Exploracin de la Funcin Renal BQ7

OBJETIVOS
0) Revisin de la funcin renal.
1) Explicar el origen y el significado de elevacin
de creatinina y nitrogeno ureico en sangre (BUN)
2) Definir azotemia, uremia, oliguria y anuria
3) Calcular velocidad filtracin glomerular
basandose en:
- volumen orina, Creatinina en orina y Creatinina
plasma/suero
4) Identificar los modelos de proteinuria
5) Describir el estudio de la funcin tubular
6) Resumen
1. REVISIN DE LA ANATOMA Y FUNCIN RENAL
Los riones junto con los urteres, la vejiga urinaria y la uretra forman parte del
sistema excretor. Para el mantenimiento de la homeostasis del medio interno, hace falta
un sistema excretor que elimine los residuos al exterior donde el rin ejerce un papel
funcional.
Si resumimos las funciones del rin, entre ellas tenemos:
- regulacin del equilibrio hidroelectoltico: regulacin integrada de la
osmolalidad, volumen (interaccin con sistemas CDV, Endocrino y Nervioso) y
electrolitos.
- Regulacin del pH junto con los pulmones.
- eliminacin de los productos de desechos del organismo as como las sustancias
extraas (frmacos, etc...):
o urea del metabolismo de aminocidos
o creatinina del metabolismo muscular
o cido urico metabolismo de cidos nucleicos
o productos finales del metabolismo de la hemoglobina
o metabolitos de hormonas
o sustancias extraas: (i.e., drogas, pesticidas y otros compuestos ingeridos
de la dieta)
FUNCIONES ENDOCRINAS
- Aparato yustaglomerular (JG)
o renina (activa el sistema renina-angiotensina- aldosterona
regulacin de la presin sangunea y balance Na,K).
o prostaglandinas/kininas (bradikinina = vasoactiva, regula el flujo
sanguneo a nivel renal y junto con angiotensina II afecta el flujo
sanguneo sistmico)
Clula tubular renal
o formacin de una hormona, la eritropoyetina (encargada de la
eritropoyesis), o dos, ya que participa en la formacin de la vitamina D
que si bien no es una hormona, acta como tal;
- Corteza renal: tiene capacidad gluconeognica.
La UNIDAD FUNCIONAL del rin es la nefrona, formada por:
-

cpsula de Bowman;
tbulo contorneado proximal;
asa de Henle;
tbulo contorneado distal;
tbulo colector.
En elle se producen 4 procesos bsicos:
1. Filtracin glomerular: en el glomrulo se produce un ultrafiltrado del plasma.
El ultrafiltrado carece de elementos celulares
y est esencialmente libre de protenas. La
concentracin de sales y de molculas
orgnicas es muy similar en el plasma y en el
Ultrafiltrado:
Filtran agua, electrolitros y compuestos de
bajo peso molecular. La albmina en
principio no filtra, y s lo hacen algunos
enzimas (lipasa (que se reabsorbe),
amilasa...). La barrera que tienen que atravesar est formada por un endotelio
fenestrado, una membrana basal y los pedicelos de los podocitos. Este filtrado
llega a la cpsula de Bowman y d aqu al resto de la nefrona.
2. Reabsorcin tubular: se produce la mayora en el tbulo contorneado proximal
por medio clulas tubulares especializadas. Se reabsorbe casi todo lo que es
reaprovechable: glucosa, aminocidos...
3. Secrecin tubular: se produce sobretodo en el asa de Henle y en el tbulo
contorneado distal. Puede ser una secrecin activa (por medio de
transportadores) o pasiva (acompaada de agua, ie la urea).
4. Excrecin de orina: es el resultado de la suma de los 3 procesos anteriores. Es
lo que llega a los clices renales.
Para poder ejercer esta funcin, el rin necesita un flujo sanguneo muy elevado ya que
ste es un fino control de la presin de filtracin. Supone un 20-25% del gasto cardiaco
(1-1.5 litros): La autoregulacin mantiene la velocidad de filtrado y el flujo renal de
plasma en rango de valores muy estrechos.
Las nefronas corticales producen la mayor parte de la secrecin y resorcin que ocurre
en el rin. Las yustamedulares producen una orina que es mucho ms concentrada que
la sangre.
-

2. SIGNIFICADO DE NIVELES DE CREATININA Y BUN

COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS (NPN)
Son unas de las sustancias de desecho eliminadas por el rin. Son el conjunto de
compuestos nitrogenados del plasma a excepcin de las protenas. Estn formado
fundamentalmente por:
- urea: 45% BUN;
- aminocidos: 20%;
- cido rico: 20%;
- creatinina: 5%;
- creatina: 1-2%;
- amoniaco: 0.2%.
Hasta los aos 60 se meda el NPN pero hoy no porque da lo mismo medir urea que
NPN. Los americanos en vez de medir urea, miden el BUN, que es prcticamente lo
mismo:

P. mol. de urea: 60 28 pertenece al nitrgeno (BUN)

Y

X
Y = 60 X / 24 = 2.14 X

[urea] = 2.14 multiplicado por el BUN

El rango analtico del BUN se sita entre 8 y 25 mg/dl.

