Paso a paso

Tcnicas importantes en el domicilio:

el maletn domiciliario, la va subcutnea
y la paracentesis evacuadora
Natalia Santamarta Solla
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Cuidados Paliativos Centro Hospitalario
Benito Menni. Valladolid.

Paula Mara lvarez Manzanares

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Cuidados Paliativos Centro Hospitalario
Benito Menni. Valladolid.

Daniel Ramos Pollo

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Soporte de Cuidados Paliativos Domiciliarios.
Hospital Rio Hortega. Valladolid.

Introduccin
La importancia de los cuidados paliativos domiciliarios se
ha visto impulsada por la decisin de los pacientes de ser
atendidos y morir en sus hogares. Incluso aquellos que
acaban falleciendo en el hospital pasan la mayor parte de
su proceso en su casa. Necesitamos garantizar al paciente una atencin continuada y dar apoyo a las familias y a
los cuidadores principales para evitar factores de claudicacin. Se procura realizar un trabajo interdisciplinar entre
equipos de Atencin Primaria (mdicos y enfermeras) y
unidades especializadas de cuidados paliativos. Para ello,
es necesario dar a conocer una serie de tcnicas tiles y
frecuentes en nuestra prctica clnica diaria que ayuden a
nuestra capacidad resolutiva para que la atencin al enfermo sea ptima y de calidad. En esta seccin realizaremos un breve repaso del material y las tcnicas necesarias
para los cuidados paliativos en el domicilio, la va subcutnea (sc) y la paracentesis.

Maletn de cuidados paliativos

domiciliario9-12,
Recomendaciones bsicas
1. Deberemos llevar un maletn personalizado para cada
profesional sanitario con contenido mnimo pero indispensable para nuestra atencin en el domicilio.
2. El maletn tiene que estar dividido en compartimentos
para tener un correcto orden.
3. Su control y mantenimiento es responsabilidad de
cada profesional.
4. En los centros de salud se debe disponer del material
y los medios accesibles con un control de reposicin y
caducidades adecuado.
5. Es conveniente planificar la visita domiciliaria con antelacin para orientarnos sobre las necesidades y me 294

dicaciones extras para atender a nuestros pacientes

adecuadamente.
6. El maletn de cuidados paliativos domiciliarios es muy
especfico y no se recomienda extrapolarlo en su totalidad a la atencin de otro perfil de pacientes crnicos
domiciliarios.
7. Clasificaremos el material en indispensable (diagnstico, instrumental, de curas, frmacos e impresos), que
no puede faltar en nuestro maletn, y necesario (uso
eventual, pero no obligatorio).

Material indispensable (tablas 1 y 2, vanse en

www.amf-semfyc.com)

Diagnstico: es el material que nos permite realizar un

diagnstico de complicaciones o signos del paciente (lesiones bucales o alteraciones de la integridad drmica, fecalomas, globos vesicales, oclusiones intestinales, insuficiencias cardacas o respiratorias, broncoaspiraciones).
Material de curas
Frmacos
Documentos que sean necesarios para garantizar una
continuidad asistencial en el domicilio.

Material necesario (tabla 3, vase en www.

amf-semfyc.com )

Hay varios componentes del material que consideramos

necesario tener disponibles y accesibles, aunque su uso
sea puntual.

Va subcutnea
La va de eleccin para tratar los sntomas en cuidados
paliativos es la va oral (vo). Hay ciertas circunstancias
que pueden impedir su uso, y en estos casos es necesario
recurrir a otras alternativas: va intravenosa (iv), poco
adecuada en domicilio; va rectal (vr), incmoda y de ab-

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sorcin errtica; va intramuscular (im), desechada por

dolorosa; va sublingual (sl); va transdrmica, y va subcutnea (sc), que describimos a continuacin1,2. En la
prctica clnica, esta va est reservada para pacientes geritricos y para los que reciben cuidados paliativos. En situacin de ltimos das de vida, no se puede prescindir de
medicamentos como analgsicos, antiemticos, sedantes
o anticonvulsivos. La va de administracin depende de la
situacin del paciente y de las caractersticas del frmaco.
La va sc supone una alternativa a la vo, iv e im en pacientes candidatos a cuidados paliativos. Segn Bruera y sus
colaboradores21, la va sc resulta tan efectiva como la iv,
pero es menos invasiva y se considera de eleccin para el
control de los sntomas, para alcanzar un mayor confort y
ofrecer una mejor calidad de vida.

