Semiologa del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo

Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez

Anatoma-Biomecnica-rango de movilidad articular-examen clnico: Inspeccin, palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y
maniobras a realizar-patologa ms frecuente

Para entender mejor los alcances de la Ciruga del Aparato Locomotor, es menester tener presente en primer lugar, la anatoma, y en relacin a ella
nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, msculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vsculo-nervioso; es fundamental el
recuerdo anatmico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos cualquier tpico de la especialidad.
En segundo lugar, es importante conocer la biomecnica de la regin a tratar, sobre todo a nivel articular, en relacin al rango de movilidad que es
especfico para cada una de ellas y tomando como base que la posicin neutra es 0 (en lugar de 180).
A continuacin vamos a referirnos al examen clnico semiolgico de la zona o regin a examinar, y tomando como base al Plan Semiolgico descrito
por RAMOS VRTIZ:
Inspeccin
Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos referiremos:
a) Actitud, posicin o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antlgica o estructural.
b) Ejes clnicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si estn bien, poner "conservados".
c) Forma y tamao: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones, tumefacciones y depresiones. Por tamao: engro-samientos,
adelgazamientos, acortamientos, alargamientos.
d) Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefaccin, flictenas, equmosis, escaras, etc.
e) Msculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contraccin activa y la
contractura muscular es muy importante en el examen del raquis.
Palpacin
Comparando con el lado contralateral:
a) Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano.
b) Palpacin de los planos superficiales: edema (fvea), infiltracin (inflamatorio o tumoral), fluctuacin (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser
superficial o profundo.
c) Dolor en puntos claves de diagnstico: cada articulacin a cada edad tiene puntos ms dolorosos en sus lesiones.
d) Palpacin de cada elemento anatmico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformacin y dolor.
Movilidad
Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades).
Exmenes regionales
a) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo, dinamometra para potencia, etc.
b) Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Fsica y Rehabilitacin mediante actualizaciones peridicas de exmenes como
movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los
dems exmenes elctricos (E.M.Gr. etc.)
c) Maniobras especiales y signos tpicos:
d) Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar alteradas por: dolor, acortamiento, parlisis y afecciones
osteoarticulares.
Examen neurovascular perifrico
1. Hombro
Anatoma (Lmina 14:1)
La regin del hombro est conformada por tres huesos: clavcula (por delante), escpula (por detrs) y extremidad proximal del hmero (por fuera);
estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones:
1. Articulacin escapulohumeral, muy mvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea.
2. Articulacin esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavcula y el esternn;
3. Articulacin acromioclavcular, constituida por el extremo externo de la clavcula y el acromin reforzado por el ligamento acromioclavicular y los
ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide).
4. Articulacin escapulotorcica: es una articulacin funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la
escpula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal.
5. Articulacin subdeltoidea, funcional, es la "segunda articulacin del hombro", se mueve junto a la escapulohumeral.
Entre los msculos de la regin mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del
manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor,

coracobraquial y porcin corta del bceps; y el msculo subclavio, y el deltoides en la cara externa.
Los ligamentos ms importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral.
El tendn de la porcin larga del bceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea.
La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores.
Biomecnica, rango de movilidad articular
El hombro, articulacin proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulacin dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo
humano; los movimientos de la articulacin del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientacin del miembro superior en relacin
con los tres planos del espacio:
1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abduccin (Lmina 1:1) (el miembro superior se aleja del plano de simetra del cuerpo y se eleva
hasta 180; a este movimiento de 0 a 90 se le conoce como abduccin y de 90 a 180 como elevacin; los primeros 20 grados son efectuados por
el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo as la accin del deltoides), y adduccin (el miembro superior
se aproxima al plano de simetra y como es mecnicamente imposible debido a la presencia del trax, slo es posible si va unido a una retropulsin,
en la cual la adduccin es muy leve o a una antepulsin en la que la adduccin alcanza de los 30 a 45) (Lmina 1:2). Ambos movimientos son
efectuados en un plano frontal.
2. Eje transversal: dirige los movimientos de flexin o antepulsin (Lmina 1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la
articulacin escapulohumeral de 0 a 90), y de extensin o retropulsin (Lmina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrs y la amplitud es de 45 a
50). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital.
3. Eje longitudinal o de rotacin: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del hmero; para medir la amplitud de los movimientos de
rotacin es obligatoria la flexin del codo a 90, de este modo el antebrazo est inserto en un plano sagital y en rotacin 0.
Dirige los movimientos de rotacin externa (Lmina 1:4) (amplitud de 80, no llega a los 90; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y
redondo menor) y rotacin interna (Lmina 1:3) (amplitud de 95, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsin, para que el
antebrazo se coloque detrs del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor).
La posicin funcional del hombro es antepulsin de 45, abduccin de 60 y rotacin indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los
msculos periarticulares del hombro.
4. La circunduccin, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud mxima, el brazo describe un cono irregular
en el espacio: cono de circunduccin.
Examen clnico
Inspeccin
Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la
posicin de los hombros, cados en los astnicos, erguido en los atlticos, los cifticos los tienen proyectados hacia delante y los escoliticos los
tienen uno ms alto que el otro; lo primero que llama la atencin es la presencia del llamado "mun del hombro", convexidad que resulta de la forma
como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel.
Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itlica de la clavcula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; tambin se
aprecia la depresin causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba junto a la clavcula en la fosita de MOHRENHEIM; la vena ceflica
recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza; se aprecia tambin la fosa supra e infraclavicular.
Desde atrs, vemos el relieve de la espina del omplato que en su parte externa forma el tubrculo posteroexterno; en ciertas personas es visible el
borde interno de la escpula.
Desde fuera, hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavcula, el ngulo posteroexterno del acromin, el relieve anterior de la cabeza
humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese msculo.
Desde abajo, en el hueco axilar, observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior.
Desde arriba, vemos la "U" sea formada por la clavcula (adelante), al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrs); el deltoides hacia fuera y
el trapecio hacia adentro; es la zona vecina del cuello.
Como ejes clnicos del hombro tenemos que, la lnea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba, pasa por el troqun y
la articulacin acromioclavicular estando el miembro en posicin anatmica; igualmente la lnea media externa del brazo va del epicndilo al troquiter
y tercio anterior del acromin; ver si hay angulaciones, incurvaciones, rotaciones, alteraciones de forma y tamao, alteraciones de la piel; en
msculos, ver trofismo, tonismo y contractura muscular.
Palpacin
Nos permitir comprobar la existencia de alteraciones de temperatura, existencia de tumefaccin o edema (fvea), infiltracin (inflamatorio o tumoral)
as como tambin los puntos dolorosos bien sean seos, articulares o de partes blandas.
En la articulacin del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia:
1. Acromin: Prominencia sea del omplato articulada con la extremidad externa de la clavcula, punto de reparo importante como asiento de
lesiones (artrosis, distasis, luxacin parcial o total) por debajo del vrtice acromial, a 6 cm. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio
circunflejo. Debemos de distinguir tres elementos: tubrculo posteroexterno acromial, reborde acromial externo y articulacin acromioclavicular.
2. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo, nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre
ese relieve y el del troquiter por debajo; esta zona es importante ya que corresponde a la insercin del tendn del msculo supraespinoso.
3. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una lnea que va del vrtice del acromin al epicndilo; despus de examinar el punto del supraespinoso,
se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral; all se insertan los msculos supraespinoso, infraespinoso y
redondo menor.

