Rev. Soc. Esp. Dolor vol.19 no.3 Narn (La Corua) mayo-jun.

2012

El alivio del dolor es un derecho humano?

G. Saruwatari Zavala y J. M. Siqueiros-Garca

Departamento de Estudios Jurdicos, ticos y Sociales INMEGEN. Mxico DF

Introduccin
Este texto es un artculo de revisin en el que, a la luz del tema del alivio del dolor, se hace un sucinto recorrido
por los principales instrumentos internacionales de Derechos Humanos. El objetivo es abordar la pregunta si el
alivio del dolor debe o no considerarse un derecho humano. Previo a listar los instrumentos, primeramente, se
revisa el artculo escrito por Frank Brennan y Michael Cousins, titulado "El alivio del dolor como un derecho
humano", publicado en el volumen 12 de la Revista de la Sociedad Espaola del Dolor, el cual es la traduccin al
espaol del artculo publicado el ao anterior en ingls con el ttulo "Pain Relief as a Human Right", en la
revista Pain.
El artculo en su momento result novedoso porque propuso la formulacin de un nuevo Derecho Humano: "el
alivio del dolor", argumentando que la problemtica del insuficiente e inadecuado tratamiento al dolor se torna,
de manera cada vez ms recurrente, en un problema que disminuye la calidad y la esperanza de vida del paciente,
en un problema de salud pblica en todo el mundo y en una prctica negligente de la medicina.
[]
Panorama general sobre el insuficiente manejo del dolor
El dolor como experiencia sensorial molesta o desagradable, no solo abarca el derivado de las enfermedades en
estado terminal (p. ej. cncer), sino tambin cualquier otro tipo de dolor leve o agudo, espordico o crnico, sea
por trauma, enfermedad, parto, ciruga, etc.
Los autores del artculo que se revisa sealan dos factores clave para la justificacin del nacimiento del derecho al
alivio del dolor:
1. Acumulacin de evidencias sobre el insuficiente tratamiento que recibe el dolor; sea por razones de cultura o
religin, de actitud, de logstica, de educacin, de fallos administrativos, falta de regulacin o falta de voluntad
poltica. Los autores brindan datos estadsticos sobre el tratamiento deficiente al dolor en otro artculo publicado
en la revista Pain Medicine.

2. La generalizacin del lenguaje de "los derechos" en las sociedades liberales de Occidente, las cuales reconocen
la titularidad de derechos a nuevos grupos como los consumidores, las minoras, poblaciones en situacin de
vulnerabilidad.
Fishman menciona que pese a los esfuerzos de difusin y capacitacin que llevan a cabo ciertas agrupaciones y
sociedades mdicas, aun hoy en da los mdicos que legalmente recetan opioides para el dolor, se sienten
condenados si lo hacen pero tambin si no lo hacen; esto confirma lo que Brennan y Cousins mencionan como la
"tica del infratratamiento" a la cual debemos derrotar. Aunque ellos no definen el trmino, podemos inferir que
se trata de esta serie de polticas nacionales o institucionales y de prcticas clnicas que parecen aplaudir la
excesiva precaucin en el tratamiento del dolor y una restriccin exagerada en el uso de analgsicos, con el fin de
evitar cualquier tipo de problema penal o administrativo relacionado con el consumo de sustancias, cualquier
conflicto judicial que pudiera surgir al acortar la vida por el uso de sedacin paliativa o la prdida de ciertas
facultades por el uso de frmacos. El abuso de drogas y la accin de ciertos mdicos que recetan de manera
fraudulenta sustancias controladas, son acciones que los gobiernos de manera acertada penalizan, pero estas
medidas han arrastrado consigo a mdicos que han recetado de manera adecuada opioides o morfina y, que se
ven envueltos en un proceso legal o en el despido o la expulsin de instituciones y asociaciones profesionales. Esta
"tica del infratratamiento" ha generado que miles de personas con un dolor moderado a grave, sin acceso a un
tratamiento adecuado, padezcan a menudo durante meses, mucho sufrimiento aunado a estrs, depresin y
angustia, y muchos mueren con dolor innecesario, casi siempre evitable y tratable.
En octubre de 2011, la Asociacin Mdica Mundial (AMM) emiti la Resolucin sobre el Acceso a un Tratamiento
Adecuado del Dolor, en la que se evidencian las principales causas por las cuales el dolor no es tratado en toda su
extensin:
er

