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en el Embarazo
Elaborado por:
No.
45
Derechos reservados-IGSS-2013
Se autoriza la reproduccin parcial o total de este
documento por cualquier medio, siempre que su propsito
sea para fines docentes y sin finalidad de lucro, a todas las
instituciones del sector salud, pblicas o privadas.
IV
AGRADECIMIENTOS:
Hospital de Gineco-Obstetricia
Grupo de Desarrollo de la Gua:
Dra. Jennifer Cumes
Msc. Ginecologa y Obstetricia
Coordinadora grupo de trabajo Gua de
tratamiento del TORCH
Dra. Karen Ruz
(Residente III)
Dr. Carlos Aguilar
(Residente II)
Dra. Mara Andrea Funes
(ResidentesI)I)
Mdicos residentes, ao 2012 Programa de
maestra en Ginecologa y Obstetricia
Hospital de Ginecoobstetricia-IGSS
Grupo de elaboracin gua de manejo del
TORCH
Revisores:
Dra. Karin Girn de Santa Cruz
Internista, Infectloga
Especialista B
Hospital de Ginecoobstetricia
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Dra. Vernica Alicia Gmez Hernndez
Infectologa peditrica
Especialista A
Hospital de Ginecoobstetricia
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Dr. Edwin Eliseo Linares Leal
Gineclogo y Obstetra
Especialista B
Hospital de Ginecoobstetricia
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
VI
VII
IX
PRLOGO
DE PRACTICA
GUIAS
CLINICA
DEL IGSS
En qu consiste la Medicina Basada en
Evidencia?
Podra resumirse, como la integracin de la
experiencia
clnica
individual
de
los
profesionales de la salud con la mejor
evidencia proveniente de la investigacin
cientfica, una vez asegurada la revisin
crtica y exhaustiva de esta.
Sin la
experiencia clnica individual, la prctica
clnica rpidamente se convertira en una
tirana, pero sin la investigacin cientfica
quedara inmediatamente caduca.
En
esencia, pretende aportar ms ciencia al arte
de la medicina, y su objetivo consiste en
contar con la mejor informacin cientfica
disponible -la evidencia-, para aplicarla a la
prctica clnica.
El nivel de Evidencia clnica es un sistema
jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados
obtenidos de una intervencin en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de
investigacin.
(Tabla No. 1)
XI
Nivel de
Evidencia
1a
1b
A
1c
2a
2b
B
2c
3a
3b
Fuente
Revisin sistemtica de
ensayos clnicos aleatorios.
Ensayo clnico aleatorio
individual.
Eficacia demostrada por los
estudios de prctica clnica
y
no
por
la
experimentacin. (All or
none**)
Revisin sistemtica de
estudios de cohortes.
Estudio
de
cohorte
individual
y
ensayos
clnicos aleatorios de baja
calidad.
Investigacin de resultados
en
salud,
estudios
ecolgicos.
Revisin
sistmica
de
estudios caso-control, con
homogeneidad.
Estudios de caso control
individuales.
Series de casos, estudios
de cohortes y caso-control
de baja Calidad.
Opinin de expertos sin
valoracin crtica explcita.
XII
Significado
Extremadamente
recomendable.
Recomendable favorable.
Recomendacin
favorable,
pero no concluyente.
Corresponde a consenso de
expertos,
sin
evidencia
adecuada de investigacin.
XIII
los
usuarios
pacientes, etc.).
1a
(mdicos,
paramdicos,
XIV
XV
XVI
XVII
XVIII
NDICE DE CONTENIDOS
GUA DE BOLSILLO
1. INTRODUCCIN
47
2. OBJETIVOS
48
3. METODOLOGA 49
Definicin de preguntas
49
Estrategias de Bsqueda
51
Poblacin Diana
51
Usuarios
51
4. CONTENIDO
Introduccin
Historia Natural
Toxoplasmosis
Rubeola
Citomegalovirus
Herpes virus
Recomendaciones Generales
en casos de TORCH
53
53
57
57
75
89
104
114
5. ANEXOS 117
6. GLOSARIO
125
XIX
DE BOLSILLO
GUIA
TORCH Y EMBARAZO
Introduccin:
Toxoplasma--------------------------T
Otros (Sfilis)-------------------------O
Rubeola, ------------------------------R
Citomegalovirus (CMV)-----------C
Toxoplasmosis:
Ia
Diagnstico:
Pruebas Diagnsticas deToxoplasmosis:
El diagnstico de la primoinfeccin cobra
importancia en las mujeres gestantes porque
sirve para definir la conducta teraputica con
la madre y con el recin nacido.
Se identifican diferentes tcnicas de
diagnstico,
conocidos
como
Mtodos
directos y Mtodos indirectos.
Ia
Mtodos directos:
La primera tcnica para el diagnstico de la
toxoplasmosis fue la coloracin de Sabin
Feldman, que actualmente se encuentra
restringida a pocos centros de investigacin
en el mundo.
Otra tcnica de diagnstico directo es la
Reaccin de Cadena de Polimerasa (PCR):
se emplea la PCR para determinar la
presencia de ADN de T. Gondii en muestras
de fluidos y tejidos corporales. Esta prueba
Tratamiento:
Esquemas de tratamiento en casos de
diagnstico confirmado con PCR:
1a
1a
1a
1a
1a
1a
Rubeola:
10
11
(reportados
gestacin).
1a
en
las
17-18
semanas
de
El aborto espontaneo
puede suceder en el
20% de los casos cuando la infeccin aparece
en las primeras 8 semanas de gestacin.
Manifestaciones clnicas neonatales del SRC:
Como se ha expuesto, las consecuencias de
la infeccin despus de 12 semanas de
embarazo son menos severas, las lesiones
clsicas son cataratas oculares, defectos
sensoriales y sordera.
Las lesiones pueden dividirse como defectos
estructurales y permanentes, anomalas
trascendentes encontradas en recin nacidos
y lesiones no establecidas o establecidas
tardamente.
12
1a
Signos frecuentes
(Critrios mayores A)
Catarata y/o
glaucoma congnito
Enfermedad cardaca
congnita : lo ms
comn es:
o Persistencia del
ductus arterioso, o
o Estenosis
perifrica de la
arteria pulmonar
Sordera o perdida de
la audicin
Retinopata
pigmentaria
Pocofrecuentes o
raros
(Critrios menores B)
Prpura
Esplenomegalia
Ictericia
Microcefalia, retardo
mental,
meningoencefalitis.
Enfermedad sea
radiolucente
13
1. Cataratas/congnitas,
glaucoma,
enfermedad cardaca congnita (ms
frecuente:
persistencia
del ductus
arterioso o estenosis pulmonar perifrica)
sordera, retinopata pigmentosa.
2. Prpura,
hepatoesplenomeglia,
ictericia, microcefalia, restriccin del
crecimiento,
meningoencefalitis,
enfermedad sea radiolucente.
Caso sospechado: caso clnico con
algunos datos clnicos pero que no
satisface criterios para caso
probable.
