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1 Vuelta
CTO Medicina
Con respecto a las propiedades electrofisiolgicas del corazn, seala la afirmacin FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)
2.
9.
4)
5)
Preguntas TEST
3)
4)
5)
5)
SEMIOLOGA CARDACA.
1)
2)
3)
Infarto anterior.
Taponamiento cardaco.
Mixoma auricular.
Pericarditis aguda.
Pericarditis constrictiva.
Disociacin auriculoventricular.
Taponamiento cardaco.
Estenosis tricuspdea.
Insuficiencia artica.
Pericarditis aguda.
12.
11.
Pericarditis constrictiva.
Embolia pulmonar.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Obstruccin de la circulacin coronaria.
Taponamiento cardaco.
10.
6.
7.
8.
5)
5.
5)
2)
3)
4)
4.
3.
4)
Estenosis tricuspdea.
Insuficiencia mitral.
Estenosis artica.
Miocardiopata hipertrfica.
Insuficiencia artica.
CARDIOLOGA
1 Vuelta
CTO Medicina
5)
14.
4)
5)
21.
2)
3)
4)
5)
22.
Sndrome de Romano-Ward.
Antidepresivos tricclicos.
Isquemia miocrdica.
Quinidina.
Digoxina.
FRMACOS EN CARDIOLOGA.
16.
1)
2)
3)
4)
5)
17.
24.
25.
Captopril.
Nifedipino.
Amlodipino.
Doxazosina.
Metoxamina.
Disminuyen el inotropismo.
Disminuyen el cronotropismo.
Disminuyen el dromotropismo.
27.
Verapamilo.
Anticidos.
Espironolactona.
Amiodarona.
Nifedipino.
26.
5)
20.
Vasoconstriccin.
Temblor.
Broncoespasmo.
Depresin.
Pesadillas.
19.
2)
3)
4)
18.
Atenolol.
Propranolol.
Carvedilol.
Metoprolol.
Bisoprolol.
Hidralacina.
Fentolamina.
Clonidina.
Nitrato.
Nifedipino.
23.
Producen vasoconstriccin.
Pueden producir taquicardia refleja.
15.
Preguntas TEST
1)
2)
3)
4)
CARDIOLOGA
1 Vuelta
1)
2)
3)
4)
5)
28.
ARRITMIAS.
3)
4)
5)
Preguntas TEST
33.
32.
Beri-beri.
Hipotiroidismo.
Embarazo.
Anemia.
Fstulas arteriovenosas.
35.
36.
Las catecolaminas.
El sodio en suero.
El pptido natriurtico auricular.
La hormona antidiurtica.
La angiotensina.
1)
2)
3)
4)
5)
Diurticos.
Digoxina.
Betabloqueantes.
Inhibidores de la ECA.
Bloqueantes de los canales del calcio.
3)
4)
5)
38.
1)
2)
3)
4)
5)
Hipoxemia.
Cardiomegalia en la Rx de trax.
Taquipnea.
Hipercapnia.
Mejora con cloruro mrfico ms nitroglicerina ms
diurticos.
2)
3)
4)
5)
39.
Tras una despedida de soltero, un varn de 29 aos comienza con sensacin de palpitaciones rpidas e irregulares,
objetivndose en el ECG taquicardia irregular de QRS estrecho con notable ondulacin de la lnea de base y ausencia
de ondas P. Seale el enunciado correcto:
1)
2)
37.
2)
31.
INSUFICIENCIA CARDACA.
1)
30.
34.
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
29.
CTO Medicina
Con respecto a las taquicardias supraventriculares paroxsticas, una de las afirmaciones siguientes es FALSA:
1)
2)
3)
CARDIOLOGA
1 Vuelta
CTO Medicina
5)
40.
41.
46.
Marcapasos urgente.
Estudio electrofisiolgico.
Tratamiento con teofilinas.
Tratamiento con sotalol.
Desfibrilador automtico implantable.
5)
1)
2)
3)
2)
3)
4)
5)
48.
Fibrinlisis.
Cardioversin elctrica.
Aspirina.
Atropina.
Lidocana.
1)
2)
3)
4)
5)
Mioglobina.
Aldolasa.
CPK - BB.
CPK - MB.
Troponinas T o I.
50.
IECAs.
Hipocolesterolemiantes.
Antiagregantes plaquetarios.
Betabloqueantes.
Antiarrtmicos de clase I.
Un paciente con un infarto agudo de miocardio, de localizacin anterior y 3 horas de evolucin, ingresa en la unidad
coronaria. Se instaura tratamiento con aspirina y tratamiento tromboltico. Quince minutos despus aparece en el
electrocardiograma un ritmo idioventricular acelerado;
qu sospecharas?:
1)
2)
3)
4)
5)
49.
47.
5)
4)
1)
2)
3)
4)
5)
3)
44.
4)
2)
43.
45.
CARDIOPATA ISQUMICA.
1)
42.
Preguntas TEST
4)
CARDIOLOGA
1 Vuelta
2)
3)
4)
5)
51.
52.
Preguntas TEST
54.
55.
2)
3)
4)
5)
56.
Shock cardiognico.
Fibrilacin ventricular.
Rotura cardaca.
Comunicacin interventricular.
Infarto del VD.
3)
4)
5)
57.
I de Forrester.
II de Killip.
III de Forrester.
IV de Killip.
II de Forrester.
3)
4)
5)
59.
58.
Conviene ingresarle en la Unidad coronaria y administrarle trombolticos, ya que lleva menos de 12 horas con
dolor.
El tratamiento de eleccin son los betabloqueantes y AAS
a dosis antiagregantes.
Es probable que la clnica se deba a una diseccin de
aorta ascendente.
Podra tener derrame pericrdico.
Puede ser por vasoespasmo difuso de la DA y la CD.
Un paciente con un infarto agudo de miocardio de localizacin inferior que presenta una presin capilar pulmonar de
11 mmHg y un ndice cardaco de 1,8 l/min/m2, se encuentra
en la clase:
1)
2)
3)
4)
5)
Un paciente de 75 aos consulta por dolor torcico punzante que empez hace 7 horas y que claramente le empeora
con el decbito. En el ECG muestra ascenso del ST cncavo
en I, aVL, II, III, aVF, V2 - V6 con descenso del segmento PR.
Seale la correcta:
1)
53.
CTO Medicina
CARDIOLOGA
1 Vuelta
CTO Medicina
60.
2)
3)
FIEBRE REUMTICA.
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
61.
65.
1)
2)
3)
4)
1)
5)
2)
3)
4)
5)
66.
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
63.
1)
2)
3)
1)
5)
5)
En una insuficiencia mitral aguda, predominan los sntomas de bajo gasto cardaco sobre los de congestin
pulmonar.
69.
70.
4)
4)
1)
2)
3)
4)
5)
68.
2)
3)
64.
67.
VALVULOPATAS.
62.
Congnita.
Conectivopatas.
Fiebre reumtica.
Degenerativa.
Endocarditis infecciosa.
Aortitis lutica.
Endocarditis infecciosa.
Preguntas TEST
5)
CARDIOLOGA
1 Vuelta
3)
4)
5)
71.
3)
4)
5)
5)
Preguntas TEST
76.
77.
Nifedipino.
Ciruga valvular.
No es preciso profilaxis de endocarditis infecciosa.
Revisiones ecocardiogrficas cada dcada.
No requiere tratamiento.
78.
2)
3)
4)
5)
79.
Bioprtesis.
Prtesis mitral sin anticoagulacin ni antiagregacin.
Prtesis metlica con antiagregacin oral.
Prtesis metlica con anticoagulacin.
Diferir la intervencin quirrgica hasta despus del embarazo.
5)
4)
5)
Citomegalovirus.
Virus Coxsackie.
Estafilococo dorado.
Estreptococo viridans.
Neumococo.
82.
IAM.
Pericarditis.
Tromboembolia pulmonar.
Insuficiencia artica aguda.
Aneurisma disecante de la aorta.
MIOCARDIOPATAS.
81.
80.
Congnita.
Sndrome carcinoide.
Tumores.
Fiebre reumtica.
Endocarditis infecciosa.
75.
2)
3)
4)
5)
74.
1)
73.
Enfermedad de Chagas.
Sndrome de Marfan.
Diseccin artica.
72.
CTO Medicina
Un hipertenso con frialdad y parestesias en ambas extremidades inferiores, con latido femoral ausente o muy dbil,
soplo continuo en regin interescapular, desviacin del eje
elctrico a la izquierda, trax y miembros superiores ms
desarrollados que los inferiores, debe ser tratado con:
1)
2)
Tratamiento quirrgico.
Betabloqueantes.
7
CARDIOLOGA
1 Vuelta
CTO Medicina
83.
84.
2)
3)
4)
5)
85.
86.
87.
1)
2)
3)
4)
5)
89.
2)
3)
4)
5)
1)
1)
2)
3)
4)
5)
5)
3)
3)
4)
91.
Son aseveraciones correctas acerca del tratamiento quirrgico de la tetraloga de Fallot las siguientes, SALVO:
2)
Anticoagulacin.
Tratamiento del dolor.
Tratamiento quirrgico.
Elevar las piernas.
Fibrinolticos.
Aterosclerosis obliterante.
Arteritis de Takayasu.