El fallo en la excrecin de desechos aumenta el BUN y la creatinina.
UREA
Sntesis: CICLO DE LA UREA. El amoniaco es detoxificado en el hgado formando
urea, que no es reutilizable por el organismo, mediante el ciclo de la urea. El
amoniaco proviene fundamentalmente del:
- catabolismo del grupo amino de los
aminocidos (desaminacin oxidativa). Esta
cantidad puede aumentar en caso de dietas
muy ricas en protenas o en situaciones en
que el catabolismo endgeno est elevado
(inflamacin, fiebre, sepsis, hipertiroidismo,
tto con glucocorticoides...);
- intestino, donde es absorbido por la
circulacin enteroheptica y es llevado al
hgado. Esta cantidad puede aumentar
cuando se genere mucho amoniaco en el
intestino como en el caso de una
hemorragia digestiva en la que se libera
hemoglobina que es degradada y consumida por las bacterias intestinales
formando amoniaco.
NOTA: Aumento de amonio en plasma es seal de fallo heptico!
Eliminacin: se produce mediante:
- sudor: en pequea cantidad;
- intestino (25%): donde las bacterias intestinales que tienen ureasa forman CO2 y amoniaco y
este ltimo es captado por la circulacin enteroheptica y llega de nuevo al hgado donde se
vuelve a sintetizar urea.
-

rin: donde la urea sufre un proceso de:

1. filtracin: en funcin del grado de filtracin glomerular;
2. reabsorcin;
3. secrecin pasiva (acompaando al agua) en tbulo contorneado distal y asa
de Henle: cuya cantidad va a depender por tanto del estado hdrico del
individuo: si se est sobrehidratado aumenta la eliminacin de urea (disminuyen los
niveles plasmticos por debajo del rango analtico) y si est deshidratado la urea no se
elimina por este mecanismo (aumentando sus niveles plasmticos). Proceso regulado

por ADH.
Causas que disminuyen la [urea] en sangre: ( BUN)
- dietas bajas en protenas;
- enfermedad heptica;
- sobrehidratacin, al aumentar la secrecin renal pasiva;
- situaciones de exceso de anabolismo: tto con GH, andrgenos...
En la insuficiencia renal la nica forma de disminuir la [urea] es restringiendo el aporte proteico de la
dieta.

Causas que aumentan la [urea] en sangre: (BUN: formacin, excrecin)

1.- prerrenales:
3

situaciones que disminuyan el flujo sanguneo renal: I.C.C., hemorragia,

shock, deshidratacin...
dieta rica en proteinas
fiebre
exceso de catabolismo proteico: sangrado GI, tumores...
2.- renales: alteraciones de la funcin renal: glomerulonefritis, tubulopatas...
3.- postrenales: Ca de vejiga, prstata... que produce retencinurinaria (y terminan
daando al rin)
NOTA Dieta: 300 g CH 2 O, 100 g grasa, 100 g protena: excretas:16.5 g
nitrgeno diario.
Relacin entre los niveles de urea y los de creatinina: NO CLASE
En condiciones normales viene a ser de 10-15 a 1, pero puede aumentar a valores de 20-30 a
1 cuando aumente la urea por causa prerrenal debido a que se bloquea el proceso de
secrecin al existir una disminucin del filtrado glomerular, la urea en vez de escaparse con
el agua secretada, es retenida. Sin embargo la creatinina en el rion es filtrada pero no sufre
ningn proceso adicional.

Mtodos para el anlisis de la urea:

Prcticamente todos se basan en titular (son mtodos cuantitativos) el amonio
generado por accin de la ureasa:
Urea bicarbonato amnico [(NH4)2CO3] CO32- + 2NH4+
-

Mtodos clsicos: aaden a la reaccin anterior un reactivo que da color y este se mide por
espectofotometra. No se utilizan porque no son especficos y requieren mucho tiempo.
# reaccin de Nesslerizacin: se aade yoduro potsico (4KI), y da un color amarillo anaranjado;
# reaccin de Berthelot: se aade cido hipocloroso (HOCl), y da un color azul.