Caso probable: un caso no
confirmado por laboratorio, y que
muestra 2 criterios mayores, o uno
mayor y uno menor (descritos
anteriormente en los numerales 1.
y 2).
Y
2).
Caso confirmado: con evidencias
clnicas, que se confirma con
pruebas de laboratorio.
de
Solo
infeccin:
pruebas
laboratorio positiva para infeccin
pero sin signos o sntomas clnicos
de SRC.(*Center for Disease Control and
Prevention)
14
Diagnstico:
Diagnstico en la mujer embarazada con
sospecha de rubeola o que ha tenido contacto
con pacientes que padecen rubeola:
Resulta esencial el diagnstico confirmatorio
de rubeola en mujeres embarazadas en las
primeras 16 semanas de embarazo mediante
pruebas sricas de IgG e IgM. Estas pruebas
deben efectuarse an con antecedentes de
vacunacin ya que existen posibles fallas en
la misma.
En pacientes embarazadas con historia de
rash, debe investigarse acerca de la fecha de
ltima menstruacin, fecha de inicio del rash y
de
otros
sntomas
como
artropata,
antecedentes de vacunacin (especficamente
SRP), y anlisis de anticuerpos realizados con
anterioridad. Una prueba positiva de rubeola
IgM y una prueba IgG es fuertemente
sugestiva de rubeola, pero debe confirmarse
mediante una segunda muestra tomada de 5
a 10 das ms tarde para detectar niveles de
IgM y elevaciones en la concentracin de IgG.
Se deben realizar pruebas confirmatorias en
mujeres que han sido expuestas de forma
cercana a casos sospechosos de la infeccin
en el ambiente del hogar o el trabajo; en estos
casos tambin se indicarn pruebas
serolgicas de IgG e IgM, asimismo se deben
15
investigar
los
antecedentes
obsttricos y de vacunacin.
Gineco-
16
1b
1a
Diagnstico de imgenes:
Marcadores ultrasonogrficosfetales de
Rubola
Los sitios ms comunes donde se produce
destruccin celular y que pueden ser
diagnosticados con ultrasonido son la
placenta, el hgado, miocardio, cerebro, canal
medular, los ojos y el sistema musculo
esqueltico.
Las
placentas
afectadas
muestran necrosis, pequeas trombosis
venosas y pueden encontrarse calcificaciones
en el hgado, pncreas y epipln.
17
Tratamiento:
Debido a que los neonatos con SRC pueden
excretar altas concentraciones del VR, ellos
deben recibir cuidados mdicos, idealmente
bajo aislamiento para evitar la propagacin de
la infeccin.
Para la rubola congnita no hay tratamiento
especfico y slo se dispone de medidas
sintomticas de sostn, sin embargo toda la
gama de posibilidades en cuanto a las
complicaciones descritas en esta Gua
requerirn atencin multidisciplinaria, as
como seguimiento a largo plazo pues se ha
descrito que algunas anormalidades podran
aparecer en la primera dcada como se ha
reportado en Australia y en USA.
Vacunacin contra la rubeola:
La infeccin por el virus de la rubeola as
como la rubeola congnita podrn erradicarse
mediante la aplicacin de programas efectivos
de vacunacin nacional.
La vacuna contra la rubeola contiene virus
atenuado, actualmente se administra en
combinacin con la vacuna contra el
sarampin (SR) as como en asociacin con
la vacuna contra las paperas (SPR).
18
Citomegalovirus (CMV):
19
20
1a
1a
Manifestaciones fetales:
Puede presentarse holoprosencefalia (HPE)
que consiste en una anomala rara del
desarrollo cerebral, causada por la falta de
desarrollo del prosencfalo y frecuentemente
acompaada de anomalas en la lnea media,
tales como ciclopa, etmocefalia, cebocefalia y
agenesia premaxilar. En la cebocefalia, hay
hipotelorismo ocular y la formacin de una
sola fosa nasal; puede desarrollarse asimetra
de las rbitas, y hendiduras en la lnea media.
La presentacin clnica y anatoma pueden
variar;
pueden
formarse
orejas
de
implantacin baja, labio leporino y/o paladar
hendido. Aproximadamente el 75% de los
casos genticamente anormales de HPE se
asocian con trisoma 13.
Manifestaciones
intrauterina):
neonatales
(infeccin
La mayora de pacientes al
nacer son
asintomticos;
sin
embargo
pueden
observarse hallazgos clnicos tales como
hepatoesplenomeglia, prpura, ictericia,
coriorretinitis, petequias, trombocitopenia,
microcefalia, calcificaciones peri ventriculares,
hernia
inguinal,
retraso
psicomotor,
21
Diagnostico:
Pruebas de laboratorio para diagnstico de
CMV:
Mediciones de IgG e IgM:
Tanto los hallazgos relacionados a las IgG
como IgM en CMV, se producen en los
primeros das despus de la infeccin.
La IgM especfica para CMV permanece
elevada durante varios meses, se presenta en
el 80% de los casos. La IgG, persiste toda la
vida, confirma infeccin previa pero no
excluye la infeccin reactivada.
22
Tipo de
Infeccin
Aguda
PCR
srica
Positiva
PCR
urinaria
Positiva
Recurrente
o reactivada
Usual
negativa
Puede
estar
positiva
IgM
Positiva
Usualmente
negativa
IgG
Ausente
o baja
Positiva
en
aumento
23
24
25
1b
26
Nitrato
de
27
28
29
Diagnstico:
Pruebas de laboratorio para el diagnstico del
Virus Herpes:
Las pruebas de laboratorio que se utilizan
para confirmar la infeccin por HSV son
aquellas definidas en dos grupos bsicos.
Si bien no estn ampliamente disponibles
todava, ahora es posible la deteccin de
antgenos de HSV especficos en clulas
infectadas exfoliadas por medio del ensayo
con
Inmunofluorescencia
y
el
enzimoinmunoensayo
(ELISA).
En
circunstancias seleccionadas la citologa
30
teraputica
antiviral
es
el
31
Tratamiento supresivo:
Aciclovir (cod. 126): va oral 400 mg.
Cada 8 horas, desde la semana 36
del embarazo hasta el parto.
Valaciclovir*: va oral 250 mg. Cada 12
horas, desde la semana 36 del
embarazo hasta el parto.
En episodios recurrentes:
Tratamiento por episodio infeccioso:
Aciclovir (cod. 126): va oral 200 mg.
Cada 3 horas o 400 mgs. Cada 12
horas por 5 das
Valaciclovir*: va oral 500 mg. Cada 12
horas por 5 das
Tratamiento supresivo:
Aciclovir (cod. 126): va oral 400 mg.
Cada 8 horas, desde la semana 36
del embarazo hasta el parto.
Valaciclovir*: va oral 250 mg. Cada 12
horas, desde la semana 36 del
embarazo hasta el parto.