Arteritis de clulas gigantes.
Trombosis venosa profunda.
Tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.
90.
1)
2)
88.
5)
By-pass ilaco-femoral.
By-pass ilaco-bifemoral.
By-pass aortobifemoral.
By-pass axilobifemoral.
Tromboendarterectoma aortoilaca, pues se trata de un
sndrome de Leriche.
4)
Diurticos.
Reserpina.
Vasodilatadores perifricos.
Normalidad.
Incompetencia de perforantes.
Incompetencia cayado safena interna.
Preguntas TEST
3)
4)
5)
CARDIOLOGA
1 Vuelta
4)
5)
92.
CTO Medicina
Preguntas TEST
1)
2)
3)
4)
5)
CARDIOLOGA
1 Vuelta
CTO Medicina
Pregunta 4.- R: 2
De los receptores adrenrgicos en el sistema cardiovascular cabe
recordar varias cosas. En el miocardio predominan los receptores
beta-1, que aumentan la frecuencia cardaca (cronotrpico +), la
contractilidad (inotrpico +), la velocidad de conduccin (dromotrpico +) y la excitabilidad (batmotrpico +).
En el msculo liso de los vasos predominan los receptores alfa (vasoconstriccin) sobre los beta (y dentro de stos predominan los beta-2,
que producen vasodilatacin; recuerda que tambin relajan el msculo liso de los bronquios produciendo broncodilatacin); as, el efecto principal de la adrenalina sobre los vasos es la vasoconstriccin.
Los receptores alfa-2 son principalmente presinpticos, y su efecto es inhibir la va adrenrgica (de ah que haya frmacos agonistas
alfa-2, como la clonidina y la alfametildopa, que se usan como antihipertensivos).
Pregunta 5.- R: 5
Esta pregunta hace referencia a los principales parmetros hemodinmicos que se pueden obtener con un catter de Swan-Ganz (o
cateterismo cardaco derecho). La presin de la aurcula derecha
debe ser menor de 10 y se corresponde con la presin venosa central. La presin sistlica pulmonar debe ser menor de 30. Para acordarse de las presiones del VD: la diastlica corresponde con la de la
AD (<10) y la sistlica con la de la arteria pulmonar (<30). La presin capilar pulmonar o presin de enclavamiento se mide al hinchar el baln del catter de Swan-Ganz cuando est en la arteria
pulmonar, y corresponde a la presin de la aurcula izquierda (y del
VI en distole); debe ser menor de 18.
El ndice cardaco es el gasto cardaco en relacin a cada metro
cuadrado de superficie corporal (2,5-3,5). La resistencia vascular
perifrica depende principalmente del radio de las arteriolas (regulado por vasoconstriccin o vasodilatacin) y su valor est en torno a
1.000 (700-1.500).
SEMIOLOGA CARDACA.
Pregunta 1.
Comentarios TEST
Pregunta 2.- R: 4
El volumen sistlico de eyeccin del VI depende de la precarga, la
contractilidad miocrdica y la postcarga. La precarga es la longitud
del msculo cardaco al iniciarse la contraccin y, por tanto, equivale a la presin y al volumen al final de la distole. Precisamente la ley
de Starling establece que la fuerza desarrollada por una fibra muscular se relaciona con la longitud inicial de la fibra (es decir, con la
precarga y no con la postcarga).
La precarga, a su vez, depende del volumen sanguneo total (por
eso disminuye con los diurticos), de la distribucin del volumen
sanguneo (los nitratos producen venodilatacin, disminuyendo la
precarga al disminuir el volumen de sangre intratorcico) y de la
contraccin auricular.
Pregunta 3.- R: 5
Para comprender los ruidos cardacos hay que conocer el ciclo
cardaco. Cuando empieza la sstole estn cerradas las vlvulas mitral
y artica, y aumenta la presin dentro de la cavidad ventricular hasta
que supera la presin en la aorta y se abre la vlvula artica. La
apertura de las vlvulas no produce ruido. Cuando se vaca el ventrculo, se relaja el corazn y baja la presin dentro de la cavidad
ventricular; cuando se encuentra por debajo de la de la aorta, se
cierra la vlvula artica (2R). Hay que recordar que la vlvula artica
se abre despus y se cierra antes que la pulmonar (para que lo recuerdes la vlvula artica es ms perezosa, est abierta durante
menos tiempo). Despus comienza la distole y, tras una relajacin
isovolumtrica, se abre la vlvula mitral y comienza el llenado ventricular. Cuando se llena lo suficiente, se eleva la presin en el ventrculo y se cierra la mitral (1R). Dentro de la fase de llenado del ventrculo
hay 3 fases: llenado rpido, lento y contraccin auricular. El 3R
coincide con el llenado rpido y el 4R con la contraccin auricular.
Pregunta 6.- R: 3
La onda del pulso arterial normal tiene una elevacin rpida (con
una muesca anacrtica en el ascenso) y un descenso ms lento
(menos inclinado) interrumpido por una incisura dcrota (producida por el cierre de la vlvula artica). Algunas variantes tpicas:
Pulso parvus (pequeo): se da en situaciones en las que se expulsa poca sangre del corazn (es tpico de la estenosis artica, en la
que tambin es tardus, es decir, con pico sistlico retrasado).
Pulso hipercintico: por aumento del volumen de eyeccin del
ventrculo izquierdo, como en la insuficiencia artica.
Pulso bisferiens: con 2 picos en la sstole; se ve en la insuficiencia
artica, doble lesin artica y en la miocardiopata hipertrfica.
Pulso dcroto: un pico sistlico y otro diastlico (por exageracin de
la onda dcrota normal), como ocurre en la miocardiopata dilatada.
Pregunta 7.- R: 3
Esta pregunta se puede razonar teniendo en cuenta pocos datos.
Los soplos de la estenosis artica, la miocardiopata hipertrfica y el
CARDIOLOGA
1 Vuelta
CTO Medicina
Pregunta 8.- R: 4
La presencia de pulso arterial paradjico es un signo casi constante de taponamiento cardaco. Consiste en el descenso de la presin
arterial > de 10 mmHg durante la inspiracin.
La explicacin est en que la inspiracin aumenta el aflujo de
sangre al corazn derecho, lo que aumenta el volumen de AD y VD.
sto hace que la presin intrapericrdica aumente mucho y comprometa la distensibilidad del miocardio. El gran volumen del VD
impide en parte el llenado del VI, con lo que la presin arterial tiende
a disminuir con la inspiracin.
No olvides que podemos encontrar algunos casos de taponamiento cardaco en los que el pulso paradjico est ausente. sto
existe cuando, adems, hay shock cardiognico, insuficiencia ventricular izquierda, CIA o insuficiencia artica.
Por otro lado, es posible encontrar el signo del pulso paradjico
en ausencia de taponamiento cardaco. sto puede ocurrir en el
EPOC severo, embolia de pulmn, miocardiopata restrictiva, pericarditis constrictiva, infarto de VD y shock.
pasa sangre a la aurcula derecha durante la sstole ventricular producindose una onda v prominente.
La descendente x se debe a la relajacin auricular y al desplazamiento de la tricspide al inicio de la sstole. La descendente y se
produce cuando se abre la tricspide; recuerda que en la pericarditis constrictiva tanto x como y son profundas.
Pregunta 10.- R: 1
Las ondas a en can aparecen cuando la aurcula se contrae
estando la vlvula tricspide cerrada. Pueden aparecer con un ritmo:
Regular: tpico de la taquicardia intranodal.
Irregular: en la disociacin auriculoventricular (como ocurre en
el bloqueo auriculoventricular completo y en la taquicardia ventricular).
Pregunta 9.- R: 4
El pulso venoso se esquematiza en cuatro ondas. El significado de
cada una de las letras viene en las respuestas. La onda a ocurre al
final de la distole por la contraccin auricular (es tpico que pregunten que en la fibrilacin auricular no hay onda a), antes del pulso
arterial (y no despus de ste).
Otra onda que suelen preguntar bastante es la onda v, que
corresponde al llenado auricular y, por tanto, coincide con la sstole
ventricular. En la insuficiencia tricspide no se cierra bien la vlvula y
2
Comentarios TEST
prolapso de la vlvula mitral son sistlicos, y el de este caso es diastlico; adems, te dicen que se ausculta mejor en el pex y que se
irradia a axila, lo cual es tpico de los soplos mitrales. De esta manera,
slo tienes que elegir entre las dos alternativas que ponen estenosis
mitral. El soplo de la estenosis mitral tiene 3 componentes, que coinciden con la tres fases de la distole (llenado rpido, lento y contraccin auricular); el refuerzo presistlico se produce por la contraccin auricular, por lo que el paciente tiene que estar en ritmo sinusal
(si estuviese en fibrilacin auricular no tendra refuerzo presistlico).
CARDIOLOGA
1 Vuelta
CTO Medicina
Pregunta 11.- R: 5
Al inspirar se produce una presin intratorcica negativa en la
yugular. sto permite que toda la sangre se dirija a las cavidades
derechas. De esta forma, al inspirar, la presin venosa central (PVC) es
negativa. En la pericarditis constrictiva el pericardio se engruesa y no
se distiende bien. Al inspirar no entra bien la sangre en las cavidades
derechas y se acumula y aumenta la presin en la vena yugular en
lugar de disminuir. Este fenmeno se conoce como signo de Kussmaul.