4. Troqun: De menor valor en patologa, est situado por debajo (verticalmente) de la articulacin acromioclavicular; en l se inserta el msculo
subescapular.
5. Tendn de la porcin larga del bceps: Transcurre entre el troquiter y troqun dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante
un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante "sndrome bicipital"; flexionando al mximo el
codo y estando el antebrazo en supinacin, la punta del dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital.
6. Apfisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia sea, es la punta
de la coracoides; igualmente localizando la unin del tercio medio con el externo de la clavcula y a un travs de dedo por debajo de ella; aqu se
insertan: el coracobraquial, la porcin corta del bceps y el pectoral menor.
7. Depresin retroglenoidea y subtubercular: Es una depresin normal, debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bveda
acromial, mientras que por detrs deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de puncin articular.
8. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromin y la cabeza humeral prolongndose por debajo del deltoides y es asiento de procesos
inflamatorios como la bursitis.
9. La extremidad superior del hmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el
subescapular se insertan en el troqun; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendn de
la porcin larga del bceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas.
10. Palpacin de los dems elementos en las seis zonas regionales:
a) Resto de la "U" sea palpable: clavcula, espina escapular y articulacin esternoclavicular.
b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa supraespinosa.
c) Resto de la regin deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea.
d) Regin pectoral: surco deltopectoral, costillas palpacin del pectoral mayor hasta su insercin humeral.
e) Regin escapular: fosa infraespinosa; el ngulo inferior escapular est a nivel de la sptima y octava costilla.
f) Regin axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar.
Los linfticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila.
Movilidad
Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulacin del hombro no pueden examinarse adecuadamente por
delante; desde este punto de observacin, puede pasar inadvertida e incluso considerarse como normal, una articulacin completamente
anquilosada. El clnico debe colocarse detrs del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escpula, y si es necesario puede fijar
este hueso.
Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El
hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones.
1. Abduccin-elevacin: El movimiento combinado de la escpula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180; con una articulacin normal, la
escpula empieza a moverse una vez alcanzados los 20 a 30 de abduccin. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar
hasta los 90, debe fijarse el ngulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al
paciente que separe lateralmente el brazo. De 90 hasta 180 se llama elevacin y corresponde al deslizamiento toracoes-capular.
2. Adduccin: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la lnea media; debe tomarse la precaucin de observar y fijar la escpula como en todos
los movimientos del hombro.
3. Rotacin interna: Pdase al paciente que coloque su mano entre ambas escpulas o tambin teniendo el brazo horizontal y el codo en 90; colocar
el antebrazo apuntando hacia abajo (90).
4. Rotacin externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90 y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o tambin teniendo el
brazo horizontal y el codo en 90, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90).
5. La flexin o anteposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante, corresponde al hombro hasta 90 y se llamar elevacin anterior de
los 90 a los 180. Aqu se da la llamada "paradoja de CODMAN": con el miembro superior en extensin pegado al cuerpo y la palma mirando hacia
adentro, realizar abduccin-elevacin hasta 180 en el plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos con el
miembro superior en extensin pegado al cuerpo, pero con la palma mirando hacia afuera.
6. La extensin o retroposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrs.
7. La circunduccin es un movimiento combinado de los ante-riores.
A continuacin se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para
dirigir los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no
puede hacer por s solo. As se puede detectar la existencia de crepitacin articular o de la bolsa subacromial.
Exmenes regionales
Se proceder a efectuar las mediciones: medir la distancia epicondiloacromial por si hay alteracin de longitud; circunferencial para trofismo muscular
o deformacin osteoarticular; examen funcional muscular.

 Patologa ms frecuente
Nos vamos a referir a la patologa de la regin en relacin a los signos tpicos y maniobras a realizar.
1. Fractura cuello de hmero: (Lmina 3: 3, 5) Dolor a la presin en la zona, aumento del dimetro en la zona; equmosis de HENNEQUIN localizada
en la cara interna del brazo y externa del trax; si est desplazada puede darnos el signo del "hachazo", hundimiento por debajo del mun del
hombro.
2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abduccin, dolor a la presin (Lmina 3:4).
3. Fractura de clavcula: Dolor electivo a la presin; tumefaccin y equmosis supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lmina 3:1).
4. Fractura de cuello de escpula: Cuando est desplazada puede darnos el signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo
hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del hmero (Lmina 3:2).
5. Luxacin escapulohumeral: (Lmina 3:6) Tpica la posicin de DESAULT, hombro cado y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la
Charretera: tpica de la luxacin anterior, la ms frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace
prominente la punta del acromin; pseudocharretera tambin nos puede dar la parlisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo est en abduccin;
los movimientos del hombro estn bloqueados excepto la abduccin; aumento del dimetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede acompaar
a la luxacin, una lesin del nervio circunflejo, puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromin.
6. Luxacin acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escpula a la clavcula, aparece un escaln en la
articulacin acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavcula hacia abajo, sta se reduce y se vuelve a luxar si
dejamos de hacer presin (Lmina 4:1).
7. Sndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones:
a) Tendn del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso)
Tendinitis: dolores difusos en los movimientos.
Ruptura parcial: al realizar la abduccin-elevacin, dolor sol en el recorrido entre 60 y 120.
Ruptura total: dificultad para iniciar la abduccin, posicin del nio malcriado que levanta el hombro; examen de la abduccin paradjica: la
abduccin pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20 a 30 el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia de msculos
supra e infraespinosos.
Tendinitis clcica: dolor y limitacin funcional de intensidad variable; es necesaria una radiografa.
b) Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presin en contorno del acromin y parte proximal externa del hombro).
Bursitis: inflamacin aguda de la bursa; considerada como la mxima emergencia ortopdica, frecuente; gran impotencia funcional, dolor intenso en
cara externa del hombro.
Bursitis clcica: inflamacin crnica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable; se ve a radiografa.
c) Tendn de la porcin larga del bceps:
Tendinitis: puede ser aguda o crnica; dolor a la presin en la corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90 y el antebrazo en
supinacin se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON).
Ruptura del tendn: al contraer el bceps, ste se retrae hacia el codo; depresin subdeltoidea, se puede palpar directamente el hmero.
Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas, comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares
conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y gran impotencia funcional; si evoluciona la lesin sin tratamiento, llegaremos
al llamado "hombro congelado" donde no existe dolor pero s un bloqueo total de los movimientos del hombro.
8. Artritis aguda: aumento del dimetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar. Cuadro general.
9. Artrosis acromioclavicular: deformacin y dolor en la articulacin.
10. Supraelevacin congnita de la escpula (SPRENGEL): evidente a la inspeccin.

2. Brazo
Anatoma
El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el hmero, en su parte diafisaria, es casi rectilneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente
cilndrico en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes:
anterior, interno y externo).
La regin anterior comprende tres msculos: en un plano superficial, el msculo bceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo

el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la regin posterior del brazo comprende slo el msculo trceps braquial. El paquete
vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al hmero en forma de espiral profunda siguiendo el
canal de torsin del tercio medio del hueso.
Examen clnico
Inspeccin
La posicin del brazo depende de la articulacin del hombro y de los msculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clnicos,
deformaciones o variacin de tamao, alteraciones de piel (cicatrices, fstulas, heridas, etc.), alteraciones musculares.
Palpacin
Examinar si hay cambios de temperatura local; palpacin del contorno en toda la extensin en busca de dolor, edema, infiltracin o fluctuacin;
buscar si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la posibilidad de una lesin nerviosa, se deben examinar siempre
nervios perifricos (en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexin activa de la mueca; en caso del nervio cubital, el meique aparece separado del
anular y no existe la posibilidad de juntarlos, adems hay anestesia del meique y mitad interna del anular; y en caso del mediano, hay prdida de la
flexin de las interfalngicas del ndice, prdida de la abduccin del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar).
Patologa ms frecuente
1. Fractura difisis de hmero: (Lmina 4:2) Generalmente hay adems de dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y
puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusin del nervio; axonotnesis, ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o seccin
total de axones y perineuro); control de pulsos perifricos ante posible lesin vascular.
2. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro general; en la crnica, la presencia de cicatrices y fstulas (examen del
trayecto fistuloso con una cnula o fistulografa).

3. Codo
Anatoma
Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del hmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las
superficies articulares trclea y cndilo por fuera; la paleta humeral est incurvada hacia adelante y forma un ngulo de 45 con el eje de la difisis.
Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apfisis coronoides, y olecraneana por detrs para el pico del olecrann en la
extensin) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cbito con su extremo olecrann y la gran cavidad sigmoidea, la que se
articula con la trclea, y la cpula radial, cncava que se articula con el cndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos son dos: lateral
interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de la epitrclea por dentro y del epicndilo por fuera hasta el
contorno de la gran cavidad sigmoidea del cbito; los msculos flexores del codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bceps braquial; la
extensin del codo se debe slo al msculo trceps braquial. El codo est conformado por tres articulaciones: la cbito-humeral, la radio-humeral y la
rediocubital superior; esta ltima est unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear; el nervio
radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva. El nervio mediano y la arteria
humeral discurren por el surco parabicipital interno separados slo por la insercin en coronoides del pronador redondo que los recubre luego en
diagonal. Los msculos supinadores son el supinador corto y el bceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador redondo.
Biomecnica, rango de movilidad articular
Anatmicamente el codo representa una sola articulacin, en realidad no hay ms que una sola cavidad articular; en cambio la fisiologa nos permite
distinguir dos funciones distintas:
La flexoextensin que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y humeroradial y la pronosupinacin que pone en movimiento la
articulacin radiocubital proximal.
El eje del antebrazo est situado en la prolongacin del eje del brazo siendo sta la posicin de referencia; la extensin es el movimiento que lleva el
antebrazo hacia atrs, la posicin de referencia corresponde a la extensin completa, no existiendo amplitud de extensin del codo por definicin
(salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5 a 10 de hiperextensin del codo). La flexin es el movimiento que lleva
el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo; la amplitud de flexin activa es de 145 y la de
flexin pasiva es de 160, la mueca no llega a establecer contacto con el hombro.
La pronosupinacin slo puede ser estudiada cuando el codo est en flexin de 90 y pegado al cuerpo; se considera posicin intermedia cuando la
direccin del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la posicin de supinacin se realiza cuando la palma de la mano se dirige
hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90. La posicin de pronacin
se realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de
movimiento es de 85.
La posicin funcional del codo es en flexin de 90 y prono-supinacin intermedia.

