Aggiornamenti dal BMJ:

Approccio clinico alle infezioni delle vie urinarie

nel bambino e prevenzione delle infezioni delle vie
urinarie ricorrenti nella donna

Evento FAD ECM in Autoapprendimento 5 Crediti ECM

INDICE
Aggiornamenti dal BMJ: Approccio clinico alle
infezioni delle vie urinarie nel bambino e prevenzione
delle infezioni delle vie urinarie ricorrenti nella donna

- ABSTRACT ITALIANO
- BMJ CLINICAL EVIDENCE: URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN
- BMJ CLINICAL REVIEW: PREVENTION OF RECURRENT URINARY TRACT
INFECTIONS IN WOMEN
- BIBLIOGRAFIA

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ABSTRACT ITALIANO
Aggiornamenti dal BMJ: Approccio clinico alle
infezioni delle vie urinarie nel bambino e prevenzione
delle infezioni delle vie urinarie ricorrenti nella donna
Le infezioni delle vie urinarie (IVU)
rappresentano uno dei motivi pi frequenti per la
prescrizione di antibiotici. Sembra
particolarmente importante fare il punto della
situazione sulle IVU nel bambino e nella donna
con IVU ricorrenti.
INFEZIONI VIE URINARIE (IVU) NEL
BAMBINO
Si definisce infezione delle vie urinarie la
presenza di pi di 105 (100.000) unit formanti
colonie batteriche per millilitro di urina.
Prima dei 16 anni, circa l11.3% delle bambine e
il 3.6% dei bambini manifestano una IVU e una
recidiva rappresenta un evento comune. In circa
il 40% dei bambini studiati per una prima IVU si
evidenzia un reflusso vescico-ureterale, che
quindi considerato un fattore di rischio.
Normalmente le vie urinarie sono sterili. La
contaminazione da parte della flora batterica
intestinale pu portare a IVU se coinvolto un
microrganismo virulento o in presenza di
unimmunodepressione. Escherichia coli
coinvolto in circa il 75% dei casi, mentre Proteus
pi comune nei maschi (in uno studio il proteo
causava 33% of IVU nei maschi tra 1-16 anni vs
0% nelle femmine).
TERAPIA ANTIBIOTICA
opinione generale che la terapia antibiotica sia
vantaggiosa nei bambini con IVU, anche se sono
stati condotti pochi studi per confermarlo in
questa popolazione:

- La Terapia antibiotica breve (2-4 giorni) per via

endovenosa sembra essere efficacie quanto la
terapia prolungata di 7-14 giorni nel curare
linfezione, prevenire le reinfezioni e i danni al
parenchima renale nei bambini con pielonefrite
acuta.
- La Terapia antibiotica orale pu essere
altrettanto efficacie rispetto a quella endovenosa
nel trattamento e prevenzione delle complicanze
della IVU, compresa la pielonefrite.
- La Terapia antibiotica con singola dose di
antibiotico pu essere meno efficacie di quella di
durata maggiore.
- La Terapia antibiotica breve (2-4 giorni) per via
orale sembra essere efficacie quanto la terapia
prolungata nel trattamento delle IVU senza
pielonefrite o anomalie renali conosciute.
- Non si conosce se il trattamento empirico
immediato sia pi efficacie nel prevenire danni
al parenchima renale rispetto al trattamento
differito di 24 ore, ma pu ridurne il rischio
rispetto al trattamento differito di pi di 4 giorni.
PROFILASSI ANTIBIOTICA
La profilassi antibiotica nel bambino
probabilmente non riduce il rischio di IVU e pu
portare a eventi avversi. Limmunoterapia, usata
in concomitanza della profilassi, potrebbe ridurre
il rischio di IVU, ma gli studi finora condotti
sono molto piccoli e non conclusivi.