1. Limitacin al acceso de medicamentos para el dolor [1 y 5 prrafo]: este aspecto es multicausal puesto que el
espectro va desde causas econmicas o regulativas, como la autorizacin de frmacos por parte de las agencias u
organismos gubernamentales de control de medicamentos (medicamentos controlados), hasta causas sociales de
desigualdad en el acceso a los servicios de salud. Lo que llama la atencin es lo sealado por la propia Resolucin
o

de la AMM [2 prrafo], de que el dolor se puede suprimir o aliviar con tratamientos poco costosos y relativamente
sencillos. Esto significa que la implementacin de este tipo de medidas no solo no implicara una grave erogacin al
Estado, sino que evitaran otro tipo de intervenciones que, a la larga, se traducen en un coste ms alto para los
sistemas de salud, convirtindose en un problema de Salud Pblica.
o

2. Falta de unidades de tratamiento del dolor [4 prrafo]: en diversos pases del mundo se ha reportado que hay
insuficiencia o ausencia de pabellones especficos para el manejo del dolor, sea sobre cuidados paliativos o
cuidados prolongados para dolor crnico. Esto tiene que ver con la organizacin del Sector Salud y la asignacin de
recursos, y sucede tanto en pases de primer mundo como en pases en vas de desarrollo.
Fishman denuncia que pese a que el dolor es la causa ms comn por la cual los pacientes buscan atencin
mdica, en Estados Unidos de Amrica (EE.UU.), por ejemplo, no existe un Instituto Nacional de Salud enfocado al

alivio del dolor, ni becas o financiacin para la investigacin sobre el cuidado del dolor. Este punto se torna
especialmente inquietante si agregamos a la ecuacin la variable de que la tendencia en las poblaciones del
mundo es el aumento del ndice de la esperanza de vida (prolongamiento de la vida), aunado a un periodo de
envejecimiento ms largo y a muerte por enfermedades crnico-degenerativas y diversos tipos de cncer.
o

3. Falta de educacin de los profesionales de salud en la evaluacin y tratamiento [5 prrafo]: el problema de una
inadecuada evaluacin recae en un diagnstico inexacto y una falta de seguimiento del paciente. Los hospitales de
atencin primaria o las clnicas familiares no remiten a sus pacientes a instituciones especializadas que cuenten
con unidades de tratamiento del dolor. Adems, los especialistas en dolor siguen siendo un recurso humano
escaso, por lo que se requiere formar a los estudiantes de medicina, enfermera y de otras disciplinas en el manejo
del dolor.
Este punto es grave en cuanto que resalta la ausencia de esta materia en la currcula de las carreras de Medicina y
enfermera; la falta de especializacin por parte de los profesionales de salud y la falta de oportunidades para
capacitacin o educacin continua dentro de las instituciones de salud (cursos, exposicin de casos prcticos), que
permitieran actualizar al personal mdico en lo relativo a los ltimos avances en frmacos y tratamientos.
o

