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El manejo expectante de la preeclampsia severa
Autores
Errol R Norwitz, MD, PhD
Edmund F Funai, MD

Editor de la Seccin
J Charles Lockwood, MD, MHCM

Editor Adjunto
Vanessa A Barss, MD

Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin
se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: . 05 2014 | Este tema fue actualizada el 28 de mayo 2014.
INTRODUCCIN - La preeclampsia se refiere a la nueva aparicin de la hipertensin y la proteinuria o la
disfuncin de rganos diana tras 20 semanas de gestacin en una mujer previamente normotensos ( tabla 1 ).
La enfermedad se considera grave cuando concurra alguna de las caractersticas enumeradas en la siguiente
tabla se presentan ( Tabla 2 ) [ 1 ].
Una base de datos de datos del alta hospitalaria de aproximadamente 300.000 partos en los Estados Unidos
encontr que la incidencia global de la preeclampsia grave fue de aproximadamente 1 por ciento de todos los
embarazos [ 2 ]. Estudios limitados a las mujeres nulparas informan que aproximadamente el 5 por ciento
desarrollan preeclampsia y de 40 a 50 por ciento de estas mujeres desarrollan una enfermedad grave [ 3,4 ]. La
incidencia de la preeclampsia severa a <34 semanas es de 0,3 por ciento [ 5 ]. Sin embargo, estos estudios se
utiliz la definicin pre-2013 de la preeclampsia severa, que involucr a diferentes criterios para la enfermedad
grave (por ejemplo, la inclusin de la restriccin del crecimiento fetal y proteinuria> 5 gramos / da como
caractersticas de la enfermedad grave). (Ver "Preeclampsia: caractersticas clnicas y diagnstico" .)
Las mujeres con preeclampsia grave se entregan normalmente con prontitud para evitar complicaciones
maternas y fetales. Dado que la enfermedad es progresiva y no existe un tratamiento mdico, la entrega es
siempre en el mejor inters de la madre. Sin embargo, el parto prematuro no siempre es en el mejor inters del
feto; Por lo tanto, la decisin de retrasar la entrega puede ser considerado bajo ciertas circunstancias.
La justificacin para retrasar la entrega de estos embarazos es reducir la morbilidad y mortalidad perinatal por
parto de un feto ms maduro y, en menor grado, para lograr un cuello uterino ms favorable para el parto
vaginal. El riesgo de prolongar el embarazo est empeorando la disfuncin endotelial materna y continua mala
perfusin de los principales rganos de la maternidad con el potencial de dao orgnico severo al cerebro, el
hgado, los riones, placenta / feto, y hematolgica y sistemas vasculares.
Este tema se tratarn temas que deben ser considerados en la seleccin de las mujeres con preeclampsia
grave para entrega inmediata versus conducta expectante. La direccin general de embarazos complicados con
preeclampsia se revisa por separado. (Ver "La preeclampsia: Gestin y pronstico" .)
Resultado de los embarazos complicados por preeclampsia grave - Una revisin de la literatura que
incluye 72 publicaciones inform las siguientes complicaciones maternas graves de preeclampsia severa:
convulsiones, edema pulmonar, encefalopata hipertensiva, apopleja, insuficiencia renal, insuficiencia heptica
o rotura, desprendimiento de retina o ceguera cortical, intravascular diseminada coagulacin, desprendimiento
de la placenta, y la muerte [ 6 ].
La magnitud del aumento de la morbilidad asociada con embarazos con preeclampsia se ilustra mejor en un
estudio controlado que compara el resultado del embarazo de 319 mujeres con preeclampsia leves o graves
entrega de su primera beb a la de 3229 mujeres similares cuya presin arterial se mantuvo normal durante el
embarazo ( tabla 3 ) [ 7 ]. Las principales consecuencias de la preeclampsia severa se aumentaron las tasas
de hgado de la madre y la disfuncin renal, parto inducido, parto por cesrea, el parto prematuro, restriccin
del crecimiento fetal y problemas respiratorios neonatales. El mayor riesgo de morbilidad materna y neonatal en
embarazos complicados con preeclampsia grave de segundo trimestre. En esta serie, no hubo un aumento
significativo en la tasa de muerte fetal o neonatal, pero otros han encontrado que la aparicin ms temprana de

