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Fenmenos psicolgicos
en la relacin:
enfermo-profesional de la salud
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Indice
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
1. Proceso teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1. Las resistencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.1. Las resistencias del enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.2. Las resistencias del familiar del enfermo . . . . . . . . . .
1.1.3. Las resistencias del profesional de la salud . . . . . . . .
1.2. Las relaciones y el proceso teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.1. Las relaciones entre los profesionales sanitarios . . . .
1.2.2. La relacin entre el enfermo y la familia del enfermo
1.2.3. La relacin entre los profesionales de la salud
y la familia del enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4. Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Ejercicios de autoevaluacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
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Introduccin
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Objetivos
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1. Proceso teraputico
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Una persona acude al psiclogo porque se deprime con facilidad y quiere cambiar. Tras
horas de charla se observa que el enfermo tiene propensin a culpabilizarse. No acepta
cometer errores y est demasiado pendiente de ser aceptado por los dems. No soporta
el fallar a alguien o el ser criticado. Es como si necesitase ser aceptado por todo el mundo
(algo harto difcil). Todas sus energas van dirigidas a complacer a los dems pero siente
que se le reconoce poco y que los dems no se portan tan bien con l como l con los
dems. Una posible liberacin para esta persona consiste en no depender tanto de la
aceptacin de los dems. Ese cambio no resulta nada fcil. El sujeto ha aprendido a funcionar en este registro y no conoce otro. Comenzar un nuevo camino es estresante
para todo el mundo. Lo viejo lo conoce, lo nuevo no. Es ms fcil manejarse de un
modo negativo y conocido que de un modo mejor pero desconocido (Ms vale malo
conocido, que bueno por conocer).
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En el caso anteriormente expuesto hay que tener en cuenta tambin, que el sujeto se
halla inmerso en una trama de relaciones. Si cambia su forma de ser y de relacionarse,
las personas con las que se relaciona se resistirn a ese cambio. Las personas relacionadas
con el enfermo estn cmodas con como es. Si cambia, eso obligar al cambio de todos.
Todos estamos relacionados y los cambios de uno afectan a los dems. Por eso, adems
de las resistencias propias, hay que tener en cuenta tambin que el entorno se resiste a
que el enfermo cambie. Aunque parezca curioso, que el enfermo cambie para su bien no
es bien encajado por las personas ms cercanas a este, porque su cambio produce cambios en el sistema. Generalmente el entorno cercano al enfermo se suele resistir al cambio de este. Un fenmeno curioso en los familiares de enfermos mentales suele ser que
la mejora del enfermo mental se relaciona con un empeoramiento del resto de los familiares. En nuestro ejemplo, la mujer dejara de hacer cosas que hace por contentar a los
dems. Estos, perdern privilegios y presionaran al sujeto para que vuelva a la conducta
de antes (qu rara est!, qu egosta se ha vuelto!...)
Por eso, adems de las resistencias del enfermo, tenemos que tener en
cuenta que el entorno del enfermo se resistir al cambio de este. Tenemos
que tener en cuenta ese aspecto al proponer cambios en el enfermo, tanto
de costumbres como de relaciones. Ser muy importante tenerlo en
cuenta en salud mental, promocin de la salud y cada vez que propongamos cambios al enfermo.
En el mundo de la salud cada vez tenemos ms claro que el enfermo debe
de participar activamente en su proceso de curacin. Que debe de ocuparse de su salud en la medida de sus posibilidades. Que debemos de
potenciar la autonoma del enfermo. No obstante no nos resulta cmodo
este tipo de paciente que se supone que queremos. Hace preguntas, plantea dudas... es incmodo. Preferimos los callados y obedientes. En el caso
de enfermos autnomos son las resistencias de los profesionales los que
pueden perjudicar el proceso teraputico.
Las instituciones sanitarias son bastante rgidas. A menudo no se tiene
en cuenta lo mejor para el paciente. Hay temor a perder el control. Por
tranquilidad de los profesionales y por sensacin de control para la institucin, se establecen normas muy rgidas. Por qu no hay una cama
para los padres al lado de la cuna de los nios en los pabellones de pediatra? A menudo las resistencias institucionales dificultan el proceso
teraputico.
El movimiento antipsiquitrico defenda que los enfermos psiquitricos se
cronificaban en los centros psiquitricos. Que el tratamiento de los enfermos mentales haba que realizarlo en la comunidad. Surgi la psiquiatra
comunitaria. No se volvera a internar para siempre a los enfermos mentales en los psiquitricos, sino que recibiran tratamiento hospitalario y
ambulatorio y se potenciaran las medidas de reinsercin. La sociedad se
resiste a este tipo de cambios. La locura atemoriza. No queremos locos
cerca. Mejor si ni siquiera los vemos. Las enfermedades estigmatizadas
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Enfermedad
Enfermo
Familia
Profesionales
MALOS
EN CONTRA DEL
PROCESO TERAPEUTICO
Resistencias:
Enfermo
Familiares
Profesionales
Institucionales
Sociales
Enfermedad
Hay que tener cuenta que las resistencias se hallan ocultas en el bando de
los buenos, lo que las hace ms poderosas.