4. Trivializacin del impacto de los factores psico-emocionales en casos de dolor crnico [4 prrafo]: este aspecto
se relaciona con lo comentado anteriormente en cuanto a la creacin de unidades de tratamiento del dolor, pero
agregando el aspecto de que estas se conformen de manera interdisciplinaria. No basta con la atencin a los
aspectos fisiolgicos y biolgicos del dolor, sino debera ser un tratamiento holstico, para lo cual tendra que
haber una actuacin oportuna por parte del personal mdico de la mano con los equipos de enfermera, de trabajo
social, de psicologa y tanatologa.
5. Discriminacin: diversos casos se han documentado en la literatura mdica sobre discriminacin de ciertas
poblaciones o tipo de pacientes en el tratamiento del dolor. Green y cols. exponen diversas estadsticas, que van
ms all de la problemtica del acceso al sistema de salud por parte de ciertos grupos, sino que exponen las
actitudes del personal mdico hacia minoras tnicas, por ejemplo, se sabe que en EE.UU. los pacientes afroamericanos y latinos ("hispanic" en ingls) son ms propensos a recibir menor tratamiento del dolor o un acceso
ms restringido a frmacos, que los pacientes caucsicos.
Sucinto recorrido por los instrumentos internacionales sobre derechos humanos
No existe un instrumento del Derecho Internacional de los Derechos Humanos, emitido por una instancia
supranacional de carcter gubernamental que especficamente aborde el tema del alivio del dolor o de los
cuidados paliativos; existen derechos y prerrogativas generales en el mbito de Naciones Unidas que, analizadas
de manera integral, pueden brindar un marco normativo de referencia.
La referencia ms evidente con respecto al tema del alivio del dolor, es el derecho a la salud, derivado de la
condicin de contar con el derecho a la vida y, vinculado por la Declaracin Universal de Derechos Humanos, al
nivel de vida adecuado. Este derecho, proclamado por el artculo 25, debe asegurar la salud, bienestar,

alimentacin, vestido, vivienda, asistencia mdica, los servicios sociales necesarios y los seguros (en caso de
desempleo, enfermedad, invalidez, viudedad, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por
circunstancias independientes de la voluntad del individuo).
En el contexto de la proteccin de pacientes que requieren cuidados paliativos, Quesada presenta un listado de
instrumentos relacionados al derecho a no ser sometido a tortura, ni a penas o tratos crueles, inhumanos o
degradantes; instrumentos derivados del artculo 5 de la Declaracin de 1948. No coincidimos en que el
inadecuado manejo del dolor pueda ser considerado dentro de la tortura, ya que el tipo penal de tortura y de pena
cruel es muy especfico con respecto a los sujetos y al contexto en el que se comete: se refiere a todo acto
cometido por un funcionario pblico o bajo su anuencia, por el cual se inflija intencionalmente a una persona
dolores o sufrimientos graves, ya sean fsicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero informacin
o una confesin, de castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, o de intimidar o
coaccionar a esa persona.
Aunque el artculo 5 parece enfocarse a la tortura y al maltrato que se da a detenidos o prisioneros, la segunda
parte del enunciado, que se refiere a la proteccin del derecho a no ser sometido a tratos crueles o inhumanos,
podra ser extendida a otros mbitos de aplicacin y a otros involucrados y afectados, como podran ser los
pacientes. En el contexto de la atencin mdica no penitenciaria, podra no ser aplicable el delito de tortura, pero
s podra configurarse la conducta de tratar cruel e inhumanamente a un paciente; esto se vincula directamente a
la negligencia en el manejo del dolor o al referido infratratamiento del dolor.
En sustento de la propuesta anterior, el Relator Especial sobre la Tortura y otros Tratos o Penas crueles, inhumanos
o degradantes y el Relator Especial sobre el Derecho a la Salud de Naciones Unidas elaboraron unas directrices
para el perodo de sesiones de la Comisin de Estupefacientes que tuvo lugar en marzo de 2009, entre las que
sealan la garanta de acceso a medicamentos esenciales para el alivio del dolor. La incapacidad del Estado para
garantizar el acceso a frmacos controlados para el alivio del dolor, amenaza los derechos fundamentales a la
salud y a la proteccin contra tratos crueles, inhumanos o degradantes. Los Relatores no se refieren
exclusivamente al contexto carcelario o penitenciario, sino a la situacin de los pacientes del mundo, por lo que es
posible interpretar que el trato cruel, inhumano o degradante puede presentarse en el mbito pblico o privado
de la atencin a la salud. En el Informe Tcnico sobre Alivio del Dolor en Cncer y Cuidados Paliativos, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) trata el tema de la disponibilidad de opioides; en relacin a lo que sealan
los Relatores, la OMS no hace un llamamiento a los particulares, sino que precisamente insta a los Estados a
facilitar la disponibilidad de estos frmacos. Esto quiere decir que el Estado es interpelado a cumplir con su
obligacin de proveer los medios para el cuidado de la salud.
Pero con la argumentacin de los Relatores Especiales se corre el grave riesgo de que el inadecuado manejo del
dolor sea encausado hacia la tortura, y que en el momento de que se requiera la interpretacin judicial dentro del
marco de las legislaciones locales, esta falta deontolgica, negligencia mdica y administrativa no se atienda,
puesto que no se encuadra en los supuestos del Derecho Penal. Por esta razn, es que hacemos especial hincapi
en que el adecuado manejo del dolor se ligue al derecho a la salud, aunado a los conceptos de integridad, de

