FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) EN

LACTANTES

15 de agosto de
2008

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

(FOD)
EN LACTANTES
Londoo T. Edgar E.; Londoo Z. Gabriel A.
Resumen
La fiebre es considerada como un mecanismo fisiopatolgico mediado por citoquinas endgenas,
que activan el centro termorregulador hipotalmico, el cual se encarga de la respuesta
vasoconstrictora perifrica, ultima encargada de elevar el set-point de la temperatura corporal.
Esta se puede clasificar segn sus caractersticas como forma de inicio, intensidad, duracin,
evolucin, etc. En pediatra, la Fiebre de Origen Desconocido (FOD) es considerada como fiebre
mayor de 38C de ms de una semana sin diagnostico definido, a su vez, esta se clasifica en
clsica, por infeccin de VIH, relacionada con neutropenia y nosocomial. Esta entidad no es muy
frecuente en el campo peditrico, y menos en los lactantes, pero epidemiolgicamente, la
principal causa en esta edad es la infecciosa, primariamente bacteriana, y dependiendo de su
edad (menor de 1 mes, 1-3 meses y mayor de 3 mesas) varan sus agentes etiolgicos, pero en
general los principales son S. pneumoniae, N. meningitides, H. influenzae tipo b, Streptococcus
Grupo B, L. Monocytogenes y Salmonella spp. Dentro del mtodo diagnostico usado para
identificar la etiologa del FOD, se tiene un esquema a seguir, caracterizado por una evaluacin
clnica bsica basada fundamentalmente en anamnesis, una evaluacin mnima invasiva con
nfasis en los paraclnicos, la exploracin invasiva, la exploracin especial y por ultimo una
evaluacin del estado general del paciente; todos ellos pasos fundamentales para enfocar el
manejo adecuado del paciente.

Esta revisin bibliogrfica busca abordar el enfoque etiolgico, diagnostico y de manejo, de la

Fiebre de Origen Desconocida en pediatra, principalmente en los lactantes, para servir de gua al
profesional a la hora de enfrentarse con dicha enfermedad.

Abstract
The fever is considered as a physiopatologic mechanism mediated by endogenous citoquines,
that activate hipotalamic termoregulator center, which takes charge of the outlying
vasoconstrictor answer, finishes in charge of elevating the set-point of the corporal temperature.
Can classify according to their characteristics as beginning form, intensity, duration, evolution,
etc. In pediatrics, the Fever of Unknown Origin (FUO) it is considered as fever bigger than 38C
of more than one week without a defined diagnose, moreover, classified in classic, for infection
of HIV, related with neutropenia and nosocomial. This entity isn't very frequent in the pediatric
field, and less in the nurslings, but epidemically, the main cause in this age is the infectious,
primarily bacterial, and depending on its age (smaller than 1 month, 1-3 months and bigger than
3 months) its etiolgics agents vary, but in general the main ones are S. pneumoniae, N.
meningitides, H. influenzae type b, Streptococcus Group B, L. Monocytogenes and Salmonella
spp. Inside diagnose method used to identify the etiology of FUO, has an outline to continue,
characterized by basic clinical evaluation based fundamentally on anamnesis, an minimum
invader evaluation with emphasis in the (paraclnics), the invader exploration, the special
exploration and finish, an evaluation of patient's general state, all them fundamental steps to
focus the patient's appropriate handling.
This revision bibliographical search to approach the focus etiolgic, diagnose and handling, of
Unknown Fever of Origin in pediatrics, mainly in the nurslings, to serve from guide to the
professional when facing with this illness.

INTRODUCCION

fiebre, desde el punto de vista fisiopatolgico, se considera como un estado de

temperatura central elevada que es a menudo, pero no necesariamente, parte de las respuestas
defensivas de organismos (hospedero) a la invasin por materia viva (microorganismos) o
inanimada reconocida como extraa o patgena por el hospedero. Esta elevacin en el centro de
la temperatura se debe usualmente a un cambio en las caractersticas del termocontrol resultando
en una elevacin del set-point de la temperatura corporal.
En el humano, este centro especializado para el control de la temperatura corporal se
encuentra en un rea del cerebro cerca a la regin anterior del hipotlamo, a la cual suele
denominrsele rea preptica, pero que realmente comprende las caras lateral y medial de dicha
rea, el hipotlamo anterior y el septo.
Una vez que el termorregulador central hipotalmico se eleva, se activan las neuronas del
centro vasomotor y comienza un proceso de vasoconstriccin. Primero se evidencia en manos y
pies; esto causa la desviacin de la sangre que se aparta de la periferia hacia los rganos internos
y determina una disminucin de la prdida de calor por la piel, lo que se traduce en sensacin de
fro. En la mayor parte de los casos, la temperatura corporal aumenta de 1 a 2C. En este
momento puede aparecer temblores, que aumenta la produccin de calor por medio de los
msculos; sin embargo, si los mecanismos de conservacin del calor son suficientes para elevar
la temperatura, no es necesario que se produzca. Tambin aumenta la produccin de calor en el

