INFORME MEDICO

Paciente varn de 86 aos (Hilario Solano Marreros), con antecedente de TBC pulmonar
hace 5 aos con tratamiento completo , refiere SAT no cuantificada desde hace 2 semanas
que cede parcialmente a medios fsicos ,as como tos espordica productiva, baja de peso ,
constipacin (que cede a manejo con enemas), y sintomatologa urinaria (dificultad para
iniciar la miccin , poliaquiuria). Familiar refiere paciente presenta aumento de sed en
comparacin a meses anteriores.
Se encuentra a paciente postrado en cama, en condiciones de extrema pobreza, expresando
la sintomatologa antes mencionada, y aduciendo no haber podido comprar las medicinas
indicadas posterior a su hospitalizacin en el Hospital de Chancay.
Al examen fsico:
FC : 84x
FR: 28x
PA: 120/60
T (no se tomo porque familia no contaba con termmetro del paciente)
Paciente en REG , MEN , REH , despierto , colaborador , en DDO
Piel: T/H/E , no cianosis ,no ictericia, palidez moderada de piel y conjuntivas , llenado
capilar menor de 2 segundos.
T y P : Amplexacion conservada , no alteraciones a la percusin, MV pasa bien en ACP , se
ausculta subcrepitos en base de HTI .
CV: RC de buena intensidad , impresiona arrtmicos , con soplo meso sistlico a
predominio de foco mitral II/VI , pp +
Abd: Excavado , B/D , RHA aumentados , no impresionan masas ni VMG al examen
GU : PPL (-) , PRU (-) , Tacto rectal diferido por no disponibilidad de equipo (guantes
estriles)
SNC: Glascow 15 , Despierto , activo , orientado en persona , espacio , y tiempo ,
paraparesia de miembros inferiores
Impresin Diagnostica:
1) Sd Febril (FOD) : d/c TBC reactivada
d/c Neoplasia Maligna (pulmn vs prstata vs colon)
2) Paraparesia EAD
3) d/c Anemia
4) d/c DM
5) d/c HBP
5) Adulto Mayor Frgil
6) Problema Social: Pobreza Crnica
Plan de trabajo probable:
1) Toma de exmenes basales (Hgma, hb , creat ,gluc ,urea,etc)
2) Rx torax PA , TAC torax , fibrobroncoscopia de acuerdo a resultados
3) Evaluacion urologica (TR) + PSA
4) Toma de analisis de CEA + colonoscopia
5) Sin Soporte Social
Interno de Medicina: Eder Roberto Olrtegui Goi

INFORME SOCIAL N 02 - CSP-2006

I.-

II.-

DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
DOMICILIO

:
:
:
:

HIST. CLNICA

HILARIO LOZANO MARREROS

14/01/1920
86 AOS
AA.HH. SARITA COLONIA MZ C LT
14
PERALVILLO - CHANCAY
3421

COMPOSICION FAMILIAR:

NOMBRES Y APELLIDOS

P. FAM.

CA SANTIAGO ALCANTARA EVA

EDAD E. CIVIL

GRADO INST.

RECOLECTA
CHATARRA

ESPOSA

50

CASADO.

HIJA

22

CASADO.

HIJO

13

SOLT

YERNO

30

CONV.

ILETRADO

RECOLECTA
CHATARRA

ISUIZA LOZANO FERNANDO NIETO

05

SOLT.

INICIAL

ESTUDIANTE

LOZANO SANTIAGO
HERMMOCINDA
LOZANO SANTIAGO JERSON
ELIFAS
RISTE ISUIZA IFABABA

III.

PRIMARIA

SU CASA

INCOMPLETA
TERCERO
PRIMARIA

ESTUDIANTE

DINAMICA FAMILIAR:
Familia extensa, conformada por hijos (2) yerno y
familiares.

IV.

ILETRADA

OCUPACION

nieto, buenas relaciones

SITUACION ECONOMICA:
Jefe del hogar, se encuentra postrado en cama, Eva y Riste laboran recolectando
chatarra perciben ingreso aproximado S/ 200.00, ingreso econmico no cubre
necesidades bsicas de la familia.

V.

SITUACION DE VIVIENDA:
Vivienda de familiares ubicada en zona urbano marginal, familia habita
ambiente propio cuenta con

un

dormitorio, donde se observa dos camas , radio ,

vivienda construida de material precario , no cuenta con servicios bsicos , se

alumbran con vela, vecina proporciona agua .
VI.

SITUACION DE SALUD:
Paciente estuvo en tratamiento de TBC culminado, anexa diagnostico de interno
que evalu a Pac.
Sra Hermocinda gestante

VII.

DIAGNOSTICO SOCIAL:

Familia en situacin de POBREZA CRONICA

Carece de beneficios sociales.

VIII. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS:

Realizada la visita domiciliaria y habindose constatado situacin econmica de la
familia,
respectivo.

C.c. Archivo.

se sugiere descartar posibles enfermedades y realizar tratamiento

Chancay, 05 de diciembre, del 2006

OFICIO N 02CSP-SS-2006
DOCTOR
CARLOS A . PAU DULANTO
MEDICO CIRUJANO C.S .PERALVILLO

ASUNTO: CASO SOCIAL PACIENTE

LOZANO MARREROS HILARIO
H.CL. 3421
De nuestra especial consideracin:
Es grato dirigirnos a UD. para saludarle
Cordialmente y al mismo tiempo comunicar el caso social de la paciente HILARIO
LOZANO MARREROS de 86 aos (fecha de nacimiento 14/01/1920), con domicilio en
AA.HH Sarita Colonia MZ C LT 14 Referencia (por loza pacifico). Descartar posibles
enfermedades ya que reencuentra postrado en cama se anexa informe medico de interno
Eder Olortegui G.
Se hacer de conocimiento el caso en cumplimiento de lo dispuesto por su despacho.
Agradecemos la atencin que brinde al
presente, y aprovechamos la oportunidad para reiterar una vez ms los sentimientos de
nuestra especial consideracin y estima personal

Atentamente,

C.c. Historia Clnica

Archivo