la preeclampsia severa y el crecimiento fetal restringido severamente se asocian con un pronstico sombro
neonatal [ 8 ].
El inicio en menos de 24,0 semanas - Tanto los resultados maternos y fetales son pobres con el manejo
expectante de la preeclampsia grave de aparicin en el segundo trimestre [ 8-10 ]. Veinte y cinco a 63 por
ciento de las madres que gestiona tena expectante complicaciones graves, incluyendo el sndrome HELLP,
insuficiencia renal, desprendimiento prematuro de placenta, edema pulmonar y eclampsia.
Las siguientes tasas de supervivencia perinatal por semana de gestacin se obtuvieron a partir de los datos
combinados de varias series [ 8 ]:
menos de 23 y 0/7ths semanas (28 fetos, los sobrevivientes 0)
23 y 0 a 6/7ths semana (22 fetos, el 18 por ciento de supervivencia)
24 y 0 a 6/7ths semana (26 fetos, el 58 por ciento de supervivencia)
25 y 0 a 6/7ths semana (27 fetos, el 70 por ciento de supervivencia)
Los supervivientes se encuentran en alto riesgo de complicaciones a corto plazo y la discapacidad a largo
plazo. Sin embargo, los lmites de la viabilidad varan entre los hospitales y se ven afectados por factores
distintos de la edad gestacional, como el gnero, el peso al nacer, y la administracin de corticosteroides
prenatales, y estos factores deben tenerse en cuenta cuando se asesora a los pacientes individuales. (Ver
"Lmite de la viabilidad" .)
Ensayos aleatorios en los embarazos 28 semanas - el resultado de diversos enfoques de gestin de
principios del tercer trimestre preeclampsia severa se evalu en dos ensayos aleatorios pequeos que asignan
a las mujeres con preeclampsia grave de agresivo o expectante gestin [ 11,12 ]. Los embarazos fueron en 28
a 32 [ 12 ] y 28 a 34 [ 11 ] semanas de gestacin y el diagnstico de preeclampsia severa se bas en criterios
de presin arterial por s solos.
Ambos ensayos informaron significativa prolongar el embarazo y la mejora en el resultado neonatal con la
conducta expectante, sin aumento en la tasa de complicaciones maternas. La prolongacin del embarazo en
promedio 15,4 das (rango 4-36 das) en el ms grande de estos ensayos (n = 95) [ 12 ] y 7,1 das en la serie
ms pequea (n = 38) [ 11 ]. En el ensayo ms grande, no hubo casos de eclampsia o de muerte perinatal y
ningn aumento en la frecuencia de desprendimiento de placenta con el manejo expectante (incidencia de
desprendimiento: 4 por ciento) [ 12 ]. Es importante destacar que los recin nacidos en el grupo de conducta
expectante tenan una edad significativamente mayor gestacional al parto (32,9 frente a 30,8 semanas) y el
peso al nacer, menor incidencia de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (76 frente a 100 por
ciento) y menor incidencia de complicaciones neonatales ( dificultad respiratoria 22 frente al 50 por ciento, la
enterocolitis necrotizante 0 versus 11 por ciento).
Un tercer ensayo aleatorio ms grande (MEXPRE Estudio Amrica) incluy 267 mujeres de 28 a 33 semanas
de gestacin con preeclampsia grave sobre la base de criterios de la presin arterial, adems de proteinuria> 5
gramos o sntomas de fin de rganos (dolor de cabeza, alteraciones visuales, dolor epigstrico, tinnitus), pero
excluidos aquellos con HELLP, insuficiencia renal, edema pulmonar, y otras comorbilidades [ 13 ]. A pesar de
las exclusiones, estos pacientes tenan ms signos y sntomas de la enfermedad grave que las de los dos
ensayos descritos anteriormente (pacientes slo tenan hipertensin grave). En este ensayo, el tratamiento
expectante provoc prolongacin del embarazo (10,3 das frente a 2,2 das para los embarazos tratados con un
curso de corticosteroides prenatales, seguido de la entrega de 24 a 72 horas); sin embargo, esto no result en
beneficio neonatal significativa. La mortalidad perinatal fue similar en la entrega expectante gestionado y rpido
despus de que grupos de esteroides (9,4 frente a 8,7 por ciento), al igual que la morbilidad neonatal
compuesta (56,4 frente al 55,6 por ciento). Adems, pequeos para la edad de gestacin (SGA) y los
resultados de desprendimiento eran estadsticamente ms frecuente con el manejo expectante (SGA 21,7
frente a 9,4 por ciento; desprendimiento RR 5,07, IC del 95%: 1,13 a 22,7). La falta de beneficios de la
conducta expectante en comparacin con los dos ensayos anteriores puede haber sido debido a la seleccin
de los pacientes en el ms severo del espectro de la preeclampsia severa. Adems, el 40 por ciento de los
pacientes del grupo de tratamiento expectante se entregaron para la hipertensin incontrolable (en comparacin
con el 6 por ciento en el juicio Sibai [ 12 ]), lo que sugiere que los intentos ms agresivas en el control de la
presin arterial podran haber dado lugar a una mayor prolongacin del embarazo y , a su vez, una menor

morbilidad de parto prematuro.

Revisin sistemtica de estudios de embarazos <34 semanas - una revisin sistemtica de los ensayos y
estudios aleatorios de preeclampsia severa <34 semanas de gestacin (39 cohortes, 4.650 mujeres) concluy
el manejo expectante se asoci con la prolongacin del embarazo, de 7 a 14 das y una grave mediana tasa de
complicaciones materno de <5 por ciento, lo cual es similar a la tasa de intervencin inmediata (2 estudios, 42
mujeres) [ 6 ]. La mitad de los pacientes tratados con expectacin entregados para indicaciones maternas y la
otra mitad entregado por indicaciones fetales.
Aproximadamente el 40 por ciento de las mujeres con preeclampsia grave en <34 semanas de gestacin eran
candidatos apropiados para el manejo expectante en lugar de la entrega [ 6 ]. (Ver "Los candidatos para el
manejo expectante de la preeclampsia grave" a continuacin.)
El resultado a largo plazo - El resultado a largo plazo de los embarazos complicados con preeclampsia
severa, retardo del crecimiento y parto prematuro fue ilustrado por el estudio de pre-eclampsia Eclampsia Trial
Amsterdam (PETRA) [ 14 ]. Este estudio evalu el resultado del desarrollo neurolgico a la edad de 4,5 aos en
216 nios nacidos despus del manejo expectante de complicaciones hipertensivas graves de embarazo con
inicio entre los 24 y 34 semanas de gestacin. Todos los nios fueron producto de embarazos con feto nico
complicados por hipertensin inducida por el embarazo, preeclampsia severa, HELLP o eclampsia; 91 por
ciento eran pequeos para la edad gestacional al nacer; y la media de edad gestacional al parto fue de 31,4
semanas. En 4,5 aos de edad corregida, se produjo un aumento de la frecuencia de IQ que era inferior a la
normal (78 a 93) o anormal (<78) (30 por ciento frente a 16 por ciento en la poblacin general). Cincuenta y
cuatro por ciento de los nios tenan resultados normales en todas las pruebas de resultado del desarrollo.
Siete por ciento de los nios que asistan a clases de educacin especial, que es aproximadamente siete
veces ms que la tasa nacional de un 1 por ciento a esa edad en los Pases Bajos. No haba nios ciegos o
sordos en la cohorte.
EDAD GESTACIONAL ENFOQUE BASADO EN LA GESTIN DE preeclampsia severa - Con base en los
datos de los resultados presentados anteriormente, si una mujer desarrolla preeclampsia grave antes de las 24
semanas de gestacin, a menudo se recomienda la interrupcin del embarazo para reducir el riesgo de la
madre de desarrollar morbilidad en peligro la vida (por ejemplo, hemorragia cerebrovascular) y para evitar el
nacimiento de un beb en el lmite de la viabilidad, y por lo tanto un alto riesgo de muerte o discapacidad
permanente grave. Factores crticos en la toma de esta decisin son el peso estimado del feto, la presencia o
ausencia de la restriccin del crecimiento, y el juicio del neonatlogo del pronstico neonatal. Si el feto se
considera viable, se recomienda la entrega [ 1 ]. (Ver "Lmite de la viabilidad" .)
A las 24 a 25 semanas de gestacin, el proceso de toma de decisiones es excepcionalmente complejo; el
mdico y el paciente deben sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios del tratamiento expectante,
teniendo en cuenta factores clnicos individuales, tales como el peso fetal estimado y si un ciclo completo de
corticoesteroides puede ser / ha sido administrado.
Entre 25 y 34 semanas de gestacin, ofrecemos el manejo expectante para seleccionar apropiadamente las
mujeres, tal como se describe a continuacin. (Ver "Los candidatos para el manejo expectante de la
preeclampsia grave" a continuacin.)
Sugerimos entrega para todas las mujeres con preeclampsia severa que han llegado a una edad gestacional
favorable (34 o ms semanas de gestacin), como la prolongacin del embarazo a esta edad gestacional
somete la madre y al feto a riesgos significativos con relativamente pequeos beneficios potenciales. Esto es
consistente con las recomendaciones de los grupos de expertos [ 1,15,16 ].
CANDIDATOS PARA LA GESTIN preeclampsia severa tratadas - El manejo expectante de la
preeclampsia severa es un enfoque razonable para algunos pacientes. Se debe enfatizar que el manejo
expectante de la preeclampsia grave no se asoci con ningn beneficio maternas directas. La madre est
asumiendo un riesgo pequeo pero significativo de su propia salud, con el fin de retrasar el parto hasta una
edad gestacional de ms edad con un pronstico ms favorable neonatal se llega por su hijo [ 17 ]. Estos
pacientes deben ser hospitalizados y atendidos por, o en consulta con un especialista en medicina maternofetal. Tal enfoque debe aplicarse solamente en instalaciones con los recursos adecuados cuidados intensivos
maternos y neonatales [ 1 ]. En este entorno, ofrecemos el manejo expectante para los pacientes con