Mtodo enzimtico acoplado: el ms utilizado porque es muy especfico y

rpido. Se acopla a la reaccin de la ureasa una deshidrogenasa (glutamato DH)
y se mide la desaparicin de NADH:
NH4 + cetoglutarato + NADH NAD + cido glutmico

CREATINA:
- Sntesis en rin, msculo y pncreas.
- Creatina + ATP mediante la CK: ADP + creatina fosfato. (CK = creatina kinasa)
- Creatina fosfato: fuente energtica (msculo)
- Ejercicio intenso breve anaerobio (10-20 sec):
creatina fosfato -------> creatina + Pi + energa
La creatina es un compuesto nitrogenado muy abundante en el msculo, tanto
esqueltico como cardiaco o liso. Se encuentra principalmente en forma de fosfocreatina
que por medio de la creatn kinasa es fcilmente reversible. Es un reservorio de energa
ya la hidrlisis de este enlace va acoplada a la sntesis de ATP. Se utiliza para regenerar
el ATP, cuando se agotan las reservas de ste.
Inters clnico:
Mnimo porque no tiene ningn valor para la evaluacin de la funcin renal y en las
situaciones en las que aumenta en plasma, se utilizan mejor los enzimas para
diagnosticarlas (CPK, aldolasa...).

CREATININA
La creatinina es producto de desecho de la creatina:
4

El inters de la creatina radica en que tanto sta como su forma fosforilada, pueden
sufrir un proceso de oxidacin en el que se pierde una molcula de agua (y de cido
fosfrico en el caso de la fosfocreatina) y se forma un anhdrido que es la creatinina. Un
2% de la creatina y de la fosfocreatina muscular se convierten espontneamente en
creatinina (recambio diario), la cual si tiene importancia clnica ya que va al rin, filtra
por el glomrulo y no se reabsorbe ni se secreta. Su concentracin plasmtica va a
depender de:
- la funcin renal: la cantidad filtrada por el glomrulo es la que es eliminada del
plasma;
- la conversin de creatina a creatinina: depende a su vez de la masa muscular del
individuo ya que ese 2% del total va a variar si se tiene mucha o no. Para una
misma funcin renal, un individuo musculoso tiene mayor creatina.
- Ingesta de protenas: puede hacerla aumentar hasta un 10%.
Por hidrlisis espontnea de
la creatina o creatn-fosfato
en msculo o R

Se puede estimar GFR a partir de Cr, peso, edad.

Se influye muy poco por la dieta. Por ello y por sus caractersticas de
procesamiento renal, se utiliza para evaluar la funcin renal, sobre todo el filtrado
glomerular. Los valores normales van desde 0.6 a 1.2 mg/100ml (en la mujer algo
menos por su menor masa muscular: 0.5-1.0 mg/100ml).Problema: cuando es bajo la
GFR, el aclaramiento de creatinina sobreestima la GFR: Creatinina: filtrada y secretada
(10% secretada si normal GFR; 30-50% secretada si bajo GFR).
Tiene una variacin interindividual amplia (0.6-1.2 mg/100ml) pero en un mismo
individuo vara muy poco: 10% (escasa variacin intraindividual), por lo que si un individuo
con una cifra de creatinina de 0.6 pasa un proceso infeccioso que le afecta al rin y le produce
un ascenso de sus niveles plasmticos hasta valores de 1mg/100ml, aun sin salirse del rango
permitido (variacin interindividual) su significado clnico es la existencia de un dao renal
importante.

Determinacin analtica:
- Mtodo de Jaff: es el de referencia. Se le aade un reactivo (picrate) que al
reaccionar con la creatinina da un complejo (complejo Janosvski) que da un
color rojo que es medido por espectofotometra (520 nm).
- Adsorcin de creatinina plasmtica a una resina de intercambio catinico o a
Tierra de Fuller. Se diluye con un buffer o con picrato.

cido rico
Producto final de metabolismo de
purinas
Solubilidad en orina depende del pH

pH orina entre 6.0 y 5.0 disminuye

solubilidad

Lmite de solubilidad es 90mg/L

Excrecin Normal 500 - 600 mg/Da (4.0 - 4.5 mmol/da)

Prcticamente se genera en todos los tejidos. Su eliminacin es doble:

- el 25% se elimina por el intestino generando amoniaco que es captado por la circulacin
enteroheptica y llega al hgado donde se transforma en urea;
el 75% se elimina por el rin por medio de un mecanismo complejo. Filtra y a pesar
de ser un compuesto de desecho es muy rico en productos nitrogenados y se reabsorbe
en tbulo contorneado proximal por medio de un transportador en un 98-100%. Slo el
0-2% del filtrado, llega al asa de Henle y aqu y en tbulo contorneado distal se produce
un doble proceso: se secreta por medio de un transportador ms o menos especfico el
50% del que haba sido reabsorbido proximalmente y se reabsorbe de nuevo un 40-44%
del total filtrado. De esta forma slo se excreta por el rin el 8-12% del cido

rico filtrado:
Filtracin

100% 0-2% 50% 8-12%

Reabsorcin

Secrecin

excrecin

Reabsorcin

La enzima xantina oxidasa que cataliza entre

otros el paso de xantina a cido rico (ltimo
paso en la sntesis), puede ser inhibida
farmacolgicamente por el alopurinol. Y se
utiliza en el tratamiento de las hiperuricemias.
Una serie de frmacos pueden estimular le
excrecin de cido rico:
# diurticos tiazdicos;
# probenecid: inhibe la
reabsorcin;
# AINEs.
El rango de referencia es:
# 4.0-8.5 mg/dl en los hombres;
# 2.7-7.3 mg/dl en las mujeres.

Medicin de cido rico: Espectrofotomtrico

Ac. rico + cido fosfotngstico
alantoina +CO2+ tungsteno azul
(Absorbancia 700 nm)
No es especfico, pero es el que ms se usa.
Enzimtico con uricasa y absorcin diferencial de rico 290 a 293nm a pH>7.0
y a 283nm a pH<7.0 y alantoina no absorbe. Muy especfico.

AMONIACO (NO CLASE)

Es tambin un compuesto nitrogenado no proteico que no relacin con la patologa renal.
Cuando se acumula es porque el hgado no es capaz de convertirlo en urea (insuficiencia
heptica, en la que se puede producir un coma heptico por hiperamoniemia).

FALLO EN LA FUNCIN RENAL

Las concentraciones en plasma aumentan con la reduccin del filtrado glomerular; son
inversamente proporcionales al filtrado glomerular.
El fallo en la excreccin de desechos nitogenados provoca aumento de BUN.
OJO: Tambin pueden aumentar por aumento de produccin (e.g., aumento urea
por hemorragia GI).
Relacin entre Creatinina y FG: la Creatinina plasmtica se duplica por cada 50%
reduccin en GFR
CONCEPTOS:
6

Azotemia: retencin de Nitrgeno, aumento de BUN.

Uremia: Consecuencias clnicas de la IR: fatigabilidad, diarrea, hipo, inquietud, depresin,
sangrado, alteraciones sensoriales, coma, edema, edema pulmonar.

Oliguria: < 500 ml/da en adultos

Anuria: <100 ml/da en adultos
CAUSAS DE DISFUNCIN RENAL (+/- oligo-anuria)
1. Azotemia Prerrenal: perfusin renal inadecuada. (etiologas de shock)
Fallo cardiaco, hipovolemia (deshidratacin, hemorragia, moviemiento de
fluidos al tercer espacio), y vasodilatacin (vol sanguneo inadecuado como en un
shock sptico).
2. Azotemia Renal: Fallo R intrnseco o extrnseco. Hay muchsimas causas.
3. Azotemia Pstrenla: Obstruccin.
Por un tumor intrnseco o extrnseco (Ca prstata)
Clculos
Inflamatoria
HBP (Atrofia Bg de Ptta)
APROXIMACIN CLNICA:
Determinar si BUN o Cr estn elevadas.
Calcular: relacin BUN/Cr
BUN/Cr relacin
20:1 ms

Indica
azotemia Prerrenal (Urea reabsorbida & Cr secretada)
azotemia postrenal proximal (Urea reabsorbida)
Ha habidouna disminucin de la funcin renal
~10:1
azotemia Renal
azotemia postrenal distal
En este caso, la causa es renal
EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL: Filtracin glomerular (GFR)
Propiedades de un marcador endgeno ideal de filtracin glomerular:
Sustancia que tenga:
Velocidad de produccin constante
Aclaramiento de la circulacin solamente por filtrado glomerular.
Filtrado libremente por el glomrulo
y que No sufra resorcin y secreccin por los tbulos renales
Problemas con la creatinina como marcador de Flujo renal glomerular
Solo cumple un criterio de los requeridos para marcador ideal:

se filtra libremente en el glomerulo

En cambio:
La velocidad de produccin se afecta por la masa muscular, por la dieta y por otros
factores (sexo, edad, ejercicio)
Aclaramiento por GI y piel - no solo el rin
Presenta secrecin tubular y resorcin
es el peor marcador posible
El aclaracin de una sustancia es la cantidad de plasma que se elimina de esa sustancia
mediante la funcin renal, por unidad de tiempo, y permite estimar el GFR:
Aclaramiento (X) = O x V / P
O = [X] Cr Orina: mg/dl
ml/min
P = [X] Cr Plasma: mg/dl