Examen clnico
Inspeccin

En el codo se distingue una cara anterior (regin del pliegue del codo) y una regin posterior (olecraneana).
En la regin anterior, estando el codo en extensin, lo que llama la atencin es una "V" en forma de depresin central formada por relieve central del
bceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (msculos epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden
a los surcos bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bceps se observa el pliegue cutneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm,
ms arriba de la interlnea articular con el codo en extensin.
En la regin posterior, con el codo en extensin, el olecrann y el tendn del trceps forman un rodete central, con una depresin a cada lado del
olecrann y entre ste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe un valguismo fisiolgico del codo de 10 a 15, ms
notable en la mujer; ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes laterales del codo se encuentran dos
eminencias: epicndilo externo y epitrclea interna.
Palpacin
Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior.
Existen tres puntos de referencia: punta del olecrann, epitrclea y epicndilo; cuando el codo est flexionado forman un tringulo equiltero y con el
codo en extensin los tres puntos se colocan en una misma lnea horizontal (Lmina 2: 5,6).
Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexin de 90, ubquese el epicndilo y a 1 cm ms distal est la cpula radial. Al realizar
movimientos de pronosupinacin, se apreciar que la cabeza del radio rota debajo del dedo.
Movilidad
La flexoextensin (Lmina 2: 1,2) va desde 0 (extensin completa) a 145 de flexin activa; puede haber casos de hiperextensin de 10. La
pronosupinacin (Lmina 2: 3,4) se realiza en codo y mueca; en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la mueca con fines
prcticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar con el codo en 90 y junto al tronco.
Exmenes regionales
Se realizarn las mediciones y el examen funcional muscular si fuese necesario. El examen neurovascular perifrico es similar al del brazo.

Es la puntuacin DAS28 el mtodo ms adecuado para estimar la actividad de la artritis reumatoide? Consideraciones clinimtricas y escenarios de
simulacin
Miguel ngel Belmonte Serranoa
a

Seccin de Reumatologa. Hospital General de Castelln. Castelln de la Plana. Castelln. Espaa.

Palabras clave
DAS28. Clinimetra. Anlisis de sensibilidad. Escenarios clnicos. Simulacin. Artritis reumatoide. Valoracin de actividad. Decisin
teraputica. ndice de severidad de enfermedad.
Resumen
Introduccin: El ndice DAS28 se ha consolidado como variable fundamental para valorar la actividad de la artritis reumatoide y es el principal
parmetro utilizado para establecer decisiones teraputicas en esta enfermedad, incluidos el inicio y el cambio de tratamientos biolgicos. Objetivos:
Estudiar las propiedades clinimtricas del DAS28, incluidos los efectos techo y suelo tericos. Analizar el comportamiento de este ndice compuesto
al variar sus parmetros en una modelizacin terica correspondiente a diversos escenarios hipotticos de actividad clnica. Material y mtodo:
Estudio individualizado de las variables que componen el DAS28 a lo largo de su recorrido. Anlisis de sensibilidad del comportamiento del DAS28
de cuatro variables en cuatro escenarios tericos correspondientes a actividad baja (DAS28 = 2,43), media (DAS28 = 4,05), alta (DAS28 = 6,32) o
muy alta (DAS28 = 8,40). Resultados: El recuento de articulaciones dolorosas y la velocidad de sedimentacin globular (VSG) aportan, cada una de
ellas, un 35-40% del valor del DAS28, en tanto que el recuento de articulaciones tumefactas y la valoracin global del paciente aportan slo un 15%,
respectivamente. Dado que los recuentos de articulaciones dolorosas cuentan el doble que los de tumefactas, en los modelos de simulacin con una
articulacin tumefacta son necesarias tan slo 3 dolorosas para estar por encima del umbral de remisin (DAS28 > 2,6), mientras que con una
dolorosa son necesarias 5 articulaciones tumefactas para estar encima de dicho umbral. Dado su carcter logartmico en la frmula DAS28, la
contribucin de VSG es mucho mayor en el rango ms bajo de su recorrido, por lo que pequeas variaciones de una VSG dentro del rango de
normalidad influyen decisivamente en la puntuacin final del DAS28. Conclusiones: El carcter asimtrico de los elementos incluidos en la compleja
frmula del DAS28 debe tenerse en cuenta al valorar sus cambios, especialmente en el rango inferior de puntuacin, ya que pueden influir en la
estimacin de remisin y, por lo tanto, ser relevantes en la toma de decisiones teraputicas.
Artculo
Introduccin
La evaluacin de la actividad de la enfermedad reumatoide tiene una importancia fundamental para la toma de decisiones teraputicas y para
establecer el pronstico en pacientes con este trastorno. Aunque tradicionalmente esta evaluacin se ha realizado de forma puramente orientativa
a partir de la impresin del mdico y del paciente, en las ltimas dcadas se han desarrollado y validado extensamente diversos instrumentos con
este fin; entre ellos destacan el Health Assessment Questionnaire-Disability Index (HAQ-DI) de Stanford, las puntuaciones ACR20-50-70 y el ndice
combinado de actividad de enfermedad (DAS, disease activity score). Este ltimo se ha convertido en la medida de actividad preferida por la
mayora de los investigadores y clnicos en Europa, ya que a diferencia de las puntuaciones ACR es una medida de rango continuo, de tipo lineal y
que no precisa establecer un punto de referencia previo, y que permite una medicin continuada del estado de actividad clnico tanto en pacientes
individuales como en ensayos clnicos. La popularidad y la importancia del DAS son evidentes no slo porque es la medida utilizada actualmente
en la mayora de los ensayos clnicos farmacolgicos de artritis reumatoide, sino tambin porque se ha incluido en diversas guas de prctica

clnica (GPC) para la toma de decisiones sobre el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide, especialmente para valorar la necesidad de
iniciar el tratamiento de frmacos biolgicos y para la evaluacin de su eficacia 1,2.
La determinacin de la puntuacin DAS en rangos medios o bajos tiene una importancia crtica ya que determina la continuacin o el cambio del
tratamiento, as como la catalogacin del paciente en remisin o con actividad clnica. En diversos foros informales se ha cuestionado si el mtodo
DAS es suficientemente robusto y estable en este sentido, ya que hay dudas sobre si pequeas variaciones de los parmetros que componen este
ndice en pacientes con baja actividad de la artritis reumatoide (AR) podran tener efectos importantes en la puntuacin total, en cuyo caso se
produciran saltos inesperados de remisin a actividad o bien de eficacia a ineficacia de los tratamientos. Por ello, hemos realizado un estudio de
simulaciones para valorar las propiedades matemticas y clinimtricas de los ndices DAS28, con especial nfasis en la parte inferior de su rango
de aplicacin. Este trabajo se ha realizado sobre el DAS28 de cuatro variables por lo que en el resto del texto cualquier mencin a DAS28 ser
sinnimo de DAS28-4.
Material y mtodo
El DAS28 es un ndice compuesto, que valora de forma asimtrica los cuatro componentes que lo forman. La frmula matemtica de la que se
deriva este ndice es:
DAS28 = 0,56 3 _____NAD + 0,28 3 _____NAT + 0,7 3 ln(VSG) + 0,014 3 GH
donde NAD es el recuento de dolor en 28 articulaciones, NAT es el recuento de tumefacciones en las mismas 28 articulaciones, ln(VSG) es el
logoritmo neperiano de la velocidad de sedimentacin globular y GH (global health) es la valoracin del estado de salud y la actividad de la
enfermedad estimados por el propio paciente en una escala visual de 100 mm, en la que los valores ms altos significan mayor actividad o peor
estado de salud.
Desarrollo de modelos y escenarios clnicos
Hemos diseado modelizaciones del valor que alcanza el DAS28 a lo largo del rango de cada variable individual que lo compone poniendo el resto
de las variables a cero, a fin de observar su comportamiento aislado y el grado en que contribuye (peso relativo) al valor final del DAS28.
Para comprobar la robustez del ndice DAS28 hemos realizado un anlisis de su comportamiento en diversos escenarios o supuestos prcticos,
usando valores en las zonas baja, media, alta y muy alta de la escala. Para ello partimos de la tabla 1 con valores progresivos de los cuatro
parmetros, tomando como modelos clnicos de distinta severidad las filas 3, 6, 13 y 23 de dicha tabla, que suponen valores de 2, 5, 12 y 22
articulaciones tumefactas y dolorosas y valores finales DAS28 de 2,43, 4,05, 6,32 y 8,40, respectivamente. Los valores de VSG y GH aumentan
tambin progresivamente en dicha tabla, por lo que el efecto global combina el efecto de los cuatro parmetros. Aunque este modelo es slo uno
de los casi infinitos tipos de combinacin posibles para formar el ndice DAS28, lo hemos elegido porque plantea una situacin bastante realista
para la prctica diaria. De hecho, habitualmente los valores ms altos de NAT y NAD se asocian a valores mayores de VSG y GH, y los cuatro
componentes presentan una correlacin significativa entre s. Hemos comprobado este punto en la base de datos EMECAR, en que la correlacin
entre los cuatro parmetros es positiva y en un rango de R de Pearson de 0,13 a 0,47 (p < 0,01).