*Al momento de realizar la gua este
medicamento no se encuentra en la lista
bsica del IGSS
Tratamiento no farmacolgico:
Resolucin del embarazo:
Si la infeccin primaria se adquiere durante el
tercer
trimestre
del
embarazo,
el
32
33
34
35
36
37
38
ANEXOS:
ANEXOS:
Anexo
AnexoI:I:
Figura
FiguraNo.1
No.1Algoritmo
Algoritmode
dereferencia
referenciayy
tratamientodel
tratamientodelTORCH
TORCH
PRIMER
CONTROL
PRENATAL
PRIMER
CONTROL
PRENATAL
PRIMER
CONTROL
PRENATAL
Solicitar
estudios
de
Solicitar
estudios
Solicitar
estudios
dede
rutina:
rutina:
rutina:
Hematologa
Hematologa
Hematologa
Glucosa
Glucosa
Glucosa
N.
de
Urea,
Urea,
N.N.
dede
Urea,
Creatinina
Creatinina
Creatinina
Orina,
urocultivo
Orina,
urocultivo
Orina,
urocultivo
Ultrasonido
Ultrasonido
Ultrasonido
IgG+
IgG+IgM+
IgM+
IgG+
IgM+
INFECCION
AGUDA
INFECCION
AGUDA
INFECCION
AGUDA
OO Falso
positivo
O
Falso
positivo
Falso
positivo
IgG
-- -IgM
-- IgG
IgM
IgG
IgM
SIN
EVIDENCIA
SIN
EVIDENCIA
SIN
EVIDENCIA
SEROLOGICA
SEROLOGICA
SEROLOGICA
DE
INFECCION
INFECCION
DEDE
INFECCION
IgG
-- -IgM
++ +
IgG
IgM
IgG
IgM
FALSO
FALSO
FALSO
POSITIVO
OO O
POSITIVO
POSITIVO
INFECCION
INFECCION
INFECCION
AGUDA
AGUDA
AGUDA
TEMPRANA
TEMPRANA
TEMPRANA
INFORMACION
INFORMACION
INFORMACION
PREVENCION
PREVENCION
PREVENCION
Repetir
en
33 3
Repetir
Repetir
enen
semanas
semanas
semanas
TORCH
TORCH
TORCH
COMPLETO
COMPLETO
COMPLETO
Referencia
aa a
Referencia
Referencia
Hospital
de
3er.
Hospital
3er.
Hospital
dede
3er.
Nivel
(HGO)
Nivel
(HGO)
Nivel
(HGO)
AA Clnica
de
Alto
A
Clnica
Alto
Clnica
dede
Alto
Riesgo
yy referir
aa a
Riesgo
y referir
Riesgo
referir
Clnica
Clnica
Clnica
Infectologa
HGO
Infectologa
HGO
Infectologa
HGO
Realizar
Realizar
Realizar
Ultrasonido
Nivel
IIII II
Ultrasonido
Nivel
Ultrasonido
Nivel
IgG
++ + IgM
-- IgG
IgM
IgG
IgM
POSIBLE
POSIBLE
POSIBLE
INFECCION
INFECCION
INFECCION
RECIEN
RECIEN
RECIEN
ADQUIRIDA
OO O
ADQUIRIDA
ADQUIRIDA
MEMORIA
MEMORIA
MEMORIA
INMUNOOGICA
INMUNOOGICA
INMUNOOGICA
SEROLOGIA
SEROLOGIA
SEROLOGIA
Repetir
Laboratorio
Repetir
Laboratorio
Repetir
Laboratorio
en
33 semanas
con
3 semanas
con
enen
semanas
con
titulacion
titulacion
titulacion
Titulacin
IgG
en
Titulacin
IgG
Titulacin
IgG
enen
aumento
oo o
aumento
aumento
Positivacin
de
Positivacin
Positivacin
dede
Igm
Igm
Igm
Espiramicina
por
Espiramicina
por
Espiramicina
por
21
das,
luego
das,
luego
2121
das,
luego
realizar
control
realizar
control
realizar
control
serolgico
de
3
a
serolgico
serolgico
dede
3 a3 a
44 semanas
4 semanas
semanas
Consulta
aa a
Consulta
Consulta
Oftalmologa
Oftalmologa
Oftalmologa
Titulacin
IgG
Titulacin
IgG
Titulacin
IgG
igual
oo en
igual
o
igual
enen
disminucion
disminucion
disminucion
No
mas
acciones
mas
acciones
NoNo
mas
acciones
Titulaciones
de
Titulaciones
Titulaciones
dede
IgG,
IgM
IgG,
IgM
IgG,
IgM
Elevadas
Elevadas
Elevadas
Titulacin
de
Titulacin
Titulacin
dede
IgG,
IgM
IgG,
IgM
IgG,
IgM
Igual
oo en
Igual
o
Igual
enen
disminucin.
disminucin.
disminucin.
Fue
Fue
nte:
nte:Guas
Guasinternacionales
internacionalesde
detratamiento.
tratamiento.Modificado
ModificadoHGO,
HGO,
Fuente: Guas internacionales de tratamiento. Modificado HGO,
IGSS,
2013.
IGSS,2013
2013.
IGSS,
39
Anexo II:
Figura No. 2
Algoritmo de seguimento por
laboratoriodel TORCH:
Muestra de suero en
los 1eros 10 das
despus de la
exposicion
Anticuerpo IgG
mayor o igual a
1:8 inmunidad
contra rubeola
IgG menor o
igual a 1:8
infeccin previa o
isoinmunizacin
Plan educacional
y prevencin
Debe repetirse el
examen en 2
semanas
Plan educacional,
prevencin y
considerar
vacunacin en
puerperio
Si titulacin aumenta a
mas de 2 diluciones:
infeccin reciente
Si titulacin
contina igual:
infeccin previa
Plan educacional,
prevencion y considerar
vacunacin en puerperio
40
Anexo III:
Figura No. 3 Algoritmo de seguimento del
TORCH
IgG +
Titulacin de anticuerpos
Mediana/Alta
Infeccin 1.5 meses
antes, continuar
seguimiento en madre y
feto
IgG + en aumento
Sospechar infeccin
primaria. Para Dx. Prenatal
obtener LA 6 semanas
despus pero no antes de la
semana 21
IgG
IgM no especfica.