Aunque es tpico de la pericarditis constrictiva, tambin se ve en otras
patologas como IAM derecho, miocardiopata restrictiva o la insuficiencia cardaca grave.
Existen algunas semejanzas con el pulso paradjico que conviene
recordar:
Los dos se producen durante la inspiracin.
Los dos son tpicos de la afectacin pericrdica.
A veces, el taponamiento cursa con signo de Kussmaul y en la
pericarditis constrictiva se produce pulso paradjico.
Comentarios TEST
Pregunta 12.- R: 1
Aprovechamos esta pregunta para repasar la modificacin de los
soplos cardacos con diversas maniobras. La inspiracin, al aumentar el flujo de sangre a las cavidades derechas, suele aumentar los
soplos de origen tricspide y pulmonar (signo de Rivero-Carvallo).
Pregunta 15.- R: 5
La prolongacin del QT predispone a taquicardia ventricular polimrfica (torsade de pointes), que origina sncopes y muerte sbita.
Hay dos grandes grupos de QT largo:
Congnito: se trata con betabloqueantes, y, si continan con episodios de sncope o muerte sbita debe ponrseles un DAI (desfibrilador implantable automtico).
Adquirido: debemos tratar la causa:
- Disminucin de electrlitos (hipo: calcemia, potasemia,
magnesemia).
- Frmacos: antiarrtmicos de clase Ia y III, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas,....
- Otros: hipertensin intracraneal, bradicardia,.....
FRMACOS EN CARDIOLOGA.
CARDIOLOGA
1 Vuelta
cin son los betabloqueantes. Otras indicaciones de los betabloqueantes en cardiologa: hipertensin arterial (han demostrado
aumentar la supervivencia como antihipertensivos), prolapso de
la vlvula mitral (mejoran los dolores torcicos), miocardiopata
hipertrfica, algunas arritmias y en la insuficiencia cardaca estable.
Pregunta 19.- R: 5
El tratamiento farmacolgico de la insuficiencia artica son los
vasodilatadores. Los frmacos enunciados en las cuatro primeras alternativas son vasodilatadores: el captopril es un IECA; nifedipino y
amlodipino son antagonistas del calcio tipo dihidropiridinas; y la
doxazosina es bloqueante del receptor alfa-1 (recuerda que los alfabloqueantes son los antihipertensivos utilizados en pacientes con
hipertrofia benigna de prstata). Otros vasodilatadores: los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (valsartn, losartn), la
hidralacina, etc.
En cambio, la metoxamina (al igual que la fenilefrina) es un agonista alfa-1 y, por tanto, un potente vasoconstrictor, por eso la alternativa 5 es la incorrecta.
Pregunta 20.- R: 4
Los antagonistas de los canales del calcio inhiben el flujo de entrada de calcio al interior de las clulas. Los podemos dividir en 2
grupos:
Dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino): actan principalmente sobre los vasos originando vasodilatacin, pudiendo dar lugar a
taquicardia refleja, por lo que al usarlos como antianginosos debemos asociarlos con betabloqueantes.
No dihidropiridinas (verapamil y diltiazem): son cardioinhibitorios
(disminuyen cronotropismo, inotropismo y dromotropismo) por
lo que no deben usarse junto con betabloqueantes.
Algunos efectos adversos de los antagonistas del calcio son: estreimiento (tpico del verapamil), bradicardia e insuficiencia cardaca
(los no dihidropiridnicos), rubefaccin, mareos, edemas en miembros inferiores (las dihidropiridinas).
Pregunta 16.- R: 3
Los betabloqueantes son frmacos fundamentales en cardiologa.
Los hay cardioselectivos (bloquean principalmente beta-1) como el
atenolol, y no cardioselectivos (bloquean beta-1 y beta-2) como el
propranolol. El carvedilol es alfa y betabloqueante.
Algunos datos concretos que merece la pena estudiar:
El sotalol prolonga el QT (por eso se lo clasifica con los betabloqueantes del grupo III, como la amiodarona).
Los hay con actividad agonista parcial (el pindolol) que ejerceran
su efecto bloqueante slo si hay niveles importantes de catecolaminas.
El esmolol es el que tiene la vida media ms corta (6-7 minutos);
para que te acuerdes, small en ingls es pequeo.
Pregunta 21.- R: 4
De forma esquemtica, se pueden resumir las funciones de la
digoxina:
Bloquea la ATPasa Na+/K+, por lo que tiene efecto inotropo positivo, siendo til en el tratamiento de la insuficiencia cardaca.
Estimula el parasimptico: bloquea el nodo AV, por lo que se
utiliza para bloquear la respuesta ventricular en la fibrilacin auricular crnica (en cambio, no es til para prevenir nuevos episodios de FA paroxstica).
En definitiva, la principal indicacin de la digoxina es la insuficiencia cardaca con fibrilacin auricular; sin embargo, no es necesario que ambas alteraciones coexistan (es decir, tambin es til en la
FA e insuficiencia cardaca aisladas).
Pregunta 17.- R: 2
Entre los efectos secundarios de los betabloqueantes destacan:
Broncoespasmo (por bloqueo beta-2).
Empeoramiento de los sntomas de arteriopata perifrica por vasoconstriccin (menos frecuente con los alfa+beta bloqueantes).
Fatigabilidad: es el efecto adverso ms frecuente.
Bradicardia sinusal, pausas sinusales, bloqueo AV.
Empeoramiento de la insuficiencia cardaca congestiva (se utilizan en la insuficiencia cardaca cuando el paciente ya no tiene
sntomas congestivos).
Hiperlipidemia.
Atenuacin de los sntomas de hipoglucemia en los pacientes
diabticos.
Pesadillas y depresin, ms frecuentes con los liposolubles (propranolol y metoprolol).
Los betabloqueantes no producen temblor (lo producen los beta
agonistas; tpico de los broncodilatadores); al contrario, estn indicados en el tratamiento de algunos tipos de temblor.
Pregunta 22.- R: 4
Los nitratos actan fundamentalmente como vasodilatadores venosos, con lo que disminuyen el retorno venoso. Se utilizan como
antianginosos, en la insuficiencia cardaca y en las emergencias hipertensivas.
El resto son vasodilatadores principalmente arteriales:
Hidralacina: vasodilatador directo cuyo mecanismo de accin
no est aclarado. Se usa en la insuficiencia cardaca (asociada a
nitratos) y en emergencias hipertensivas. Recuerda que puede dar
lugar a sndromes lupus-like.
Fentolamina: bloqueante alfa 1 y 2, usado por va parenteral para
controlar los paroxismos hipertensivos en el feocromocitoma.
Clonidina: alfa-2 agonista; hoy da en desuso porque tiene efecto
rebote.
Nifedipino: se ha usado por va sublingual (para evitar el primer
paso heptico) en las crisis hipertensivas.
Pregunta 18.- R: 4
El receptor beta-2 del msculo liso de los vasos origina vasodilatacin; as, los betabloqueantes producen cierto componente
de vasoespasmo, por lo que estn contraindicados en la angina de
Prinzmetal, que se produce por vasoespasmo coronario. El tratamiento de eleccin de esta enfermedad (y sto lo han preguntado
muchas veces en el MIR) son los antagonistas del calcio. En el resto
de pacientes con cardiopata isqumica los antianginosos de elec4
Pregunta 23.- R: 4
De los antiagregantes destacan:
Aspirina: produce inhibicin irreversible de la COX, con lo que
disminuye el Tromboxano A2. Las dosis antiagregantes se encuentran entre 75 y 300 mg.
Triflusal: es un derivado de la aspirina que posee menor actividad
antiinflamatoria y analgsica (tambin inhibe la COX plaquetaria).
Dipiridamol: inhibe la fosfodiesterasa. Es un vasodilatador que
origina robo coronario, por lo que ya no se utiliza como antiagre-
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CARDIOLOGA
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Pregunta 27.- R: 4
Esta pregunta no debe agobiarte; para el MIR no hace falta que
te estudies las dosis de todos los frmacos. Pero s te deben sonar
algunos frmacos que requieren control con niveles plasmticos
por tener un margen teraputico estrecho. se es el caso de la digoxina, para la cual los niveles plasmticos teraputicos estn entre
0,6 y 2 ng/ml. Para conseguir estos niveles normalmente se usa un
comprimido diario (cada comprimido tiene 0,25 mg), pero los niveles de digoxina varan por diversas circunstancias (insuficiencia
renal, ancianos, interaccin con otros frmacos) en las que habr
que ajustar la dosis.
INSUFICIENCIA CARDACA.
Pregunta 28.- R: 2
La insuficiencia cardaca no es sinnimo de disminucin de la
fraccin de eyeccin (FEVI). Podemos separar las situaciones con
insuficiencia cardaca en:
Con bajo gasto, con sus dos variantes: sistlica (FEVI disminuida) y
diastlica (FEVI normal).
Con gasto cardaco aumentado, aunque insuficiente para las necesidades del organismo en ese momento. Numerosas situaciones se incluyen en este grupo: hipertiroidismo, anemia, fiebre,
fstulas arteriovenosas, Beri-beri...