preeclampsia severa que presenta entre 24 y 34 semanas de gestacin en las siguientes circunstancias:
Anormalidades de laboratorio transitorios - las mujeres asintomticas con preeclampsia severa por
criterios de laboratorio solas (ALT o AST dos veces el lmite superior de la normalidad, el recuento de plaquetas
inferior a 100,000 clulas / microlitro) se puede manejar con expectacin si las anomalas se resuelven dentro
de 24 a 48 horas de hospitalizacin [ 11,12 ]. En mujeres hipertensas lo contrario asintomticos o poco, es
razonable retrasar la entrega, administrar glucocorticoides prenatales, y repetir las pruebas de laboratorio (AST,
ALT, recuento de plaquetas) cada 6 a 12 horas para ver si mejoran.
Queremos entregar con prontitud los pacientes con empeoramiento de la funcin heptica o plaquetas en un
perodo de 6 a 12 horas, y los que desarrollan otros signos de preeclampsia severa.
Preeclampsia severa basada nicamente en criterios de presin arterial - Dos ensayos han sentado un
precedente para el manejo expectante de pacientes con preeclampsia severa segn los criterios de la presin
arterial por s solas en embarazos de 28 a 34 semanas de vida con la prueba fetal tranquilizador [ 11,12 ].
Agentes antihipertensivos son administrados para controlar la hipertensin grave.
El uso de frmacos antihipertensivos no altera el curso de la preeclampsia o reducir la morbilidad o la
mortalidad perinatal, y su uso puede disminuir la perfusin tero-placentaria o enmascarar un aumento en la
presin arterial, lo cual puede ser una medida sensible de empeoramiento de la enfermedad [ 18,19 ]. Por estas
razones, el tratamiento de la hipertensin leve durante el embarazo no se recomienda generalmente; Sin
embargo, los agentes antihipertensivos se deben utilizar en mujeres con hipertensin grave para prevenir un
accidente cerebrovascular. (Ver "Manejo de la hipertensin en las mujeres embarazadas y posparto" .)
Las contraindicaciones de la conducta expectante en la preeclampsia grave - En algunas situaciones
clnicas, sentimos los riesgos asociados con el manejo expectante sobrepasan los beneficios potenciales. Bajo
estas circunstancias, intervenimos independientemente de la edad gestacional y, aunque la segunda dosis de
corticosteroides no se ha dado o el efecto teraputico mximo no se ha logrado.
Debe pensarse seriamente en la posibilidad de abandonar el tratamiento expectante y proceder con la entrega
pronto si alguna de las condiciones siguientes estn presentes [ 5,20 ]:
inestabilidad hemodinmica materna (shock)
desalentador pruebas fetales (desalentador calificacin de la prueba o el perfil biofsico fetal sin estrs, el
peso fetal estimado menor al quinto percentil para la edad gestacional, el oligohidramnios con AFI <5,0
cm o presupuesto verticales mxima <2,0 cm, y / o flujo diastlico ausente o invertido persistente
umbilical arteria velocimetra Doppler)
Intrapartum fetal demise
hipertensin grave persistente que no responde al tratamiento mdico
Dolor de cabeza intenso (es decir, incapacitante, "el peor dolor de cabeza de mi vida") o dolor de cabeza
persistente progresiva (a pesar de la analgesia), aberraciones visuales, o epigstrico / derecha dolor en el
cuadrante superior
Eclampsia (See "Eclampsia".)
Pulmonary edema
La insuficiencia renal con un marcado aumento de la creatinina srica (por ejemplo, aumento de la
concentracin de creatinina srica por 1 mg / dl por encima de lnea de base) y / o la produccin de
orina inferior a 0,5 ml / kg / hora durante dos horas que no responden a la hidratacin con dos bolos
intravenosos de 500 ml de fluido
Desprendimiento prematuro de la placenta
Las anormalidades de laboratorio, tales como:
Aminotransferasas aumento de ms de 6 a 12 horas y alcanzando los niveles de dos veces el lmite
superior de la normalidad

 Disminucin progresiva del recuento de plaquetas a menos de 100.000 clulas / microlitro

