FISIOPATOLOGA DE LA ANEMIA MEGALOBLSTICA

DEFINICION:
La anemia megalobstica es la expresin de un trastorno madurativo de los
precursores eritroides y mieloides, que da lugar a una hematopoyesis ineficaz y
cuyas causas ms frecuentes son el dficit de vitamina B 12 y de cido flico. Este
trastorno es producto de la sntesis defectuosa del DNA con sntesis de RNA y
protenas normales, que lleva a la produccin de clulas con una apariencia
morfolgica particular en sangre perifrica y mdula sea, y que se los denomina
megaloblastos debido a un mayor aumento de la masa y de la maduracin
citoplasmtica con respecto a la nuclear. Esta alteracin se halla presente en:
La mdula sea (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas)
clulas no hematopoyticas con elevado recambio celular (piel, mucosas,
epitelio gastrointestinal) .
La vitamina B12 o cobalamina desempea un papel clave como coenzima en la
sntesis de DNA y en la maduracin celular, as como en la sntesis de lpidos
neuronales. El organismo humano es incapaz de sintetizarla por lo que debe ser
aportada por los alimentos (carnes, leche y derivados, huevos, pescados). Tras
atravesar el intestino delgado unida al Factor intrnseco, protena sintetizada por
las clulas parietales del fundus gstrico, su absorcin se lleva a cabo en el leon
distal, es por eso que, aunque sea secretada por un gran nmero de bacterias
intestinales, el aprovechamiento de la vitamina es mnima, ya que la sntesis
ocurre en sitios distales del lugar fisiolgico de absorcin.Una vez absorbida pasa
a la circulacin unida a la trascobalamina II, que la transporta al hgado y otras
zonas del organismo. Los requerimientos mnimos diarios de cobalamina oscilan
alrededor de 2 g, y se estima que las reservas corporales y la circulacin
enteroheptica generan un importante ahorro de la vitamina, y son suficientes para
cubrir los requerimientos diarios luego de un periodo de 3 a 4 aos con dficit en
el aporte vitamnico.
Los folatos son esenciales para la sntesis de DNA y RNA mediante la aceptacin
y donacin de unidades monocarbonadas, dando lugar a la sntesis de purinas y
pirimidinas y a la conversin de aminocidos excedentes de la dieta en otros que
son necesarios para el organismo, tambin es fundamental para la metilacin de
los aminocidos. El cido flico es una vitamina hidrosoluble del complejo B
sintetizadas por las bacterias de la flora intestinal y aportada en pequeas
cantidades por los alimentos (frutas, verduras, lcteos, cereales, algunas vsceras
animales), se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y es convertido en
poliglutamatos, lo que garantiza su permanencia en el interior de las clulas del
organismo. Las necesidades diarias mnimas son normalmente de 50- 100 g. La
reserva de folatos es escasa por lo que la deficiencia tarda 4 meses en
desarrollarse cuando hay carencia en el aporte.

Carencia de Cobalamina:
Ingesta inadecuada: en vegetarianos estrictos y en alcoholismo
crnico, es poco frecuente, ya que las restricciones dietticas
tienen que ser de muchos aos, debido a la relacin que existe
entre las reservas corporales y los requerimientos diarios que es
aproximadamente 1000: 1.
Mala absorcin: la disminucin del factor intrnseco por atrofia de
la mucosa gstrica o por destruccin autoinmune de las clulas
parietales que lleva a la anemia perniciosa, aclorhidria,
gastrectoma total, vagotoma, reseccin del leon o
enfermedades de ste, estasis intestinal por lesiones anatmicas
o interrupcin de la motilidad,competencia por la vitamina como
sucede con el parsito Dyphyllobotrium latum, sindrome de
Zillinger- Ellison, insuficiencia pancretica.
Uso de frmacos: omeprazol, metformina, anticidos, cido
amino saliclico, colchicina, neomicina, difenilhidantona,
barbitricos, anticonceptivos orales, sulfasalacina, colestiramina
En lactantes las causas ms frecuentes son: dficit de la ingesta
(lactancia materna estricta y madre vegetariana), trastornos de la
absorcin, dficit de factor intrnseco congnito o alteracin de su
receptor especfico intestinal, falta de protena trasportadora,
trastornos del metabolismo intracelular de la cobalamina con
deficiente produccin de sus metabolitos activos.

En ancianos puede darse una suma de factores, como ser: cierto

grado de malabsorcin por disminucin de la acidez gstrica,
menor aporte de protenas animales, presencia de gastritis
atrfica o la toma de frmacos. Se debe prestar especial atencin
a esta poblacin de riesgo. Los cambios anatmicos y
funcionales propios del envejecimiento hacen que sean ms
susceptibles a estados de malnutricin y deficiencia especficas
de nutrientes. Se conoce que entre un 5% y 15% de los ancianos
a nivel mundial presentan deficiencia de vitamina B12.

CARENCIA DE FOLATOS:
Ingesta inadecuada: es muy frecuente esta causa debido a que los
depsitos corporales de folatos son relativamente escasos y su
carencia puede aparecer bruscamente. Otras causas pueden ser:
lactancia materna en madres vegetarianas, alcoholismo crnico que
produce una disminucin rpida de los folatos sricos.