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las resistencias seran los miembros que boicotean el bando de los buenos
desde dentro. Eso les hace ms poderosos y ms peligrosos.
Como hemos comentado, las resistencias pueden ser conscientes o
inconscientes.
Las resistencias conscientes son ms fcilmente abordables. Seran los disidentes que desde el primer momento se muestran en contra de las intenciones de su bando. Son fciles de detectar y de neutralizar.
Pongamos el ejemplo de un enfermo que requiere ser operado para controlar un proceso
abdominal agudo. El enfermo tiene mucho miedo y se niega a ser operado. Hablar con
l, tranquilizarle, explicarle lo que sucede puede llevarle al convencimiento de que lo
que se plantea es adecuado. Llegado ese momento el enfermo es un aliado ms.
Las resistencias inconscientes por otro lado son como los traidores desconocidos que boicotean el proceso desde dentro. Han sido muy estudiados
por el psicoanlisis. Son fuerzas inconscientes que boicotean el proceso
teraputico y estn impulsadas por un deseo inconsciente. Aunque
parezca absurdo, la resistencia inconsciente que boicotea un proceso teraputico est dando satisfaccin al sujeto por responder a un deseo inconsciente de este.
El ejemplo ms ilustrativo es el de la Belle Indiference (bella indiferencia) de la histeria. Para ilustrarlo contaremos un caso descrito por Freud. Freud trat una mujer histrica que tena un gran odio a su padre. Esta mujer viva sola con su padre y tena que
cuidar de l. El odio que senta era inconsciente. Este sentimiento monstruoso no era
aceptable para ella misma, que como buena hija tena que querer a su padre. Por eso ese
sentimiento fue reprimido, y enviado al inconsciente. Era un conflicto importante y presionaba mucho en el inconsciente para salir de l (como todos los conflictos inconscientes). El aparato mental de esta enferma puso en marcha el mecanismo de defensa de
la conversin (inconsciente como todos los mecanismos de defensa). Toda esa energa
reprimida hall salida a travs de la conversin, convirtindose en sntoma fsico. La
enferma se qued postrada, con todo su cuerpo paralizado, como si tuviera una parlisis. Decimos como si tuviera una parlisis, porque cuando la llevaron donde los mdicos
no hallaron lesin alguna que justificara el cuadro clnico. Sin saber qu hacer con ella,
lleg a manos de Freud que le hizo tomar contacto con el conflicto inconsciente (odio a
mi padre/no puedo odiar a mi padre). Cuando tom conciencia con el conflicto, desaparecieron los sntomas fsicos.
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Institucionales.
Sociales.
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Comer grasas.
Beber alcohol.
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Una de las principales dificultades del cumplimiento de pautas teraputicas planteadas por los mdicos es la dificultad que entraan estos cambios
de conducta. El mdico a menudo, se limita a prescribir el cambio de conducta sin tener en cuenta lo dificultoso que es. No es raro observar escenas de reproche al enfermo Ya le dije que no fumara Si quiere seguir
matndose, adelante!. Son situaciones que reflejan la impotencia del
mdico. El principal error consiste en no darse cuenta de la dificultad que
supone cambiar conductas establecidas. Tal vez la falta de formacin psicolgica podra explicar esta ingenuidad del mdico.
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Cambiar es difcil. Por si eso fuera poco, habra que sumar las resistencias
del enfermo y de los que le rodean. A menudo son las resistencias del
entorno del enfermo las que no le dejan cambiar. El entorno del enfermo
no acepta que todos tenemos derecho al cambio.
A menudo, la enfermedad fsica del enfermo tiene como indicacin cambios de hbitos, incluso a veces de domicilio. Es frecuente que los familiares se resistan a estos cambios.
NUEVE MESES
Dir. Chris Columbus
Hugh Grant
Julianne Moore
Tom Arnold.
20th Century Fox.
USA 1995.
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Tizn, J. L. Componentes
psicolgicos de la prctica mdica:
una perspectiva desde la atencin
primaria. Biblria.
Barcelona 1996.
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Casi la totalidad de esta asignatura est dedicada a la relacin entre el profesional de la salud y el enfermo. En este apartado vamos a hablar de otras
relaciones implicadas en el proceso teraputico que influyen en el xito o
fracaso de las acciones teraputicas emprendidas.
Para el xito de las acciones teraputicas emprendidas son fundamentales:
La relacin entre los profesionales sanitarios.
La relacin entre los profesionales sanitarios y los familiares del
enfermo.
La relacin entre el enfermo y sus familiares.
Como se muestra en la figura, conviene una actuacin coordinada del
equipo de profesionales, que actuar conjuntamente sobre el enfermo,
sobre los familiares y sobre el sistema completo constituido por enfermo
y familia.
Enfermo
Profesionales
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No cabe duda que frente a esta nueva concepcin del trabajo en las profesiones sanitarias hay resistencias importantes a nivel institucional. La
clase mdica es sin duda la que ostenta el poder. Estos planteamientos
derivaran en una merma del poder de estos y hay resistencias para estos
cambios.