hgado y se generan los instintos conductuales (p. ej., abrigarse ms o meterse en la cama) que
tienen por objeto reducir las superficies expuestas, lo que ayuda a elevar la temperatura corporal.
El alza del centro termorregulador se da por respuestas a sustancias circulantes de
liberacin perifrica al estimulo inflamatorio, infeccioso y de injuria conocidas como pirgenos
endgenos; estos son protenas de alto peso molecular incapaces de atravesar la Barrera
Hematoenceflica (BHE), hecho por el cual dichos pirgenos deben estimular regiones
especializadas de la superficie ventricular cerebral llamadas rganos circunventriculares que les
permiten atravesar la BHE y estimular el centro termorregulador. Su accin especfica es
estimular la Fosfolipasa A2, encargada de formar Di-acil Glicerol (DAG) y cido Araquidnico
a travs del clivaje de los fosfolpidos de las clulas endoteliales de las estructuras vasculares;
este ultimo metabolito es el de importancia en la patognesis de la fiebre, pues la Ciclooxigenasa
(COX) lo metaboliza generando Prostaglandina E2, sustancia con capacidad de regular la funcin
trmica al estimular y producir el neurotransmisor AMPc, ultimo encargado de elevar el setpoint del termorregulador central. La f
Figura 1. Patognesis de la Fiebre

igura-1 ilustra la patognesis de la fiebre.

Clnicamente, la fiebre se define como una temperatura corporal de 1C o ms por

encima de la desviacin estndar promedio segn la localizacin de donde se tomo el dato, por
ende, se considera fiebre si:

Temperatura Rectal 38C

Temperatura Bucal 37.6C
Temperatura Axilar 37.2C
De igual manera, la fiebre puede clasificarse en:

Fiebre con signos de localizacin

Fiebre sin signos de localizacin
F

Figura 1 Patognesis de la Fiebreiebre de origen desconocido (FOD)

Tomado de: Modificado de Kasper D, Braunwald E, Fauer A, Hauser S, Longo D, Jameson J. Harrisons: Principies of internal Medicine. 16 Ed.
2005; pag. 106

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

DEFINICION
El concepto de fiebre de origen desconocido (FOD), se define como una fiebre:

1. de 38,3 C o mayor en varias ocasiones,

2. de ms de tres semanas de duracin,
3. cuyo diagnstico etiolgico permanece desconocido despus de una semana de estudio

hospitalario.
Actualmente en pediatra se acepta como definicin la presencia de fiebre mayor de 38C
por 8 das o ms en todos aquellos pacientes que despus de una historia clnica detallada, un
examen fsico exhaustivo y estudios iniciales de laboratorio, no se establece un diagnstico
preciso.
De la definicin clsica se han separado 4 grupos especficos:

1.
2.
3.

FOD clsica: incluye 3 criterios:

Temperatura > o = 38,3 C comprobada en diversas ocasiones,
Duracin > o = a 3 semanas,
Ausencia de diagnstico a pesar de un estudio adecuado durante 1 semana de
hospitalizacin

FOD en la infeccin por el VIH:

La duracin aqu se considera de + = a tres das si el paciente est hospitalizado o de 4

semanas si el paciente es externo, y los 3 das en ausencia de diagnstico han de incluir 2 das de
incubacin de cultivos microbiolgicos

FOD relacionada con neutropenia:

La caracterstica diferencial es que han de tener menos de 500 neutrfilos/mm3 en sangre

perifrica o riesgo de que bajen de esta cifra en un plazo de 1-2 das

FOD nosocomial:
En este caso la diferencia consiste en que el paciente est hospitalizado y sometido a

cuidados agudos, y en el momento del ingreso hay ausencia de infeccin o incubacin de ella
FOD episdica-recurrente. Si hay un patrn fluctuante de fiebre con intervalos de apirexia de al
menos 2 semanas.
Una amplia lista de entidades, unas de ndole comn cuya presentacin es inusual, otras
mucho ms raras, pueden ocasionar FOD. Desde un punto de vista prctico, todas ellas se
catalogan en cuatro grandes apartados etiolgicos: enfermedades infecciosas, neoplasias,
vasculitis-colagenosis y miscelnea, En mltiples estudios se ha tratado de establecer la etiologa

de FOD; aunque la mayora indican que las principales causas de mayor frecuencia a menor son
enfermedades infecciosas, colagenopatas y neoplasias.