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ABSTRACT ITALIANO

CORREZIONE CHIRURGICA DEL

REFLUSSO VESCICO-URETERALE
La correzione chirurgica del reflusso vescicouretrale moderato e severo non sembra essere pi
efficacie nel prevenire le IVU o le complicanze e
daltro canto sono aumentate le morbilit
correlate alla chirurgia. I bambini con anomalie
funzionali minori non sembrano sviluppare
difetti del parenchima renale e quindi non
traggono beneficio dalla chirurgia.
PROGNOSI
- Recidive: in uno studio UK il 78% delle
bambine e il 71% dei maschi che avevano una
IVU durante il primo anno di vita andavano
incontro a recidiva; mentre sviluppavano
recidiva il delle femmine 45% e il 39% dei
maschi che avevano avuto una IVU dopo il
primo anno di vita.
- Reflusso Vescico-ureterale: in uno studio
longitudinale l84% dei bambini (572 bambini
con IVU e reflusso vescico-ureterale) sono
andati incontro a risoluzione spontanea del
problema durante il follow-up di 5-15 anni.
- Alterazioni del parenchima renale: in una
systematic review si visto che alterazioni del
parenchima renale avvenivano nel 5-15% dei
bambini in cui era diagnosticata una IVU entro i
primi 2 anni di vita.
PREVENZIONE DELLE IVU RICORRENTI
NELLE DONNE
Circa il 4050% delle donne va incontro nella
propria vita ad almeno una IVU e il 2030% di
loro presenta una recidiva entro 3-4 mesi
dallinfezione iniziale. Si definiscono IVU
ricorrenti almeno 3 episodi nellarco di 12 mesi
o 2 episodi in 6 esi, questi eventi hanno un
impatto considerevole sulla qualit della vita
delle donne. Infatti ogni episodio di IVU
tipicamente associato a 6 giorni di sintomi, 2.4
giorni di restrizione delle attivit usuali e 0.4
giorni di riposo a letto.
Tra i fattori di rischio nelle donne in
premenopausa ci sono: frequenza dei rapporti
sessuali, uso di spermicidi, et al primo episodio
di IVU (sono pi a rischio le donne con primo
episodio prima dei 15 anni) e storia familiare
(madre con storia di IVU). Dopo la menopausa

tra i fattori di rischio si annoverano: il prolasso

degli organi pelvici, incontinenza e il ristagno
vescicale.
La profilassi antibiotica efficacie nel prevenire
recidive, tuttavia gravata da effetti indesiderati
e rischio di emergenza di batteri resistenti.
Esistono diversi regimi antibiotici studiati come
profilassi alle IVU ricorrenti e anche alternative
non-antibatteriche, come mirtillo rosso,
probiotici, estrogeni, immunostimolanti, acido
ialuronico e condroitina, agopuntura e piante
officinali.
PROFILASSI ANTIBIOTICA
La profilassi antibiotica vs placebo di provata
efficacia nel prevenire le IVU in diversi studi
clinici e pu essere eseguita:
- Autoterapia precoce di almeno 3 giorni
- Profilassi postcoitale
- Profilassi continua
La profilassi continua sembra essere pi efficacie
rispetto allautoterapia, essa pu essere con cotrimossazolo, nitrofurantoina, cefalexina o un
chinolone, la durata della profilassi solitamente
di 6-12 mesi, ma non ci sono studi sulla sua
durata ottimale n sullincidenza di recidive
dopo tale periodo. Ovviamente la profilassi
antibiotica non scevra da effetti indesiderati
quali candidosi orale o vaginale, nausea, rash
cutaneo e emergenza di ceppi batterici resistenti.
In uno studio la resistenza la co-trimossazolo a
llamoxicillina dopo un mese di profilassi
passava dal 21-28% al 73-91% e dal 12% al 8095%. Anche la resistenza di E. coli alla
ciprofloxacina e norfloxacina risulta aumentata
dopo 12 mesi di profilassi. Dopo circa tre mesi
di sospensione dellantibiotico i livelli di
resistenza tornano a quelli basali. Con la
nitrofurantoina sono stati segnalati epatite
colestasica su base allergica, broncospasmo e/o
dispnea e raramente alterazioni ematologiche,
per questi motivi la nitrofurantoina non andrebbe
utilizzata per lunghi periodi.
PRODOTTI A BASE DI MIRTILLO ROSSO
I prodotti a base di mirtillo rosso comprendono
succo, sciroppo, capsule e compresse. Sembra
che il mirtillo rosso agisca impedendo l'adesione

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BSTRACT ITALIANO
ABSTRACT

dei batteri patogeni (particolarmente

l'Escherichia coli) alle cellule uroepiteliali che
ricoprono la parete vescicale. Se l'adesione non
si verifica, l'E. coli non pu infettare le superfici
mucose delle vie urinarie. Questo effetto
attribuito a due componenti del mirtillo che
inibiscono l'adesione batterica in vitro: le
proantocianidine, che impediscono l'adesione
dell'E. coli con fimbrie P, e il fruttosio, che
inibisce l'adesione dell'E. coli con fimbrie di tipo
1.