Trabajar en equipo tiene ventajas incuestionables. Cmo mover sino esa
roca uno slo? Al trabajar en equipo, adems satisfacemos necesidades
afectivas. Sin embargo el trabajar en equipo tiene tambin sus dificultades: dificultades relacionales. El grupo necesita una fuerza que le mantenga unido, pero al mismo tiempo tiene que tener en cuenta las
necesidades individuales de sus miembros. Habr un objetivo general para
el bien de todo el grupo. No obstante, se permitir satisfacer las necesidades individuales de los sujetos.
En realidad en todos los grupos habr dos fuerzas contrapuestas:
Una que tiende a mantener el grupo unido (cohesin grupal).
Otro que amenaza con romper la unidad grupal (individualismo).
Eso es debido a que todos los miembros del grupo tienen dos tipos de
necesidades:
Uno de pertenencia al grupo (grupalidad).
Otro de desarrollo personal (individualidad).
La clave estar en que el grupo sea capaz de dar respuesta a ambas necesidades de sus miembros. Para ello es importante:
Objetivos comunes.
Tolerar la competencia.
Permitir que los individuos expresen sus necesidades personales y
las puedan satisfacer.
Comunicacin directa.
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Haba una mujer ingresada en ginecologa con cncer, en San Sebastin. Era viuda y
tena una nica hija que trabajaba y viva en Alemania. Al ingresarla se le pregunt por
la familia. Se le llam a la hija. La hija vino desde Alemania, pero tuvo que volver enseguida sino corra el riesgo de perder el trabajo. No es raro ver casos similares, en que el
enfermo no tiene ningn apoyo.
En otras ocasiones, y debido a que el enfermo da mucho trabajo, la hospitalizacin puede ser un alivio para la familia. Por ejemplo puede ser el
caso de enfermos de Alzheimer, o de enfermos terminales. En estos casos
no es raro que los familiares quieran alargar la hospitalizacin al mximo.
Los profesionales de la salud llegamos a ver cosas impresionantes. Se
notan cosas extraas cuando hay mala relacin familiar con el enfermo.
Haba un hombre ingresado. Tena sus visitas como todo el mundo. Entre las visitas destacaban la mujer y los hijos. En aquella casa vivan mejor desde que ingresaron al padre.
Maltrataba a todos. Estaban ms tranquilos cuando faltaba de casa. A menudo, consciente e inconscientemente deseaban la muerte de su padre. La grave situacin del padre
los desasoseg. Por un lado se estaba cumpliendo lo que haban deseado con tanta
fuerza y por otro se sentan culpables. Eran los responsables de la situacin de su padre?
(pensamiento mgico). Vivan con gran ambivalencia el ingreso de su padre. Queran
que su padre se sanara, pero por otro lado no queran que volviera a casa.
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todo, nicamente los familiares de los enfermos son capaces de enfrentarse a nosotros.
Para empezar deberamos de dedicar ms tiempo a los familiares de los
enfermos. Tenemos que concienciarles del papel tan importante que juegan. Debemos ser capaces de utilizarlos de forma teraputica para el
enfermo. Eso exige un cambio cultural. Para eso los profesionales de la
salud tendrn que relajarse un poco y aprender a ver a la familia del
enfermo como un recurso importante y no como un enemigo.
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Al enfermar acontecen en el ser humano una serie de fenmenos psicolgico que hay que tener muy en cuenta. Es imprescindible que el profesional de la salud conozca esos fenmenos para entender mejor al enfermo y
ponerse con ms facilidad en su lugar.
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Antes de proseguir vamos a explicar una serie de explicaciones neurolgicas que justifican la aparicin de unos sntomas en principio injustificables.
Desde los receptores sensoriales salen los nervios en direccin al sistema nervioso central. Los doce pares craneales van directamente al encfalo, mientras que el resto de los
nervios lo hacen a travs de la mdula espinal. Si los nervios, la mdula espinal o las vas
cerebrales sufren algn tipo de fenmeno compresivo, el sujeto puede tener sntomas.
Son percepciones sin estimulacin sensorial. La hernia de un disco vertebral, produce
dolor. El prolapso de un disco vertebral puede producir hormigueos en los pies. Un
tumor cerebral puede producir hasta alucinaciones (percepciones sin estmulo: ver algo
que no hay, or algo que no se ha dicho, oler algo que no hay...) Si estimulamos elctricamente la corteza cerebral, la persona tiene recuerdos de su vida. Los pacientes esquizofrnicos oyen voces que no hay. Por qu no van a or si ha habido una estimulacin
elctrica?
Un fenmeno realmente curioso es la percepcin que tienen algunas personas en un miembro amputado. Tienen sensaciones en un miembro que
ya no existe (sndrome del miembro fantasma). Se hace incomprensible
que puedan tener sensaciones en un miembro que ya no existe. Hay que
recordar que aunque el miembro no est, la prctica totalidad de la va
neuronal que llega hasta el cerebro sigue intacta.
Por lo tanto no debemos de olvidar que sin lesin orgnica puede haber
sensaciones y percepciones.