Por eso se dice que en la insuficiencia cardaca hay un gasto
cardaco insuficiente para las necesidades metablicas del organismo o lo consigue con presiones que pueden producir sntomas por
congestin retrgada.
CTO Medicina
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Pregunta 29.- R: 1
El prototipo de insuficiencia cardaca aguda es el paciente que se
encontraba bien hasta ese momento, pero de forma repentina sufre
un infarto de miocardio extenso o una disfuncin valvular (por ejemplo por la ruptura de una cuerda tendinosa por una endocarditis).
En estos casos predominan los sntomas de fallo agudo del VI, como
son la congestin pulmonar o el bajo gasto (los edemas necesitan
tiempo para poder desarrollarse) y tambin es caracterstico que en
la radiografa de trax no haya cardiomegalia. En la insuficiencia
cardaca crnica el sntoma predominante es la disnea, experimentando reagudizaciones durante su evolucin.
Tambin hay que distinguir entre insuficiencia cardaca izquierda
(que cursa principalmente con disnea y ortopnea) y derecha (donde
los sntomas ms llamativos son los edemas en miembros inferiores y
la congestin heptica).
Pregunta 30.- R: 2
En la insuficiencia cardaca (IC) se activan mecanismos para mejorar la perfusin de los tejidos. Estos mecanismos a largo plazo son
perjudiciales para el organismo, y el uso de frmacos que los bloquean ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con
IC. Se activan:
El sistema renina-angiotensina-aldosterona: retiene agua y aumenta la volemia para aumentar el gasto cardaco, pero a costa de
producir retencin de lquidos. Se bloquea con IECA, ARA II o
espironolactona.
El sistema simptico: aumenta la frecuencia cardaca, pero a largo
plazo desgasta las clulas miocrdicas y favorece la aparicin de
arritmias. Se combate con betabloqueantes.
La ADH, que favorece la retencin de agua.
La hiponatremia (y no la hipernatremia) que aparece en pacientes con IC avanzada se asocia a mal pronstico.
Pregunta 31.- R: 4
En los pacientes con disfuncin sistlica que no tienen sntomas,
los IECA han demostrado disminuir la progresin hacia insuficiencia
cardaca sintomtica. Este grupo de frmacos, adems, prolonga la
supervivencia en individuos con insuficiencia cardaca (tambin prolonga la vida, aunque en menor medida, la asociacin de hidralacina y dinitrato de isosorbide). Los betabloqueantes se utilizan si ya
han tenido sntomas de IC, y tambin mejoran la supervivencia. Los
diurticos y la digoxina no alargan la vida, por lo que son principalmente un tratamiento sintomtico.
Ver figura en la pgina siguiente.
Pregunta 32.- R: 4
El edema agudo de pulmn (EAP) es la forma ms grave de insuficiencia cardaca y se debe a la sbita elevacin de la presin capilar
pulmonar. Se presenta con disnea extrema y estertores audibles incluso a distancia. Puede haber broncoespasmo asociado a expectoracin rosada. A la exploracin el paciente est ansioso e incorporado. Su piel est plida e incluso ciantica en las extremidades. La
respiracin es rpida y sonora y se acompaa de tiraje y tos.
La afectacin del intercambio gaseoso determina la existencia de
hipoxemia. Sin embargo, la hiperventilacin que presentan estos
pacientes (taquipnea) generalmente impide que presenten hipercapnia (respuesta 4 incorrecta).
Al tratarse casi siempre de pacientes cardipatas, es de esperar
que exista cardiomegalia. En cuanto al tratamiento de esta complicacin, recuerda que consiste bsicamente en la administracin de
oxgeno, diurticos, vasodilatadores y morfina.
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El paciente debe estar sentado, si es posible con las piernas colgando al lado de la cama, lo que reduce el retorno venoso.
Los diurticos de asa reducen el volumen circulante y aceleran el
alivio del edema pulmonar.
Se reduce la postcarga con nitroprusiato sdico en pacientes cuya
presin arterial sistlica sea superior a 100.
Soporte inotrpico con dopamina o dobutamina. A veces, es
necesario utilizar digoxina en IC sistlica.
A veces, el uso de aminofilina disminuye la broncoconstriccin,
aumenta el flujo renal y la excrecin de sodio e incrementa la contractilidad miocrdica.
Si las medidas anteriores no son suficientes, se aplican torniquetes
de forma rotatoria.
Pregunta 33.- R: 1
El edema pulmonar es un riesgo vital y debe considerarse una
urgencia mdica. Puede ser cardiognico o no. Cuando ocurre
en las formas crnicas de IC debe identificarse y eliminar las causas desencadenantes de la descompensacin, como una arritmia
o una infeccin. Entre las medidas utilizadas en el tratamiento
destacan:
Se administra morfina por va intravenosa. Reduce la ansiedad y
los estmulos adrenrgicos vasoconstrictores del lecho arteriolar y
venoso.
Como el lquido alveolar interfiere con la difusin del oxgeno, se
debe administrar oxgeno al 100%.
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Pregunta 34.- R: 4
La insuficiencia cardaca puede ser secundaria a disfuncin diastlica (por alteracin de la distensibilidad ventricular) o a disfuncin sistlica (debido a prdida de la funcin contrctil del corazn).
En la disfuncin diastlica existe una alteracin de la relajacin ventricular que dificulta el llenado. sto conlleva un aumento de la presin
intraventricular, con lo que se acorta la fase de llenado rpido. En esta
situacin, la contraccin auricular se convierte en algo imprescindible
para el llenado ventricular. Por este motivo, es de suponer que aquellas maniobras que acorten la distole (como el aumento de la FC) o las
situaciones en que desaparezca la contribucin auricular al llenado
(como sucede en la fibrilacin auricular), van a descompensar a estos
pacientes (respuesta 4 incorrecta).
Las causas ms frecuentes de disfuncin diastlica son la HTA y la
miocardiopata hipertrfica.
En general la insuficiencia cardaca cursa con cardiomegalia, por lo
que el ndice cardiotorcico est aumentado. En la insuficiencia cardaca diastlica la anomala primaria est constituida por una alteracin o deficiencia para la relajacin ventricular, lo que conduce a elevacin de la presin ventricular diastlica y retrgradamente de la presin auricular con la consiguiente dilatacin de sta.
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Pregunta 36.- R: 4
Se denomina taquicardia ventricular a la presencia de un ritmo
cardaco superior a 100 latidos/min y cuyo origen se sita por debajo del haz de His. Se denomina taquicardia ventricular no sostenida aquella que tiene 3 ms latidos consecutivos de taquicardia,
con una duracin inferior a 30 seg. La taquicardia ventricular sostenida es aquella que persiste durante ms de 30 seg o que requiere
cardioversin urgente (por ser mal tolerada hemodinmicamente).
Hablamos de taquicardia monomrfica cuando los latidos ventriculares consecutivos tienen idntica morfologa. En la taquicardia
polimrfica, la morfologa de los sucesivos QRS vara continuamente.
La taquicardia ventricular suele ser de etiologa isqumica, aunque puede ocurrir como complicacin de cualquier afeccin cardaca. Tambin puede estar causada por tratamientos antiarrtmicos,
intoxicacin digitlica o ser consecuencia de enfermedades hereditarias como el sndrome del QT largo o el sndrome de Brugada. No
olvides que en ocasiones aparece en pacientes sin cardiopata estructural demostrable (taquicardia ventricular idioptica).
Pregunta 37.- R: 2
La FA se puede observar en personas sanas sobre todo durante el
estrs emocional, tras la ciruga, en la intoxicacin alcohlica aguda
o con el aumento considerable del tono vagal. Por este motivo es
preciso investigar la existencia de un factor desencadenante, como
fiebre, neumona, intoxicacin alcohlica, tirotoxicosis, embolia de
pulmn, ICC... En estos casos nuestra actitud debe ir dirigida a la
supresin y tratamiento de estos desencadenantes. En el caso de la
intoxicacin alcohlica, que es el que corresponde al del caso clnico, no es necesario ningn tratamiento, pues suelen ceder espontneamente.
La digoxina bloquea el nodo AV por lo que puede enlentecer la
conduccin AV y por tanto frenar la FC pero no es til en cardiovertir
la arritmia.
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Pregunta 38.- R: 2
El anillo AV est formado por tejido fibroso que no conduce el
estmulo. En condiciones normales, slo el nodo AV y el haz de His
permiten la progresin del impulso elctrico. Como el nodo AV tiene
una conduccin lenta, el estmulo se enlentece cuando lo atraviesa,
por lo que en el individuo normal el ECG muestra un PR de 0,120,20 seg.
Sin embargo, en ocasiones existen conexiones anatmicas anmalas que saltan el anillo fibroso entre aurcula y ventrculo. Pueden
tener conduccin retrgrada (que origina crisis de taquicardia) o
antergrada (que da lugar a la tpica imagen de preexcitacin).
Se denomina sndrome de Wolf Parkinson White a la asociacin de sndrome de preexcitacin con crisis de taquicardia. Se trata
de una enfermedad congnita. En ocasiones (aunque no es lo ms
frecuente), se asocia a otras anomalas como vlvula tricspide, enfermedad de Ebstein (la ms frecuente) o miocardiopata hipertrfica. En ocasiones se ha descrito asociacin familiar.