EPIDEMIOLOGIA

Fiebre en nios menores de 3 meses.

El riesgo de infeccin bacteriana grave es mayor en el nacimiento y sobre todo en el
primer mes de vida y es especialmente alto en nacidos prematuramente; los nios menores de 3
meses que no tienen una infeccin bacteriana grave, cumplen los siguientes criterios:
1. No presentan evidencia clnica de infeccin del odo, piel,

huesos, articulaciones,
2. Glbulos blancos entre 5 y 15 109/L.
3. anlisis de orina normal.

Los riesgos de enfermedad bacteriana grave como: bacteriemia y meningitis se estima de

24,3%, 12,8% respectivamente en los lactantes mostrndonos un "alto riesgo" y el 2,6%, 1,3% en
nios mayores "bajo riesgo".

Fiebre en los nios de ms de 3 meses.

La Bacteriemia oculta se presenta con mayor frecuencia a esta edad siendo con mayor
frecuencia ocasionada por S. pneumoniae y rara vez es causada por N. meningitides o H
influenzae tipo b; ocurre entre el 3-8% de los casos de este grupo de edad con fiebre y no se
centran de infeccin. La presencia de una temperatura > 39 C solo se asocia con un riesgo de
bacteriemia de slo 3%; Sin embargo, este riesgo es mayor cuando la temperatura se asocia con
un alto conteo total de clulas blancas. La infeccin generalmente es transitoria, y el paciente se
recupera sin tratamiento antimicrobiano. El riesgo de La meningitis se relaciona con la bacteria
causal, es ms bajo con S. pneumoniae (1,8%) y mayor para H. influenzae tipo b (13%) y N.

meningitides
(56%). Sin embargo, el riesgo de bacteriemia y meningitis debido a S. pneumoniae y H.
influenzae tipo b ha disminuido sustancialmente desde la implementacin de la vacunacin
contra estos microorganismos.
Los patgenos ms importantes de acuerdo al grupo de edad son:
Debajo de un mes de edad
Streptococcus del Grupo B
Escherichia coli (y otros bacilos entricos Gram negativos)
Listeria monocytogenes
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Neisseria meningitides
Salmonella spp
1-3 meses de edad
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus del Grupo B
Neisseria meningitides
Salmonella spp
Haemophilus influenzae
Listeria monocytogenes
Mayores de 3 meses de edad
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitides
Salmonella spp

DIAGNOSTICO

Siempre comenzar realizando un interrogatorio bien dirigido, una exploracin fsica

completa y rutinaria, complementados con la evaluacin paraclnica dada por los estudios de
imagen y laboratorio, tener en mente las causas ms frecuentes de una FOD (infecciones y
neoplasias), a ser investigadas en primera instancia. Se propone un protocolo diagnstico
dividido en 5 fases, que abarcan las posibilidades de diagnstico ms adecuadas para unidades de
segundo nivel de atencin mdica; recomendando una evaluacin inicial de rutina junto con las
rdenes de exmenes paraclnicos (laboratorio y gabinete), continuando con exmenes de
mnima invasin, exploraciones altamente invasivas, exmenes de alta especialidad y finalmente
dejando la evolucin clnica del enfermo para decidir vigilancia ambulatoria o indicar un
tratamiento emprico.
Etapa 1: Evaluacin clnica bsica
Anamnesis: Evaluando delicadamente el padecimiento actual que es el motivo de
consulta; no olvidar nunca los antecedentes personales de ndole patolgico, heredofamiliares,
que juegan un papel importante en padecimientos como los neoplsicos. La exploracin fsica
deber ser completa. Los estudios de laboratorio encaminados a descartar problemas infecciosos,
inmunolgicos o metablicos, por lo que debemos considerar lo ms oportuno a primera
instancia.
Etapa 2: Evaluacin mnima invasiva
Es conveniente reevaluar el estado del paciente, por medio de una exploracin fsica
dirigida a las reas que nos orienten un nuevo planteamiento, as como repetir estudios de
laboratorio e imagen en bsqueda de nuevos datos. Recurrir a exmenes de laboratorio
inmunolgicos (ANA, anti-ADN, ANCA), estudios micolgicos en sangre y orina, parasitologa,
pruebas endocrinolgicas y, de manera especial, las pruebas de funcin Tiroidea; y realizar
pruebas de funcin respiratoria en caso de que se agudice la FOD con un problema respiratorio.
En mujeres mayores de 35 aos, indicar siempre Mamografa.