Otra cosa que debemos de tener clara los profesionales de la salud es que
si el paciente dice que sufre, es que sufre. Es posible que no entendamos
las razones, que nos parezca exagerado, que no encontremos nada que lo
justifique... pero si dice que sufre, sufre.
En este sentido es muy ilustrativa la clasificacin que hace Tizn de las
enfermedades:
Tiene en cuenta tres criterios:
Si la enfermedad est tipificada
Si la enfermedad es sufrida
Si la enfermedad es expresada.
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No son raros estos casos. El enfermo se da cuenta de algunos signos y sntomas, pero no les da importancia. En otros casos los niega por el temor
que le producen.
Ingresa una mujer de 50 aos en el servicio de oncologa. En un pecho tiene signos de
cncer de mama avanzado: manchas moradas, piel de naranja, y retracciones en la piel.
La enferma dice que hace tiempo que not algo en el pecho, pero que debido a que le
dan mucho miedo los mdicos no acudi. Era soltera, viva sola y no se lo coment a
nadie. A medida que pasaba el tiempo se lo vea peor y al final se impuso a s misma acudir al mdico.
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Triste
zaude
Ests triste
Estoy nago
triste
Triste
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El enfermo presenta generalmente una pseudoaprosexia. Tiene la atencin excesivamente centrada en s mismo, en sus sntomas. A los que
estamos alrededor suyo nos parece excesivo y aconsejamos con buen criterio que se entretenga, que no beneficia en nada estar tan pendiente de
los sntomas. Todos tenemos la experiencia de un dolor de muelas, y aunque sabemos que distraerse no elimina el dolor, s nos molesta menos.
Sufrimos menos con el mismo dolor. Sin embargo no debe de ser tan fcil
cuando la mayora de los pacientes no consiguen distraerse.
La enfermedad se vuelve en algo central, los sntomas reclaman con
intensidad la atencin del enfermo. Es difcil distraerse. Eso introduce al
enfermo en un crculo vicioso en que cada vez sufre ms: cuanto ms
atencin, ms sufrimiento y cuanto ms sufrimiento ms atencin.
Esta pseudoaprosexia con hiperprosexia en la sintomatologa, lleva a percibir ms intensamente los sntomas y a sufrir ms con ello.
SNTOMAS
SINTOMAK
ATENCIN
ARRETA
SUFRIMIENTO
NAHIGABEA
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AMENAZA
PRDIDA
MIEDO
TRISTEZA
Ansiedad
Depresin
Por lo tanto, es la interpretacin que se da a la enfermedad la que determinar la emocin predominante. Por otra parte, en muchas enfermedades se dan ambos a la vez: se produce una prdida y se vive como
amenaza. Por lo tanto son muy frecuentes el miedo y la tristeza en el
enfermo.
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Las situaciones agudas son vividas como amenaza y la emocin predominante suele ser el miedo y la ansiedad (que no es ms que un miedo
difuso, sin conocimiento del objeto temido).
Las situaciones crnicas son vividas como prdidas y producen tristeza.
Adems de esas emociones, el enfermo tiene otras emociones resultado de
las atribuciones que realiza. Weiner dice que hay dos factores que determinan la emocin surgida:
Si la consecuencia es buena o mala.
Si se atribuye el suceso a factores:
Controlables o no.
Si el control atribuido est en m o en otro.
Si la consecuencia es buena, y la atribuyo a factores que estn bajo mi
control, siento orgullo.
Si la consecuencia es buena, y la atribuyo a factores que estn bajo el control de otros, siento agradecimiento.
Si la consecuencia es mala, y la atribuyo a factores que estn bajo mi control, siento culpa.
Si la consecuencia es mala y la atribuyo a factores que dependen del control de otros siento hostilidad.
No es raro ver culpa y hostilidad en personas enfermas. Suele estar relacionado con la no aceptacin de la nueva situacin.
Tampoco es raro que frente a las emociones que nos surgen como respuesta a la enfermedad, se pongan en marcha los mecanismos de defensa
por resultar estas insoportables.
SIGMUND FREUD
6-5-1856 Freiburgo
(Checoslovaquia)
Viena
23-9-1939 Londres
http://www.psiconet.org/freud/
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TRABAJO DE DUELO
1.
2.
3.
4.
Darse cuenta.
Llorarlo.
Adaptacin.
Reubicacin.
A una mujer se le murieron en menos de un mes la madre y el marido, las nicas personas con las que viva. La madre era mayor y no fue mucha sorpresa. Sin embargo lo del
marido fue rpido e inesperado. La visitamos a los ocho meses. Estaba muy activa.
Cuando nos contaba lo sucedido, nos sorprendi su endereza. Ella deca que se encontraba bien pero que no se lo perdonara al mdico. Que la muerte de su marido fue por
culpa del mdico. Lo denunci y estaba en juicios. Tena mucho odio y hostilidad hacia
el mdico. A los cinco aos la encontramos igual, algo ms cansada. Es como si se
hubiese quedado estancada y no hubiera pasado nada en los ltimos cinco aos. El sentido de su vida era la lucha contra aquel doctor. Por no hacer el duelo perdi cinco aos
de su vida. Por no aceptar la nueva situacin, no pudo rehacer su vida. Estaba amargada.