Anlisis de sensibilidad
Finalmente, hemos realizado un anlisis de sensibilidad o robustez del DAS28 en la parte baja de la tabla, en casos de baja o moderada actividad,
a fin de observar cmo vara la puntuacin final en funcin de pequeas variaciones de sus componentes. Para ello utilizamos dos modelos
tericos: en uno de ellos fijamos en 1 el nmero de articulaciones dolorosas o tumefactas y el otro recuento articular variaba de 1 a 5, y un
segundo modelo que fijaba en 5 el nmero de articulaciones dolorosas o tumefactas y el otro recuento variaba de forma similar, de 1 a 5. De esta
forma es posible objetivar el comportamiento individualizado de estas variables una respecto de la otra en casos de actividad baja o muy baja. Para
este modelo se mantuvieron constantes los valores de VSG a 5 mm, primera hora, y de GH a 20 mm a fin de comprobar la influencia exclusiva de
los recuentos articulares en los sujetos de baja actividad.
Resultados
Estudio clinimtrico de componentes del DAS28
Podemos establecer la contribucin real de cada parmetro a la puntuacin final de DAS28 con un modelo matemtico que simplemente establece
como cero el resto de los parmetros en la frmula de clculo del ndice global. De esta forma obtenemos una grfica muy ilustrativa del
comportamiento de cada parmetro en todo su rango de aplicacin. En las figuras 1 y 2 se exponen las contribuciones de NAT, NAD, VSG y GH al
valor final del DAS28. Vemos que los recuentos articulares dan una grfica de hemiparbola, con un aumento ms importante en los primeros 5
valores y luego incrementos casi lineales. La VSG sigue una curva obviamente logartmica, en la que se aprecian incrementos muy importantes en
el primer tramo, hasta los 20 mm, primera hora de VSG, siguiendo luego una curva ms suave. La valoracin global de salud del propio paciente
se realiza de forma totalmente lineal.

Nuevos criterios de clasificacin de la Artritis Reumatoide 2010 ACR /EULAR

Publicado en Revisiones
En este artculo se describen el por que de los nuevos criterios de clasificacin de la A.R
Se juntaron 2 de las mas grandes entidades en el estudio de la A.R, la ACR y el EULAR (European League Against Rheumatism) el objetivo,
identificar pacientes con inflamacin articular o sinovitis que puedan o no presentar enfermedad erosiva articular.
El resultado fue que se pudo diagnosticar a muchos pacientes en fases tempranas de la A.R, con lo que el tratamiento se estableci mas temprano y
se detuvo la evolucin de la enfermedad, con esto se cambio el paradigma y se redefini la clasificacin de la artritis reumatoide.
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por inflamacin articular, dolor articular y destruccin de las
articulaciones sinoviales llevando a una severa incapacidad y mortalidad prematura.
Debido a la presencia de auto anticuerpos, tal como el factor reumatoide y el anticuerpo anti-citrulina o anti cuerpo anti cclico citrulinado los cuales
se pueden presentar aos antes del desarrollo de las manifestaciones clnicas de la A.R, se considero incluirlos como parte de los criterios
diagnsticos y de clasificacin de la A.R
Sin embargo detectar clnicamente en fases tempranas la aparicin de A.R y diferenciarlas de otras enfermedades autoinmunes, es muy difcil debido
a que el dao articular caracterstico de la A.R no aparece en fases tempranas.
Durante la ultima dcada, le uso de FARME (Frmacos Antirreumticos Modificadores de la Enfermedad) en particular el metrotexate y la aparicin
de nuevos agentes biolgicos han mejorado dramticamente el manejo de la A.R.
Adems, ha sido bien reconocido que la intervencin temprana mejora las manifestaciones clnicas y reduce el dao articular.
Sin duda alguna, tratar pacientes en fases en la que la destruccin tisular puede ser prevenida sera lo ideal, sin embargo los criterios antiguos de la
clasificacin de la A.R no permitan o disminuan la oportunidad de integrar a estudios grandes a pacientes con fases tempranas de la enfermedad.
Estas son las razones por las que la EULAR, y el ACR se juntaron para desarrollar nuevos criterios, as es como se crearon los criterios del 2010 de
la ACR/EULAR para la clasificacin de la Artritis Reumatoide.
Cules son los nuevos criterios de clasificacin de la Artritis Reumatoide de la ACR/EULAR 2010?
1.- A quienes se les deben hacer pruebas? (Poblacin objetivo)
a) Que tengan al menos 1 articulacin con definicin clnica de sinovitis.
b) Cuando la sinovitis no puede ser explicada por otras enfermedades.
Dentro de otras enfermedades se incluye la GOTA, el LES y la ARTRITIS PSORIASICA.
Un puntaje de mas de 6 de 10 hace la clasificacin de pacientes con A.R
1.-Articulaciones involucradas:
a) 1 articulacin grande se le otorgan 0 puntos.
b) De 2 a 10 articulaciones grandes se le otorga 1 punto.
c) 3 articulaciones pequeas (con o si compromiso de articulaciones grandes) se le otorgan 2 puntos.
d) De 4 a 10 articulaciones pequeas (con o si compromiso de articulaciones grandes) se le otorgan 3 puntos.
e) Mas de 10 articulaciones al menos una articulacin pequea se le otorgan 5 puntos.

Se definen como articulaciones grandes a: HOMBROS, CADERAS, RODILLA, TOBILLOS Y CODOS.

Se definen como articulaciones pequeas a: metacarpo falngicas, interfalangicas proximales, de la 2da a la 5ta metatarso
falngicas, la primera interfalangica del pulgar y mueca.

En la categora de mas de 10 articulaciones, a menos una de las 10 debe de ser articulacin pequea.

Las articulaciones: primera metatarso falngica, primera carpo metacarpal y las interfalangicas distales NO se incluyen.
2.- Prueba positiva serolgica: Al menos 1 de ellas.
a) Anti cuerpo anti cclico citrulinado o Anticuerpos atipeptidos citrulinados (ACPA) o Factor Reumatoide (FR) negativo se le otorgo 0 puntos.
b) Niveles bajos de FR o ACPA se le dan 2 puntos.
c) Niveles altos de FR o ACPA se le dan 3 puntos.

Valores negativos se refieren en unidades internacionales (UI), valoresaltos se consideran valores mas de 3 veces lo
normal. Valores altos pero menores de 3 veces el valor normal se considera como niveles bajos, hay laboratorios que solo reportan FR
positivo o negativo, en caso de reportar positivo se considera como valor bajo.
3- Reactantes de Fase aguda: Al menos 1 de ellos debe de dar positivo.
a) Protena C reactiva normal o Velocidad de sedimentacin globular o ESR normal o de 0 se le dan 0 puntos.
b) Protena C reactiva anormal o Velocidad de sedimentacin globular o ESR normal o de 1 se le da 1 punto.

Valores determinados por el laboratorio local.

4.- Duracin de los sntomas
a) Menos de 6 semanas se le dan 0 puntos.
b) Mas de 6 semana se le da 1 punto.

La duracin de los sntomas de sinovitis de menos o mas de 6 semanas.

Estos criterios son resultado de consensos de expertos de la ACR y de la EULAR, proponen un nuevo paradigma en la clasificacin de la
enfermedad, hay que remarcar que no es para A.R temprana si no para el diagnstico certero de A.R.
Se deben aplicar los criterios a pacientes con sinovitis clnica, NO a aquellas personas sin sntomas ni signos o aquellos con artralgias que no es lo
mismo que artritis.
Las tcnicas de imagen sirven para encontrar sinovitis que no sea clnicamente manifiesta en el momento agudo y se deben realizar a pacientes con
antecedente de diagnostico de sinovitis.
La simetra de la artritis ya no se aplica en los nuevos criterios.
El punto de corte de mas de 6 puntos en los nuevos criterios es la mejor forma de acercar al diagnostico de A.R, aun no hay un Gold estndar para
esta enfermedad.
Esperamos que la informacin les sea til.

