Medidas de efeito: existe associao entre exposio ...

NOTAS DE EPIDEMIOLOGIA E ESTATSTICA

Duquia RP, Bastos JLD

Medidas de efeito: existe

associao entre exposio e
desfecho? Qual a magnitude
desta associao?
Effect measures: Is there an association
between exposure and outcome?
What is the magnitude of this association?
RODRIGO PEREIRA DUQUIA1
JOO LUIZ DORNELLES BASTOS2

Um dos principais objetivos das medidas de

efeito identificar fatores associados a doenas,
condies ou comportamentos em sade e contribuir, assim, para o estudo da etiologia desses
eventos. O desenvolvimento de uma determinada enfermidade pode ocorrer com maior
freqncia na presena de alguns fatores, os
quais so usualmente chamados de fatores de
risco.
O infarto do miocrdio, por exemplo, ocorre
mais freqentemente em indivduos que apresentam histria familiar de infarto, obesos, sedentrios, dislipidmicos, hipertensos e com
idade avanada. Cada um desses fatores participa, com propores diferentes, na determinao do infarto do miocrdio.
Neste contexto, as medidas de efeito so utilizadas para quantificar a relao existente entre
cada um dos fatores de risco (exposio) e o
desenvolvimento de uma determinada doena (desfecho). Atravs da quantificao desta
relao, podemos saber qual o fator de risco
mais importante para o desenvolvimento de uma
1
2

doena em particular, tendo em vista a distribuio dos demais fatores. O texto abaixo
aborda, sob uma perspectiva prtica, o clculo e
a interpretao das principais medidas de efeito
utilizadas em epidemiologia.

1 MEDIDAS DE EFEITO
As medidas de efeito so obtidas atravs da
diviso ou subtrao de duas medidas de freqncia ou ocorrncia, observadas em subgrupos distintos de uma mesma populao. Esta
medida utilizada para estimar a magnitude ou
a fora de associao entre a exposio (fator
de risco) e a doena (desfecho) em questo.
Para melhor compreenso, observe o exemplo
hipottico abaixo, que envolve o clculo de uma
medida de efeito obtida atravs da diviso de
duas medidas de ocorrncia:
O tabagismo um fator de risco bem conhecido para o desenvolvimento do cncer de
bexiga. Um grupo de pesquisadores, sabendo
da existncia desta associao, realizou uma

Mdico Dermatologista. Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de Pelotas.

Odontlogo. Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de Pelotas.

Scientia Medica, Porto Alegre, v. 17, n. 3, p. 171-174, jul./set. 2007

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investigao com o objetivo de quantificar a

relao entre ambos os eventos e responder
seguinte pergunta: existe associao entre tabagismo e cncer de bexiga na populao que desejamos investigar? Caso sim, qual a fora da
relao existente entre tabagismo e cncer de
bexiga na populao que desejamos investigar?
Neste estudo hipottico, os pesquisadores
acompanharam 200 indivduos por um perodo
de 20 anos, sendo que no incio do perodo de
acompanhamento, nenhum paciente apresentava cncer de bexiga. Cem pacientes fumaram
durante todo o perodo observado, ao passo que
os 100 restantes no o fizeram. Aps 20 anos, foi
realizada cistoscopia em todos os participantes
do estudo e os resultados do exame foram organizados na tabela abaixo, conforme a varivel
tabagismo, tambm coletada durante o trabalho
de campo.
TABELA 1 Relao entre tabagismo e cncer de
bexiga em estudo hipottico.

Fumantes

Pacientes com cncer de bexiga identificados

pela cistoscopia
Sim

No

Total

Sim

80

20

100

No

20

80

100

Total

100

100

200

Aps uma breve apreciao dos dados desta

tabela, observamos que dos 100 pacientes tabagistas, 80% desenvolveram cncer de bexiga.
J entre os no tabagistas, a freqncia da neoplasia foi de 20%. Mas, como saber se a relao
entre tabagismo e cncer de bexiga ilustrada na
tabela forte ou fraca? Para respondermos a esta
pergunta, devemos quantificar a fora de associao existente entre as duas variveis por meio
de uma medida de efeito. Neste caso, utilizaremos o risco relativo (RR), uma das medidas de
efeito mais utilizadas em epidemiologia:
RR =

freqncia de cncer de bexiga entre fumantes

80/100
=
= 4
freqncia de cncer de bexiga entre no-fumantes = 20/100

Para calcularmos esta medida de efeito,

utilizamos no numerador da frao a freqncia
relativa de indivduos que desenvolveram cncer
de bexiga entre os fumantes e, no denominador,
inclumos a freqncia relativa de indivduos que
desenvolveram cncer de bexiga, mas que no
fumaram no perodo observado.
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Duquia RP, Bastos JLD

A partir deste resultado, obtemos um valor

que representa a fora da relao existente entre
o fumo e o cncer de bexiga nessa populao. Ou
seja, verificamos que os indivduos fumantes
tiveram um risco 4 vezes maior de cncer de
bexiga do que os no-fumantes.
As medidas de efeito so sempre calculadas
por meio da eleio de um grupo de referncia.
No exemplo acima, o grupo de referncia constituiu-se dos no-fumantes, os indivduos no
expostos ao fator de risco em estudo: tabagismo.
Dessa forma, as medidas de efeito so estimadas
atravs da comparao entre dois grupos, sendo
denominadas, portanto, medidas relativas.