Llena de odio. La volvimos a ver a los cinco aos. Estaba deprimida y muy envejecida
aunque an era joven. No lleg a remontar aquella situacin. Se trataba de un caso de
duelo patolgico. Se daba cuenta de la prdida, pero por no asumirla se meti en una
lucha sin fin. No debemos de olvidar que la persona que hace eso no lo hace de forma
consciente.
Una chica joven estaba de vacaciones en la costa. Para baarse fueron a unas rocas y al
tirarse de cabeza al agua dio con una roca y se parti el cuello. Se qued paraltica de
cuello para abajo. Durante los primeros meses mientras estaba en el centro de rehabilitacin de Toledo, no perdi su alegra caracterstica. Al visitarla nos quedamos sorprendidos. An no se daba cuenta de lo que le vena encima. A los meses, al volver a casa,
empez la vida de todos los das y se fue dando cuenta de lo que tendra que ser su vida
de ah en adelante. Pas un ao muy triste. Llor mucho su prdida. La prdida de
movilidad supona la prdida de muchas cosas ms. A los dos aos estaba intentando
adecuarse a la nueva vida que le tocaba vivir. Se trataba de un duelo normal. La enferma
fue adaptndose a la nueva cruda realidad, poco a poco.
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Estamos hostiles por no estar tristes y ese camino nos lleva a la depresin.
Por ahorrarnos una tristeza, cultivamos una depresin. La versin de
Coppola de Drcula muestra muy bien el caso de un duelo patolgico.
DRACULA
Dir. Francis Ford Coppola
Anthony Hopkins, Gary Oldman,
Keanu Reeves, Winona Ryder.
Columbia. USA 1992.
ELISABETH KBLER-ROSS
1926 Zurich
http://www.hospiz.org/
home.htm
Kbler-Ross, E.
Sobre la muerte y los moribundos.
Grijalbo, Barcelona1989.
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En la relacin profesional de la salud y enfermo se dan una serie de fenmenos psicolgicos que son de obligado conocimiento para los profesionales de la salud. Suceden en todo tipo de relaciones pero no cobran la
importancia que cobran aqu. Hay que sealar, que a menudo no benefician en absoluto el proceso teraputico.
3.1. Regresin
La regresin es un concepto psicoanaltico que consiste en volver a una
etapa anterior del desarrollo evolutivo.
Comentamos que uno de los derechos del enfermo consista en la exencin de responsabilidades mientras dura la enfermedad.
El neonato humano es un ser extremadamente dependiente. Depende
para todo de sus cuidadores. El desarrollo evolutivo es un camino hacia la
independizacin. Cuando caemos enfermos retrocedemos en este desarrollo y nos dejamos cuidar. Pasamos a depender del cuidado de los
dems. Al curarnos volvemos a perder los privilegios adquiridos.
Es un fenmeno normal en la enfermedad que dura lo que dura la enfermedad. Por eso es comn ver en los enfermos actitudes infantiles: dependencia, pasividad...
La regresin es normal hasta cierto punto en la enfermedad. Lo que no es
normal es el mantenimiento de esa situacin. Lo que no es lgico es que
algunas personas prefieran estar enfermas por mantenerse en esa situacin
de dependencia. Se dice que el estar enfermo tiene ganancias secundarias a
nivel afectivo (atencin y cuidado por parte de los dems). Sin embargo, la
mayora de la gente prefiere estar sana y sin esas ganancias secundarias.
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Sera por ejemplo comenzar unos estudios con un profesor autoritario y sin darnos
cuenta empezar a sentirnos como nos sentimos con nuestro padre autoritario, y automticamente relacionarnos con ese profesor como nos relacionamos con nuestro padre.
Es como si tuvisemos un guin de relacin con nuestro padre, que se activa cada vez
que nos ponemos en relacin con personas que por lo que sea, nos recuerdan a l.
Zupiria, X. Fenmenos
psicolgicos emergentes en el
comienzo de las prcticas
hospitalarias en estudiantes de
primero de enfermera. Boletn
1999:13:45-52.
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En la vida real es muy comn que se den transferencias y contratransferencias. No obstante hay que tener en cuenta que en la relacin profesional no es deseable y que lo importante es que cuando suceda nos demos
cuenta de que ha sucedido.
Que el paciente nos ponga en el lugar de otra persona ser inevitable. Sin
embargo, no conviene que los profesionales hagan lo mismo: ni transferencia ni contratransferencia. Sin embargo a veces ser inevitable. Lo
importante es que vayamos conocindonos ms y ms cada vez, para que
no suceda, y si sucede que nos demos cuenta cundo y cmo sucede.
En el psicoanlisis clsico se fomenta la transferencia del enfermo para
analizarla. Sin embargo la contratransferencia es vista como una limitacin del psicoanalista, que debe de ir analizndola en supervisin.
