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A IMPORTNCIA DA COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR

RESSONNCIA MAGNTICA NA DETECO DE
CLCULOS NOS DUCTOS BILIARES INTRA E EXTRAHEPTICOS
SELME ANGELA DE ASSIS
selme@uol.com.br
Ps-graduanda em Ressonncia Magntica pelo Centro de Imagem e Sade Instituto CIMAS Faculdade Redentor - So Paulo - SP, Brasil. Formada em Tcnico em Radiologia pelo Centro
Federal de Educao Tecnolgica de Santa Catarina (CEFET/SC 2000), graduada em Servio Social
pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC/2003). Atual membro da Comisso de tica do
CRTR da 11 regio por dois mandatos consecutivos. Operadora de Ressonncia Magntica h
treze anos na Clnica Imagem Centro de Diagnstico Mdico LTDA de Florianpolis, Santa Catarina
e na Prefeitura Municipal de Florianpolis na Unidade de Pronto Atendimento (UPA-Sul) h cinco
anos no setor de raios-x, atuei como Supervisora das Aplicaes das Tcnicas Radiolgicas no
perodo de setembro de 2010 a setembro de 2011.

RESUMO
Esta reviso bibliogrfica tratar sobre colangiopancreatografia por ressonncia
magntica (CPRM) e objetiva auxiliar o operador na prtica clnica, demonstrando a
relevncia da interpretao apurada da anatomia e a grande vantagem da CPRM em
fornecer uma viso panormica dos ductos biliares e pancretico, de forma no invasiva,
assim como o desenvolvimento de novas sequncias de aquisio de imagens com maior
sensibilidade para deteco de clculos nos ductos biliares intra e extra-hepticos. A CPRM
foi inicialmente descrita por Wallner et al. em 1991 que, por intermdio do sinal
hiperintenso do fluido estacionrio nas imagens ponderadas em T2, conseguiu delinear as
vias biliares sem a necessidade de administrao do contraste. Esta tcnica passou a ter
destaque na literatura radiolgica, como um mtodo de diagnstico por imagem das doenas
que envolvem o sistema biliopancretico.
PALAVRAS-CHAVE
Colangiopancreatografia
Clculo.

por ressonncia

magntica. Ductos biliares.

ANATOMIA das VIAS BILIARES

Antes de iniciarmos este artigo, devemos conhecer a anatomia dos ductos
biliares e a complexa razo das variaes anatmicas, pois ser extremamente
til no momento de o operador realizar o exame.
As vias biliares so o conjunto de ductos encarregados de transportar a
blis at a vescula, onde as secrees se armazenam e, depois, seguem at o
intestino delgado, local em que a blis exerce a ao digestiva. Abrangem,
portanto, uma srie de ductos, contidos no interior do fgado (intra-hepticos) e outra
srie de ductos que se encontram fora do fgado (extra-hepticos).
A sucessiva confluncia de canalculos biliares origina formao de dois
ductos biliares maiores que normalmente emergem da parte inferior do fgado - o
ducto heptico direito e o ducto heptico esquerdo, esses se confluem formando o
ducto heptico comum que
se une ao ducto cstico vindo da vescula biliar,
originando o ducto coldoco, que na poro distal se liga ao ducto pancretico
principal, proveniente do pncreas e com a juno destes
temos a ampola

hepatopancretica se projetando no duodeno, formando a papila pancreatoduodenal

maior (Figura 1).

Figura 1. CPRM: A - ducto heptico direito; B - ducto heptico esquerdo;

C - ducto heptico comum; D - ducto cstico; E - vescula biliar;
F - ducto coldoco; G - ducto pancretico principal; H - duodeno.
CLCULOS
Clculos biliares ou clculos das vias biliares, tecnicamente so chamados de
litase biliar. Litase vem do grego lithos pedra. So concrees
slidas
constitudas pelo acmulo de sais minerais ou de substncias orgnicas no interior
de uma vscera oca, de um canal excretor ou de uma glndula.
Quando os clculos biliares so formados dentro da vescula biliar
denomina-se colelitase ou litase biliar e ocorrem quando h a saturao de alguns
elementos que compem a bile (colesterol e bilirrubina). A coledocolitase a
presena de clculos no interior dos ductos biliares, sendo o resultado da migrao
dos clculos da vescula para o ducto onde algumas dessas pedras podem obstruir
o lmen. Este quadro pode provocar danos ao fgado devido reteno da bile que
nele produzida.