Continuar seguimiento
en madre y feto
IgG +
Sospechar infeccin
primaria. Para Dx. Prenatal
obtener LA 6 semanas
despus pero no antes de
la semana 21
Ensayo de
aislamiento del
virus
Positivo:
Feto infectado
PCR
Negativo:
Feto muy
probablemente
NO est infectado
Negativo:
Feto muy
probablemente
NO est infectado
Positivo:
Feto Infectado
41
Anexo IV:
Figura No. 4 Algoritmo de seguimiento en
caso de sospecha de infeccin (CMV,
Rubola, Parvovirus, VZV)
IgG
IgG -
IgG +
2 posibilidades
IgG -
IgG+
Vacunacin
posparto
Investigar IgM
2a muestra
IgM +
IgM -
Primoinfeccin
probable a
confirmar con la
medida de la
avidez de la IgG
Primo infeccin
< de 3 meses
Poco probable
Ttulos
estables
Aumento
de los Ac
Presencia de Ac a
interpretar en funcin
de los contextos
clnicos y
biodiagnsticos
Investigacin
de las IgM
IgM +
Medida de la avidez
de la IgG
Avidez alta:
Primo infeccin
<3 meses
excluida
IgM -
Primoinfeccin < 2
meses: excluida
Avidez baja:
Riesgo de primo
infeccin pos
concepcin
evaluadas en
funcin del
tiempo de
embarazo
42
Anexo V:
Figura No. 5 Algoritmo de seguimento
seguimiento en
en
caso de contagio (CMV, Rubola,
Parvovirus, VZV)
IgG < de 15
IgG +
IgG -
Inmunidad anterior
IgM IgG -
No hay infeccin
IgM IgG +
Estimulacin
policlonal del sistema
inmunitario
Reinfeccin (rara) o
memoria inmune
IgM +
IgG -
IgM +
IgG +
Primoinfeccin
probable
Primoinfeccin
posible avidez
de las IgG (CMV
y rubeola)
43
Anexo VI:
Figura No. 6 Manejo de infecciones TORCH
en la gestacin.
Positivo
Pronostico
variable
Indetectable
Buen pronostico
Eco dirigida / 3
semanas
Neurosono / 4
semanas
Patolgica:
Mal pronstico
Normal
Anormal leves SNC
Anormales extra SNC
Normal
Anormal: leves
Anormal: Px incierto
Patolgica:
Mal pronstico
Pasa a
seguimiento por
equipo
muldisciplinario
44
Anexo VIII:
Codificacin CIE-10 (Diagnsticos)
Cdigo
Descripcin
Sinnimo
Infeccin anogenital
debida a Virus de
Herpes
Herpes Virus
B 01
Varicela
Varicela
B 02
Herpes Zoster
Herpes Zoster
B 05
Sarampin
Sarampin
B 06
Rubeola
Rubeola
B 24
HIV
B 25
Enfermedad debida a
Virus Citomeglico
Citomegalovirus
B 26
Parotiditis Infecciosa
Parotiditis
B 27
Mononucleosis
Infecciosa
Mononucleosis
B 34.3
Infeccin debida a
Parvovirus, sin otra
especificacin
Parvovirus B-19
B 58
Toxoplasmosis
Toxoplasmosis
A 60
45
46
Descripcin
Examen microscpico
genital femenino,
Frotis bacteriano
Sinnimo
Frote de
secrecin vaginal
91.43
Examen microscpico
genital femenino,
cultivo y sensibilidad
Cultivo de
secrecin vaginal
795.00
Frotis Papanicolaou
crvix glandular
anormal
Citologa
exfoliativa
(Papanicolaou)
TORCH Y EMBARAZO
1- INTRODUCCIN:
El acrnimo TORCH se entiende como la
pesquisa para entidades que de estar
presentes en el embarazo pueden ocasionar
consecuencias muy graves para el producto.
Estas
enfermedades
infecciosas
son:
Toxoplasmosis, Rubeola, Citomegalovirus y
Herpes, algunos agregan a este nemotcnico
tambin la Sfilis as como de otras
infecciones.
En el Hospital de Gineco-Obstetricia se tratan
con cierta frecuencia, casos positivos por lo
menos a uno de estos agentes infecciosos, en
especial positivos al IgG, los que se refieren
para su evaluacin en la clnica de
Infectologa del Hospital de Gineco-Obstetricia
del IGSS.
Debido a la frecuencia de esta patologa se
considera oportuno aportar los criterios de
diagnstico y tratamiento resumidos en esta
Gua de Prctica Clnica Basada en
Evidencia, en los casos en los cuales la
paciente es positiva a alguno de estos
microorganismos, con la finalidad de ofrecer
al producto menos posibilidades de secuelas
y complicaciones.
47
2- Objetivos
Objetivo General:
Dar a conocer los conceptos bsicos acerca
de la atencin integral de la mujer
embarazada que consulta con diagnostico
relacionado a TORCH.
Objetivos Especficos:
1. Identificar tempranamente a pacientes con
TORCH positivo / activo.
2. Ofrecer una Gua prctica y sencilla
acerca de los criterios diagnsticos y
teraputicos de las
mujeres
embarazadas con
posibles
infecciones por TORCH.
48
3- Metodologa
Definicin de Preguntas:
como TORCH?
el diagnostico?
diagnstico?
49
50
Estrategias de Bsqueda:
Consultas electrnicas
referencias:
las
siguientes
www.pubmed.com,
www.bjm.com,
www.cochrane.org,
www.clinicalevidence.com
www.hinary.org
Otras
fuentes
bibliogrficas:
revistas
internacionales, libros de texto, Guas de
Prctica Clnica.
Poblacin Diana:
Pacientes beneficiarios y derechohabientes
del Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social (IGSS), mujeres embarazadas que
asisten a control pre y post natal as como
para atencin del parto, en los centros de
atencin mdica del IGSS.
Usuarios:
Personal
mdico
especializado
en
Ginecoobstetricia, Mdicos Residentes de la
Maestra de Gineco-Obstetricia y de otras
especialidades, Mdicos de las Unidades de
Ultrasonido y Monitoreo Fetal, Mdicos de
salas de partos y otros procedimientos,
Mdicos generales, personal paramdico y
51
52
TORCH Y EMBARAZO
4- Contenido:
Introduccin:
T
Otros (Sfilis)----------------------- O
Rubeola, ---------------------------- R
Citomegalovirus (CMV)---------- C
Herpes simple (VHS)------------- H
Toxoplasma------------------------
53
Toxoplasmosis:
1a
1a
Rubeola:
1a
54
Citomegalovirus:
1a
55
1b
56
1a
Datos epidemiolgicos:
Seroprevalencia:
La seropositividad de las poblaciones para
Toxoplasma Gondii (T. Gondii) a nivel
mundial, ampliamente distribuida, se calcula
que se encuentra entre el 10% y el 25% de la
poblacin
mundial.
En
especial
en
ha sido
Latinoamrica, la seroprevalencia
seroprevalenciaha
analizada por muchos investigadores en
referencia al clima, altitud, ocupacin,
ambiente urbano o rural, etnicidad y hbitos
individuales.
Por ejemplo la prevalencia en Estados Unidos
es de 23%, en Brasil es hasta de 84%, en
Colombia se estima del 60%.
1c
57
58
1a
Etiopatogenia:
T. Gondii es un protozoo, de la clase coccidia,
obligadamente intracelular que tiene afinidad
por el tejido del SNC, msculos y tejidos
oculares (retina).
Se encuentra en la naturaleza en 3 formas
principales:
El ooquiste (de donde se liberan los
esporozoitos) o quiste celular que contiene y
al madurar o espurular, puede liberar a los
bradizotos y taquizotos.
Los ooquistes se forman en el intestino
delgado de los mamferos de la familia de los
gatos y son excretados en la materia fecal de
estos animales en perodos que varan de 7 a
20 das. Se dice que ms de 10 millones de
ooquistes se pueden liberar en las heces de
estos felinos en un solo da y pueden
permanecer viables hasta 18 meses en tierras
hmedas.