En el resto de las profesiones sanitarias, la transferencia simplemente se
da, y tenemos que ser capaces de detectarla, y de darnos cuenta cundo y
cmo se da.
Como profesionales de la salud tenemos que darnos cuenta que no conocemos al enfermo y nos relacionaremos con l como tal. En principio no
le conocemos y nos relacionaremos igual con todos. Peplau, enfermera de
influencia psicoanaltica al definir el rol de enfermera seala que Tratar
al enfermo como un desconocido.
Sin embargo, a medida que nos relacionemos con distintos enfermos, nos
daremos cuenta que con todos no nos relacionamos igual. Nos daremos
cuenta que mientras con unos estamos a gusto, con otros evitamos estar.
Siempre hay un motivo para que eso suceda, aunque sea desconocido
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Este fenmeno de desengao amoroso brutal es frecuente en la adolescencia. El adolescente se imagina a la persona amada tal y como le gustara. Sin conocerle apenas se
siente totalmente enamorado. Cuando tiene la oportunidad de conocer a la persona en
cuestin, el desengao suele ser muy grande.
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Por lo visto todava no hacemos atribuciones del mismo modo en enfermedades fsicas y psicolgicas. De todas formas, en esa cultura, los profesionales de la salud son generadores de opinin y tienen su
responsabilidad. Las enfermedades psicolgicas han sido menos conocidas y de ms difcil tratamiento. Ese fracaso les ha llevado a no comprender a esos pacientes y a negar su enfermedad. Eso ha llevado a la
estigamtizacin de los mismos. Sin Etiqueta mdica no hay reconocimiento social. Sin reconocimiento social no hay aceptacin.
Esta dcada hemos sido testigos de las campaas de opinin pblica que
se han realizado para no estigmatizar el sida. Al observar que se daba ms
en heroinmanos y homosexuales, la estigamtizacin era ms fcil. La
impotencia de una nueva enfermedad incurable supona una gran frustracin para las profesiones sanitarias.
En ese sentido, cuando enfermamos necesitamos ser aceptados al menos
como cuando estamos sanos. Sin embargo no somos ajenos a la estigmatizacin que sufren algunos enfermos y eso produce mayor temor. La
enfermedad es una situacin de desamparo. En esas situaciones la necesidad de ser aceptados es mayor. Es adems una situacin en que necesitamos ayuda. La ayuda difcilmente vendr si no hay una aceptacin. La
estigmatizacin hace ms difciles las cosas.
Una de la tragedias del enfermo psicosomtico e hipocondraco es la falta
de aceptacin que tienen. No se les acepta como enfermos.
Otra de las expectativas del enfermo es el que se le permita desahogarse y
el temor asociado es el que le culpemos de su problema. Es otra expresin
del deseo de ser aceptado, no juzgado. Poder expresar abiertamente todo
lo que siente sin ser juzgado ni culpado.
Por ltimo, otra expectativa importante del enfermo es el que se le ayude
a soportar la carga. La carga que supone estar enfermo.
Resumiendo:
EXPECTATIVAS
TEMORES
DESEO
Bienestar
Al dolor
Ayuda a soportar la carga
Rechazo
Desahogo
Culpabilizacin
Ser aceptado
Aceptacin
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EXPECTATIVAS
TEMORES
DESEO
Ser de utilidad
Fallar, no saber,
hacer dao
Ayudar
Incompetencia
Impotencia
Comprenderle
Invadir, entrometerse
Ser tolerante
No tolerarlo
Aceptar
Ser aceptado
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Parece bastante claro que los profesionales de la salud actan con una
motivacin importante de ayuda al enfermo, que se muestra como una
expectativa de ser de utilidad y un temor de no serlo, e incluso de daar
al enfermo. Estos nobles motivos que hacen de estas profesiones, profesiones muy humanas, de gran reconocimiento social e incluso fuente de
importante gratificacin para los profesionales, pueden encorsetar mucho
a los mismos y llevarles a sentirse muy presionados.
La idealizacin del profesional sanitario cuyo bosquejo traen los estudiantes y que es alimentado en la universidad, es el de un superprofesional que hace el bien, puede con todo y no se equivoca. Los temores
desaparecern cuando se llegue a ser ese gran profesional. Mientras tanto
se alimenta ese mito del superprofesional. Incluso los mismos profesores
alimentan el mito de un profesor que lo sabe todo, mostrando esa falsa
imagen suya ante los alumnos. En la imagen podemos observar a esos
superprofesionales: el supermdico y la enfermera ninja.
El ideal que se les presenta a los alumnos es irreal. Produce mucha inseguridad, aislamiento y miedo en los alumnos que tiene su primera expresin
al finalizar la carrera, con el sndrome del precipicio en el que los alumnos sienten que no estn en absoluto preparados para lo que han estudiado, porque sienten que estn muy lejos de ese ideal.