La coagulopata en la ausencia de una explicacin alternativa
Trabajo de parto prematuro
ruptura prematura de las membranas pretrmino
solicitud materna para entrega inmediata
El sndrome HELLP - Aunque algunos estudios han reportado que las complicaciones maternas graves en
la configuracin de la conducta expectante del sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevada,
plaquetas bajas) son poco comunes con un seguimiento cuidadoso de la madre, el beneficio de la
conducta expectante en este contexto no ha sido demostrado [ 21,22 ]. El objetivo del manejo expectante
es mejorar la morbilidad y mortalidad neonatal; no hay evidencia de que el resultado perinatal general se
mejora con el manejo expectante de HELLP en comparacin con embarazos entregadas despus de un
curso de glucocorticoides. Consideramos que el manejo expectante en este establecimiento de un
enfoque de investigacin [ 23 ]. (Ver "El sndrome de HELLP" .)
Manejo inicial de la preeclampsia severa - Las mujeres con sospecha de preeclampsia debe ser
ingresado en el hospital para confirmar el diagnstico, evaluar la gravedad, supervisar el estado de la madre y
del feto, e iniciar la terapia de apoyo o realizar la entrega. (Ver "Preeclampsia: caractersticas clnicas y
diagnstico" y "Preeclampsia: Gestin y el pronstico" .)
Nuestro manejo inicial de estos embarazos se refiere a:
La admisin a la Unidad de Partos. El paciente puede necesitar ser monitoreados en este entorno
intensiva por hasta 48 horas. Ella puede ser transferido a menos de cuidados intensivos cuando su
presin arterial es estable sin elevaciones lbiles en el rango grave, sus pruebas de laboratorio son
estables o mejorar, y las pruebas fetal es tranquilizadora.
La administracin de un ciclo de corticosteroides prenatales - se deben hacer esfuerzos razonables para
retrasar el parto durante 48 horas para completar un ciclo completo de esteroides. Sin embargo, ser
necesaria la intervencin si existe un deterioro en el estado materno o fetal. Aunque algunos estudios [ 24
], pero no todos [ 25 ], han informado de que los recin nacidos de embarazos con preeclampsia tienen
una incidencia del sndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular [reducida 26 ] en
comparacin con los bebs de embarazos normotensos, esto no es justificacin suficiente para retener la
terapia con corticosteroides prenatales si est indicado por la edad gestacional, porque el tratamiento con
corticosteroides reduce significativamente la morbilidad y mortalidad neonatal en estos recin nacidos [
27,28 ]. Un meta-anlisis de ensayos aleatorios sobre el tratamiento prenatal con corticosteroides versus
ningn tratamiento corticosteroide antenatal de los embarazos complicados por sndromes de
hipertensin mostr que el tratamiento redujo significativamente el riesgo de muerte neonatal (RR 0,50, IC
del 95%: 0,29 a 0,87, dos estudios, 278 neonatos), sndrome de dificultad respiratoria (RR 0,50, IC del
95%: 0,35 hasta 0,72, cinco estudios, 382 neonatos) y hemorragia intraventricular (RR 0.38, IC 95% 0,170,87, dos estudios, 278 lactantes) [ 29 ]. (Ver "La terapia de corticosteroides prenatales para la reduccin
de la morbilidad y mortalidad neonatal de parto prematuro" .) antes del parto o posparto administracin de
corticosteroides no reduce la gravedad o duracin de la preeclampsia grave [ 30,31 ].

Convulsiones profilaxis con sulfato de magnesio . (Ver "La preeclampsia: Gestin y pronstico", seccin
"profilaxis apoderamiento ' .)
control de la presin arterial al menos cada una a dos horas. Hipertensin severa debe ser tratada para
reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares maternas. No hay consenso sobre cul es el umbral
para el tratamiento debe ser o cmo el umbral debera variar por factores especficos del paciente.
Tratamos a pacientes con presin arterial sistlica 150 mm Hg o presin arterial diastlica 95 a 100

mmHg. (Ver "Manejo de la hipertensin en las mujeres embarazadas y posparto", seccin "La
preeclampsia" .)
El registro preciso de la ingesta de lquidos y la diuresis.
Estudios de laboratorio - se obtiene un conteo sanguneo completo (incluyendo el recuento de plaquetas y
frotis), electrolitos, creatinina, alanina y aspartato aminotransferasa (ALT, AST) y la deshidrogenasa
lctica cida (LDH) [ 32 ]. La albmina puede ser til para ayudar a guiar el reemplazo nutricional en
casos de proteinuria graves. Un perfil de coagulopata (PT, PTT, fibringeno) se enva si la ALT y AST son
ms normales de dos veces, si el recuento de plaquetas es inferior a 100.000 clulas / microlitro, o si se
sospecha de desprendimiento de la placenta. (Ver "Preeclampsia: caractersticas clnicas y diagnstico"
.)
Evaluacin del bienestar fetal, incluyendo una prueba de no estrs, la determinacin del volumen de
lquido amnitico, y la estimacin del crecimiento fetal. Obtenemos umbilical velocimetra Doppler de la
arteria si la restriccin del crecimiento fetal o oligohidramnios est presente.
COMPONENTES DE GESTIN preeclampsia severa tratadas - Si no hay contraindicaciones para el
tratamiento expectante, se sugiere lo siguiente rgimen para minimizar el riesgo de complicaciones maternas y
fetales. Supervisin cercana de la madre y el feto es crucial, ya que es imposible predecir el curso clnico de la
enfermedad tomar despus de la admisin, y el deterioro clnico puede ocurrir rpidamente [ 33 ]. Despus de
la evaluacin inicial y la estabilizacin de la Unidad de Partos, estos pacientes son monitoreados y
mdicamente gestionan por unidad de preparto. No hay datos de ensayos aleatorios en los que basar un
protocolo basado en la evidencia para el manejo de estos pacientes. Nuestro enfoque general a la gestin de la
unidad antes del parto es la siguiente:
Hospitalizar hasta el parto. Los hallazgos de la madre frecuentes y evaluacin fetal se revisan durante
todo el da y los riesgos en curso de tratamiento conservador frente a los beneficios de una mayor
maduracin fetal se vuelven a evaluar con frecuencia.
Monitorizar la presin arterial cada cuatro horas. No despertamos pacientes durante la noche para
controlar la presin arterial si son asintomticos y la presin arterial ha sido bien controlados durante el
da. El tratamiento antihipertensivo se administra a mujeres con hipertensin crnica y aquellos que se
gestiona de acuerdo con protocolos estndar para la preeclampsia severa segn los criterios de la presin
arterial slo remotas de plazo [ 11,12 ].
Valore con frecuencia los sntomas maternos (por ejemplo, dolor de cabeza, cambios en la visin, dolor
epigstrico o abdominal, disminucin de la actividad fetal, sangrado vaginal)
Anotar la ingesta de lquidos y la produccin de orina para identificar oliguria.
Obtener un recuento completo de sangre, la creatinina srica y pruebas de funcin heptica, al menos
dos veces por semana. La entrega debe ser considerada si las anormalidades de laboratorio empeoran
despus de una mejora inicial.
Terminar el curso de corticosteroides prenatales, si no se ha completado.
Regularmente evaluar el bienestar fetal. No existe un protocolo estandarizado para la evaluacin fetal en
este contexto. Obtenemos recuento de patadas fetales y pruebas sin estrs por lo menos diariamente, la
evaluacin ecogrfica del volumen de lquido amnitico, una vez o dos veces por semana, velocimetra
Doppler semanal de la arteria umbilical si el crecimiento es anormal, y estimacin ecogrfica del
crecimiento fetal cada 7 a 14 das. (Ver "preparto evaluacin fetal del ritmo cardaco" y "restriccin del
crecimiento fetal: Evaluacin y manejo" y "Evaluacin del volumen de lquido amnitico" .)
Continuar sulfato de magnesio convulsin profilaxis hasta la finalizacin del ciclo de corticosteroides
prenatales. Si el paciente sigue siendo un candidato para el manejo expectante en ese momento, el
sulfato de magnesio se puede suspender hasta que los cambios de estado y el parto prematuro se
convierte indicaron.
Consulta con neonatologa y los servicios de anestesiologa.