Los taquizotos (del griego tachy: rpido) o
trofozoitos, requieren de un ambiente
intracelular para desarrollarse por lo que la
presencia de taquizotos en los fluidos
humanos sugiere la presencia de infeccin
aguda o la reactivacin de una infeccin
latente.
59
1a
60
1a
61
62
63
Ia
Diagnstico:
Pruebas Diagnsticas deToxoplasmosis:
El diagnstico de la primoinfeccin cobra
importancia en las mujeres gestantes porque
sirve para definir la conducta teraputica con
la madre y con el recin nacido.
Se identifican diferentes tcnicas de
diagnstico,
conocidos
como
Mtodos
directos y Mtodos indirectos.
Ia
Mtodos directos:
La primera tcnica para el diagnstico de la
toxoplasmosis fue la coloracin de Sabin
Feldman, que actualmente se encuentra
restringida a pocos centros de investigacin
en el mundo.
Otra tcnica de diagnstico directo es la
Reaccin de Cadena de Polimerasa (PCR):
se emplea la PCR para determinar la
presencia de ADN de T. Gondii en muestras
de fluidos y tejidos corporales. Esta prueba
que detecta el gen B1 de T. Gondii en el
lquido amnitico, tiene una sensibilidad de
97.4 contra una especificad del 89.5%.
64
Pruebas Histolgicas:
El diagnstico definitivo es la demostracin de
taquizotos en medula sea o por medio de
biopsias.
Ia
Mtodos indirectos:
El diagnstico materno de toxoplasmosis,
durante
el
embarazo
se
realiza
primordialmente por medio de pruebas
serolgicas.
Para los Mtodos indirectos que buscan
determinar anticuerpos IgG, IgM e IgA
generalmente se emplea la tcnica de ELISA
en placas sensibilizadas con antgenos totales
o fracciones de parsitos. La sensibilidad y
especificidad de estos mtodos son mayores
de 90%.
Existen pruebas de ELISA en las que se
determina la avidez de los anticuerpos
especficos tipo IgG, con lo cual se
incrementa la especificidad del resultado.
Nota: El diagnstico definitivo no se confirma
por mtodos serolgicos indirectos. Ser de
alta sospecha clnica la mujer embarazada
con IgM o IgA positiva ms IgG que van en
aumento en el transcurso del cuadro clnico.
Diagnstico de imgenes:
65
Ia
Ultrasonido (USG):
Se recomienda el USG (nivel II, IGSS)
peridico (mensualmente si es posible) en
madres con sospecha diagnstica de
toxoplasmosis adquirida durante el embarazo.
Entre los principales signos ultrasonogrficos
sugestivos de toxoplasmosis congnita se
mencionan dilatacin unilateral o con mayor
frecuencia bilateral y simtrica de los
ventrculos, calcificaciones de los ganglios
basales, incremento del grosor de la placenta,
hepatoesplenomeglia y ascitis.
Otros mtodos diagnsticos que se aplican
como parte del diagnstico por imgenes
comprenden la TAC y RMN ante la sospecha
de encefalitis toxoplsmica as como la
evaluacin exhaustiva del fondo de ojo para el
diagnstico de toxoplasmosis ocular y
descartar la presencia de catarata ocular
(opacidad del cristalino).
Tratamiento:
Tratamiento Farmacolgico:
Espiramicina: (cod. 121)
El
uso
del
antibitico
macrlido
Espiramicina durante el embarazo en
mujeres que adquirieron T. Gondii en el
66
Acido
67
68
semanal
de
hematologa
69
1a
70
1a
71
1a
72
1a
73
Medidas
preventivas
contra
la
infeccin por T. Gondii en la mujer
embarazada:
1a
74
consumo
de
carnes
Rubeola:
La infeccin viral conocida como rubeola
(RV) es la primera identificada como
teratognica, existe un alto riesgo (80%)
de desarrollar el Sndrome de Rubeola
Congnita (SRC) si la infeccin ocurre en
las primeras 12 semanas del embarazo,
75
1a
76
Etiopatogenia:
La rubeola es un virus RNA de cadena
que pertenece a la familia de los
togavirus. Es un virus esfrico, su
envoltura presenta unas proyecciones
externas y est constituida por una doble
capa
lipdica
que
rodea
a
la
nucleocpside que protege a un RNA
monocatenario de polaridad positiva y que
probablemente,
tambin
codifique
protenas no estructurales relacionadas
con la transcripcin viral.
Se han identificado dos genotipos del
virus, para los cuales las vacunas tienen
reaccin
cruzada,
proporcionando
inmunidad para ambas variedades del
virus.
Historia natural de la rubeola:
El virus es moderadamente contagioso
especialmente en clima invernal y al inicio
de la primavera.
Se trata de una enfermedad infecciosa
transmitida a travs del sistema
respiratorio con un perodo de incubacin
de 2 semanas, la viremia ocurre 5 a 7 das
despus del contacto y durante esta fase
es posible la infeccin transplacentaria
mediante el torrente sanguneo.
La replicacin del virus es citoplasmtica y
madura mediante la liberacin de viriones
a travs de vesculas, por gemacin de
una zona de la membrana citoplasmtica.
77
1a
1a
78
79
1a
80
1a
81
Pocofrecuentes o raros
(Critrios menores B)
Prpura
Esplenomegalia
Ictericia
Microcefalia, retardo
mental,
meningoencefalitis.
Enfermedad sea
radiolucente
82
perifrica)
sordera,
retinopata pigmentosa.
o Prpura,
hepatoesplenomeglia,
ictericia, microcefalia,
restriccin del crecimiento,
meningoencefalitis,
enfermedad sea radiolucente.
Caso sospechado: caso clnico con
algunos datos clnicos pero que no
satisface
criterios
para
caso
probable.
Caso probable: un caso no
confirmado por laboratorio, y que
muestra 2 criterios mayores, o uno
mayor y uno menor (descritos
anteriormente en los numerales 1. Y
2).
Caso confirmado: con evidencias
clnicas, que se confirma con pruebas
de laboratorio.
Solo infeccin: pruebas de laboratorio
positiva para infeccin pero sin
signos o sntomas clnicos de
SRC.(*Center for Disease Control and Prevention)
Diagnstico:
Diagnstico en la mujer embarazada con
sospecha de rubeola o que ha tenido
contacto con pacientes que padecen
rubeola:
83
Resulta
esencial
el
diagnstico
confirmatorio de rubeola en mujeres
embarazadas en las primeras 16 semanas
de embarazo mediante pruebas sricas
de IgG e IgM. Estas pruebas deben
efectuarse an con antecedentes de
vacunacin ya que existen posibles fallas
en la misma.
En pacientes embarazadas con historia
de rash, debe investigarse acerca de la
fecha de ltima menstruacin, fecha de
inicio del rash y de otros sntomas como
artropata, antecedentes de vacunacin
(especficamente SRP), y anlisis de
anticuerpos realizados con anterioridad.