Artritis reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistmica autoinmune, caracterizada por una inflamacin persistente de
lasarticulaciones, que tpicamente afecta a las pequeas articulaciones de manos y pies, produciendo su destruccin progresiva y generando
distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. Aunque el trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un papel primordial en
su origen, en su cronicidad y en la progresin de la enfermedad. La enfermedad se asocia con la presencia de autoanticuerpos(particularmente
el factor reumatoide y los anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados).1 En ocasiones, se manifiesta tambin con manifestaciones extraarticulares,
pudiendo afectar a diversos rganos y sistemas, como los ojos, pulmones, corazn, piel o vasos sanguneos.2

La artritis reumatoide se diagnostica fundamentalmente por los sntomas clnicos y la exploracin fsica, con la ayuda ciertos anlisis clnicos y
las radiografas. Tanto el diagnstico como el manejo de la artritis reumatoide corresponde a los especialistas en reumatologa.3
La artritis reumatoide sin tratamiento, habitualmente sigue un curso progresivo, deformante e invalidante. Sin embargo, aunque no existe
propiamente una cura de la enfermedad, los tratamientos existentes en la actualidad logran controlar la enfermedad en la mayora de los pacientes,
consiguindose un buen control del dolor y la rigidez articular, frenando el dao estructural articular y la aparicin de deformidades, evitando el
deterioro funcional y mejorando la calidad de vida de los pacientes.2 4

Epidemiologa[editar]

La prevalencia estimada de la artritis reumatoide es alrededor del 1% en las poblaciones de Europa y Norteamrica.15 16 17 La enfermedad tiene una
distribucin universal, pero los estudios sealan unas tasas algo inferiores en las poblaciones asiticas, incluyendo China y Japn, as como en la
poblacin rural africana; por el contrario, algunas poblaciones nativas norteamericanas tienen prevalencias superiores al 5%. 15 18 La incidencia es de
aproximadamente 40 casos nuevos cada ao por cada 100.000 habitantes.15

Las mujeres son afectadas de dos a tres veces ms que los hombres,19 probablemente debido a las influencias hormonales.18 El pico de comienzo de
la enfermedad es entre los 50 y 75 aos, por lo que en las mujeres de ms de 65 aos la prevalencia puede llegar al 5%. 15 El riesgo de desarrollar
una artritis reumatoide a lo largo de la vida en los adultos es de 3,6% para las mujeres y de 1,7% para los varones. 15
Factores de riesgo[editar]

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune sistmica puede afectar a todo el cuerpo, aunque tiene una especial predileccin por
las articulaciones, cuyas causas no son de todo conocidas, aunque se han identificado algunos posibles factores causales. Probablemente, diversos
factores interactan en la persona predispuesta genticamente para iniciar la inflamacin de las articulaciones. Una vez iniciado, el proceso se
autoperpeta en el tiempo.20
Factores genticos[editar]

Se estima que aproximadamente el 50-60% del riesgo de presentar artritis reumatoide es de origen gentico,18 21 basndose fundamentalmente en
los siguientes datos:

Los estudios epidemiolgicos muestran que el riesgo de presentar la enfermedad en familiares de primer grado de un paciente afecto de
artritis reumatoide es 1,5 veces ms alto que el de la poblacin general. 18

La tasa de concordancia es notablemente mayor entre gemelos monocigticos comparada con gemelos dicigticos (12-15% frente a 3,5%
respectivamente), lo que confirma un papel importante de los genes adems de las fundamentales influencias ambientales entre hermanos
genticamente iguales.18

El factor de riesgo gentico ms potente en la artritis reumatoide proviene de ciertos alelos del complejo mayor de histocompatibilidad,
estando asociada la enfermedad fundamentalmente con ciertos alelos del HLA-DR4 (70% frente al 30% del grupo control), DR14 y algunas
cadenas beta DR1. Los pacientes con artritis reumatoide presentan en exceso una secuencia de aminocidos, en concreto glutamina-leucinaarginina-alanina-alanina en la tercera regin hipervariable de las cadenas beta HLA-DR en los residuos 67, 70, 71, 72 y 74, llamado
el eptopo compartido. La presencia del eptopo compartido se asocia a un incremento de la susceptibilidad a la artritis reumatoide y a una
mayor gravedad de la enfermedad.18 Aunque este hallazgo se ha observado en mltiples poblaciones, no es aplicable a otros grupos como
los afroamericanos.15 Algunos autores sugieren que el eptopo compartido podra ser ms un marcador de la presencia de anticuerpos
antipptidos cclicos citrulinados que un factor de riesgo por s mismo.22 18

Los polimorfismos de otros genes tambin pueden contribuir a un incremento del riesgo de artritis reumatoide, mencionndose a variantes
de la protena tirosina fosfatasa intracelular N22 (PTPN22) y su alelo funcional R620W, que regulan la actividad de los linfocitos T, as como
polimorfismos de los genes que regulan las diversas citocinas, como polimorfismos del receptor del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, o del
STAT4 que codifica un factor de transcripcin que transmite seales inducidas por varias citocinas. 18 15

Factores de riesgo no genticos[editar]

Factores relacionados con el gnero: como ya se ha mencionado las mujeres tienen de dos a tres veces ms probabilidades de
desarrollar una artritis reumatoide que los hombres, quizs debido en parte al efecto estimulador de los estrgenos sobre el sistema inmune.
Los estrgenos inhiben la funcin celular de los linfocitos T inhibidores y aumentan la funcin celular de los linfocitos T colaboradores o
facilitadores.23 El riesgo de artritis reumatoide est aumentado en las nulparas -mujeres que no han tenido hijos- y, por otra parte,
el embarazose asocia con frecuencia a remisin de la enfermedad, aunque los brotes en el postparto son habituales. Los varones con artritis
reumatoide tienen niveles ms bajos de testosteronaque aquellos sin la enfermedad, observndose hipogonadismo en una mayor proporcin de
pacientes que de controles -32% en varones con artritis reumatoide, frente al 7% en los controles-. 24

Tabaquismo: De los factores ambientales que contribuyen a la aparicin de la enfermedad el mejor definido es el
tabaquismo. Fumar cigarrilloses un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de artritis reumatoide, en particular en los individuos con
el eptopo compartido, en los que multiplica la susceptibilidad entre 20 y 40 veces.25 26 Parece que interviene ms en el riesgo la duracin del
hbito de fumar que el nmero de cigarrillos fumados al da. Adems de aumentar la susceptibilidad a la enfermedad, fumar es un factor de
riesgo de enfermedad ms severa.15 27

Infecciones: Se ha pensado que las infecciones pudieran ser un factor desencadenante o iniciador de la artritis reumatoide, pero ningn
agente individual se ha demostrado que sea responsable de la enfermedad. Se han descrito varios mecanismos celulares por los que los
agentes infecciosos podran activar o amplificar la inflamacin, como por ejemplo mediante los receptores de tipo Toll, el inflamasoma y las
respuestas a superantgenos y protenas de choque trmico, que por un mecanismo de mimetismo molecular o reactividad cruzada podran
inducir la respuesta inmune.15 Entre las bacterias se han involucrado principalmente a Proteus mirabilis, diversas especies
de Mycoplasmas, Porphyromona gingivalis28 29 27 el principal agente etiolgico de la enfermedad periodontal y bacterias intestinales como
especies de Bacteroides y Prevotella copri.15 Los estudios evaluando a virus como posibles factores etiolgicos de la artritis reumatoide han
sido ms productivos que los estudios similares con bacterias, habindose encontrado antgenos del virus de la rubeola y de adenovirus en
la membrana sinovial de pacientes con artritis reumatoide.15 Los virus ms estudiados han sido el virus de EpsteinBarr, herpes virus, retrovirus y parvovirus B19.15 30 Los pacientes con artritis reumatoide tienen una respuesta inmune anormal al virus de
Epstein-Barr y unos niveles ms altos de anticuerpos frente a este virus.31

Autoanticuerpos: Desde el descubrimiento del factor reumatoide en 1940, muchos investigadores han asociado a este autoanticuerpo con
la fisiopatologa de la artritis reumatoide. Aunque es claro que la presencia de factor reumatoide sola no causa la enfermedad, no hay duda de
que los pacientes con ttulos altos tienen mayor probabilidad de enfermedad extraarticular que los pacientes seronegativos. El factor reumatoide
y los anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados pueden estar presentes en la sangre antes del desarrollo de la artritis y pueden ser vistos
como un posible factor de riesgo para el desarrollo posterior de la enfermedad. La combinacin de estos autoanticuerpos con marcadores
genticos como eleptopo compartido o el PTPN22 incrementan notablemente el riesgo de desarrollar la enfermedad.15

