MINISTRIO DA EDUCAO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE

PR-REITORIA DE EXTENSO E CULTURA

QUESTIONRIO SOCIOECONMICO
PROGRAMA DE INCENTIVO AO ESTUDO / PR-ESTUDO
EDITAL 01/2011 PROEX/DACAE

1. IDENTIFICAO
Nome:
Curso:
Matrcula:
Turno:
Perodo:
Forma de ingresso na UFAC? ( ) Vestibular ( ) Transferncia ( ) Portador de diploma
Data de nascimento:
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Naturalidade:
Nacionalidade:
Estado civil:
N de filhos:
RG:
SSP/
CPF:
N conta corrente:
Agncia:
Banco:
Pai:
Filiao
Me:
2. ENDEREO
Rua:
N
Bairro:
Cidade:
Telefone:
Celular:
E-mail:
3. SITUAO DE SADE DO ACADMICO
Voc tem problemas de sade?
( ) sim
( ) no
Qual o seu problema de sade?
De quanto sua despesa mensal referente ao seu problema de sade?
4. HISTRICO ESCOLAR DO ACADMICO
Assinale com X a opo desejada
Particular sem bolsa
Curso
Pblica
Particular sem
Integral
Parcial
bolsa
Ensino Fundamental
Ensino Mdio
Curso pr-vestibular
J possui curso de graduao?
Especifique curso e local:

( ) Sim

( ) No

5. SITUAO HABITACIONAL
Sim
No
Reside?
Individualmente
Repblica
Pensionato

Reside?
Com famlia (pais, irmos)
Com famlia (cnjuge, filhos)
Com parentes
Outra situao especifique:
Nmero de pessoas que residem na casa, incluindo o acadmico:

Sim

-1CAMPUS UNIVERSITRIO BR 364 - KM 04 CEP: 69.915-900

CAIXA POSTAL 500. RIO BRANCO-AC FONE: (68) 3901-2558 OU 3901-2576 E-MAIL: proex@ufac.br

No

MINISTRIO DA EDUCAO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE
PR-REITORIA DE EXTENSO E CULTURA

6. SITUAO ATUAL DA RESIDNCIA

Sim
No

Valor mensal

Casa/Apartamento prpria
Casa/Apartamento alugada
Casa/Apartamento financiada
Casa/Apartamento cedida
7. SITUAO FINANCEIRA DO ACADMICO
Trabalha atualmente? ( ) sim ( ) no Local:
Renda:
Depende dessa renda para permanecer na UFAC? ( ) sim ( ) no
Contribui com as despesas familiares? ( ) sim ( ) no
Participa de algum programa, bolsa universitria ou qualquer outro auxilio financeiro? ( ) sim ( ) no
Especifique:
Recebe mesada da famlia? ( ) sim ( ) no
Valor:
Recebe penso? ( ) sim ( ) no
Valor:
8. BENS DA FAMLIA
No
1
2
3
Mais de 4
Televiso
Aparelho de DVD
Geladeira
Freezer
Fogo
Maquina de lavar
Ar condicionado
Computador
Ventilador
Telefone fixo
Telefone celular
Carro
Moto
Terreno
9. JUSTIFICATIVA DA SOLICITAO DA BOLSA
Este espao para voc justificar seu pedido e complementar com outras informaes que julgue
necessrio.

-2CAMPUS UNIVERSITRIO BR 364 - KM 04 CEP: 69.915-900

CAIXA POSTAL 500. RIO BRANCO-AC FONE: (68) 3901-2558 OU 3901-2576 E-MAIL: proex@ufac.br

MINISTRIO DA EDUCAO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE
PR-REITORIA DE EXTENSO E CULTURA

10. COMPOSIO FAMILIAR

O quadro abaixo deve ser preenchido com informaes referentes s pessoas da famlia (irmos, filhos,
parentes e agregados), irmos casados que no residem com o grupo familiar, outros parentes e
empregados domsticos no devem ser destacados.
N
Nome
Idade
Grau de parentesco
Remunerao
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obs.: obrigatrio anexar neste formulrio cpia de comprovante de renda dos familiares
residentes no domicilio.

Declaro para os devidos fins que todas as informaes prestadas so verdadeiras. Declaro tambm que me
responsabilizo pelas mesmas, ciente que havendo inexatido ou falsidade, incorrerei em perdas de direitos
a concorrer a benefcios do Programa de Assistncia Estudantil (Pr-Estudo) da UFAC.

Rio Branco, AC _____de abril de 2011.

(Assinatura do estudante)

-3CAMPUS UNIVERSITRIO BR 364 - KM 04 CEP: 69.915-900

CAIXA POSTAL 500. RIO BRANCO-AC FONE: (68) 3901-2558 OU 3901-2576 E-MAIL: proex@ufac.br