Una prueba positiva de rubeola IgM y una
prueba IgG es fuertemente sugestiva de
rubeola, pero debe confirmarse mediante
una segunda muestra tomada de 5 a 10
das ms tarde para detectar niveles de
IgM y elevaciones en la concentracin de
IgG.
Se
deben
realizar
pruebas
confirmatorias en mujeres que han sido
expuestas de forma cercana a casos
sospechosos de la infeccin en el
ambiente del hogar o el trabajo; en estos
casos tambin se indicarn pruebas
serolgicas de IgG e IgM, asimismo se
deben
investigar
los
antecedentes
Gineco-obsttricos y de vacunacin.
84
85
86
Tratamiento:
Debido a que los neonatos con SRC
pueden excretar altas concentraciones del
RV, ellos deben recibir cuidados mdicos,
idealmente bajo aislamiento para evitar la
propagacin de la infeccin.
Para la rubola congnita no hay
tratamiento especfico y slo se dispone
de medidas sintomticas de sostn, sin
embargo toda la gama de posibilidades en
cuanto a las complicaciones descritas en
esta
Gua
requerirn
atencin
multidisciplinaria, as como seguimiento a
largo plazo pues se ha descrito que
algunas anormalidades podran aparecer
en la primera dcada como se ha
reportado en Australia y en USA.
1a
87
88
Citomegalovirus (CMV):
2a
89
aumenta (73%).
En pacientes en condiciones de pobreza socio
econmica, la mayora de nios han
experimentado infecciones primarias por CMV,
por lo que las posibilidades de transmitirse a
mujeres embarazadas es muy alta.
En los pases desarrollados se considera que
CMV es la infeccin congnita, con una
prevalencia que oscila entre el 0.3 y el 2.4%
de los recin nacidos, las tasas son ms altas
en Estados Unidos y menores en Europa,
donde se sitan entre el 0.3% y el 0.6% de los
recin nacidos.
Debido a su alta prevalencia, el CMV
congnito es una de las causas ms
frecuentes de retraso psicomotor y sordera
neurosensorial de origen infeccioso.
Etiopatogenia:
El Citomegalovirus pertenece a la subfamilia
1a beta de los Herpes Viridae, y comparte con el
resto de los virus de esta familia la
caracterstica
de
producir
infecciones
persistentes una vez que ingresa al
organismo. Tambin es conocido como
herpesvirus humano tipo 5. Posee una cadena
lineal de doble ADN. Desde el punto de vista
90
1a
91
Infeccin Perinatal:
Se puede adquirir a consecuencia de
dos formas: cuando el nio entra en
contacto con las secreciones genitales
o por medio de la lactancia materna, de
hecho, se considera que la leche
materna
puede
concentrar
gran
cantidad de CMV especialmente el
calostro.
Una vez ingerido, el CMV accesa al
neonato infectando sus glndulas
salivales. Esta forma de infeccin es
ms comn que la infeccin congnita.
Infeccin Postnatal:
Ante la ausencia de sntomas clnicos
asociados con CMV postnatal se hace
imposible asegurar con certeza en
cuanto a las rutas de transmisin, sin
embargo
existe
evidencia
para
asegurar que la trasmisin por medio
de la saliva es la forma ms segura de
adquirir la infeccin.
Puede decirse que el virus ingresa por
otros de los fluidos corporales (orina,
saliva, lgrimas) el contacto sexual o
por medio de la transfusin de
hemoderivados.
92
1a
93
Manifestaciones clnicas:
Examen clnico:
Manifestaciones maternas:
La mayora de las infecciones agudas por
CMV en mujeres son asintomticas. Sin
embargo, la infeccin sintomtica tpica se
presenta con malestar generalizado, fiebre,
lasitud, linfadenopata y faringitis (semejante
al sndrome causado por el Epstein-Barr
virus).
Las complicaciones graves, incluyen hepatitis,
neumonitis intersticial y meningoencefalitis as
como sndrome de Guillian-Barr.
En los pacientes con HIV positivo, puede
observarse neumonitis, retinitis, encefalopata
y lceras gastrointestinales.
1a
94
Manifestaciones fetales:
Puede presentarse holoprosencefalia (HPE)
que consiste en una anomala rara del
desarrollo cerebral, causada por la falta de
desarrollo del prosencfalo y frecuentemente
acompaada de anomalas en la lnea media,
tales como ciclopa, etmocefalia, cebocefalia y
agenesia premaxilar. En la cebocefalia, hay
hipotelorismo ocular y la formacin de una
sola fosa nasal; puede desarrollarse asimetra
de las rbitas, y hendiduras en la lnea media.
La presentacin clnica y anatmica puede
1a
1a
95
2a
3b
96
Tipo de
Infeccin
Aguda
PCR
srica
Positiva
PCR
urinaria
Positiva
Recurrente
o reactivada
Usual
negativa
Puede
estar
positiva
IgM
Positiva
Usualmente
negativa
IgG
Ausente
o baja
Positiva
en
aumento
2a
Diagnstico prenatal:
El diagnstico de infeccin prenatal por CMV
en
el
feto
se
establece
mediante
amniocentesis (debe estudiarse por medio de
cultivo viral o PCR) la cual se efectuar al
menos 7 semanas despus de la infeccin
materna y despus de 27 semanas de
gestacin; este perodo es importante ya que
toma de 5 a 7 semanas posteriores a la
infeccin fetal y la replicacin viral
subsecuente en el rin, para que la cantidad
de virus sea excretada hacia el lquido
amnitico.
Cultivo de virus:
El cultivo del virus es la prueba confirmatoria
de eleccin, para lograrlo se recolectan
muestras en nasofaringe, faringe, crvix,
semen. El cultivo positivo para CMV, no
distingue entre infeccin previa o infeccin
aguda.
2b
97
1b
Valganciclovir*
Foscarnet*
99
Los
agentes
antivirales
actualmente
disponibles para el tratamiento de las
infecciones por CMV son los siguientes:
Aciclovir, Ganciclovir y el Valganciclovir y sus
profrmacos, el Foscarnet y el Cidofovir. Debe
mencionarse que ninguno de estos agentes
ha sido debidamente aprobado para el
tratamiento especfico o la prevencin de las
infecciones por CMV durante el embarazo, por
organismos de prestigio tales como la Food
and Drug Administration (FDA) de Estados
Unidos.
Aciclovir: (cod. 126)
Efectos adversos: convulsiones, coma,
leucopenia, trombocitopenia, falla renal,
nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, mareos,
artralgias,
rash,
letrgia,
confusin,
fotosensibilidad.
Clasificacin segn la FDA:
B segundo y
tercer trimestre, C en el primer trimestre.
(dependiendo de la edad gestacional)
Contraindicaciones:
en
casos
de
hipersensibilidad a la droga, debe tenerse
precaucin al usarse en combinacin con
agentes nefrotxicos. Deber vigilarse con
precaucin por posible falla renal y/o heptica
durante su administracin.