El haz anmalo (haz de Kent) permite que el impulso elctrico
alcance rpidamente los ventrculos de forma que la activacin de
stos se inicia en un punto distinto del tejido de conduccin. A su
vez, el frente de activacin tambin atraviesa el nodo AV y el haz de
His, con lo que se produce una fusin entre el frente de onda que ha
iniciado la despolarizacin en el sitio anmalo y el frente que ha
seguido el trayecto normal.
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Se debe valorar la influencia de maniobras vagales que acten frenando el nodo AV (como el masaje carotdeo). Pueden frenar la
arritmia (taquicardia supraventricular), suprimirla (taquicardia de la
unin) o no modificarla (taquicardia ventricular).
Las taquicardias paroxsticas supraventriculares incluyen: por
reentrada por va accesoria y por reentrada intranodal. Una forma
de clasificar las taquicardias puede ser:
1. Regular: distancia entre los QRS es siempre la misma.
a) QRS menor de 0,12: taquicardia paroxstica supraventricular
por reentrada intranodal (ms frecuente) o por va accesoria
ortodrmica.
b) QRS mayor de 0,12: taquicardia ventricular (ms frecuente) o
taquicardia paroxstica supraventricular por va accesoria antidrmica. Por eso, la opcin 3 es falsa.
2. Irregular: fibrilacin auricular. Si conlleva compromiso hemodinmico lo mejor es la cardioversin elctrica; de lo contrario hay
que bloquear el nodo AV para evitar la taquicardia, para ello se
estimula el parasimptico mediante maniobras vagales (masaje
del seno carotdeo). Si fracasa se pasa a los frmacos como el ATP
intravenoso (est contraindicado en bronquticos crnicos y asmticos porque produce broncoespasmo) o verapamil intravenoso.
Pregunta 40.- R: 2
El bloqueo bifascicular se refiere a la presencia de bloqueo completo de rama izquierda o a la asociacin de bloqueo de rama derecha con hemibloqueo (anterior o posterior). El bloqueo trifascicular
sera un bifascicular con PR largo o la presencia de alternancia de
bloqueo de rama derecha e izquierda.
Estas situaciones indican riesgo de evolucin a bloqueo AV, y
estara indicado implantar marcapasos definitivo si tienen:
Bloqueo AV de 2 grado tipo II o de 3 intermitente.
Sncope no debido a otra causa, con intervalo HV prolongado
(HV: conduccin del sistema His-Purkinje).
El paciente de la pregunta tiene un bloqueo trifascicular y sncopes, por lo que se debe hacer estudio electrofisiolgico para medir el
intervalo HV, y, si fuese prolongado, implantar un marcapasos.
CARDIOPATA ISQUMICA.
Pregunta 41.- R: 2
En esta pregunta repasamos las complicaciones del IAM. De las
mecnicas, el aneurisma ventricular es la ms frecuente (y la localizacin ms frecuente es la apical) que no predispone a rotura cardaca,
por lo que rara vez necesita ciruga urgente. El infarto de ventrculo
derecho produce hipotensin y se trata con lquidos (no con vasodilatadores y diurticos).
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2
Respecto a las arritmias, la fibrilacin ventricular supone el mximo compromiso hemodinmico, de ah que se tenga que tratar con
cardioversin elctrica desde el principio.
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Pregunta 45.- R: 3
Cuando se realiza un ejercicio fsico como es una prueba de
esfuerzo, el organismo suple de forma adecuada y suficiente los requerimientos miocrdicos de oxgeno debido a un incremento de la
funcin del sistema de aporte formado por los aparatos cardiocirculatorio y respiratorio, el riego sanguneo y los sistemas de extraccin
tisular. La frecuencia cardaca aumenta, as como el volumen de
eyeccin. El gasto cardaco se redistribuye a los msculos.
Cuando se realiza la prueba de esfuerzo, el consumo de oxgeno
aumenta progresivamente a medida que se eleva la carga de trabajo.
Se denomina consumo mximo de oxgeno (VO2 max) al nivel de
consumo a partir del cual, aunque aumente el trabajo, el consumo
de O2 no se modifica. Durante la prueba de esfuerzo el consumo
puede aumentar hasta 10 veces el valor basal. Durante el ejercicio, el
gasto cardaco, la frecuencia cardaca y la presin arterial, aumentan
de forma lineal en relacin con el grado de esfuerzo. Para ello es
necesaria la normalidad de la funcin ventricular. Para que durante
el ejercicio exista isquemia miocrdica, es necesario que el flujo
coronario se encuentre comprometido. La finalidad de la prueba de
esfuerzo es precisamente sta, desenmascarar las alteraciones de la
circulacin coronaria produciendo un aumento de la demanda
miocrdica a travs del ejercicio. Sin embargo, no es una prueba que
pueda realizarse en todas las ocasiones. En el manual puedes repasar
las contraindicaciones de esta prueba.
La sensibilidad de el descenso del ST para el diagnstico de enfermedad coronaria es aproximadamente del 56-81% y la especificidad del 72-96%. La sensibilidad es mayor cuando hay afectacin de
ms de un vaso. Para obtener el mximo rendimiento de la prueba
diagnstica se debe alcanzar la frecuencia cardaca mxima y es
preferible realizarla sin tratamiento antiagregante y habiendo identificado previamente los factores que pueden ser causa de falsos positivos y negativos. Fjate en la siguiente tabla:
Falsos positivos
Farmacolgica
Comentarios TEST
Isqumica
Elctrica
Otros
Falsos negativos
-bloqueantes
Vasodilatadores
Quinidina
Procainamida
Fenotiacinas
Digital
Quinidina
Diurticos
-bloqueantes
Espasmos
HTA
Mioc. hipertrfica
Anemia
Hipoxemia
IAM antiguo
Lesin de 1 solo vaso
Ttnos de conduccin
intraventricular
Bloqueo de rama
izquierda
W.P. W
Sistema de derivaciones
inadecuada
Prueba de esfuerzo no
concluyente
FC <85% de FC mxima
Miocardiopata
Prolapso mitral
Valvulopata
Corazn hiperdinmico
Como ves, el tratamiento con captopril no constituye una limitacin para realizar la prueba. Respecto a la claudicacin intermitente debes saber que constituye uno de los criterios para finalizacin de la prueba y que, por tanto, su presencia es una contraindicacin para su realizacin.
Pregunta 46.- R: 5
Para saber si la prueba de esfuerzo es positiva o negativa nos basamos en criterios clnicos (angina) y electrocardiogrficos (descenso
ST); el que no sea positiva no descarta enfermedad coronaria (a
mayor nmero de vasos afectados mayor sensibilidad de la prueba).
Otra de las pruebas que se puede realizar es el ecocardiograma
de estrs. Puede hacerse con ejercicio, aunque con las mismas limitaciones fsicas que la ergometra, como es el caso de la claudicacin
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La opcin 4, es un fracaso de un by-pass, lo que se considera
indicacin de angioplastia.
Pregunta 51.- R: 4
Supongo que este caso clnico no te produce muchos problemas
(dolor tpico, de ms de 30 minutos de duracin, con cortejo vegetativo y elevacin del segmento ST), pero aprovechamos esta pregunta
para poner 2 esquemas: diagnstico diferencial de dolor torcico y
diagnstico de la localizacin del IAM en funcin de las derivaciones
que presentan elevacin del ST.
Pregunta 52.- R: 2
La mortalidad global del IAM durante el primer mes es del 30%.
La causa ms frecuente de muerte antes de llegar al hospital son
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Pregunta 54.- R: 4
Una de las complicaciones mecnicas del IAM es la rotura del
tabique interventricular (la segunda en frecuencia tras la rotura de
la pared libre). Lo ms caracterstico en la exploracin es que estando el paciente previamente estable hemodinmicamente, se
inestabiliza y aparece un soplo pansistlico en el borde esternal izquierdo. Suele aparecer a las 48-72 horas tras el IAM y la arteria
afecta suele ser la coronaria izquierda, luego es ms frecuente en los
infartos anteriores.
El tratamiento suele ser quirrgico, aunque no es tan urgente
como en el caso de la rotura de la pared libre.
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LOCALIZACIN
SOPLO
ECOCARDIOGRAMA
SALTO OXIMTRICO
Insuficiencia
mitral
Sistlico en borde
esternal izquierdo
Chorro regurgitante de
insuficiencia mitral
NO
Comunicacin
interventricular
Sistlico en pex
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Pregunta 55.- R: 4
Este paciente tiene dolor torcico y elevacin del ST, pero date
cuenta de lo poco que tiene que ver con un infarto de miocardio:
El dolor es punzante, no opresivo, empeorando con el decbito.
La elevacin del ST, aparece en todas las derivaciones y, sobre
todo, es cncavo hacia arriba.
Siempre que veas este cuadro, debes pensar en una patologa del
pericardio, como el derrame pericrdico.
El sndrome de Dressler (sndrome post-IAM o pericarditis tarda) sucede en un paciente que sufri un IAM hace das. Es de etiologa autoinmune y consulta con fiebre, pericarditis (dolor torcico
que aumenta con la inspiracin) y pleuritis. Tiene buen pronstico y
es raro que evolucione a pericarditis constrictiva. El tratamiento suele
ser aspirina a dosis antiinflamatorias (4-5 gramos / da) y si no evoluciona bien se pautarn corticoides.