Uso de la va subcutnea
Este tipo de tcnica consiste en administrar una sustancia
a travs de una aguja o catter insertado en el tejido subcutneo (tabla 4). La va sc no presenta barreras de absorcin, ya que la medicacin entra directamente en el
torrente circulatorio a travs de los capilares. Se considera comparable con la va iv siempre que la velocidad, la
cantidad y el tipo de fluido sean apropiados.

Hipodermoclisis
La hipodermoclisis consiste en la administracin de fluidos por va sc. Es una alternativa a la va iv en casos de
deshidratacin leve o moderada. La indicacin debe realizarse de manera individualizada, considerando las ventajas potenciales, los deseos del paciente y su familia y
el pronstico de vida. Canalizar y mantener una va ve-

nosa puede ser difcil y molesto en estos pacientes. La va

sc tiene bajo coste, no exige hospitalizacin y presenta pocas complicaciones, en general reacciones locales
menores. El efecto adverso ms frecuente es el edema local. Para ello, se utilizan agujas tipo palomilla 23-25 G insertadas con el bisel hacia el exterior en un ngulo de 45o4.
No se aconsejan soluciones glucosadas al 10%, coloidales, hiperosmolares, hipotnicas sin electrolitos porque
se asocian a shock o aparicin de tercer espacio; ni hipertnicas, porque produciran edemas y su velocidad de
absorcin es lenta. Por tanto, el fluido ms utilizado es el
suero fisiolgico. Se aconseja administrar por diferentes
palomillas los frmacos y la sueroterapia. Para la mayora
de los pacientes en fases avanzadas suele ser suficiente
con 3-4 l/semana. Hay que vigilar las zonas de puncin en
pacientes en tratamiento con heparina (hemorragia) o
signos de sobrecarga de lquidos3.

Ventajas del uso de va subcutnea

Ahorro sanitario.
Biodisponibilidad-efectividad similar a la de la va iv.
Confortable, autonoma del paciente.
Pequeos volmenes concentrados.
Sencilla, menos agresiva y segura.
Posibilidad de administracin de diferentes frmacos.

Complicaciones del uso de la va subcutnea

Irritacin, induracin, hemorragia en la zona de puncin.
Enrojecimiento, extravasacin del frmaco, edema, reaccin alrgica.
Infeccin, abscesos, celulitis.
Necrosis cutnea por antibiticos.

TABLA 4

Indicaciones y contraindicaciones del uso de la va subcutnea2-5

Indicaciones

Contraindicaciones

Imposibilidad vo: vmitos, disfagia, obstruccin

intestinal, fstulas

Superficies irradiadas, incisiones quirrgicas o diseccin de ganglios

Situacin de agona, confusin o agitacin

Hipoalbuminemia con edema o anasarca (raro en la prctica clnica)

Disminucin del nivel de conciencia

Lugares prximos a articulaciones

Rotacin de la va de administracin de opioides

Prominencias seas o zona periumbilical

Mantenimiento de cierta movilidad del paciente

Hipodermoclisis en situaciones de: fallo circulatorio, coagulopata, shock

Dificultad de acceso venoso

Mala adaptacin del paciente

Administracin de quimioterapia24

Claudicacin de los familiares

Aversin a la vo/problemas de cumplimiento

Situacin social que impide el tratamiento domiciliario

Oposicin del paciente a otras vas

Infecciones de repeticin en el punto de insercin

Deficiente control de los sntomas por vo

Convulsiones (poco til en estatus convulsivo,
til en la prevencin de convulsiones)
vo: va oral.

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En hipodermoclisis: edema, dolor, inflamacin, induracin, quemazn, extravasacin y sangrado.