Varias estrategias de gestin con ningn beneficio comprobado en la configuracin de la preeclampsia severa
son comnmente recomendadas, pero es mejor evitar a causa de morbilidad potencial, el costo, y / o molestias
al paciente. Estos incluyen: el uso rutinario de monitoreo de la frecuencia cardaca fetal continua, la iniciacin
de rutina del tratamiento antihipertensivo, la administracin antes del parto de sulfato de magnesio convulsin
profilaxis de ms de 48 horas, las muestras de orina de 24 horas de serie para la cuantificacin de protenas, y
la evaluacin de rutina de la madurez pulmonar fetal. Sin embargo, este ltimo puede ser til en las decisiones
de entrega entre 30 y 34 semanas cuando hay evidencia contradictoria o ambigua de deterioro de la madre o
del feto.
ENTREGA
Indicaciones - Entrega en el entorno de la preeclampsia severa por lo general se inicia en las indicaciones
maternas descritas anteriormente, que incluyen signos o sntomas de dao de rgano persistentes, tales como
dolor de cabeza intenso, dolor epigstrico, alteracin visual, hipertensin incontrolable, eclampsia, edema
pulmonar , insuficiencia renal, trombocitopenia severa, el sndrome HELLP, y estado mental alterado. (Ver "Las
contraindicaciones para el manejo expectante de la preeclampsia grave" arriba.)
En nuestra opinin, las indicaciones fetales de intervencin incluyen la frecuencia cardaca fetal o
desalentadora pruebas biofsicas, el peso fetal estimado menor al quinto percentil para la edad gestacional, el
oligohidramnios (definidos como AFI <5,0 cm o presupuesto verticales mxima <2,0 cm), y / o persistente flujo
diastlico ausente o invertido en umbilical velocimetra Doppler de la arteria. (Ver "La restriccin del crecimiento
fetal: Evaluacin y manejo" .)
Indicaciones obsttricas para la entrega en pacientes con preeclampsia severa incluyen parto prematuro,
ruptura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta, y la muerte del feto.
En ausencia de cualquiera de estas indicaciones maternas o fetales para la intervencin antes, entregamos las
mujeres hospitalizadas por el manejo expectante de la preeclampsia severa a las 34 semanas de gestacin. No
evaluamos la madurez pulmonar fetal antes del parto.
Ruta - El parto por cesrea se reserva para indicaciones obsttricas estndar [ 1 ]. La decisin de acelerar la
entrega en el marco de la preeclampsia severa no obliga inmediata cesrea nacimiento [ 34 ]. Agentes de
maduracin cervical pueden ser utilizados si el cuello del tero no es favorable antes de la induccin [ 35 ]; Sin
embargo, se evita mejor una induccin prolongada.
La seguridad de la induccin fue ilustrado por dos series retrospectivas que compar el resultado neonatal de
ms de 700 singleton, nacidos vivos, los nios prematuros de las mujeres con preeclampsia severa que se
sometieron a la induccin o cesrea programada [ 36,37 ]. Induccin no se asoci con un aumento significativo
en la tasa de cualquier complicacin importante neonatal (sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia
intraventricular, las convulsiones, la sepsis, la muerte).
A 32 semanas de gestacin, la tasa de parto vaginal despus de la induccin del parto supera el 60 por
ciento, pero en 28 semanas, se cae a 0 a un 32 por ciento debido a la alta frecuencia de desalentador
trazados de frecuencia cardaca fetal y la insuficiencia del cuello uterino para dilatar [ 35,37,38 ]. Por esta
razn, algunos expertos recomiendan la cesrea programada para las mujeres con preeclampsia severa que
son menores de 28 a 30 semanas de gestacin, sobre todo si tienen una puntuacin baja Obispo [ 37,39 ]. En
general, estamos de acuerdo, pero tomamos la paridad y por supuesto el trabajo previo en cuenta, tambin.
Anestesia - Estamos de acuerdo con las pautas de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) y el
Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) que las tcnicas de anestesia neuroaxial, se prefieren
claramente a la anestesia general para las parturientas con preeclampsia con plaquetas adecuada cuenta
sometidas a un parto por cesrea [ 1, 40 ]. (Ver "Los efectos adversos de la analgesia y la anestesia neuroaxial
para la obstetricia", seccin "analgesia neuroaxial y plaquetas bajas ' .)
La anestesia espinal es una opcin si un catter epidural no est ya en su lugar. En un ensayo multicntrico
centro aleatorio que compar los efectos hemodinmicos de la anestesia espinal y epidural para el parto por
cesrea en pacientes con preeclampsia severa, la anestesia espinal se asocia con una mayor incidencia de
hipotensin (presin arterial sistlica 100 mm Hg: 51 frente a 23 por ciento) y requiere ms tratamiento con