Hay que distinguirla de la pericarditis post-IAM.
Pregunta 56.- R: 5
Est claro que el paciente presenta un infarto inferior (elevacin
del ST en II, III y aVF) y de ventrculo derecho (V3R y V4R). El infarto
de ventrculo derecho puede producir hipotensin que, como bien
sabes, se trata administrando lquidos. Se diferencia de la hipotensin secundaria a reaccin vagal porque sta cursa con bradicardia
(se trata con atropina) y en el infarto de VD el paciente est taquicrdico.
La perfusin de dobutamina y el baln de contrapulsacin se
utilizaran en el shock cardiognico. La pericardiocentesis es una
medida desesperada para tratar el taponamiento por rotura cardaca. La perfusin de nitroglicerina est ms bien contraindicada en el
caso de IAM de VD ya que disminuye la precarga.
Pregunta 57.- R: 3
Tenemos un enfermo con dolor torcico tpico de cardiopata
isqumica. El tratamiento de reperfusin aguda del IAM (con fibrinlisis o angioplastia primaria) se debe realizar si, adems, aparece uno
de los siguientes hallazgos en el ECG:
Ascenso de ST en 2 derivaciones contiguas, de al menos 2 mm en
precordiales o de 1 mm en derivaciones de los miembros.
Bloqueo completo de rama izquierda.
S: el % SAT de la hemoglobina
es mayor en VD que en AD, y
Chorro del cortocircuito I-D
eso slo es explicable si hay
paso de sangre desde el
corazn izquierdo al VD
Estas alteraciones slo aparecen en un 60 % de los pacientes con
IAM; pero implantar tratamiento de reperfusin aguda en presencia
de otras alteraciones en ECG no ha demostrado beneficios.
Ya sabes que debe hacerse en las primeras 12 horas (sobre todo
en las 6 primeras) para que sea til.
Pregunta 58.- R: 5
Las opciones 1, 2 y 4 son claramente factores de mal pronstico.
La incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo por problemas
cardiovasculares, indica ya que el corazn es en cierto modo insuficiente, lo que confiere mal pronstico a estos pacientes.
Presta atencin al siguiente esquema:
Pregunta 59.- R: 5
La coronariografa es un mtodo invasivo, por lo que su uso se
restringe a ciertas indicaciones:
Angina estable con mala clase funcional a pesar de tratamiento
mdico adecuado.
Sndrome coronario agudo sin elevacin de ST:
- Directamente si alto riesgo (elevacin de marcadores de dao
miocrdico, cambios electrocardiogrficos, alteraciones hemodinmicas, insuficiencia cardaca, sncope).
- Si tiene isquemia recidivante a pesar de tratamiento mdico.
- Si tiene datos de mal pronstico en pruebas de deteccin de
isquemia no invasivas.
En dolores torcicos en profesiones de riesgo.
Preoperatorio de valvulopatas: hombres > de 45 aos y mujeres
> de 55 aos.
FIEBRE REUMTICA.
Pregunta 60.- R: 5
No existe ninguna prueba especfica de laboratorio que indique
la presencia de fiebre reumtica. Lo ms importante a la hora de
diagnosticar es la clnica. Sin embargo, es importante la valoracin
de la actividad de la enfermedad, ya que las pruebas de laboratorio
pueden indicar la continuacin de la inflamacin reumtica en ausencia de manifestaciones clnicas.
Existen una serie de pruebas:
Anticuerpos antiestreptoccicos, que demuestran la existencia
de una infeccin estreptoccica previa. Hay que poner en duda
el diagnstico de fiebre reumtica en ausencia de la demostracin serolgica de infeccin estreptoccica reciente. Los ttulos
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CARDIOLOGA
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pero no suele dar sntomas. Los ndulos de Aschoff son una lesin tpica.
Endocardio: la parte del endocardio ms afectada es la vlvula.
Deja secuelas a modo de tejido de granulacin, fibrosis y deformacin.
La recidiva de la enfermedad ocurre principalmente en los primeros cinco aos y en la carditis.
Pregunta 61.- R: 1
Completamos esta pregunta sobre la fiebre reumtica. Recuerda
que se produce por infecciones farngeas por estreptococo del grupo A (las cutneas slo producen glomerulonefritis). Las recidivas,
tambin aparecen por esta causa. La opcin 1 es correcta por lo
tanto.
Las recidivas son ms frecuentes si ha habido clnica cardaca, y si
se est en los primeros 5 aos desde el brote.
La clnica de las secuelas suele ser articular y, en menor medida
cardaca.
En cuanto a la profilaxis y el tratamiento, puedes repasarlos en el
cuadro de abajo.
VALVULOPATAS.
Pregunta 62.- R: 3
Te proponemos esta pregunta como esquema clsico de la produccin de una valvulopata. En la estenosis mitral lo fundamental
es la dificultad que tiene el ventrculo para llenarse, ya que la vlvula
mitral se abre con dificultad. Recuerda que la vlvula mitral debe
estar abierta en distole, por lo que el gradiente ser diastlico.
Este gradiente hace que la presin se desplace hacia atrs, sobrecargando la estructura pulmonar; si es ligero, no pasa nada, pero a la
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Pregunta 65.- R: 2
Esta pregunta sirve para repasar algunas de las caractersticas de la
insuficiencia mitral (IM):
Cuando slo hay IM la causa ms frecuente es el prolapso de la
vlvula mitral, y no es frecuente la calcificacin.
Cuando es aguda la aurcula izquierda no tiene tiempo de dilatarse producindose una importante congestin pulmonar.
La implantacin de baln de contrapulsacin est contraindicado si hay insuficiencia artica.
El tratamiento mdico de eleccin en la IM son los vasodilatadores: facilitan el paso de sangre del VI a la aorta, disminuyendo el
reflujo mitral.
La disfuncin ventricular izquierda aumenta el riesgo quirrgico y
puede contraindicar la ciruga si es severa (sobre todo si FEVI< del
30%).
Pregunta 66.- R: 2
El sndrome de Barlow o prolapso de la vlvula mitral se produce como consecuencia de una alteracin de las valvas de la mitral,
desplazndose a la aurcula durante la sstole ventricular. Debes recordar que esta valvulopata es tpica de mujeres, donde su incidencia en la poblacin puede llegar al 5%. Este prolapso se produce
generalmente por una alteracin del colgeno tipo III, asocindose
con frecuencia a enfermedades como mucopolisacaridosis, sndrome de Marfan, etc...
La mayora de los prolapsos valvulares mitrales son asintomticos, aunque pueden producir insuficiencia mitral progresiva.
El cuadro clnico que debes recordar es el de una mujer con
dolor torcico atpico (sntoma ms frecuente), palpitaciones, ansiedad, agorafobia y otros sntomas neuropsiquitricos. Aunque puede
presentar otras complicaciones (arritmias, rotura de cuerdas tendinosas...) suele ser un cuadro benigno, por lo que la presencia de
muerte sbita suele ser muy rara.
Pregunta 67.- R: 1
Debes conocer a la perfeccin el manejo de los pacientes con
estenosis artica. Para ello, fjate en el siguiente esquema:
En las opciones de la pregunta aparece la disfuncin del ventrculo izquierdo y la trada clnica caracterstica de la estenosis artica
(angor, sncope y disnea). Como vers, la presencia de un gradiente
elevado en ausencia de clnica no es una indicacin de ciruga, excepto en el caso de gradientes muy altos con gasto cardaco normal.
Pregunta 68.- R: 5
En general las valvulopatas van a cursar con presin arterial
normal. Solamente la insuficiencia artica cursa con presin arterial
sistlica elevada debido al gran volumen de eyeccin que se expulsa
con cada latido. Parte de este volumen, vuelve al ventrculo en distole lo que hace que la presin diastlica sea ms baja y que por
tanto exista una alta presin diferencial o presin de pulso.
Una estenosis artica se considera severa cuando su rea es menor de 0,5 cm2/m2 de superficie corporal (o bien menor de 0,75
cm2). Los sntomas que la caracterizan son la angina, el sncope y la
disnea, que aparecen por ese orden. En la estenosis artica, el gasto
cardaco no disminuye en las fases iniciales debido a la hipertrofia
del ventrculo izquierdo, que le permite generar la presin arterial
sistlica suficiente para mantener el gasto. Pueden estar asintomticos muchos aos y dar la cara slo cuando el rea artica est muy
reducida (lo que suele ocurrir en la 6-7 dcada de la vida).
Cuando una estenosis artica se acompaa de otras valvulopatas
como la estenosis mitral, es posible que la sintomatologa no sea tan
pura y que se encuentren otros sntomas no tan propios de la estenosis artica, como hemoptisis, embolismos o incluso disnea, en pre-
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Pregunta 69.- R: 3
En la mayora de las valvulopatas izquierdas la causa de mayor
frecuencia es la fiebre reumtica. En la insuficiencia artica debes
distinguir entre:
Insuficiencia artica aguda, siendo la causa ms frecuente la endocarditis infecciosa y la diseccin artica.
Insuficiencia artica crnica, la causa ms frecuente es la fiebre
reumtica.