FIGURA 1

Material necesario para colocar una va subcutnea

Lugar de insercin, material necesario

(tabla 5 y figura 1) y tcnica de insercin

Suero
fisiolgico

Los lugares anatmicos empleados son la regin infraclavicular en la cara anterior del trax, la zona deltoidea, el
abdomen y la cara anterolateral del muslo, evitando las
zonas con vello excesivo, edematosas o con alteraciones
de la integridad cutnea. Hay que seleccionar la zona ms
cmoda para el paciente y el cuidador en funcin de sus
preferencias y de la ubicacin de la cama. Deben evitarse
zonas de fcil acceso para el paciente ante una situacin de
agitacin, utilizando la zona escapular. La pared abdominal
presenta una gran superficie de absorcin y es la zona de
eleccin para la hidratacin del paciente o hipodermoclesis4.
La tcnica puede realizarse en menos de 5 minutos y se
resume en los siguientes pasos4 (figura 2):
Explicar el procedimiento al paciente y al cuidador.
Lavado de manos y colocacin de guantes no estriles.
Elegir la zona de puncin, purgar el sistema de inyeccin y desinfectarla con solucin antisptica (paso 1).
Pellizcar la piel produciendo un pliegue e insertar la aguja metlica en un ngulo de 45 grados (paso 4). Introducir el bisel hacia arriba cuando hay abundante tejido
subcutneo, pero para enfermos caqucticos o grandes
volmenes, lo giraremos hacia abajo una vez introducido. En las nuevas palomillas de tefln, que vienen con
un apsito de sujecin incorporado, dicha sujecin nos
da la posicin en que debe introducirse el catter.
Comprobar que no refluye sangre, en cuyo caso se
cambiar la aguja y la zona de puncin.
Fijar la aguja o el catter con tiras adhesivas, hacer un
bucle con la lnea de infusin para evitar desplazamientos accidentales y cubrir todo ello con un apsito transparente para mantener bajo observacin el punto de
insercin (paso 5).
Lavar la lnea de infusin con 1-2 ml de suero fisiolgico o agua para inyeccin.
Cerrar la lnea con un tapn. Registrar en la historia clnica toda la informacin relativa al procedimiento (fe-

Solucin
antisptica
Equipo
va subcutnea

Bolgrafo
para apuntar
la fecha

Apsito
transparente
Guantes
no estriles

Gasas
estriles

cha, lugar, etc.); la fecha se puede poner tambin en el

apsito transparente.
Revisar la zona una o dos veces al da. La duracin de la
palomilla insertada se aconseja que sea de 3-4 das21,22,
hasta un mximo de 7 das23, aunque las de tefln tienen una duracin mayor.
Esta va no necesita heparinizacin, pero despus de
pasar medicacin, hay que lavar con 0,5 ml de suero (en
palomillas metlicas) y 0,2 ml (en las de tefln) para
evitar prdidas de frmaco en el trayecto del sistema y
garantizar la dosis pautada.
Hay dos formas de administrar medicacin por va subcutnea4:
a) Modo bolos: se administra de forma pautada o como
rescate. El efecto es discontinuo. Es apto para pequeos volmenes (mximo 2-3 ml por dosis). Se recomienda lavar la va posteriormente con 0,5 ml de suero fisiolgico para asegurar la administracin de la
dosis total pautada.
b) Infusin continua mediante el uso de bombas de infusin (figura 3). Hay varios tipos: elastomricas (son
desechables, econmicas y permiten autonoma y
movilidad), mecnicas (con mecanismo de resorte o de
jeringa) o electrnicas (con mecanismo peristtico,

TABLA 5

Material necesario para el uso de la va subcutnea

Desinfeccin cutnea

Material para puncin

Material tras colocacin

Gasas estriles

Aguja metlica tipo palomita 23-25 G, de

tefln 24 G o, mejor, un catter de Vialn
de 22-24 G (BD IntimaTM)

Tiras adhesivas y apsitos transparentes

Guantes no estriles

Suero fisiolgico o agua para inyeccin

Povidona yodada o
clorhexidina

Jeringas pequeas de 2-10 ml para administracin

en bolos, y grandes de 60 ml con boca de conexin,
tipo Luer-lock, para cargar los infusores
Bomba de infusin, si se precisa