O EXAME
A expresso CPRM pode
ser estendida a uma srie de tcnicas de
aquisio cuja caracterstica principal a de explorar o longo tempo de relaxamento
T2 dos lquidos contidos no interior da rvore biliopancretica para a formao da
imagem. Como regra, estudos de CPRM so realizados utilizando-se tanto
aquisies em apneia (CPRM 2D) quanto com sincronizao respiratria (CPRM
3D). Essa estratgia procura combinar as vantagens inerentes a cada uma das duas
modalidades, tais como o curto tempo de aquisio das sequncias 2D e a maior
resoluo espacial obtida com as tcnicas 3D (TORRES, 2013, p.75).
A grande vantagem da CPRM fornecer uma viso panormica das vias
biliares e pancreticas, de forma no invasiva e sem o uso de nenhum meio de
contraste. O desenvolvimento de novas sequncias de aquisio de imagens, mais
rpidas, poder levar a uma melhor resoluo espacial das imagens com aumento
na acurcia (ROCHA, 1998, p. 3).

Portanto, a CPRM o principal exame no invasivo utilizado na avaliao

das doenas biliopancreticas. Ele
apresenta acurcia semelhante
colangiopancreatografia retrgrada endoscpica no diagnstico de coledocolitase,
obstruo biliar e colangite esclerosante, sem os riscos potenciais envolvidos neste
procedimento invasivo. Para que se obtenham os resultados propagados,
imprescindvel garantir a aquisio de exames com uma boa qualidade de imagem,
que, por sua vez, expressa pelo grau de visualizao ductal (TORRES, 2013,
p.80).

PARMETROS FSICOS E PROGRAMAO

As imagens
foram adquiridas em aparelhos da marca Siemens,
procedncia da companhia alem, modelo MAGNETOM Avanto, com alto campo
magntico de 1,5 Tesla e bobina de superfcie flexvel(Body Matrix Coil).
A CPRM baseia-se na obteno de imagens acentuadamente ponderadas
em T2, a tal ponto de praticamente eliminar o sinal residual das estruturas
parenquimatosas e permanecer apenas com o hipersinal (branco na imagem) das
estruturas com contedo lquido (MORIMOTO, 1992).
Alm desses, em 2005, SEMELKA tambm fortaleceu os bons resultados
da CPRM na aquisio de imagens fortemente ponderadas em T2 para
proporcionar a visualizao de lquidos estacionrios ou com movimento lento, com
hiperintensidade. Em virtude da forte ponderao em T2 destas sequncias, o sinal
do sistema pancreatobiliar aparece elevado, enquanto o sinal do tecido de fundo ou
muito baixo ou com sinal nulo, resultando em excelente contraste e representao
do sistema pancreatobiliar.
Para se obter uma visualizao detalhada das estruturas biliares,
necessrio uma alta resoluo. As bobinas de superfcie tm a vantagem de
proporcionar uma melhor relao sinal/rudo, o que resulta no aumento do contraste
e resoluo espacial, reduzindo assim o tempo de aquisio da sequncia.
Dentre as imagens adquiridas
destaca-se o plano transversal T2
apresentado nas Figuras 2, pois por meio deste programam-se as aquisies
subsequentes. Neste exame, utilizam-se vrias tcnicas de aquisio com
diferentes sequncias de pulsos: gradiente eco (GRE), fast-spin-eco (FSE) e turbo
spin eco (TSE), com tempo de repetio (TR) e tempo de eco (TE) bem elevados,
aplicando-se principalmente duas formas de aquisio de imagem 2D e 3D com
ou sem apneia. Ambas se complementam, para assim mostrar ao radiologista todo
o trajeto dos ductos biliares e as possveis anomalias.

Figura 2. Aquisies no plano transversal, com imagens ponderadas em T2.

Na sequncia 2D, utiliza-se um T2 muito pesado, que se diferencia do T2
padro. Essas so sequncias rpidas que exigem uma boa apneia.
As aquisies com sequncias 2D geram imagens fortemente ponderadas
em T2, fazendo com que, as imagens de CPRM tenham aspecto enegrecido com
realce por hipersinal das vias biliares e lquidos presentes na regio.
Normalmente, usada uma sequncia TSE, com TR e TE bem elevados
(600-1.000ms), para que os tecidos estacionrios suprimam e o lquido fique com
hipersinal. Consegue-se, assim, distinguir a existncia de clculos e/ou outras
alteraes biliares.
Geralmente so utilizadas tcnicas rpidas, com cortes espessos, as quais
permitem a obteno de imagens livres de artefatos de movimentos respiratrios,
resultando em uma aparncia tridimensional (LINS,2008) (Figura3).