100
Pueden
presentarse
Interacciones
medicamentosas
con
los
siguientes
medicamentos:
Cidofovir,
Estreptocina,
Aminoglucsidos, Bacitracina, Clofarabina,
Colistimetato, Antirretrovirales, Nitrato de
galio, Polimixina B, Tenofovir.
Ganciclovir: (cod. 139)
Efectos
adversos:
trombocitopenia,
neutropenia,
pancitopenia,
sepsis,
nefrotoxicidad, convulsiones, desprendimiento
de
retina,
pancreatitis,
perforacin
gastrointestinal, infertilidad, depresin, diarrea,
fiebre, leucopenia, anorexia, vmitos, anemia,
neuropata, diaforesis, infeccin, escalofros,
prurito, elevacin de la creatinina, elevacin
de las transaminasas, flebitis.
Clasificacin de la FDA: C. Puede ser
teratgeno en conejos y embriotxico en
ratones con dosis IV similares a las
teraputicas humanas. No existen estudios
adecuados y bien controlados en humanos.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a la
droga, hipersensibilidad a Aciclovir, presencia
de conteo de plaquetas menores a 25,000,
precaucin
ante
la
presencia
de
mielosupresin, as como ante falla renal.
101
Pueden
presentarse
Interacciones
medicamentosas
con:
Cidofovir,
Estreptomicina, Aminoglucsidos orales y
parenterales,
Bacitracina,
Carboplatino,
Cisplatino,
Clofarabina,
Clozapina,
Colistimetato, Deferiprona, antirretrovirales,
Nitrato de galio, Imipenem, Polimixina B,
Probenecid, Tenofovir.
Foscarnet*:
Efectos adversos: pancreatitis, falla renal,
anemia,
granulocitopenia,
leucopenia,
mielosupresin,
trombocitopenia,
broncoespasmo,
convulsiones,
lceras
genitales, fiebre, nusea, diarrea, anemia,
falla renal, vmitos, cefalea, astenia,
hipocalcemia, hipofosfatemia, hiperfosfatemia,
hipomagnesemia, hipokalemia, nefrotoxicidad.
Clasificacin de la FDA: C.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a la
droga, precaucin en: falla renal, epilepsia,
cardiopata,
anormalidades
electrolticas,
mielosupresin, y ante el uso de agentes
nefrotxicos.
Pueden
presentarse
Interacciones
medicamentosas
con:
Cidofovir,
Estreptomicina, Aminoglucsidos, Bacitracina,
Carboplatino, Cisplatino, Clofarabina,
102
103
105
106
107
1a
108
Otra opcin
Valaciclovir*.
teraputica
antiviral
es
el
111
Tratamiento supresivo:
Aciclovir (cod. 126): va oral 400 mg.
Cada 8 horas, desde la semana 36 del
embarazo hasta el parto.
Valaciclovir*: va oral 250 mg. Cada 12
horas, desde la semana 36 del embarazo
hasta el parto.
En episodios recurrentes:
Tratamiento por episodio infeccioso:
Aciclovir (cod. 126): va oral 200 mg.
Cada 3 horas o 400 mgs. Cada 12 horas
por 5 das
Valaciclovir*: va oral 500 mg. Cada 12
horas por 5 das.
Tratamiento supresivo:
Aciclovir (cod. 126): va oral 400 mg.
Cada 8 horas, desde la semana 36 del
embarazo hasta el parto.
Valaciclovir*: va oral 250 mg. Cada 12
horas, desde la semana 36 del embarazo
hasta el parto.
*Al momento de realizar esta Gua, este
medicamento no se encuentra en el listado
bsico de medicamentos del IGSS
112
Tratamiento No farmacolgico:
Resolucin del embarazo:
Si la infeccin primaria se adquiere durante el
tercer
trimestre
del
embarazo,
el
procedimiento ideal de resolucin del mismo
no est an bien definida, la mayora de las
Guas proponen la operacin cesrea en
pacientes con infecciones adquiridas en las
ultimas 4 a 6 semanas del embarazo, ya que
no se ha completado la seroconversin antes
del parto por lo que pueden infectar al
neonato.
Ante la ausencia de lesiones herpticas
genitales, puede planificarse el parto vaginal.
En pacientes con evidencia clnica de lesiones
herpticas del tracto genital y que se
encuentran en trabajo de parto o se produce
la ruptura inesperada de las membranas
amniticas se sugiere:
113
114
4. Se
recomienda
realizar
diagnstico
temprano
de
afeccin
fetal,
por
Toxoplasmosis, con la realizacin de PCR
(Reaccin de Cadena de Polimerasa) en
lquido amnitico y as determinar el
tratamiento adecuado con el propsito de
modificar el curso de la enfermedad y sus
secuelas.
115
116
Anexo II:
Figura
No. 2
5-ANEXOS:
Algoritmo
Anexo I: de seguimento por laboratorio
del TORCH:
Figura No.1 Algoritmo de referencia y
tratamiento del TORCH
Deteccin de anticuerpos anti rubola IgG en sangre materna
IGm+ e
IgG+
Infeccion
reciente
Anticuerpo IgG
mayor o igual a
1:8 inmunidad
IgG+rubeola
IgM+
contra
INFECCION AGUDA
O Falso positivo
INFORMACION
PREVENCION
IgG menor o
igual a 1:8
infeccin previa o
isoinmunizacin
SEROLOGIA
ADQUIRIDA O
MEMORIA
INMUNOOGICA
Repetir en 3
semanas
TORCH
COMPLETO
Laboratorio
Debe repetirse elRepetir
en 3 semanas con
titulacion
examen en 2
semanas
Referencia a
PlanHospital
educacional
de 3er.
Nivel (HGO)
y prevencin
A Clnica de Alto
Riesgo y referir a
Clnica
Infectologa HGO
Realizar
Ultrasonido Nivel II
Muestra de suero en
los 1eros 10 das
despus de la
exposicion
Solicitar estudios de
rutina:
Hematologa
Glucosa
N. de Urea,
Creatinina
Orina, urocultivo
Ultrasonido
Titulacin IgG en
aumento o
Positivacin de
Igm
Si titulacin aumenta a
mas
de 2 diluciones:
Espiramicina
por
Consulta a
21 das, luego
infeccin
reciente Oftalmologa
realizar control
Plan educacional,
prevencin y
considerar
vacunacin en
puerperio
Titulacin IgG
Si titulacin
igual o en
disminucion
contina igual:
infeccin previa
serolgico de 3 a
4 semanas
No mas acciones
Titulaciones de
IgG, IgM
Elevadas
Titulacin de
IgG, IgM
Igual o en
disminucin.
Plan educacional,
prevencion y considerar
vacunacin en puerperio
Fue
nte:
Guas
internacionales
de
tratamiento.
Modificado
HGO,
Fuente: Guas internacionales de tratamiento. Modificado
IGSS, IGSS,
2013. 2013.