Otros factores de riesgo: La exposicin al polvo de slice, al amianto y los trabajos elctricos y en la madera parecen aumentar el riesgo
de artritis reumatoide. El consumo moderado de alcohol podra reducir el riesgo.15 Algunos estudios han observado que la suplementacin

con vitamina D podra disminuir el riesgo, pero otros estudios no lo confirman,32 lo mismo que el papel de los anticonceptivos orales que es
equvoco.15 27
Patogenia
Habitualmente se diferencian tres pasos en el desarrollo de la artritis reumatoide. 33 En primer lugar, eventos o agresiones ambientales desconocidos
activan la inmunidad innata en el paciente predispuesto genticamente, proporcionando seales para la induccin de respuestas inmunitarias
adaptativas que conduciran a la produccin de autoanticuerpos y al desarrollo de la enfermedad posterior. El inicio de la artritis reumatoide resultara
de la combinacin de una base gentica con un componente ambiental, siendo la activacin repetida de la inmunidad innata por algn estmulo
ambiental el mecanismo ms probable. Este proceso puede llevar aos, con un aumento gradual de las evidencias de autoinmunidad hasta que
algn otro momento se produce un salto cualitativo o cuantitativo desconocido que hace que se manifieste clnicamente la enfermedad. 34 Un
elemento clave en esta fase es la produccin de la enzima peptidil arginina deaminasa, que convierte la arginina en citrulina. El aumento de la
citrulinizacin no es especfico de la artritis reumatoide y ocurre ante cualquier estrs ambiental, como en los macrfagos de los alvolos
pulmonares en los fumadores.35Lo que es nico en la artritis reumatoide es su propensin a la respuesta inmune hacia los neoeptopos creados por
la citrulinizacin proteica, con la produccin de anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados, lo que podra iniciar el proceso inflamatorio.36 Es poco
probable que exista un nicoantgeno reumatoideo; probablemente, un amplio espectro de antgenos especficos articulares, como el colgeno tipo II
o antgenos citrulinados inespecficos, como la vimentina, enolasa o fibringeno sean los responsables de desencadenar la respuesta inmune. Como
los anticuerpos, los niveles de diversas citocinas aumentan gradualmente en los aos anteriores al desarrollo de los sntomas de la artritis
reumatoide.26

En segundo lugar, se produce ya una reaccin inflamatoria especfica. Esta reaccin inflamatoria puede ser ya diagnosticada clnicamente con los
primeros signos de la enfermedad. Una de las respuestas histopatolgicas ms precoces en la artritis reumatoide es la generacin de nuevos vasos
sanguneos sinoviales, que se acompaa de la aparicin de lquido sinovial en la articulacin y de la migracin de ambos tipos de linfocitos dentro de
la membrana sinovial y de leucocitos polimorfonucleares en el lquido sinovial. A medida que los nuevos vasos se desarrollan, las citocinas
producidas en la membrana sinovial en respuesta al factor de necrosis tumoral (TNF) activan las clulas endoteliales para producir molculas de
adhesin, facilitando as la diapedesis y extravasacin de leucocitos en la membrana sinovial. La aparicin de una cascada de citocinas
proinflamatorias juega un papel clave en el inicio y perpetuacin de la artritis reumatoide, originndose una proliferacin de lneas celulares
sinoviales, pasando de 1-3 capas de clulas de espesor a 6 7 y la formacin del pannus. Las clulas inflamatorias son reclutadas en la sinovial por
la accin de la interleuquina(IL)-17A, TNF, IL-1, IL-6, IL-18, factor de crecimiento endotelial vascular, IL-33, HMGB1 y quimiocinas.37 Otras citocinas
intervienen en su retencin en la membrana sinovial por inhibicin de la apoptosis y de otros mecanismos de la inmunidad innata; y otras intervienen
en el proceso proliferativo/destructivo de la sinovitis, que se correspondera con el tercer paso en que la inflamacin se convierte en un proceso
crnico que conduce a la destruccin y remodelacin de los tejidos articulares. 26

No hay dudas de que tanto los linfocitos B como los T son esenciales en la enfermedad.38 Las clulas T constituyen ms del 50% de las clulas en la
sinovial reumatoide, siendo la mayora de ellos linfocitos T CD4+. Slo el 5% de las clulas de la sinovial son linfocitos B o clulas plasmticas.26 Los
componentes celulares del lquido sinovial difieren de los de la sinovial; as los neutrfilos no se suelen observar en la membrana sinovial pero son
abundantes en el lquido articular, y hay un predominio de clulas T CD4+ en la membrana sinovial, mientras que los linfocitos CD8+ son las que
predominan en el lquido. Aunque se consideraba a la artritis reumatoide como una enfermedad del tipo celular Th1, caracterizada por aumento de la
actividad de TNF, IL-2, INF gamma y IL-12, hoy se piensa que el tipo dominante de clulas T es Th17, siendo sus factores proinflamatorios ms
importantes las IL-17A y F.39 El papel preciso de los linfocitos B y de los autoanticuerpos -como el factor reumatoide y los anticuerpos antipptidos
citrulinados- es incierto, aunque complejos de autoanticuerpos pueden iniciar o aumentar la inflamacin articular. El papel de los linfocitos B est
apoyado por el efecto teraputico de los frmacos biolgicos dirigidos contra las clulas B, que no es tan evidente con los frmacos que causan
deplecin de las clulas T.40

Una vez el proceso inflamatorio autoinmune est establecido, la sinovial reumatoide prolifera con la aparicin del pannus,
producindose enzimas que degradan el cartlago y hueso subyacente, originando la destruccin articular. El pannus reumatoide es un tejido de
granulacin formado por clulas sinoviales proliferadas, pequeos vasos sanguneos, clulas inflamatorias y protenas estructurales, que causa
destruccin del tejido articular y la aparicin de erosiones en la unin del cartlago con la sinovial. La sinovial reumatoide activada se convierte as en
un tejido invasivo que puede degradar el cartlago y el hueso por invasin directa. La destruccin del cartlago, hueso y tendones en la artritis
reumatoide es iniciada principalmente por metaloproteinasas. Igualmente, productos liberados por los neutrfilos en el lquido sinovial pueden causar
considerable dao y potenciar la inflamacin en la sinovial adyacente. La activacin del sistema del complemento y sus interacciones con

los inmunocomplejos son importantes en el lquido sinovial y en la interfase del cartlago. Otros factores adicionales, incluyendo xido
ntrico, neuropptidos y metabolitos del cido araquidnico tambin pueden contribuir a la patognesis de la artritis reumatoide.26
Cuadro clnico
La artritis reumatoide afecta primariamente las articulaciones, sin embargo tambin puede afectar a otros rganos o sistemas hasta en un 25% de
pacientes.41 En ocasiones puede ser difcil determinar si estos trastornos son una manifestacin ms de la enfermedad causada por el propio
proceso reumatoide, una enfermedad asociada comorbilidad o si son efectos adversos de la medicacin usada para tratarla por ejemplo,
lafibrosis pulmonar por el metotrexate o la osteoporosis por los corticoides.42
Articulaciones[editar]

La artritis o inflamacin de las articulaciones es la manifestacin fundamental de la artritis reumatoide. Las articulaciones afectadas estn hinchadas,
calientes, dolorosas y rgidas, en especial al levantarse por la maana o tras el reposo prolongado. Al principio pueden estar afectadas slo una o
varias articulaciones, pero progresivamente se van sumando ms articulaciones inflamadas poliartritis, siendo las que con ms frecuencia se
afectan las pequeas articulaciones de las manos y los pies, aunque tambin es frecuente la afectacin de otras articulaciones ms grandes como
loscodos, los hombros, las rodillas o los tobillos.43 La rigidez matinal es, con frecuencia, un dato destacado de la enfermedad y suele durar ms de
una hora. Estos datos ayudan a distinguir a la artritis reumatoide de otros problemas no inflamatorios de las articulaciones, como la artrosis u otros
tipos de artritis. Las articulaciones se afectan habitualmente de un modo simtrico -afectando articulaciones semejantes en ambos lados del
cuerpo-.44 A medida que la enfermedad progresa, la inflamacin articular causa erosiones y destruccin de las superficies articulares y
daos tendinosos. Losdedos de las manos pueden sufrir diversas deformidades dependiendo de qu articulaciones y estructuras son las ms
lesionadas. Son deformidades tpicas de la artritis reumatoide evolucionada los dedos en cuello de cisne, la deformidad en rfaga cubital, la
deformidad en boutonniere y el pulgar en Z.43 La inflamacin articular mantenida puede originar daos estructurales en las articulaciones, causando
deformidad y prdida funcional de la articulacin afectada.45 46

Afectacin de otros rganos o sistemas[editar]