Figura 3. Aquisies 2D, evidenciando colecistopatia calculosa, com discreta

dilatao das vias biliares e presena de coledocolitase.
So realizadas aquisies de corte espessos (3080mm) selecionadas de
acordo com os segmentos do ducto dos quais se fazem as imagens. As orientaes
ideais para visualizao desejada de partes especficas dos ductos dependem da
anatomia do paciente, motivo pelo qual, apenas algumas sugestes bastante gerais
podem ser feitas aqui.
Na sequncia 3D por possuir espessuras menores, visualizam-se melhor os
ductos biliares intra e extra-hepticos at se encontrarem clculos pequenos.
Tcnicas de ps-processamento de imagens como o maximum intensity
projection (MIP) so utilizadas para reconstruir imagens 3D da anatomia das vias
biliares
(Figura
4).

Figura 4. Aquisies com a tcnica 3D.

CONCLUSO
A CPRM passou a ser uma modalidade importante de imagens no
invasivas para avaliao clnica de rotina da rvore pancreatobiliar. um
instrumento de imagem muito refinado, pois rpido, direto e eficiente.
As principais vantagens residem no fato de ser uma tcnica no invasiva,
multiplanar e que no emprega radiao ionizante e
tem-se firmado como
importante mtodo de estudo de clculos das vias biliares.
Percebe-se quaisquer variaes, principalmente, quanto presena de
ductos setoriais dos lobos direito e esquerdo, ou mesmo, a presena de trifurcao
do ducto heptico comum e a avaliao do ducto coldoco e dos ramos principais.
Para os pacientes com procedimento marcado, a localizao de estenoses e
clculos antes da interveno e a deteco de pseudocistos so essenciais. As
informaes anatmicas detalhadas so importantes, sobretudo antes de cirurgias,
mesmo que minimamente invasivas, porque as pequenas incises para insero do
instrumento tm de ser planejadas com antecedncia e no podem ser avaliadas

com facilidade durante a interveno, quando se encontrar uma variante anatmica

inesperada. As imagens proporcionam ao mdico informaes precisas sobre a
situao anatmica, por meio da qualidade de visualizao ductal relacionada
tcnica de aquisio (2D 3D), facilitando assim o procedimento.
Logo, faz-se imprescindvel ressaltar a importncia em utilizar a CPRM
como mtodo no invasivo nas obstrues causadas pela presena de clculos em
seguimentos da rvore biliar, assim como mostrar claramente o contorno dos ductos
biliares, o que fundamental para interpretao mdica e, assim, obter um melhor
prognstico e a eficcia perante a conduta teraputica escolhida para esta
debilidade funcional.
Salienta-se que em alguns casos realizamos exames em pacientes
debilitados, o que exige do operador a utilizao de
variadas tcnicas e
sequncias como ferramenta no diagnstico. Tendo em vista os aspectos
observados, h a necessidade de ratificar a relevncia do conhecimento do
operador da anatomia, para que este programe os planos de corte na regio
especfica da rvore biliar e do ducto pancretico, assim como na utilizao dos
parmetros fsicos nos modernos equipamentos de ressonncia magntica, para
que ele no seja um obstculo na prtica clnica durante a execuo do exame.
Consequentemente, torna-se fundamental enfatizar a necessidade da
constante atualizao do conhecimento, diante a rpida expanso dos avanos
tecnolgicos, mantendo um processo de educao continuada. Por isso, acredita-se
que a fundamentao terica deve contribuir para embasar e aclarar o porqu de
nossas aes prticas, no sentido de verificar as relaes existentes entre teoria e
prtica, em nossa realidade profissional.
REFERNCIAS
HAMM, Bernd et al. Imagens por ressonncia magntica do abdome e da plvis.
Editora LTDA. p.47- 48, 2013.
LINS, Srgio. Imagem Centro de Diagnstico Mdico. Banco de conhecimentos.
Variao anatmica biliar. 2008.
L. Manuila et.al. Dicionrio mdico Andrei. Editora LTDA, 7 ed. So Paulo. p. 111.
1997.
MORIMOTO K, SHIMOI M, SHIRAKAWA T et al. Biliary obstruction: evaluation
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ROCHA, M.S. et. al. Colangiopancreatografia por ressonncia magntica uma
nova forma de avaliar as vias biliares e pancreticas. Revista da Associao
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SEMELKA, Richard C. Ressonncia do abdome e da pelve. Editora Revinter Rio
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TORRES, Lucas R. et. al. Papel da ranitidina como meio de aprimorar a
qualidade do exame de colangiopancreatografia por ressonncia magntica.
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WALLNER BK, Schumacher KA, Weidenmaier W, Friedrich JM. Dilated biliary
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