V = Flujo de orina ml/min

O = 100mg /dl; V = 1800ml de orina en1440min (24h) y P = 1 mg/dl;
entonces ClCr = (100 x (1800 / 1440) / 1) = 125 ml / min
Pero partimos de 2 errores: que la concentracin de Cr en plasma es cte, y no siempre
es as, pues depende del metabolismo de cada uno, y
que el volumen de orina es correcto, es decir, que la
muestra de orina de 24 h se ha recogido sin prdidas.
OTROS ACALARAMIENTOS:
Inulina (es exgeno y hay que inyectarlo)
Cistatina C (13 k Da; es un inhibidor de proteasa lisosomal):
La concentracin de cistatina C en suero depende de ~ GFR. Esta protena se
produce de forma constante. Se reabsorbe y cataboliza, pero no se secreta. No se afecta
por edad, peso, enfermedades varias. Hay un mtodo inmunoqumico (nefelometra)
muy especfico (MUY CARO! Se trata de medir una protena con Ac). Mejor que
creatinina.
Como todo esto es poco prctico clnicamente: podemos calcular el FG a partir de la
concentracin de Cr en suero (SCr):
Adultos: una de varias frmulas
Estimacin CrCl * = 186 (SCr) -1.154 x (Edad) -0.203 x F
F = 0.742 para mujeres, F=1 para varones * ml/min/173m2
No hay que aprenderse esta ecuacin
PROTENAS EN ORINA
La barrera de la filtracin glomerular restringe la filtracin de molculas en base a
Tamao y Carga elctrica
Por ejemplo, solutos neutros < 18 de radio se filtran libremente. Los que tienen > 36
no se filtran. Solutos entre 18 y 36 se filtran de forma variable (depende de la
carga).
Albmina (66kDa) es aninica y tiene un radio de 35.5 se filtra unos ~7 g por da (de
los ~70 kg/da que pasan por los glomrulos).
En un gran nmero de enfermedades glomerulares se pierde esa barrera para protenas
con carga negativa debido a daos inmunolgicos, inflamacin, etc dando lugar a
proteinuria (prdida de protenas del plasma en orina, casi todas ellas con carga
negativa).
VALORACIN DE LA EXCRECIN DE PROTENAS
- Cuantitativa
Orina de 24 h :
normal <150 mg/24 h
proteinuria mnima : 150 a <1000 mg/da
proteinuria elevada : > 3.5 g/da
nefrosis: > 1 gm/da
Excrecin mnima de albmina:
nefropata diabtica incipiente
Enfermedad hipertensiva renal
MODELOS DE PROTEINURIA:
1. Normal: La protena escretada mayoritaria es
albmina

2. Proteinuria glomerular: pico beta = transferrina

3. Proteinuria Tubular : alpha 2 doblete

4. Proteinuria por sobrecarga: inflamacin aguda

R filtra muchas protenas que
habitualmente no estn a esa concentracin.

5. Proteinuria por sobrecarga: Cadenas ligeras Ig

Bence Jones

6. Proteinuria no selectiva: parece como el suero

FUNCIN TUBULAR: FRACCIN FILTRADA

Cuando los tbulos estn enfermitos, hay prdida de Na en orina.
Para cuantificarlo: usamos la fraccin de filtracin de cualquier in (analito)
= cociente del aclaramiento de analito y aclaramiento de Cr:
Fraccin filtracin =
para sodio

[ONa+] * [Pcr]
--------------------------[PNa+] * [Ocr]

Aumento FENa: considerar: necrosis tubular aguda

Demostracin:

Hay que saber la frmula!!

FUNCIN TUBULAR: RESORCIN TUBULAR
De cajn: lo que no sale en orina, se reabsorbe por el tbulo
Tb saber la frmula
CLCULO DE LA FRACCIN DE EXCRECIN DE NA+ (FENA)
Caer en el examen. MUCHO OJO, hay que fijarse MUY BIEN en las UNIDADES
que nos dan (no os olvidis que an seguimos en la facultad)
1mEq/l de Na = 1mmol Na

10

REPERCUSIONES DE LAS
TUBULARES (para tontos)

DISFUNCIONES

RESUMEN:

11