En una investigacin que realizamos con estudiantes de tercero de enfermera en la recta
final de su carrera observamos varios fenmenos. Realizamos durante tres aos sucesivos
la siguiente experiencia: Bajo el reclamo de temores y expectativas frente a la incorporacin al mundo laboral convocbamos a que acudieran a varias reuniones a los alumnos que estuvieran interesados. Los tres aos se apunt mucha gente con la expectativa
de que se les iba a dar una serie de pautas para eliminar los miedos que tenan. Las reuniones eran en forma de conversacin libre, en la que los alumnos iban diciendo lo que
pensaban y sentan en torno al tema propuesto. Los conductores sealaban los temores,
expectativas y deseos subyacentes. Lejos de dar recetas invitaban a la reflexin y toma de
contacto de esos sentimientos. Los tres aos hubo un importante abandono durante las
primeras reuniones. Su expectativa de tranquilizacin se haba esfumado. Lejos de darles recetas les invitbamos a profundizar.
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Sera muy positivo que hubiera ms psicologa en las facultades de medicina, escuelas de enfermera y en las facultades de psicologa. Sera muy
saludable que en lugar de idealizaciones se presentase a los alumnos
modelos exitosos de carne y hueso, con sus expectativas y temores. Es
comn que entre los profesionales de la salud se siga alimentando esos
ideales. No es usual hablar de dudas, de dificultades...
Uno de los inconvenientes de estar demasiado pendiente de que se cumpla la expectativa de ser de utilidad, es que puede llevar al profesional a
adquirir una actitud paternalista con el paciente, una actitud de omnipotencia. Es fenomenal ser de utilidad para el paciente y tranquilizarlo. No
obstante, todos tenemos nuestras dudas y limitaciones y es un gran error
negarlo, adquirir una actitud de omnipotencia y meternos en lo que no es
nuestra funcin. No es denigrante que el profesional admita su impotencia, sobre todo en campos que no son los suyos.
Estamos acostumbrados a un mdico paternalista y omnipotente que
puede llegar incluso a aconsejarnos en asuntos privados. Alonso
Fernndez destaca que la intervencin del mdico es en multitud de ocasiones yatrognica. Lo mismo se puede decir de la enfermera y del psiclogo. La funcin del profesional de la salud no es la de padre, sino la de
gua. Es como un gua turstico que nos plantea las posibilidades con sus
lados buenos y malos, y que deja al turista elegir su ruta.
La actitud de omnipotencia a menudo esconde sentimientos de impotencia. Cuando no sabe que hacer para mantener la imagen se dan soluciones hasta de lo que no sabe. Tizn defiende que el encarnizamiento
teraputico responde a la negacin o imposibilidad de aceptar la impotencia por parte del profesional.
Alonso-Fernndez, F. La palabra
del mdico como fuente
yatrogena. En Alonso-Fernndez
F. Psicologa mdica y social.
Salvat. Barcelona 1989; cap 26:
254-268.
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El temor a fallar, a no saber, a hacer dao, es constante en los profesionales y en los estudiantes de profesiones sanitarias. Es un temor que puede
paralizar y que podra incapacitar para la funcin. Lo ideal es enfrentarlo
como el resto de los miedos: enfrentndolo progresivamente.
Una sensacin muy frecuente de los estudiantes de enfermera en sus comienzo de las
prcticas de enfermera es la insensibilidad de los profesionales sanitarios. Tienen la sensacin de que estn insensibilizados. Que no atienden al paciente en sus aspectos psicolgicos.
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Tal vez uno de los entrenamientos que deberamos de tener todos los profesionales es el de tolerar la incertidumbre. Las incertidumbre es mal tolerada por casi todas las personas. Sin embargo, en algunas profesiones,
como las sanitarias, la incertidumbre es algo constante. La incertidumbre
es uno de los estresores ms universales que hay. Por lo tanto, en profesiones como las nuestras no vendra mal un entrenamiento previo.
Tolerar al enfermo es otro de los retos del profesional. El profesional es
una persona, y como tal, tiene sus dificultades. Algunas situaciones las
lleva mal, y no tolera un tipo de persona. Cmo tolerar todo tipo de
paciente? No es fcil. Lo importante es darse cuenta de qu situaciones y
personas se nos hacen intolerables.
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El esfuerzo negador por tolerar a enfermos difciles de digerir para nosotros nos puede llevar a situaciones de connivencia y de colusin, en la
que acabamos siendo sus coleguis.
Una defensa frente a la intolerancia puede ser el dogmatismo, que es una
forma educada de quitarse al paciente de encima. Cmo voy a aceptar a un violador? Cmo voy a aceptar a un terrorista? Cmo voy a tratar a un militar? Cmo voy a tratar a un enfermo si no sigue las pautas?
La necesidad de comprender al enfermo nos lleva a menudo a indagar en
su cuerpo y en su vida. Uno de los apartados del pacto teraputico es que
el profesional tendr derecho a invadir la intimidad del enfermo siempre
que est justificado para el proceso teraputico. Es una regla implcita, que
la mayora de los enfermos aceptan. Si hay que desnudarse se desnuda, si
hay que hacer pruebas se hacen pruebas, si hay que contar intimidades se
cuentan intimidades. Se hacen cosas que en una relacin social convencional seran inaceptables. Estas acciones siempre incomodan al enfermo,
y tambin al profesional. Estamos acostumbrados a la imagen del mdico
o enfermera al que ya nada le impresiona estn acostumbrados. A
menudo, detrs de esa actitud hay defensas como la vanalizacin y la rutinizacin.