Piel
Los ndulos reumatoideos se observan hasta en un 25% de los pacientes.44 El ndulo reumatoideo tpico es un ndulo subcutneo, que
puede medir desde unos pocos milmetros a unos centmetros y que aparece habitualmente sobre las prominencias seas, como
el olcranon codos, calcneos, articulaciones metacarpofalngicas o sobre otras zonas sometidas a sobrecargas mecnicas
repetidas.2 Los ndulos se asocian con factor reumatoide positivo y artritis erosiva. Ms raro es que se observen en rganos internos, en
especial en elpulmn. Adems de los ndulos subcutneos, se pueden observar algunas formas de vasculitis cutneas, como
microinfartos alrededor del lecho ungueal, livedo reticularis una coloracin violcea o eritematosa de la piel en forma reticular, visible
sobre todo en extremidades inferiores y que es debida a obstrucciones en los capilares cutneos, pioderma gangrenoso, sndrome de
Sweet, eritema nodoso, as como eritema palmar y fragilidad cutnea con equimosis a menudo empeorada por el uso de corticoides.
Alteraciones hematolgicas
La anemia es con mucho la anomala hematolgica ms comn y es causada por diversos mecanismos. 47 La anemia tpica de la artritis
reumatoide tiene las caractersticas de una anemia de trastorno crnico,44 donde le hierro es escasamente absorbido y tambin es
secuestrado en los macrfagos.48 Los hemates son de tamao y color normal normoctica y normocrmica y su presencia se relaciona
con la actividad de la enfermedad y se asocia a un mayor dao estructural.49 Tambin son comunes las anemias por dficit de hierro, y no
son raras las anemias megalobsticas en pacientes tratados con metotrexate o inmunosupresores.44 47 De modo ms excepcional la artritis
reumatoide tambin puede causar unaanemia hemoltica autoinmune.50 En el sndrome de Felty se observa un descenso de los niveles
de leucocitos -neutropenia-, junto con un aumento del tamao del hgado y del bazo. Un aumento del nmero de plaquetas
-trombocitosis- es frecuente encontrarlo cuando la inflamacin no est controlada.44
Pulmn

La fibrosis pulmonar es una complicacin reconocida de la artritis reumatoide51 52 53 y tambin puede ser una consecuencia de algunos
tratamientos por ejemplo del metotrexate y leflunomida.54 El sndrome de Caplan describe la presencia de ndulos reumatoideos
pulmonares en pacientes con artritis reumatoide y exposicin al polvo de slice o carbn. Los derrames pleurales no son raros en el
contexto de la artritis reumatoide y obligan a descartar otras posibles causas. Estas alteraciones pulmonares, adems de la bronquiolitis
obliterante se denominan globalmente enfermedad pulmonar reumatoide, estimndose que al menos una cuarta parte de los pacientes
con artritis reumatoide desarrollan afectacin pulmonar.55 56
Corazn y vasos sanguneos
Los pacientes con artritis reumatoide pueden presentar algunas complicaciones cardiacas asociadas a la propia enfermedad
incluyendopericarditis, afectacin valvular, ndulos en las vlvulas cardacas y fallo ventricular por miocarditis.44 Una complicacin grave
es la vasculitis reumatoide, caracterizada lesiones cutneas, lesiones de nervios perifricos mononeuritis mltiple, isquemia intestinal y
otras posibles lesiones sistmicas.57 44
Ojos
El ojo se afecta directamente por la enfermedad en forma de epiescleritis, que puede ser severa y progresar a una escleromalacia
perforante. Ms comn es el dao indirecto por una queratoconjuntivitis seca en el contexto de un sndrome de Sjgren secundario, que
es sequedad de los ojos y de la boca causada por la infiltracin linfocitaria de las glndulas lagrimales y salivares. Cuando es severa, la
sequedad de la crnea puede originar queratitis y prdida de visin.58
Rin
La enfermedad renal en la artritis reumatoide es poco frecuente y puede ser debida a la propia enfermedad o al tratamiento.
Unaglomerulonefritis mesangial de origen incierto se puede observar en 5-10% de los pacientes.59 Puede ocurrir amiloidosis renal
secundaria(AA) como consecuencia de la inflamacin crnica.44 Los tratamientos con sales de oro y D-Penicilamina, ambos en desuso en
la actualidad, eran hace unas dcadas una causa relativamente frecuente de nefropata membranosa. Ms frecuente es
la nefrotoxicidad por AINEs, incluyendo nefritis intersticial aguda, que a menudo ocurre en unin con sndrome nefrtico. La terapia
crnica con AINEs tambin puede causar infrecuentemente necrosis papilar.59
Hgado
La afectacin heptica en la artritis reumatoide es esencialmente asintomtica. La artritis reumatoide activa se asocia con alteraciones en
las pruebas de funcin heptica, que se normalizan con el control de la actividad inflamatoria.60 En el sndrome de Felty se puede observar
un aumento del tamao del hgado hepatomegalia en un elevado porcentaje de pacientes.60
Alteraciones neurolgicas
El problema ms habitual es un sndrome del tnel carpiano causado por la compresin del nervio mediano por la inflamacin a nivel de
la mueca.60 Tambin se puede observar unaluxacin atlas-axis, debido a la erosin de la odontoides y/o de los ligamentos transversos
en la unin de la columna cervical con el crneo. Si el desplazamiento es superior a 3 mm puede originarse un desplazamiento vertebral y
compresin de la mdula espinal. La aparicin de una marcha torpe y trastornos de esfnteres son las manifestaciones iniciales, pero sin
los cuidados apropiados puede progresar a tetraplejia.60 Tambin pueden ocurrir neuropatas perifricas y mononeuritis mltiple en el
contexto de la vasculitis reumatoide.60
Sntomas constitucionales
Algunos sntomas constitucionales como cansancio, fiebre de bajo grado, malestar, prdida de apetito y prdida de peso son
manifestaciones sistmicas comunes que se pueden observar en los pacientes con artritis reumatoide activa.
Diagnstico[editar]

El diagnstico definitivo de la artritis reumatoide depende bsicamente de la presencia de las alteraciones clnicas caractersticas y de la exclusin de
otros procesos inflamatorios que pueden cursar con manifestaciones semejantes. 70 Un cuadro clnico tpico de poliartritis inflamatoria simtrica, con

afectacin de las articulaciones pequeas de manos y pies, respetando elesqueleto axial con la excepcin de la columna cervical, sugiere el
diagnstico.71 La presencia de rigidez matutina o la ocasional observacin de ndulos subcutneos apoyan el diagnstico. De forma adicional, la
presencia de factor reumatoide, un lquido sinovial inflamatorio y las alteraciones radiolgicas de desmineralizacin sea y erosiones en las
articulaciones afectadas, ayudarn al reumatlogo a confirmar el diagnstico.71 La observacin aislada de una prueba positiva para el factor
reumatoide o de una velocidad de sedimentacin elevada, sobre todo en personas de edad avanzada, sin presencia de inflamacin en las
articulaciones no debe utilizarse como diagnstico de la artritis reumatoide.71 En estos datos se basan los criterios de 1987 de la American
Rheumatism Association (ARA) que han sido utilizados hasta estos ltimos aos, constituyendo una gua til para establecer el diagnstico. 70

Estos criterios tienen una sensibilidad del 91-94% y una especificidad del 89% cuando se utilizan para clasificar a los pacientes con artritis
reumatoide en comparacin con los enfermos que presentan otros procesos reumticos. No obstante, el hecho de no cumplir estos criterios, sobre
todo durante las primeras fases de la enfermedad, no excluye el diagnstico. Por otra parte, otras enfermedades reumatolgicas como el lupus
eritematoso sistmico o la artritis psorisica pueden cumplir estos criterios si adoptan un patrn de afectacin articular semejante a la artritis
reumatoide.71

En los pacientes que presentan un cuadro tpico ya establecido el diagnstico de artritis reumatoide es fcilmente realizado por el reumatlogo. Sin
embargo, en ocasiones el diagnstico es ms difcil de establecer, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad, cuando el paciente puede
presentar slo sntomas generales o bien artralgias o artritisintermitente, pudiendo ser necesario un perodo de observacin antes de establecer el
diagnstico definitivo.72 En la mayora de los individuos, la enfermedad adquiere sus alteraciones clnicas caractersticas al cabo de uno o dos aos
tras su inicio.71 El retraso medio desde el inicio de la enfermedad hasta que se estable el diagnstico es de nueve meses,71 debido a que con
frecuencia los sntomas iniciales son inespecficos.