HGO,
117
Anexo II:
Figura No. 2
Algoritmo de seguimento por laboratorio
del TORCH:
Muestra de suero en
los 1eros 10 das
despus de la
exposicion
Anticuerpo IgG
mayor o igual a
1:8 inmunidad
contra rubeola
IgG menor o
igual a 1:8
infeccin previa o
isoinmunizacin
Plan educacional
y prevencin
Debe repetirse el
examen en 2
semanas
Plan educacional,
prevencin y
considerar
vacunacin en
puerperio
Si titulacin aumenta a
mas de 2 diluciones:
infeccin reciente
Si titulacin
contina igual:
infeccin previa
Plan educacional,
prevencion y considerar
vacunacin en puerperio
118
Anexo III:
Figura No. 3 Algoritmo de seguimento del
TORCH
IgG +
Titulacin de anticuerpos
Mediana/Alta
Infeccin 1.5 meses
antes, continuar
seguimiento en madre y
feto
IgG + en aumento
Sospechar infeccin
primaria. Para Dx. Prenatal
obtener LA 6 semanas
despus pero no antes de la
semana 21
IgG
IgM no especfica.
Continuar seguimiento
en madre y feto
IgG +
Sospechar infeccin
primaria. Para Dx. Prenatal
obtener LA 6 semanas
despus pero no antes de
la semana 21
Ensayo de
aislamiento del
virus
Positivo:
Feto infectado
PCR
Negativo:
Feto muy
probablemente
NO est infectado
Negativo:
Feto muy
probablemente
NO est infectado
Positivo:
Feto Infectado
119
Anexo IV:
Figura No. 4 Algoritmo de seguimiento en
caso de sospecha de infeccin (CMV,
Rubola, Parvovirus, VZV)
IgG
IgG -
IgG +
2 posibilidades
IgG -
IgG+
Vacunacin
posparto
Investigar IgM
2a muestra
IgM +
IgM -
Primoinfeccin
probable a
confirmar con la
medida de la
avidez de la IgG
Primo infeccin
< de 3 meses
Poco probable
Ttulos
estables
Aumento
de los Ac
Presencia de Ac a
interpretar en funcin
de los contextos
clnicos y
biodiagnsticos
Investigacin
de las IgM
IgM +
Medida de la avidez
de la IgG
Avidez alta:
Primo infeccin
<3 meses
excluida
IgM -
Primoinfeccin < 2
meses: excluida
Avidez baja:
Riesgo de primo
infeccin pos
concepcin
evaluadas en
funcin del
tiempo de
embarazo
120
Anexo V:
Figura No. 5 Algoritmo de seguimento en
caso de contagio (CMV, Rubola,
Parvovirus, VZV)
IgG < de 15
IgG +
IgG -
Inmunidad anterior
IgM IgG -
No hay infeccin
IgM IgG +
Estimulacin
policlonal del sistema
inmunitario
Reinfeccin (rara) o
memoria inmune
IgM +
IgG -
IgM +
IgG +
Primoinfeccin
probable
Primoinfeccin
posible avidez
de las IgG (CMV
y rubeola)
121
Anexo VI:
Figura No. 6 Manejo de infecciones TORCH
en la gestacin.
Positivo
Pronostico
variable
Indetectable
Buen pronostico
Eco dirigida / 3
semanas
Neurosono / 4
semanas
Patolgica:
Mal pronstico
Normal
Anormal leves SNC
Anormales extra SNC
Normal
Anormal: leves
Anormal: Px incierto
Patolgica:
Mal pronstico
Pasa a
seguimiento por
equipo
muldisciplinario
122
Anexo II:
VIII:
Codificacin CIE-10 (Diagnsticos)
Cdigo
Descripcin
Sinnimo
Infeccin anogenital
debida a Virus de
Herpes
Herpes Virus
B 01
Varicela
Varicela
B 02
Herpes Zoster
Herpes Zoster
B 05
Sarampin
Sarampin
B 06
Rubeola
Rubeola
B 24
HIV
B 25
Enfermedad debida a
Virus Citomeglico
Citomegalovirus
B 26
Parotiditis Infecciosa
Parotiditis
B 27
Mononucleosis
Infecciosa
Mononucleosis
B 34.3
Infeccin debida a
Parvovirus, sin otra
especificacin
Parvovirus B-19
B 58
Toxoplasmosis
Toxoplasmosis
A 60
123
124
Descripcin
Examen microscpico
genital femenino,
Frotis bacteriano
Sinnimo
Frote de
secrecin vaginal
91.43
Examen microscpico
genital femenino,
cultivo y sensibilidad
Cultivo de
secrecin vaginal
795.00
Frotis Papanicolaou
crvix glandular
anormal
Citologa
exfoliativa
(Papanicolaou)
6. GLOSARIO:
ADN
CDC
Acido desoxirribonucleico
Center for Disease Control
and Prevention.
CMV
Citomegalovirus (Herpes
virus Humano tipo 5)
virus perteneciente a la
sub familia beta de los
herpes viridae.
CSTP
Cesrea Segmentaria
Transperitoneal
Dx
Diagnstico
ELISA
Ensayo de
Inmunoabsorbancia
vinculado a enzimas
Epstein Barr virus Herpes Virus humano 4,
causante de
mononucleosis infecciosa
Gm
Gramos
HSV
Herpes virus simple
HPE
Holoprosencefalia:
anomala rara del
desarrollo cerebral,
causada por la falta de
desarrollo del
prosencfalo.
IGSS
Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social
IgA
Inmunoglobulina A
125
IgG
IgE
IgM
IFA
Kg
Ml
MMR
MR
Nm
NS
PVB 19
PV
Px
RCP
RMN
RNA
SNC
S. Guillian Barre
126
Inmunoglobulina G
Inmunoglobulina E
Inmunoglobulina M
Prueba de anticuerpo
Inmunofluorescente
Kilogramos
Mililitros
Rubeola, Sarampin y
Parotiditis
(siglas
en
ingls)
Rubeola y Sarampin
(siglas en ingls)
Nanmetros
Protenas no estructurales
Parvovirus B 19
Parvovirus
Pronstico
Reaccin de cadena de
polimerasa
Resonancia
Magntica
Nuclear
Acido Ribonucleico
Sistema Nervioso Central
Trastorno
neurolgico
autoinmune en el que el
sistema inmunitario del
cuerpo ataca a una parte
del
sistema
nervioso
perifrico, la mielina
RN
SRC
TORCH
T. Gondii
TP
TAC
UI
USG
FDA
VHS, 1, 2
VIH
VO, PO
VZV
Recin Nacido
Sndrome de Rubeola
Congnita
Toxoplasma,
Rubeola,
Citomegalovirus (CMV) y
Herpes simple (VHS).
Toxoplasma
Gondii:
protozoario intracelular
obligado en la subclase
coccidia, que tiene gran
afinidad por el SNC y la
retina.
Trabajo de parto
Tomografa Axial
Computarizada
Unidades Internacionales
ultrasonido
Food and Drug
Administration
Virus Herpes Simple tipos
1y2
Virus de
Inmunodeficiencia
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127
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