efedrina que hizo la anestesia epidural; Sin embargo, la hipotensin se trata fcilmente con efedrina y resuelto
en 1 minuto en ambos grupos [ 41 ]. Los resultados neonatales fueron similares para ambos grupos.
La eleccin del anestesista de una tcnica neuroaxial particular se basa en muchos factores, incluyendo el
recuento de plaquetas del paciente y la urgencia y la longitud esperada del procedimiento. El obstetra y
anestesilogo debe discutir estos factores antes de la administracin de la anestesia.
INFORMACIN PARA PACIENTES - Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente,
"Aspectos bsicos" y ". Ms all de lo bsico" Las piezas de educacin del paciente Basics estn escritos en
un lenguaje sencillo, en la 5 y 6 grado de lectura, y responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren
una visin general y que prefieren materiales cortos y fciles de leer. Ms all de los pedazos de educacin del
paciente Basics son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en las 10 y
12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten
cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o enve por correo electrnico estos temas para sus pacientes. (Tambin puede ubicar artculos de
educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente", y la
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RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La preeclampsia ( tabla 1 ) es grave cuando las caractersticas de la siguiente tabla se presentan ( tabla 2
). (Consulte "Introduccin" arriba.)
Despus de la evaluacin inicial exhaustiva, la conducta expectante con la monitorizacin materno-fetal
agresivo de las mujeres adecuadamente seleccionados puede mejorar el resultado perinatal. (Ver "El
manejo inicial de la preeclampsia grave" arriba y "Los candidatos para el manejo expectante de la
preeclampsia grave" arriba y "Las contraindicaciones para el manejo expectante de la preeclampsia grave"
arriba.)
Mujeres manejo expectante debe ser hospitalizado y atendido por, o en consulta con un especialista en
medicina materno-fetal. Deben someterse a evaluacin materna y fetal a diario con la revisin continua de
los riesgos en curso de tratamiento conservador. (Ver "Componentes de manejo expectante de la
preeclampsia grave" arriba.)
Para los embarazos 34,0 semanas de gestacin, le sugerimos entrega rpida ( Grado 2B ). A esta
edad gestacional, los riesgos maternos y fetales de prolongar el embarazo por lo general son mayores
que los beneficios de una mayor maduracin fetal y cervical. (Ver 'Resultado de los embarazos
complicados con preeclampsia grave " arriba y "enfoque basado en la edad gestacional a la gestin de la
preeclampsia grave" arriba.)
Para los embarazos entre 24,0 y 34,0 semanas de gestacin, se sugiere el tratamiento expectante en los
siguientes valores: (Vea 'Resultado de los embarazos complicados con preeclampsia grave " arriba y
"enfoque basado en la edad gestacional a la gestin de la preeclampsia grave" arriba.)
Las anomalas de laboratorio que son transitorios ( Grado 2B )
Hipertensin severa ( Grado 2B ) es el nico criterio para la enfermedad severa. Pronta entrega se
indica si el estado materno o fetal se deteriora durante el tratamiento expectante. (Ver 'Entrega'
arriba y 'Las contraindicaciones para el manejo expectante de la preeclampsia grave " arriba.)
Para los embarazos <24,0 semanas de gestacin, le sugerimos entrega rpida ( Grado 2C ). El manejo
expectante se asocia con un alto riesgo de morbilidad grave materna, la mortalidad perinatal y la
morbilidad neonatal grave. (Ver 'Resultado de los embarazos complicados con preeclampsia grave " arriba
y "enfoque basado en la edad gestacional a la gestin de la preeclampsia grave" arriba.)