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FIGURA 2

Tcnica de insercin de una va subcutnea

paso 1

paso 4

ms caras y ms complejas que se utilizan sobre todo

para el control con PCA [pacient control analgesia]. Se
consiguen concentraciones plasmticas constantes
del frmaco evitando los picos en la farmacocintica, y
el volumen mximo de medicacin en perfusin no
debe superar los 3-5 ml/hora. Deben usarse bolos extras de medicacin de rescate si no hay buen control
de sntomas.
La dexametasona y el ketorolaco no pueden mezclarse
con otros frmacos en la misma palomilla, por lo que es
necesario el uso de otra palomilla diferente.
FIGURA 3

Infusor

paso 3

paso 2

paso 5

Combinacin de cuatro frmacos

compatibles por va subcutnea5
a) Morfina + midazolam + haloperidol + metoclopramida.
b) Morfina + midazolam + haloperidol + hioscina.
c) Morfina + midazolam + hioscina+ metoclopramida.
d) Morfina + hioscina + haloperidol + metoclopramida.

Combinacin de cinco frmacos

compatibles por va subcutnea
Morfina + midazolam+ haloperidol + hioscina+ metoclopramida.

Paracentesis evacuadora
Ascitis: es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Las causas principales son enfermedad heptica (en
el contexto de hepatopata crnica e hipertensin portal)
y cncer. La ascitis maligna se define como la acumulacin
anormal de lquido en la cavidad peritoneal como consecuencia de un cncer15,16.
Las neoplasias representan un 10% de las ascitis, principalmente en las neoplasias ginecolgicas (ovario, endometrio, mama y tumores digestivos), de colon, pncreas,
estmago, hgado; hasta un 15% de los tumores de origen
gastrointestinal desarrollan ascitis en algn momento
de la enfermedad. En un 20% de los casos el tumor es de
origen desconocido y se inicia con ascitis14-16.

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TABLA 6

Combinacin de medicamentos compatibles para la administracin por va subcutnea5

Dexame- Halope- Butilesco-
taxona
ridol
polamina
Dexametasona
Haloperidol

I
I

Butilescopolamina
Levopromazina

Levopro- Metoclo-
mazina
pramida
I

Midazolam

Morfina

Ondansetrn

Metoclopramida

C
C

Midazolam

Morfina

Ondansetrn

Furosemida

C
C
C

C
C
C

C
C

C: Compatibles; D: usualmente; I: Incompatibles.

Generalmente, la aparicin de ascitis se considera un factor de mal pronstico (se ha estimado una supervivencia
de 2 meses desde la primera paracentesis realizada)16,
aunque en el caso de tumores de ovario, es posible que la
supervivencia supere dicho intervalo15.

Clnica y diagnstico16
El diagnstico es clnico. Se objetiva un aumento del permetro abdominal y de peso, y distensin abdominal. En
ocasiones se asocia a edemas de extremidades inferiores, incluso puede provocar protrusin de hernias por el
aumento de la presin intrabdominal. En la exploracin
se palpa un incremento de volumen abdominal, en los
flancos abdominales y el tpico signo de la oleada asctica,
donde se objetiva la presencia del lquido.
La ecografa abdominal puede precisarse para aclarar situaciones dudosas o establecer un punto de puncin para
la paracentesis (principalmente necesario cuando existen
ascitis tabicadas o metstasis peritoneales).

Tratamiento y abordaje2,19
1) El tratamiento diurtico (espironolactona sola o en
asociacin con furosemida) y la restriccin de sodio en la
dieta beneficiarn a los casos en los que exista hipertensin portal. No han demostrado beneficio en la ascitis
maligna sin hipertensin portal.
En caso de que exista un componente de hipertensin portal (hepatopata previa, invasin tumoral importante), debe
valorarse el pronstico del paciente y su estado general.
El inicio del tratamiento diurtico consiste en un antagonista de la aldosterona, espironolactona sola o en
combinacin con los diurticos de asa.
La combinacin de espironolactona y furosemida en un
ratio de 5:2 se asocia a bajo riesgo de hiperpotasemia y
menor tiempo de movilizacin de fluidos comparado
con espironolactona sola.
298