Recuerda que la insuficiencia artica aislada es ms frecuente en
varones, pero si se asocia a lesin mitral es ms frecuente en mujeres
(otras valvulopatas que son ms frecuentes en mujeres son la estenosis mitral y el prolapso de la vlvula mitral).
Pregunta 70.- R: 3
Son muchas las enfermedades que pueden producir insuficiencia artica, ya sea por degeneracin de las vlvulas o por dilatacin
del anillo valvular. Efectivamente, la endocarditis, diseccin de aorta,
aortitis lutica y el sndrome de Marfan pueden producir insuficiencia artica.
La enfermedad de Chagas es una tripanosomiasis producida por
el T. Cruzi. En su fase crnica, suele afectar al corazn dando alteraciones del ritmo cardaco (bloqueo auriculoventricular, extrasstoles,
taqui y bradiarritmias), miocardiopata y tromboembolismo. La insuficiencia artica no es una lesin caracterstica de la enfermedad de
Chagas.
Pregunta 71.- R: 2
Vamos a ir comentando cada una de las opciones:
Opcin 1: efectivamente, cuando la insuficiencia artica es crnica, el principal mecanismo de compensacin consiste en aumentar la precarga por medio de la dilatacin del ventrculo izquierdo. Cuando es aguda, el ventrculo no tiene tiempo para
adaptarse, con lo que el soplo es ms precoz e intenso y el gasto
cardaco disminuye ms.
Opcin 2: los vasodilatadores (en especial los IECAs) son muy tiles
en el tratamiento mdico, ya que facilitan la salida de la sangre del
ventrculo izquierdo y disminuyen la regurgitacin artica.
Opcin 3: cuando la insuficiencia artica evoluciona aparece
disfuncin ventricular incrementndose la presin en la aurcula
izquierda y las venas pulmonares apareciendo una clnica de
bajo gasto cardaco incluso en reposo.
Opcin 4: la disnea es el primer sntoma y el ms importante en
la insuficiencia artica, siendo un fiel reflejo del deterioro de la
funcin cardaca.
Opcin 5: en la exploracin fsica de la insuficiencia artica es
tpico encontrar palpitaciones desde el inicio de la enfermedad.
Pregunta 72.- R: 1
Es una pregunta tpica del MIR. Ante toda valvulopata debes conocer cules son las indicaciones tpicas del tratamiento quirrgico. En la insuficiencia artica estas indicaciones son:
Pacientes con insuficiencia artica sintomtica (supervivencia
del 5% a los 10 aos si no se trata).
Pacientes con insuficiencia artica asintomtica con disfuncin
sistlica y/o dilatacin ventricular izquierda (evolucionan mal
con tratamiento mdico).
En este caso, la paciente se encuentra asintomtica y su funcin
ventricular es buena (FEVI >50%). Lo ms adecuado es el tratamiento mdico con vasodilatadores, en especial los IECAs (el nifedipino
tambin es aceptable).
Pregunta 73.- R: 4
La estenosis tricuspdea es una valvulopata rara, y es ms frecuente en mujeres que en varones. Cuando es secundaria, su causa ms
frecuente es la fiebre reumtica, acompandose en este caso generalmente, de afectacin de otras vlvulas (sobre todo de la mitral).
Pregunta 74.- R: 5
Destacamos los datos que merece la pena recordar de la estenosis
tricspide:
La clnica principal es de insuficiencia cardaca derecha (aunque
es frecuente que aparezca asociada a estenosis mitral, en cuyo
caso s hay disnea).
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Pregunta 75.- R: 1
Las prtesis mecnicas tienen la ventaja principal de tener, en
teora, una duracin ilimitada, pero son ms embolgenas y requieren anticoagulacin crnica. Las prtesis biolgicas no requieren
anticoagulacin (es suficiente con la antiagregacin), pero su vida es
limitada (a los 15 aos la mitad de los enfermos requieren sustitucin
de la misma). Por tanto, se prefieren bioprtesis en las siguientes situaciones:
Contraindicacin de anticoagulacin.
Personas que, por la razn que sea, no seguirn adecuadamente
la anticoagulacin.
Mujeres jvenes que desean quedarse embarazadas, por las complicaciones de la anticoagulacin durante la gestacin.
Ancianos con expectativa de vida inferior a 10 aos (no se pone
un lmite de edad, sino que se individualiza).
MIOCARDIOPATAS.
Pregunta 76.- R: 2
La miocarditis es, claro est, una entidad patognica de carcter
inflamatorio que afecta al rea miocrdica del corazn, bien de
forma exclusiva o en el contexto de una pancarditis. Su etiologa es
muy diversa: desde infecciosa (precisamente sobre este grupo etiolgico incide esta pregunta) hasta inmunolgica (cuadros de hipersensibilidad en el seno de una fiebre reumtica), pasando por otros
agentes (radiaciones, frmacos,...).
Concentrndonos en los agentes infecciosos, debemos remarcar
que son los virus los grmenes ms frecuentemente asociados a los
cuadros de miocarditis; dentro de estos virus, los ms relevantes epidemiolgicamente hablando son los del grupo de los Coxsackie. En
cuanto a la historia natural de estas miocarditis por Coxsackie, anotaremos que suelen surgir tras una pericarditis, que marca clnicamente
el cuadro, si bien a veces surgen signos y sntomas de focalidad miocrdica (arritmias, insuficiencia cardaca, muerte sbita). Se ha de vigilar
de una forma ms detallada a embarazadas y lactantes, pues en estos
pacientes la clnica puede ser muy severa. El tratamiento estndar de
los casos ms leves incluye reposo y salicilatos; si apareciese insuficiencia cardaca, trazaramos un tratamiento de soporte de la misma,
en combinacin con inmunosupresores (corticoides y azatioprina).
Otras veces, la miocarditis infecciosa se da secundariamente a
grmenes bacterianos (S. aureus, S. viridans, B. burgdorferi,...). Estas
miocarditis infecciosas son menos frecuentes que las vricas. Tambin son menos frecuentes en nuestras latitudes las miocarditis por
otros grmenes, como el T. cruzi (productor de la enfermedad de
Chagas, que puede producir secundariamente miocardiopata dilatada, arritmias, bloqueos).
Pregunta 77.- R: 5
En la miocardiopata dilatada hay disfuncin sistlica por dilatacin de las cavidades cardacas. Un alto porcentaje son idiopticas,
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Pregunta 79.- R: 4
La diseccin traumtica de la aorta se debe a un tipo especial de
traumatismo con aceleracin-desaceleracin (por ejemplo un accidente de coche a altas velocidades o caer con el pecho contra el
suelo desde una altura) donde el movimiento del cuerpo no se ve
acompaado por un movimiento en el mismo sentido de las vsceras
sino que se desplazan en sentido contrario y chocan contra los lmites que imponen la parrilla costal y la pared abdominal (sto explicara la gran cantidad de lesiones hepticas y esplnicas que encontramos en este tipo de accidentes). Como sabes, la aorta nace en el
corazn, situado en el mediastino medio y prosigue hasta el mediastino posterior (donde da la arteria aorta torcica descendente) y accede al abdomen acompaando al esfago (por tanto, va de delante
hacia atrs). Esta orientacin caracterstica es la que hace que en los
accidentes con aceleracin-desaceleracin, la parte anterior se vaya
hacia atrs y la posterior hacia delante, existiendo un exceso de
friccin en la parte media que es la que corre riesgo de diseccionarse.
La localizacin ms frecuente de la diseccin traumtica de
aorta es inmediatamente posterior a la salida de la subclavia izquierda y anterior al resto del conducto arterioso que es la zona que
separa la aorta ascendente de la descendente y, por tanto, la de
mayor friccin.
Su mortalidad es del 80% en la fase aguda y los que se salvan es
gracias a que el agujero es taponado de manera transitoria por la
adventicia (pseudoaneurisma) o por la pleura pero que, en cualquier caso, necesitan ir al quirfano sin demora alguna.
La presencia de los datos radiogrficos que expone la opcin 4
(debidos al aneurisma y a la coleccin de sangre extravasada) son
muy sugerentes pero el diagnstico de la diseccin es clnico y la
confirmacin por imagen se hace mediante un Eco transesofgico,
ya que la radiografa de trax en algunos casos puede ser normal.
Pregunta 80.- R: 5
La diseccin de aorta es una entidad muy preguntada en el MIR
en forma de caso clnico, por lo que debes dominar el abordaje
diagnstico y teraputico de esta patologa.
Las dems entidades posibles que ofrece la pregunta cursan con
dolor precordial y sntomas y signos cardiocirculatorios y pueden
aparecer en un paciente hipertenso. Entonces, cul es el dato clave
que nos hace decantarnos por la diseccin de aorta?; son los siguientes:
El dolor precordial que alcanza su mxima intensidad al inicio y
que se mantiene sin decrecer su intensidad siempre debe evocar
una diseccin de aorta. El dolor del resto de los cuadros es ms
insidioso y de menor intensidad en su historia natural (la insufi-
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ciencia artica aguda no duele, sino que se presentar como un
fallo cardaco agudo).
La asimetra de los pulsos es el dato ms importante y se debe a
la progresin de la diseccin por la aorta ascendente y sus ramas,
de tal manera que afectar a las ramas derechas y no a las izquierdas.