 Hipertensin severa debe ser tratada con frmacos antihipertensivos. (Ver "El manejo inicial de la
preeclampsia grave" arriba.)
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REFERENCIAS
1. Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, Grupo de Trabajo sobre la Hipertensin en el Embarazo.
La hipertensin en el embarazo. Informe del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos Task Force
"sobre Hipertensin en el Embarazo. Obstet Gynecol 2013; 122:1122.
2. Zhang J, Meikle S, Trumble A. morbilidad materna severa asociada con trastornos hipertensivos en el
embarazo en los Estados Unidos. Embarazo Hypertens 2003; 22:203.
3. Hnat MD, Sibai BM, Caritis S, et al. Resultado perinatal en mujeres con preeclampsia recurrente
compara con las mujeres que desarrollan preeclampsia como nulparas. Am J Obstet Gynecol 2002;
186:422.
4. Sibai BM, Caritis SN, Thom E, et al. Prevencin de la preeclampsia con dosis bajas de aspirina en
mujeres embarazadas sanas, nulparas. El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de la
Red de Medicina Materno-Fetal Unidades. N Engl J Med 1993; 329:1213.
5. Comit de Publicaciones, Sociedad para la Medicina Materno-Fetal, Sibai BM. Evaluacin y manejo de la
preeclampsia severa antes de 34 semanas de gestacin. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:191.
6. Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, et al. La conducta expectante en severa preeclampsia remoto de
plazo: una revisin sistemtica estructurada. Hypertens Embarazo de 2009; 28:312.
7. Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ, et al. Los resultados de embarazo en las nulparas sanas que
desarrollaron hipertensin. Calcio para Prevencin de la Preeclampsia Grupo de Estudio. Obstet Gynecol
2000; 95:24.
8. Bombrys AE, Barton JR, Nowacki EA, et al. El manejo expectante de la preeclampsia severa en la
gestacin de menos de 27 semanas: los resultados maternos y perinatales de acuerdo a la edad
gestacional por semana al inicio del tratamiento expectante. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:247. E1.
9. Jenkins SM, Jefe BB, Hauth JC. La preeclampsia grave en <25 semanas de gestacin: los resultados
maternos y neonatales. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:790.
10. Belghiti J, Kayem G, Tsatsaris V, et al. Beneficios y riesgos de manejo expectante de la preeclampsia
grave antes de las 26 semanas de gestacin: el impacto de la edad gestacional y la restriccin del
crecimiento fetal grave. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:465. E1.
11. Odendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, et al. Manejo agresivo o expectante para los pacientes con
preeclampsia severa con edad gestacional entre 28-34 semanas: un ensayo controlado aleatorio. Obstet
Gynecol 1990; 76:1070.
12. Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Agresivo versus conducta expectante de la preeclampsia
severa en la gestacin de 28 a 32 semanas: un ensayo controlado aleatorio. Am J Obstet Gynecol 1994;
171:818.
13. Vigil-De Gracia P, Reyes Tejada O, Calle Miaca A, et al. El manejo expectante de la preeclampsia
severa lejos del trmino: del latn Estudio MEXPRE, un ensayo clnico aleatorizado, multicntrico. Am J
Obstet Gynecol 2013; 209:425. E1.
14. van Wassenaer AG, Westera J, van Schie PE, et al. Resultado a 4,5 aos de los nios nacidos despus
de la conducta expectante del inicio temprano trastornos hipertensivos del embarazo. Am J Obstet
Gynecol 2011; 204:510. E1.
15. Spong CY, Mercer BM, D'Alton M, et al. Momento de la tarde-indic prematuro y nacimiento prematuro
plazo. Obstet Gynecol 2011; 118:323.
16. Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos. Dictamen del Comit ACOG no. 560: Mdicamente
indicado prematuros tardos y las entregas a principios plazo. Obstet Gynecol 2013; 121:908.
17. Churchill D, Duley L, Thornton JG, L. Jones versus conducta expectante para la preeclampsia severa
entre 24 y 34 semanas de gestacin. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2013; 7:
CD003106.
18. Sibai BM. Tratamiento de la hipertensin en mujeres embarazadas. N Engl J Med 1996; 335:257.

19. Sibai BM, Barton JR, Akl S, et al. Una comparacin prospectiva aleatoria de nifedipina y reposo en cama
versus reposo en cama solo en el manejo de la preeclampsia lejos del trmino. Am J Obstet Gynecol
1992; 167:879.
20. Sibai BM, Barton JR. La conducta expectante en severa preeclampsia remoto de plazo: seleccin de los
pacientes, el tratamiento y las indicaciones de entrega. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:514. E1.
21. Visser W, Wallenburg HC. Temporizados manejo de la preeclampsia grave con y sin el sndrome HELLP.
Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:111.
22. van Pampus MG, Wolf H, Westenberg SM, et al. El resultado materno y perinatal despus de la
conducta expectante del sndrome HELLP comparados con pre-eclampsia sin sndrome HELLP. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998; 76:31.
23. Sibai BM. Diagnstico, controversias, y la gestin del sndrome de hemlisis, enzimas hepticas
elevadas y bajo recuento de plaquetas. Obstet Gynecol 2004; 103:981.
24. Shah DM, Shenai JP, Vaughn WK. El resultado neonatal de los bebs prematuros de madres con
preeclampsia. J Perinatol 1995; 15:264.
25. Carvalho MA, Fandes A, Santos LC. Hipertensin inducida por el embarazo y la enfermedad de la
membrana hialina. Int J Gynaecol Obstet 1997; 58:197.
26. Perlman JM, Risser RC, Gee JB. Hipertensin inducida por el embarazo y la reduccin de la hemorragia
intraventricular en recin nacidos prematuros. Pediatr Neurol 1997; 17:29.
27. Efecto de esteroides prenatales para la maduracin fetal en los resultados perinatales. Declaracin de
Consenso del NIH 1994; 12:01.
28. Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos. La terapia de corticosteroides prenatales para la
maduracin fetal. ACOG Dictamen del Comit N 210, el Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos, Washington DC 1998.
29. Roberts D, Dalziel S. prenatal corticosteroides para acelerar la maduracin pulmonar fetal en mujeres con
riesgo de parto prematuro. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2006; : CD004454.
30. Barrilleaux PS, Martin JN Jr, Klauser CK, et al. Posparto dexametasona intravenosa para los pacientes
gravemente preeclampsia sin hemlisis, enzimas hepticas elevadas, disminucin de las plaquetas
(HELLP): un ensayo aleatorio. Obstet Gynecol 2005; 105:843.
31. Fonseca JE, Mndez F, Catao C, el tratamiento Arias F. La dexametasona no mejora los resultados de
las mujeres con sndrome de HELLP: un ensayo doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado
clnica. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1591.
32. Informe del Grupo sobre la presin arterial alta durante el embarazo. Instititutes Nacional de la Salud,
Washington, DC 2000.
33. Ganzevoort W, Rep A, de Vries JI, et al. La prediccin de complicaciones maternas y resultados
adversos del nio al ingreso para la gestin de aparicin temprana los trastornos hipertensivos del
embarazo severa contemporizar. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:495.
34. Coppage KH, Polzin WJ. Resultados preeclampsia y parto graves: es la cesrea inmediata beneficioso?
Am J Obstet Gynecol 2002; 186:921.
35. Nassar AH, Adra AM, Chakhtoura N, et al. Remoto preeclampsia severa de plazo: la induccin del parto
o la cesrea electiva? Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210.
36. Alexander JM, SL Bloom, McIntire DD, Leveno KJ. La preeclampsia grave y el beb de muy bajo peso al
nacer: es la induccin del trabajo daino? Gynecol Obstet 1999; 93:485.
37. Alanis MC, Robinson CJ, Hulsey TC, et al. El inicio temprano de preeclampsia severa: la induccin del
trabajo de parto vs cesrea electiva y los resultados neonatales. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:262.
E1.
38. Blackwell SC, Redman ME, Tomlinson M, et al. La induccin al parto para el prematuro severa paciente
pre-eclampsia: vale la pena el esfuerzo? J Matern Fetal Med 2001; 10:305.
39. Sibai BM. Diagnstico y tratamiento de la hipertensin gestacional y preeclampsia. Obstet Gynecol
2003; 102:181.
40. Sociedad Americana de Anestesilogos Grupo de Trabajo sobre la Anestesia Obsttrica. Las guas de
prctica para la anestesia obsttrica: un informe actualizado por la Sociedad Americana de
Anestesilogos Grupo de Trabajo sobre la Anestesia Obsttrica. Anestesiologa 2007; 106:843.