Recuerdo una ancdota de un gineclogo que mand desnudarse a la enferma para
hacerle una exploracin de la vagina. Al entrar el mdico al espacio que haba detrs del
biombo, donde tena la mesa de exploracin, observ a la paciente sin desnudarse. Se
molest y ri a la enferma:
Qu se cree que vamos a ver pues? Todos los das estoy viendo decenas de esos. Ya
estoy acostumbrado.
La enferma respondi:
Usted estar acostumbrado a verlos a diario, pero yo no a ensearlo.
En la ancdota anterior se observa por un lado la rutinizacin y vanalizacin del mdico. Rutinizacin y vanalizacin que no tienen en cuenta al
enfermo y que le llevan a tratarlo como un objeto. Se trata de una defensa
al temor de invadir y entrometernos que tenemos.
Recuerdo as mismo otra ancdota de un traumatlogo que a pesar de llevar aos en la
profesin segua respetando la intimidad del enfermo al mximo. Lleg a la consulta
una adolescente con su madre por problemas en la rodilla. La mand desnudarse quedndose en ropa interior, detrs del biombo para hacerle una exploracin general de
todas las articulaciones. Entr a explorarla y la observ en ropa interior, haciendo ademanes de taparse con una sbana. La madre le dijo:
Hija ma, djate de tonteras y deja la sbana. No ves que el mdico est acostumbrado.
El mdico dijo:
Djela. Ponte la sbana si te sientes ms cmoda.
Hizo la exploracin con la sbana cubrindola, y destapando slo en cada momento
aquello que era necesario.
193
194
4. Conclusin
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Resumen
Deseo
Temores
Expectativas
Psicologa del
enfermar
Relacin
profesional de la salud-enfermo
Proceso teraputico
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Actividades
Cuenta una ancdota tuya en que las resistencias han actuado en contra del proceso teraputico. Seala las resistencias y muestra de quien
han sido.
Ver la pelcula Nueve meses y seala las resistencias que se ven.
Razona las respuestas.
Has hecho regresin alguna vez? Cmo fue?
Has hecho transferencia alguna vez? Cuenta lo sucedido.
Seala tus temores y expectativas principales como futuro profesional
de la salud. Por qu crees que se dan?
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Ejercicios de autoevaluacin
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Glosario
Contratransfer encia: Respuesta transferencial del profesional a la transferencia que hace el enfermo.
Duelo: Proceso que sigue a la prdida en la que predomina la tristeza por
la prdida.
Mecanismos de defensa:
mente que apartan del consciente aquello que resulta muy doloroso
para el sujeto.
Nar cisismo: Narciso es un personaje de la mitologa griega que pasaba
todo el tiempo viendo su reflejo en el agua. La persona narcisista est
muy pendiente de su imagen y pasa el tiempo admirando la misma.
Proceso teraputico: Proceso de curacin.
Pseudoaprosexia: Alteracin de la atencin consistente en no poder fijar
la atencin voluntaria por estar fijada en otros aspectos.
Regresin: retroceso a una etapa anterior del proceso evolutivo.
Relacin teraputica:
teraputico.
Relacin yatrognica: Relacin con el enfermo que perjudica el proceso
teraputico.
Repr esin: Mecanismo de defensa inconsciente que consiste en apartar
de la conciencia todo aquello que resulta doloroso y arrinconarlo en
el inconsciente.
Resistencia: Fuerzas que se oponen al cambio. Pueden ser conscientes o
inconscientes.
Transfer encia: Transferir los afectos y relacin de una persona importante de la vida propia a otra desconocida.
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Bibliografa
Bibliografa bsica
TIZN , J. L. Componentes psicolgicos de la prctica mdica. Doyma.
Barcelona 1988
Bibliografa complementaria
ALONSO-FERNNDEZ , F. La palabra del mdico como fuente yatrogena. En
Alonso-Fernndez F. Psicologa mdica y social. Salvat. Barcelona
1989; cap 26: 254-268.
AYESTARN, S. El grupo como construccin social. Plural. Barcelona 1996.
BALINT, M. El mdico, el paciente y la enfermedad. Libros bsicos. Buenos
Aires 1986.
KBLER-ROSS, E. Sobre la muerte y los moribundos. Grijalbo. Barcelona 1989
WORDEN, J. W. El tratamiento del duelo: asesoramiento psicolgico y terapia.
Paids. Barcelona 1997.
ROBERTSON, I.; HEATHER, N. As que quieres beber menos? Eusko Jaurlaritza,
Bilbo 1987.
ZUPIRA, X. Fenmenos psicolgicos emergentes en el comienzo de las prcticas
hospitalarias en estudiantes de primero de enfermera. Boletn 1999; 13:
45-52.
ZUPIRIA, X.; TAZN, P. Experiencias grupales con estudiantes de 3 de enferme ra. Boletn 1977: 6: 18-20