Los criterios de 1987 fueron formulados para distinguir a los pacientes con artritis reumatoide establecida de aquellos pacientes con otras
enfermedades reumticas; sin embargo, no permiten distinguir a los pacientes con artritis reumatoide de nueva aparicin de los que padecen alguna
otra forma de artritis inflamatoria.70 Adems, en los pacientes con artritis inicial, estos criterios no permiten diferenciar de manera fiable a aquellos
pacientes que van a padecer ms adelante un enfermedad persistente, incapacitante o erosiva, de aquellos que no la van a presentar.71 70 Por estos
motivos en 2010 se desarrollaron unos nuevos criterios conjuntos del ACR (American College of Rheumatology) y EULAR (European League Against
Rheumatism).13 Los criterios ACR/EULAR de 2010 permiten la clasificacin como artritis reumatoide con la presencia de sinovitis de al menos una
articulacin, la ausencia de un diagnstico alternativo que explique mejor la artritis, y la obtencin de una puntuacin de al menos 6 de los 10
posibles puntos. Son articulaciones pequeas: muecas, metacarpofalngicas (MCFs), interfalngicas proximales (IFPs), interfalngica del pulgar y
de 2 a 5. metatarsofalngicas (MTFs). Son articulaciones grandes: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.

Pruebas de laboratorio[editar]
Ninguna prueba de laboratorio es diagnstica de artritis reumatoide; sin embargo, algunas ayudan a confirmar el diagnstico y a anticipar el
pronstico de la enfermedad.
Factor reumatoide
Son anticuerpos dirigidos contra la fraccin Fc de la IgG. Se encuentra en el 70-80% de los pacientes con artritis reumatoide. Los ttulos
ms elevados se asocian en general con enfermedades ms graves, con ndulos reumatoideos y peor evolucin. Se puede encontrar
hasta en un 5% de la poblacin sana mayor de 60 aos y tambin est presentes en otras enfermedades reumticas autoinmunes, como
el sndrome de Sjgren, el lupus eritematoso sistmico o la esclerodermia, as como en infecciones bacterianas crnicas, infecciones
virales, hepatopatas crnicas y enfermedades pulmonares crnicas.2 44
Anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados
Su sensibilidad para el diagnstico de la artritis reumatoide es semejante a la del factor reumatoide pero tienen una mayor
especificidad.73 Tienen utilidad en la confirmacin del diagnstico de la enfermedad en pacientes con artritis inicial y en la identificacin de
pacientes con peor pronstico.44
Velocidad de sedimentacin globular (VSG) y Protena C reactiva (PCR)
Son indicadores inespecficos de la actividad inflamatoria y, adems de elevarse en la artritis reumatoide y otros cuadros inflamatorios
articulares, tambin se elevan en otros procesos inflamatorios, en las infecciones y neoplasias. Tienen utilidad en la deteccin del proceso
inflamatorio, en el seguimiento de la actividad de la enfermedad y en la valoracin de la respuesta al tratamiento. 74 75
Diagnstico diferencial[editar]

Una evaluacin global inicial por el reumatlogo, valorando las caractersticas de las quejas articulares y extraarticulares, junto con los posteriores
exmenes complementarios analticos y radiolgicos, llevarn al especialista a realizar el diagnstico de artritis reumatoide. Otras causas de
poliartritis inflamatoria simtrica pueden confundirse con una artritis reumatoide en especial en las fases iniciales como son otros trastornos del
tejido conectivo, las espondiloartritis, en especial la artritis psorisica, y las artritis de origen vrico (especialmente, las artritis asociadas a parvovirus
B19 y virus de la hepatitis C).70 Es importante establecer el diagnstico de la artritis reumatoide al inicio de la enfermedad para que pueda iniciarse un
tratamiento eficaz de modo temprano.

Otros trastornos del tejido conjuntivo

El lupus eritematoso sistmico, la esclerosis sistmica, la polimiositis, la enfermedad mixta del tejido conectivo y el sndrome de
Sjgren pueden causar una poliartritis con una distribucin como la observada en la artritis reumatoide. Adems, el factor
reumatoide puede estar presente en todas de estas enfermedades y con una frecuencia especialmente alta en el sndrome de Sjgren. Por
otra parte, ocasionalmente los pacientes con una enfermedad del tejido conjuntivo definida, pueden manifestar caractersticas y criterios de

otra conectivopata, lo que se llama un sndrome de solapamiento (p.e: un paciente con un lupus desarrolla una artritis erosiva y ndulos
reumatoideos, haciendo reconsiderar el diagnstico hacia un sndrome rupus o solapamiento de artritis reumatoide y lupus eritematoso
sistmico).70
Espondiloartropatas inflamatorias
Entre las que se incluyen la espondilitis anquilosante, la artropata psorisica, la artritis reactiva y la artritis asociada a enfermedad
inflamatoria intestinal. Todos estos cuadros se pueden confundir con una artritis reumatoide cuando se manifiestan fundamentalmente con
artritis perifrica, aunque su modo de presentacin ms habitual es una oligoartritis asimtrica. Puede dar ms lugar a confusin la artritis
psorisica en especial en los casos en que la artritis precede a las lesiones cutneas si adopta un patrn de afectacin articular similar a
la artritis reumatoide, aunque habitualmente la psoriasis cutnea aparece antes que la artritis, proporcionando la clave para el diagnstico.
Cuando la artritis precede a la psoriasis, sugiere este origen una historia familiar de psoriasis, la afectacin de las articulaciones
interfalngicas distales (IFDs), la presencia de dactilitis -tumefaccin difusa de un dedo-, una menor simetra o la ausencia de factor
reumatoide.72
Reumatismo palindrmico
El reumatismo palindrmico se caracteriza por episodios de inflamacin articular, afectando a una o varias articulaciones, durando entre
horas y das, con perodos libres de sntomas de das a meses. Algunos pacientes acabarn desarrollando una enfermedad reumatolgica
bien definida, la mayor parte de estos (entre 30-60 %) una artritis reumatoide, y algunos otros un lupus eritematoso sistmico u otras
enfermedades sistmicas. Los pacientes con anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados positivos es ms probable que evolucionen
hacia una artritis reumatoide. El seguimiento y la evaluacin serolgica especfica pueden ayudar a diferenciar estos cuadros.
Artritis vricas
La distribucin de la afectacin articular en pacientes con poliartritis asociada al parvovirus B19 puede ser muy parecida a la de la artritis
reumatoide, pero la intensidad de la inflamacin suele ser considerablemente menor, y se resuelve espontneamente en unas semanas o
meses en la mayora de individuos, sin tratamiento. La presencia de anticuerpos IgM especficos antiparvovirus B19 confirmar el
diagnstico. La poliartritis asociada a la hepatitis C con crioglobulinemia puede suponer un dilema diagnstico, que suele cursar con factor
reumatoide positivo. Tambin es frecuente la aparicin de artritis en las infecciones por los virus de la rubeola y la hepatitis B que se podra
confundir con una artritis reumatoide en sus fases iniciales.70
Artritis microcristalina
En algn caso de presentacin poco usual puede presentarse de modo parecido a la artritis reumatoide la enfermedad por depsito de
PPCD o pseudogota y menos probablemente con una gota tofcea crnica.72
Polimialgia reumtica
Puedes ser motivo de confusin en los pacientes de ms edad, ayudando a diferenciarlas el dolor y la rigidez fundamentalmente en la raz
de las extremidades (hombros y caderas) con escasa o nula sinovitis que se observa en la polimialgia.70
Otros cuadros articulares
Otras causas de artritis inflamatoria crnica suelen ser menos simtricas y tpicamente de presentacin monoarticular u oligoarticular, como
las artritis de origen sptico, que habitualmente se manifiestan como una monoartritis aguda en las infecciones bacterianas y ms crnica
en las infecciones por micobacterias y hongos. La artritis brucelar y laenfermedad de Lyme ocasionalmente se han manifestado como un
poliartritis crnica y habra que considerarlas en las zonas donde son endmicas. Otros trastornos como elhipotiroidismo o hipertiroidismo,
el hiperparatiroidismo, o el mieloma mltiple pueden causar poliartralgias y en el caso del hipotiroidismo es posible observar artritis de poca
intensidad. Las neoplasias ocasionalmente pueden manifestarse como una poliartritis paraneoplsica o como una osteoartropata
hipertrfica, que habitualmente se diferencian bien de la artritis reumatoide por la presencia de otras alteraciones
asociadas.72 Ocasionalmente, la enfermedad celaca puede coincidir con la artritis reumatoide en un mismo paciente;76 sin embargo, la
artritis descrita asociada a la celaca se resuelve con el tratamiento diettico de la enfermedad intestinal tiene un patrn de afectacin

ms semejante a las espondiloartritis oligoartritis, afectacin axial, entesitis.77 78 La enfermedad del suero-like, la enfermedad de Still del
adulto o la sarcoidosis, pueden manifestarse con caractersticas articulares semejantes a la artritis reumatoide, pero ayuda a diferenciarlas
la presencia de otras alteraciones clnicas o analticas. Otros cuadros no inflamatorios difcilmente pueden ser confundidos con la artritis
reumatoide, como la artrosis o los dolores difusos de la fibromialgia.70 72