Tpicamente, espironolactona y furosemida se inicia a

100 mg y 40 mg respectivamente, dosis diaria. Se incrementan simultneamente hasta tener efecto en 3-5 das.
Debe tenerse en cuenta que la mayora de los pacientes
en cuidados paliativos, encamados, con ascitis por progresin tumoral, son enfermos que tienen una astenia
muy intensa, deplecin de lquidos y muchos, fallo renal
leve-moderado. Una excesiva deplecin de lquidos por el
incremento de los diurticos puede exacerbar ms los
sntomas que paliarlos14,16.
2) Paracentesis evacuadora13,14,16: es una tcnica invasiva
que consiste en la puncin percutnea de la cavidad abdominal con el fin de evacuar el lquido acumulado. Aunque el
fin de la paracentesis puede ser diagnstico (estudio de las
caractersticas del lquido), a continuacin se describe la
paracentesis evacuadora que se realiza como tcnica teraputica para alivio sintomtico. Es un procedimiento sencillo que puede hacerse en el domicilio del paciente si se
dispone del material y el entrenamiento adecuados.

Indicaciones, contraindicaciones
y complicaciones de la tcnica13
Indicaciones
Ascitis a tensin.
Ascitis sintomtica.
Casos en los que no se ha encontrado beneficio con
tratamiento mdico (diurticos).

Contraindicaciones
Coagulopata grave o trombocitopenia (contraindicacin absoluta).
Peritonitis bacteriana espontnea (fiebre, riesgo por
hepatopata crnica previa, etc.).
Infeccin de pared abdominal.
Gestacin.

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Hipertensin portal grave con varices peritoneales (riesgo de hemorragia).

Sospecha de oclusin intestinal (dilatacin de asas intestinales).
Sospecha de cavitacin (metstasis peritoneales),
grandes visceromegalias (difcil valorar sin pruebas de
imagen el lugar de puncin).

FIGURA 4

Material necesario para una paracentesis

Soluciones
antispticas

Pao
estril

Complicaciones13,14
Hipotensin arterial sintomtica (por deplecin de volumen, ms frecuente con paracentesis . 5 l).
Deterioro de la funcin renal.
Hiponatremia.
Hematoma o infeccin en la pared de puncin.
Hemorragia en la zona de incisin.
Perforacin intestinal.
leo paraltico.
Absceso parietal.
Peritonitis.
Hemoperitoneo o neumoperitoneo.

Material de la tcnica
Para llevar a cabo la paracentesis, ser necesario preparar
el material previamente, contando con los elementos que
se describen en la tabla 8 y figura 4.

Descripcin de la tcnica13
1. Explicar la tcnica al paciente. Es preciso que el paciente haya orinado (descartar signos de retencin
aguda de orina y de obstruccin intestinal).
2. Posicin: decbito supino, con la cabecera ligeramente elevada y cierta rotacin del cuerpo hacia la izquierda (nos ayudaremos con una almohada bajo el lado
derecho) (figura 5, foto 1)
3. Punto de puncin: trazar una lnea que una el ombligo
con la espina ilaca anterosuperior izquierda. El punto
de puncin estar situado entre el tercio externo y los
2/3 internos (conviene marcarla para no perder la referencia). (figura 5, foto 1)
4. Dejar montado el sistema de suero con la llave de tres
vas.
5. Desinfectar la zona con povidona yodada (de dentro
afuera, en espiral).