IMMUNOSTIMOLAZIONE CON E.COLI

I dati clinici dei prodotti a base di mirtillo rosso

usati nella profilassi delle IVU nella donna con
infezioni ricorrenti, sono molto limitati e non
univoci, non si sa nemmeno quale sia la
posologia ottimale a tal fine.

ACIDO IALURONICO E CONDROITINA

Lo strato protettivo dellepitelio transizionale
della vescica composto da glicosaminoglicani
protegge le cellule epiteliali dai componenti
dellurina e impedisce laderenza dei batteri, un
suo danno quindi favorisce linsorgenza di IVU.
La condroitina un altro importante componente
per lintegrit della mucosa vescicale. In teoria
lapplicazione di queste sostanze sulla superficie
vescicale potrebbe giocare un ruolo protettivo
contro le infezioni.

ESTROGENI NELLA DONNA IN

POSTMENOPAUSA
Sembra che gli estrogeni promuovano la
colonizzazione da parte dei lactobacilli della
mucosa vaginale con effetto protettivo, cos la
loro riduzione dopo la menopausa pu favorire
linsorgenza di infezioni. Gli estrogeni per via
orale non sembrano sortire effetto sulla riduzione
delle recidive di IVU, mentre tale effetto pare
essere raggiunto dagli estrogeni somministrati a
livello vaginale, tuttavia il tipo di applicazione
(crema, ovuli, anello vaginale) e la loro durata
non sono stati chiariti.

In Europa si commercializza un estratto batterico

proteico liofilizzato ottenuto da un idrolizzato di
vari ceppi uropatogeni di E. coli. Il razionale che
sta alla base del loro impiego, dopo
somministrazione orale, che stimolano il
sistema immunitario a reagire prontamente
contro ceppi nocivi di E. coli. Pur essendo pochi
i dati su questo tipo di preparati, sono tuttavia
incoraggianti con riduzioni statisticamente
significative delle IVU ricorrenti.

AGOPUNTURA
I dati sullagopuntura non sono esaustivi n
statisticamente significativi.
ERBE OFFICINALI
Sono stati presi in considerazione il rafano e il
nasturzio che contengono oli a cui sono attribuite
propriet antibatteriche. I dati non dimostrano
una riduzione del numero di IVU vs placebo.

BIBLIOGRAFIA
Aggiornamenti dal BMJ: Approccio clinico alle
infezioni delle vie urinarie nel bambino e prevenzione
delle infezioni delle vieurinarie ricorrenti nella donna
ABSTRACT ITALIANO E CURALTELA
Federica Pavan, Responsabile Scientifico ECM e Curatrice ECM
BIBLIOGRAFIA
Clinical Evidence - Urinary tract infection in children
James Larcombe, General Practitioner, Sedgefield and Regional Research Fellow
NHSE Northern and Yorkshire, Sedgefield, UK
Clinical Review - Prevention of recurrent urinary tract infections in women
Editor in Chief: James Cave
Deputy Editor: David Phizackerley
Managing Editor: Paul Weller
Publisher: Allison Lang
Marketing Executive: Catherine Lucas
Project Management: Lisa Griffin, Gemma Spink, Cathryn Denney, John Waring,
Vanessa Sibbald
Production Editor: Malcolm Smith
Contributing Editors: Anna Sayburn, Sophie Ramsey, Lilian Anekwe, Grant Stewart
Scientific Editors: Tannaz Aliabadi-Zadeh, Helena Delgado-Cohen, Chei Hung, Sam Love,
Adam Mitchell, Martin OBrien, Alan Thomas
Clinical Editors: Kathleen Dryburgh, Sheila Feit, Mike Bedford
Editorial Board: Paul Caldwell, MB BS, MRCGP, Ministry of Defence; Jamie Coleman MB ChB,
MA, MD, MRCP, University of Birmingham; Jo Congleton MA, MD, MRCP, Worthing General
Hospital; David Erskine MRPharmS, Guys Hospital, London; Joanna Girling, MB BS, MA, MRCP,
FRCOG, West Middlesex University Hospital NHS Trust, London; Sean Kelly MB ChB, MD, FRCP,
York Hospital; Teck Khong MB ChB, St Georges, University of London; Monica Lakhanpaul MB
ChB, MD MRCP, FRCPCH, UCL Institute of Child Health, London; Donal ODonoghue BSc, MB
ChB, FRCP, Salford Royal NHS Foundation Trust; Mike Wilcock MRPharmS, Royal Cornwall
Hospitals NHS Trust