calidad de vida (fsica, psicolgica y social), propios de los Derechos de Econmicos, Sociales y Culturales, tambin
llamados prestacionales o de Segunda Generacin de Derechos Humanos. []
Conclusin
Mientras que el inadecuado manejo del dolor es una falta grave que puede ser cometida por los integrantes del
equipo mdico, tanto del sector pblico como privado de salud, y constituye una negligencia mdica; el
insuficiente acceso al tratamiento del dolor debera considerarse una violacin a los Derechos Humanos del
paciente por parte del Estado y sus instituciones. Respecto a esta violacin, no se habla sobre el "alivio" que no
puede proveerse de manera absoluta, sino de que el Estado, pudiendo establecer medidas, no establezca las
condiciones necesarias para el acceso del gobernado a la atencin y al manejo del dolor.
Podemos afirmar que el derecho al manejo del dolor es un "imperativo moral" (Fishmann, p. 8), que requiere una
"poltica del dolor" (JM. Cano, p. 429). Esto quiere decir que el personal mdico no solo tenga un conocimiento
preciso y tcnicamente correcto sobre el manejo del dolor, sino una clara conciencia sobre el tratamiento
adecuado y humano que debe brindar al paciente para aliviar, en la medida de lo posible, su dolor. Pero este
conocimiento y conciencia del personal mdico deberan estar respaldados por el sistema de salud, que permita
un acceso equitativo a la atencin mdica y a los frmacos idneos.
Dentro del contexto de proteccin de Derechos Humanos sera importante que el tema del dolor no solo fuera
entendido dentro de la tortura o los tratos degradantes, sino dentro de la definicin del nivel ms alto de salud y
de la calidad de vida. Esto requerira elaborar el concepto de dolor en funcin de los conceptos de salud ya
existentes. Habra que contemplar la Constelacin de Derechos Humanos involucrados dentro del tema del dolor,
basada en los siguientes bienes o valores: 1) Proteccin a la Salud; 2) Integridad Personal; 3) No-Discriminacin; 4)
Igualdad en el acceso a los servicios de salud; 5) Respeto a la Autonoma; 6) Recibir informacin adecuada,
oportuna y veraz; 7) Respeto a la Privacidad mediante el Deber de Confidencialidad y 8) Vida y Muerte Digna.
Los instrumentos de Derechos Humanos tienen la funcin de conmover para lograr cambios, promover prcticas
de respeto a la dignidad y de implementar las reformas jurdicas y sociales. Es deseable que las Declaraciones de
carcter deontolgico de las sociedades mdicas nacionales o internacionales, tambin logren cambios sociales,
para mejorar las condiciones de los pacientes que sufren dolor.

QUESTES
1. Quais so os dois fatores que contriburam ao nascimento do direito ao alvio da dor?
2. O que a tica de subtratamento, e quais as suas consequncias?
3. Quais so as 5 (cinco) principais causas pelas quais a dor no completamente tratada?
4. O artigo 5 da Declarao de 1948 pode ou no ser aplicado aos casos de tratamento de dor? Justifique
sua resposta
5.

A que concluso o artigo chega?