41. Visalyaputra S, O, Rodanant Somboonviboon W, et al. Anestesia raqudea versus anestesia peridural
para la cesrea en la preeclampsia severa: un estudio aleatorizado, prospectivo y multicntrico. Anesth
Analg 2005; 101:862.
Tema 6791 Versin 12.0

GRFICOS
Criterios para el diagnstico de la preeclampsia
Presin arterial sistlica 140 mmHg o diastlica 90 mm Hg de la presin arterial en dos
ocasiones por lo menos cuatro horas de diferencia despus de 20 semanas de gestacin
en una paciente previamente normotensos
Si la presin arterial sistlica 160 mmHg o presin arterial diastlica es 110 mmHg, la
confirmacin en unos minutos es suficiente
y
La proteinuria 0,3 gramos en una muestra de orina de 24 horas o de protenas (mg / dL)
/ creatinina (mg / dl) Relacin de 0,3
Varilla de nivel 1 + si una medida cuantitativa no est disponible
En los pacientes con hipertensin de reciente comienzo sin proteinuria, la nueva
aparicin de cualquiera de los siguientes es el diagnstico de la preeclampsia:
Recuento de plaquetas <100,000 / microlitro
La creatinina srica> 1,1 mg / dL o duplicacin de la creatinina srica en ausencia de
otra enfermedad renal
Transaminasas hepticas al menos dos veces las concentraciones normales
El edema pulmonar
Sntomas cerebrales o visuales
Adaptado de: Hipertensin en el embarazo: Informe del Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos Task Force "sobre Hipertensin en el Embarazo. Obstet Gynecol 2013; 122:1122.
Grfico 79977 Version 9.0

La presencia de uno o ms de los siguientes indica un diagnstico de

"la preeclampsia con caractersticas severas"
Los sntomas de la disfuncin del sistema nervioso central:
Nueva perturbacin cerebral o visual inicial, tales como:
Fotopsia, escotomas, ceguera cortical, vasoespasmo retiniano
Dolor de cabeza severo (es decir, incapacitante, "el peor dolor de cabeza que he tenido") o
dolor de cabeza que persiste y progresa a pesar del tratamiento analgsico
Estado mental alterado

Alteracin heptica:
C uadrante derecho superior o persistente severo dolor epigstrico que no responde a la
medicacin y no se explica por un diagnstico o el suero de las transaminasas concentracin
doble de lo normal, o ambas alternativas

Elevacin de la presin arterial grave:

Presin arterial sistlica 160 mmHg o diastlica 110 mmHg de la presin arterial en dos
ocasiones por lo menos cuatro horas de diferencia, mientras el paciente est en reposo en cama
(a menos que el paciente se encuentra bajo tratamiento antihipertensivo)

Trombocitopenia:
<100.000 plaquetas / microlitro

Anormalidad renal:
Insuficiencia renal progresiva (creatinina srica> 1,1 mg / dL o duplicacin de la concentracin
de creatinina srica en ausencia de otra enfermedad renal)

El edema pulmonar

En contraste con los antiguos criterios, los criterios de 2013 no incluyen proteinuria> 5
grams/24 horas y la restriccin del crecimiento fetal como caractersticas de la enfermedad
severa.
Adaptado de: Hipertensin en el embarazo: Informe del Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos Task Force "sobre Hipertensin en el Embarazo. Obstet Gynecol 2013; 122:1122.
Grfico 76975 Version 8.0

Las complicaciones de la preeclampsia

Medida de

La presin arterial

Preeclampsia

Preeclampsia

normal, (por

leve (por

severa (por

ciento)

ciento)

ciento)

resultado
Materno
La disfuncin
heptica

0.2

3.2

20.2

Disfuncin renal

0.3

5.1

12.8

El

0.7

0.5

3.7

Parto inducido

12.1

41.5

58.7

El parto por
cesrea

13.3

30.9

34.9

Entrega <34

3.2

1.9

18.5

4.2

10.2

18.5

La admisin a la
UCIN

12.9

27.3

42.6

Dificultad
respiratoria

3.8

3.2

15.7

Hemorragia

0.2

0.5

Muerte fetal

0.9

0.5

0.9

Muerte neonatal

0.5

0.5

0.9

desprendimiento
de placenta

semanas
Fetal o neonatal
Restriccin del
crecimiento

cerebral

Adaptado de los datos en Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 95:24.
Grfico 54736 Version 1.0

Revelaciones
Revelaciones: Errol R Norw itz, MD, PhD Consultor / Tableros de asesoramiento: Hologic [testing El nacimiento prematuro (prueba
de fibronectina fetal para predecir el parto prematuro)]; Natera [aneuploida fetal (NIPT como prueba de deteccin para la aneuploida
fetal)]. Titular de la Patente:. Bayer [Uso de factores angiognicos urinarios para predecir la preeclampsia (prueba de prediccin de
preeclampsia)] Edm und F Funai, MD . Nada divulgar Charles J Lockw ood, MD, MHCM . Nada divulgar Vanessa A Barss, MD
Empleado del Dia, Inc. Equity Propiedad / Opciones de Acciones: Merck; Pfizer; Abbvie.
Revelaciones del contribuyente, se revisan por los conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos
son abordados por proceder a la instruccin a travs de un proceso de revisin de varios niveles, ya travs de los requisitos para
las referencias que se proporcionarn para apoyar el contenido. Apropiadamente contenido referenciado se requiere de todos los
autores y deben ajustarse a las normas Dia de evidencia.
Poltica de conflicto de inters