Bolsa
de drenaje

Gasas
estriles

Apsito
estril

Jeringa
10 ml

Mepivacana
2%

Sistema
de suero

Guantes
estriles

Aguja
intermuscular

Abbocath
14-16 G

Llave de
3 vas

6. Lavado de manos exhaustivo utilizando los guantes

estriles.
7. Colocar campo estril con paos que rodeen la zona
de puncin.
8. Aplicar cloretilo tpico para disminuir el impacto de la
puncin de la anestesia (opcional).
9. Anestsico: mepivacana (introducir con aguja im desde
campos superficiales hasta campos profundos, hasta
que lleguemos a cavidad peritoneal). (figura 5, foto 2).
10. Para el drenaje (figura 5, fotos 3-5).
a) Traccionar con el dedo de la otra mano, suavemente hacia arriba de la zona superior al lugar de puncin (el objetivo es realizar la llamada tcnica en
Z), para que los puntos de puncin externo e interno no se superpongan.
b) La inclinacin del abbocath ser de 45-90o, introduciendo el fiador hasta que refluya el lquido asctico.
c) En caso de querer analizar el lquido, se recoger lo
obtenido inmediatamente tras la puncin.
d) Se retira el fiador.
e) Se conecta el sistema de drenaje, fijndolo a la pared abdominal y dejando abierta la va, es posible
regular la velocidad de salida de lquido con el sistema de suero.
11. El vaciado puede durar unas 2 horas, aproximadamente (se recomienda un mximo de 4-5 l, para pre-

TABLA 8

Material necesario para la tcnica13,14

Desinfeccin
cutnea
Gasas
Povidona
yodada

65

Material de anestesia

Campo estril

Material para puncin

Cloretilo tpico14
Anestsico local (mepivacana al 2%)

Paos estriles para delimitar el campo

Guantes estriles

Jeringa de 10 ml (para inyeccin de

anestesia)
Aguja intramuscular

Apsito estril

Abbocath del 14-16 G

Sistema de suero, con llave
de tres pasos
Bolsa para conexin y
drenaje del lquido

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FIGURA 5

Tcnica de la paracentesis
Foto 1

Foto 3

Foto 2

Foto 4

Foto 5

venir complicaciones). Se controlarn la presin arterial (PA) y la frecuencia cardaca (FC)2.

Velocidad de vaciado:
Vaciado de unos 5 l en 2-3 horas si hay estabilidad
clnica.
Si PA sistlica , 100 mmHg, FC .100 lpm, debilidad grave o filtrado glomerular , 30 ml/min: drenaje lento a ritmo de 1 l/hora.
12. Tras el drenaje, se retira el abbocath, comprimiendo el
punto de puncin con gasa con povidona yodada.
Luego se pone un apsito estril compresivo.
13. Reposo del paciente durante al menos 1 hora en posicin de decbito o lateral derecho.
14. Control posterior de la PA, FC y temperatura. Monitorizacin de los sntomas (para ver el beneficio sintomtico)2.
15. En caso de pacientes con ascitis secundarias a hepatopata crnica (o existencia de hipertensin portal) 2:
a) Reposicin de volumen (no ha demostrado claro
beneficio en pacientes terminales en domicilio):
Menos de 5 l: expansor de volumen (poligelina,
dextrano 70), en dosis de 150 ml/l de lquido extrado (mayor controversia).
Volmenes de 5 l o ms: albmina en dosis de
80-100 g iv por litro de lquido extrado (aproximadamente 1 vial al 20% por cada 1,5 l de extraccin).

300

b) Tener en cuenta que en este caso son posibles las

complicaciones (vigilar estrechamente la funcin
heptica y la coagulacin): peritonitis bacteriana,
fracaso renal y encefalopata heptica.

Importante en ascitis malignas sin HTP

No est demostrado el beneficio de la profilaxis antibitica.
No est demostrada la necesidad de reposicin de volumen en ascitis malignas, principalmente si no existe
hipertensin portal y el volumen drenado de lquido asctico es inferior a 5 l.
En ocasiones el flujo de salida no es muy intenso o se
para debido a la presin del tubo conector, por lo que se
puede probar a no conectarlo y recoger el lquido asctico en varios empapadores, antes de proceder a pinchar
en otro sitio.

Agradecimientos
A Silvia Hernansanz de la Calle, especialista en Medicina Interna,
Unidad de Soporte de Cuidados Paliativos Domiciliarios, Hospital
Clnico Universitario (Valladolid), y al Equipo de la Unidad de Cuidados Paliativos del Centro Hospitalario Benito Menni (Valladolid).

Lecturas recomendadas y bibliografa

Puede consultarse en www.amf-semfyc.com.

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