Mala absorcin: esprue tropical y enfermedad celaca, enteritis

regional, esclerodermia, amiloidosis, enfermedad de Whipple y
lesiones diverticulares del intestino delgado.

Incremento de los requerimientos: en el embarazo se produce un

aumento de las necesidades de folatos de 5 a 10 veces y es una de
las causas ms frecuentes de anemia durante la gestacin,
prematuridad, infancia y lactancia.

Uso de frmacos: antagonistas del cido flico: metotrexate,

pirimetamina, pentamidina, trimetroprim, triamtirene.

cido Flico

Cianocobalamina (Vitamina
B12)

EPIDEMIOLOGIA:
o La prevalencia mundial oscila entre el 2-5% del total de las anemias,
por detrs de las anemias ferropenias y de las de los trastornos
crnicos.
o La falta de cido flico es la causa ms frecuente de anemia
megaloblstica.
o La principal causa de la falta de cido flico es su dficit en la dieta.
ETIOLOGA
o La causa de este trastorno se debe a uno de los siguientes
factores:
Deficiencia de cido flico (un tipo de vitamina B)
Deficiencia de vitamina B-12 causada por la falta del factor
intrnseco en las secreciones gstricas (del estmago); el

factor intrnseco es necesario para la absorcin de la vitamina

B-12.
o Las principales y ms
megaloblsticas son:

frecuentes

causas

de

anemias

Anemia perniciosa
Desnutricin y malnutricin
Alcoholismo crnico
Dieta no balanceada
Gestantes, lactantes, neoplasias, etc.
Frmacos (quimioteraputicos)
Extirpacin quirrgica del leon
SNTOMAS
o Prdida del apetito.
o Diarrea.
o Parestesias (hormigueo) y entumecimiento de manos y pies, vrtigo,
irritabilidad.
o Palidez u otros cambios en la coloracin de la piel.
o Cansancio, debilidad, fatiga.
o Dolores de cabeza.
o lceras en la boca y en la lengua.
EXAMENES EN LABORATORIO:
a) Hemograma:
En la serie roja:

Macrocitosis con un Volumen corpuscular medio >

100 fL, y la hemoglobina corpuscular media est
elevada.
Ovalositos, dacriositos, cuerpos de inclusin: en el
frotis de sangre perifrica (Howell- Jolly y anillos de
Cabot)
Incremento del ndice de anisocitosis.
En la serie blanca:
o Leucopenia en casos severos.
o Un signo precoz de megaloblastosis carencial es la
hipersegmentacin de los Neutrfilos.
o Recuento de plaquetas
b) El aspirado de mdula sea: es hipercelular, con aumento relativo de los
precursores eritroides, ncleos de aspecto inmaduro y citoplasma
hemoglobinizado. Los precursores granulocticos de gran tamao
(metamielocitos gigantes) as como megacariocitos.
c) Bioqumica: La determinacin de cobalamina en suero debe ser menor de
200 pg/ml, valor que debe demostrarse en al menos dos determinaciones
separadas (Normal: 150- 900 pg/ml). Otras pruebas ms sensibles
consisten en la cuantificacin de cido metilmalnico y de homocistena,
ambos se encuentran elevados en la carencia de cobalaminas, mientras
que solo la homocistena srica se halla elevada en la carencia de folatos.
d) Prueba de absorcin de la cobalamina (Prueba de Schilling): se inyecta por
va intramuscular 1000 g de cobalamina no marcada para saturar el
transportador y se cuantifica la excrecin urinaria de cianocobalamina
marcada con cobalto, luego la orina es colectada durante 24 horas. Los
pacientes con malabsorcin eliminan menos del 2%.
e) Determinacin de anticuerpos (Ac) anti- factor intrnseco: Son
Inmunoglobulinas de tipo Ig G y son altamente especficos. Los Ac anticlula parietal tiene una sensibilidad del 80% pero una especificidad baja.
f) Examen histolgico de la mucosa gstrica: se realiza el estudio microscpico
y macroscpico y la biopsia pondr de manifiesto la ausencia casi absoluta
de clulas apritales y principales.
TRATAMIENTO
o El tratamiento constara de 2 enfoques:
Por un lado suplir la falta de vitamina B12 o cido flico que padece
el paciente y por otro solventar a ser posible, la causa que lo origina.
o En caso de anemia megaloblstica por falta de aporte de vitamina
B12 se debe reforzar la dieta del paciente para conseguir que tenga
un aporte adecuado de dichas vitaminas y completarlo si es

necesario con vitamina B12 va oral. En casos ms graves se

administrar por va oral, En casos ms graves se administrara por
va intramuscular. Si la causa de la anemia megaloblstica es una
anemia perniciosa, se deber administrar de por vida.
o El tratamiento se acompaar de la administracin de cido flico.
En el caso de la anemia perniciosa se deber realizar un
seguimiento digestivo del paciente, pues la gastritis crnica puede a
la larga degenerar un carcinoma de estmago.
o En caso de estar causada la anemia megaloblstica por un dficit de
cido flico se administrara va oral durante cuatro meses.