1.1 Medidas de efeito expressas como razo

Essas medidas so conhecidas usualmente
como RR, mas podem ser expressas tambm
como razes de prevalncia, razo de odds (RO)
e razes de densidade de incidncia. So calculadas atravs da razo entre a medida de
ocorrncia de um desfecho entre expostos pela
medida de ocorrncia do mesmo desfecho nos
no-expostos, fornecendo um valor que expressa
a fora de associao existente entre o fator de
exposio e o desfecho em estudo. Estas medidas podem variar entre 0 e + 8.(1-3) Quando
apresentam valor igual a 1, dizemos que as
freqncias de doenas entre expostos e no
expostos so iguais, pois o numerador e o denominador so idnticos e, conseqentemente,
no existe associao entre exposio e desfecho.
Valores maiores que 1 (freqncia da doena
maior nos expostos em relao aos no-expostos)
sugerem que a exposio seja um fator de risco e
valores menores de 1 (freqncia de doena
menor nos expostos em relao aos no expostos) sugerem que a exposio seja um fator de
proteo
As medidas de efeito do tipo razo seguem a
frmula geral ilustrada abaixo:
ocorrncia do desfecho entre os expostos
Razo de ocorrncia = ocorrncia do desfecho entre os no-expostos

Observe que o grupo no-exposto geralmente utilizado como referncia. Dessa forma,
podemos comparar duas medidas de ocorrncia
e obter um valor numrico que expressa essa
associao.
A expresso acima pode ser aplicada para
qualquer medida de ocorrncia ou mortalidade apresentadas em nota anterior (Medidas de
ocorrncia: conhecendo a distribuio de agraScientia Medica, Porto Alegre, v. 17, n. 3, p. 171-174, jul./set. 2007

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vos, doenas e condies de sade em uma

populao), gerando, portanto:
razes de prevalncias (RP);
razes de incidncias cumulativas (RIC);
razes de densidades de incidncia (RDI);
razes de densidades de mortalidade
(RDM);
etc.
Exemplo:
Todos sabemos que os fumantes apresentam
um risco maior de desenvolver cncer de pulmo. Se realizarmos um estudo para avaliar o
efeito do fumo sobre o desenvolvimento do
cncer de pulmo, poderemos examinar essa
relao da seguinte forma:
ocorrncia de cncer de pulmo entre fumantes
Razo de ocorrncia
=
de cncer de pulmo ocorrncia de cncer de pulmo entre no-fumantes

Como sabemos que o fumo est associado

com o desenvolvimento do cncer de pulmo,
esperamos que o clculo acima fornea um valor
acima de 1, j que, provavelmente, o valor do
numerador desse clculo ser maior do que o
denominador. Quando o valor encontrado for 1,
isto significa que a ocorrncia de cncer de
pulmo foi igual entre os expostos e os noexpostos ao tabagismo.
Entre as medidas de efeito expressas como
razo, temos um grupo especial denominado RO.
A RO uma medida de efeito muito utilizada,
mas que no pode ser interpretada como as
demais. O clculo da RO realizado atravs da
diviso entre o odds de ocorrncia do desfecho
entre os expostos e o odds de ocorrncia do
desfecho entre os no-expostos.(1-3) Conforme
descrito na edio anterior das Notas de epidemiologia e estatstica, o denominador do odds
de ocorrncia constitudo apenas pelos indivduos no expostos, o que o diferencia, muitas
vezes, dos valores calculados com outras medidas de efeito.
Para simplificar a diferenciao entre a RO
e as demais medidas de efeito, apresentamos
abaixo uma tabela de contingncia que demonstra o clculo do RR e da RO.
TABELA 2 Tabela de contingncia (22) demonstrando o clculo do risco relativo e da razo de odds.