Figura 2 Algoritmo de Diagnostico

Etapa 3: Exploracin invasiva

C
Tomado de: Modificado de Romo J, Muoz J. Protocolo Diagnstico en fiebre de origen desconocido para pases en vas de desarrollo. Anales de
la Facultad de Medicina 65[2], 2004. Pg. 129.

abe la posibilidad de investigar la causa de la enfermedad con procedimientos considerablemente

invasivos, como es el caso de la biopsia para investigar mdula sea y piezas hepticas; estn
indicadas obviamente cuando la clnica oriente una afeccin de estos sistemas orgnicos.
Pacientes con afeccin del tubo digestivo alto (hematemesis, vmito de contenido alimenticio,
etc.) es posible indicar una gastroscopia; colonoscopia para aquellos que muestren datos de
patologa de tubo digestivo bajo; fibrobroncoscopia en quienes muestren anormalidades
neumolgicas, etc.

Etapa 4: Exploracin especial

studios como EMG, EEG, puncin lumbar,

tomografas contrastadas o resonancias magnticas. Los estudios angiogrficos son de mucha

utilidad, siempre apoyados mediante la clnica. Los estudios laparoscpicos, tcnicamente

hablando, representan la ltima herramienta diagnstica ante una situacin como la FOD, aunque
esta herramienta implementada desde los aos 70s, se ha intentado de eliminar como etapa final
de la evaluacin de la FOD.
Etapa 5: Evaluacin del estado general
Es bsicamente el estudio de la evolucin del Paciente, En aquellos, quienes a pesar de
todos los estudios realizados, estn con un estado general conservado, est indicado seguir el
caso de manera ambulatoria. A menos que se agudice el padecimiento, se hospitaliza y realiza
estudios pertinentes.

TRATAMIENTO

Todos los nios febriles menores de 3 aos con aspecto txico deben ser hospitalizados,
evaluados en bsqueda de sepsis o meningitis y recibir el tratamiento antibitico apropiado. La
mayora de los lactantes febriles menores de 1 mes, y los menores de 7 das deben ser internados
y tratados con antibiticos. Tratamiento antibitico por dos das con una dosis diaria de
ceftriaxona parenteral (50 mg/kg) mientras se aguardan los resultados de los cultivos. Cuando se
efecta tratamiento antimicrobiano, previamente deben obtenerse muestras para hemocultivos,
lquido cefalorraqudeo y orina. La terapia emprica ptima incluye ampicilina endovenosa (100200 mg/kg/da cada 6 horas ms gentamicina 7.5 mg/kg/da) o cefalosporinas de 3 generacin
(ceftriaxona 50 mg/kg/da en una nica dosis o cefotaxima 150 mg/kg/da). Cuando hay
meningitis debe agregarse vancomicina para cubrir al S. pneumoniae resistente a penicilina. El
tratamiento antibitico debe ajustarse o suspenderse luego de obtenerse los resultados de los
cultivos.

El riesgo de infeccin bacteriana es muy bajo en nios mayores de 24 meses con fiebre
sin foco y buen estado general. El seguimiento sin realizacin de pruebas de laboratorio o
tratamiento antibitico es generalmente adecuado. El enfoque ms prudente para los nios de
entre 3-24 meses con fiebre sin foco es el siguiente:
Administracin de antipirticos como paracetamol (15 mg/kg/dosis cada 4 horas) o
ibuprofeno (10 mg/kg/dosis cada 6 horas). Si el nio parece txico, se debe hospitalizarlo,
efectuar las pruebas diagnsticas y cultivos e iniciar tratamiento antibitico emprico con
ceftriaxona 50 mg/kg/da en dosis nica o cefuroxima 150-200 mg/kg/da, en 3 o 4 dosis, cada 6
a 8 horas. Los padres y el personal deben estar atentos ante la aparicin de signos de problemas
potencialmente graves como vmitos, letargo, irritabilidad o apata. Los nios que recibieron la
vacuna antineumoccica conjugada heptavalente tienen menos riesgo de bacteriemia oculta ya
que previene el 90% de la enfermedad invasiva. No obstante, hay an riesgo de infeccin por
otros patgenos y cepas de S. pneumoniae no incluidas en la vacuna.