Expostos
No expostos
Total

Doentes

No doentes

Total

10

490

500

495

500

15

985

1000

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A Tabela 2 nos fornece dados de um estudo

hipottico onde podemos calcular o RR e a RO,
conforme demonstrado abaixo.
Razo de ocorrncia =

ocorrncia do desfecho entre os expostos

ocorrncia do desfecho entre os no-expostos
RR =

Razo de ocorrncia =

10/500
0,02
=
=2
5/500
0,01

ocorrncia do desfecho entre os expostos

ocorrncia do desfecho entre os no-expostos
RO =

10/490
0,0204
=
= 2,02
5/495
0,0101

Observe que os valores obtidos foram muito

prximos, portanto, neste caso a RO e o RR
podem ser utilizados de maneira indistinta.
Agora vamos realizar os mesmos clculos
para a Tabela 3, onde a freqncia do desfecho
foi maior 70% do que no primeiro exemplo 1,5%.
TABELA 3 Tabela de contingncia (2x2) demonstrando o clculo do risco relativo e a razo de odds.
Doentes

No-doentes

Total

Expostos

400

100

500

No-expostos

300

200

500

Total

700

300

1000

ocorrncia do desfecho entre os expostos

Razo de ocorrncia =
expressa em RR
ocorrncia do desfecho entre os no-expostos
RR =

400/500
0,8
=
= 1,3
300/500
0,6

ocorrncia do desfecho entre os expostos

Razo de ocorrncia =
expressa em RO
ocorrncia do desfecho entre os no-expostos
RO =

400/100
4
=
=2
300/200
1,5

Agora, os valores obtidos pelo RR e a (RO)

so bastante diferentes. Em ambas as situaes,
as medidas de efeito indicam a fora de associao existente entre a exposio e o desfecho.
Aqueles que utilizarem para o clculo o RR,
encontraro um risco de adquirir o desfecho 30%
maior entre os expostos. J os que utilizarem a
(RO) encontraro uma chance de apresentar o
desfecho 170% maior entre os expostos. Mas, qual
dos clculos acima est correto? A resposta
ambos.
O que o pesquisador deve levar em considerao para interpretao a freqncia do
desfecho (doena) em estudo. Sempre que a
ocorrncia do desfecho for elevada, a (RO) tende
173

Medidas de efeito: existe associao entre exposio ...

a apresentar medidas de efeito maiores, fornecendo valores mais distantes da unidade do

que o RR.(2,3) Portanto, utilizar RO como sinnimo
de RR s deve ser aceita quando a freqncia da
doena em questo for baixa.
Observe como importante compreender as
propriedades das medidas de efeito, tanto para
realizao de anlises como para interpretao de
artigos mdicos.
Dizer que o risco de adoecer entre os expostos
a um determinado fator de risco de 30% muito
diferente e causa muito menos impacto do que
dizer que a chance de 170%.

1.2 Medidas de efeito expressas como

diferena
A utilizao de medidas de efeito expressas
como diferena implica uma relao aditiva entre
exposio e desfecho. Essas medidas de efeito so
utilizadas usualmente para calcular a diferena
de ocorrncia de incidncia cumulativa e taxa de
incidncia. Seu clculo realizado a partir da
seguinte frmula:
Diferena de
ocorrncias =

ocorrncia nos
entre
[ expostos
] [ osocorrncia
no-expostos ]

1.2.1 Risco atribuvel

O risco atribuvel a medida de efeito absoluta mais utilizada. Ela informa qual o efeito da
exposio no excesso de risco da doena no grupo
de expostos em relao ao grupo de no-expostos.(1,2) Em outras palavras, ele informa o
quanto da ocorrncia da doena entre os expostos
atribuvel exposio.
Exemplo:
Em um determinado estudo que avaliou a
incidncia de cncer de pulmo entre fumantes
e no fumantes, os seguintes resultados foram
encontrados:

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Duquia RP, Bastos JLD

Incidncia de cncer de pulmo entre fumantes = 50%;

Incidncia de cncer de pulmo entre nofumantes = 5%;
Risco atribuvel = 50% 5% = 45%.
A partir do clculo acima, podemos concluir
que para cada 100 pessoas fumantes, em mdia 50 desenvolvem cncer de pulmo e, em
45 delas, esse adoecimento atribuvel ao tabagismo. Dessa forma, caso reduzssemos o
tabagismo a zero na populao, o nmero de
indivduos com cncer de pulmo cairia para 5%.

CONSIDERAES FINAIS
Ao interpretarmos os valores das medidas de
efeito, devemos avaliar concomitantemente seu
intervalo de confiana, pois ele indica a preciso
das mesmas. Medidas de efeito com intervalos
de confiana muito amplos, ou seja, contendo
aprecivel impreciso, devem ser interpretadas
com cautela. A compreenso adequada das propriedades dessas medidas de efeito so fundamentais para sua utilizao em anlises estatstica, bem como para interpretao de artigos
cientficos.
Neste texto apresentamos as principais medidas de associao utilizadas em epidemiologia
e descrevemos o tipo de informao fornecida
por cada uma.

REFERNCIAS
1. Medronho RA. Epidemiologia. So Paulo: Atheneu; 2004.
2. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.
3. Gordis L. Epidemiology. 3rd ed. Pahiladephia: Elsevier
Saunders; 2004.
Endereo para correspondncia:
RODRIGO PEREIRA DUQUIA
Rua Engenheiro Alfredo Corra Daudt, 205
CEP 90480-120, Porto Alegre, RS, Brasil
E-mail: rodrigoduquia@terra.com.br

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