Los datos de auscultacin de insuficiencia artica indican que la
diseccin afecta tambin al nacimiento de la arteria y a las vlvulas (diseccin tipo II de De Bakey).
El ensanchamiento del mediastino se debe a la coleccin de sangre extravasada y slo se podra observar dentro de las otras opciones restantes de la pregunta, en un IAM complicado con una
rotura de ventrculo, dato no especificado en la respuesta.
Pregunta 81.- R: 3
Debes conocer los distintos tipos de diseccin artica que existen
y cmo se clasifican.
La diseccin de aorta ascendente (tipos I y II de De Bakey o tipo
A de Stanford) es el tipo ms frecuente, la ms grave y la que siempre
va a necesitar tratamiento quirrgico urgente. Antes de realizar la
ciruga, el objetivo que se quiere conseguir con el tratamiento mdico es frenar el proceso de diseccin disminuyendo la tensin en la
pared del vaso y el nmero de veces que debe soportar la presin de
la sangre que mueve el corazn; por tanto, daremos nitroprusiato
sdico (hipotensor de accin inmediata y de mecanismo mixto, arterial y venoso, para disminuir la resistencia que debe vencer el corazn durante la eyeccin) y betabloqueantes (para bajar la frecuencia
cardaca y, por tanto, el trabajo del corazn).
Est contraindicado el uso de vasodilatadores arteriales directos (hidralacina y diazxido) porque pueden aumentar el desgarro
de manera brusca y propagar la diseccin.
La diseccin de aorta descendente (tipo III de De Bakey o tipo B
de Stanford) es menos frecuente, menos grave y es susceptible de
tratamiento mdico (el mismo indicado anteriormente), pudiendo
no necesitar ciruga o realizarla de manera diferida.
No olvides que la hipertensin es el principal factor de riesgo para
desarrollar una diseccin de aorta, principalmente con el tipo B III.
Pregunta 82.- R: 1
El cuadro que presenta el paciente es caracterstico de la coartacin de aorta. Consiste en un estrechamiento de la luz, generalmente a nivel de la unin del cayado con la aorta descendente, distal a la
salida de la arteria subclavia.
Ocupa un lugar importante dentro de las malformaciones cardacas y se asocia con otras, presentando la asociacin ms fuerte con la
vlvula aorta bicspide. La coartacin tambin aparece en un buen
nmero de casos de sndrome de Turner y de aneurismas del polgono de Willis.
Es una enfermedad que suele pasar desapercibida hasta la edad
adulta, siendo la clnica ms frecuente con la que debuta la hipertensin arterial y sntomas derivados de ella (cefaleas, epistaxis...); el
signo exploratorio tpico de la coartacin de aorta es la diferencia
entre los pulsos de las extremidades superiores e inferiores mayor de
20 mmHg debido a la obstruccin de la aorta una vez que ha dado
las ramas de los miembros superiores en los troncos braquioceflicos. Los miembros inferiores estn hipoperfundidos, son hipotrficos
con respecto al resto del cuerpo y presentan claudicacin intermitente por la isquemia concomitante.
El paso de la sangre por el estrechamiento durante la sstole ventricular da lugar a que se pueda palpar un frmito de localizacin
retroesternal.
Pregunta 83.- R: 3
Para localizar los trastornos isqumicos de los miembros inferiores
basta con relacionar los distintos grupos musculares con su respectiva vascularizacin:
Ilacas: musculatura gltea.
Femoral: musculatura del muslo.
Popltea: musculatura sural (gemelos y sleo).
Hipogstrica (rama de la ilaca): encargada de la ereccin.
Por tanto, analicemos la clnica que presenta el paciente: la dificultad para la ereccin es caracterstica del sndrome de Leriche u
obliteracin aortoilaca; otro dato caracterstico es la atrofia y debilidad de la musculatura gltea. Repasa en el Manual el resto de clnica
que puede presentar el cuadro.
En un paciente con buen estado general el tratamiento de eleccin del sndrome de Leriche es el by-pass aortobifemoral que puentea
la unin de la aorta con el inicio de las ilacas; en un paciente con
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mal estado general no est indicada la ciruga y se realizar un injerto
extraanatmico que evite la ciruga (en este caso sera un by-pass
axilobifemoral).
La endarterectoma (apertura de la ntima con extraccin de los
trombos) nicamente est indicada en patologa carotdea y en estenosis cortas de las ilacas o de la unin iliofemoral pero nunca de la
unin aortoilaca.
Pregunta 84.- R: 3
Ms del 50% de los casos de patologa arterial perifrica se deben
a oclusin aterosclertica de la arteria femoral superficial en el interior del canal de los adductores.
La clnica caracterstica es dolor y entumecimiento de las pantorrillas, con un pulso femoral normal y pulsos poplteos y tibiales
disminuidos.
La ciruga de revascularizacin en toda oclusin arterial crnica
se indica en aquellos casos con sntomas progresivos e incapacitantes, isquemia en reposo, segn la ocupacin del individuo y cuando
no respondan al tratamiento conservador (estadios de Fontaine IIb,
III y IV). La intervencin quirrgica de eleccin para esta patologa es
el by-pass femoropoplteo, prefirindose como material de puenteo
la vena safena interna del paciente al injerto sinttico puesto que
presenta un ndice mucho mayor de permeabilidad con el tiempo.
El paciente de nuestro caso se encuentra en un estadio IIa, es
decir, claudicacin intermitente no incapacitante (ms de 150 m).
En estadios I y IIa se debe instaurar tratamiento mdico encaminado
a evitar la progresin de la arteriosclerosis, ejercicio para estimular la
formacin de circulacin colateral, medidas higinicas y tratamiento
farmacolgico con pentoxifilina o antiagregantes plaquetarios (aspirina, ticlopidina, clopidogrel). El tratamiento anticoagulante se utiliza
en las reagudizaciones (por trombosis o embolia) y en casos de especial trombogenicidad.
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1
64
2345675789
53
4589
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354979535
115965745494
34
9
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5
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Pregunta 85.- R: 3
El paciente del caso presenta una obstruccin de la arteria ilaca
y tiene un buen estado general por lo que la intervencin que primero nos viene a la cabeza para este paciente es un by-pass aortofemoral; sin embargo, no debes olvidar que en obstrucciones cortas
(menores de 5 cm) de la arteria ilaca (sta lo es pues slo tiene 0,75
cm) la tcnica de eleccin es la angioplastia, con un ndice de permeabilidad superior al 90% a largo plazo (ver figura).
La tromboendarterectoma es la tcnica ms fisiolgica (ya que
conserva la arteria y sus colaterales a la vez que aumenta el calibre al
eliminar los trombos) y se utiliza en obstrucciones cortas del territorio
ileofemoral y carotdeo.
Las opciones 2 y 5 son injertos extraanatmicos que se usaran en
caso de mal estado del paciente que pudiera poner en riesgo su vida
en caso de intervencin quirrgica.
Pregunta 86.- R: 4
Vamos a desglosar el caso descrito en la pregunta y subrayar los
datos importantes: fibrilacin auricular, aparicin brusca del proceso, muy doloroso y ausencia de pulso distal.
Es un caso prototipo de embolia arterial. La oclusin arterial
aguda se puede deber a dos causas: embolia y trombosis. La embolia
se debe a la obstruccin del vaso por un mbolo, que en el 90% de
los casos se origina en el corazn; la mitad de los casos se deben a
fibrilacin auricular (antecedente que presenta el paciente) y la aparicin brusca con signos de hipoperfusin orienta ms hacia una
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Pregunta 87.- R: 4
Esta pregunta es el prototipo de preguntas que debes aprender a
responder por descarte. Vayamos analizando una a una las opciones.
La localizacin ms frecuente de los mbolos son las bifurcaciones arteriales, siendo la localizacin ms frecuente en las extremidades inferiores la arteria femoral. La localizacin ms frecuente de la
trombosis es, al igual que la aterosclerosis (es la causa habitual de
trombosis), la arteria femoral superficial en el interior del canal de
Hunter.
La trombosis tambin puede desprender mbolos de las placas
aterosclerticas, por lo que la opcin 2 es correcta. La opcin 5 es
correcta porque los pacientes con embolia suelen presentar antecedentes embolgenos como la fibrilacin o valvulopatas.
Para el diagnstico no suele ser necesario la angiografa puesto
que la exploracin clnica (dolor, pulsos...) suele localizar la lesin
junto con el Eco-Doppler. La angiografa slo se realizar excepcionalmente en caso de dudas diagnsticas.
Por tanto, teniendo en cuenta que existen cuatro opciones ciertas, la nica falsa es la nmero 4.
Pregunta 88.- R: 5
Ante un varn joven, fumador y con patologa perifrica prematura, debemos pensar siempre en la tromboangetis obliterante o
enfermedad de Buerger. Como datos caractersticos de esta enfermedad debes recordar:
Afecta a arterias y venas de pequeo y mediano tamao.
Se relaciona ntimamente con el tabaco y aparece casi exclusivamente en varones jvenes.
La trada diagnstica es claudicacin, fenmeno de Raynaud y
tromboflebitis migratoria de las venas superficiales.
Afecta a extremidades superiores e inferiores.
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Pregunta 91.- R: 3
Se trata de la prueba de Trendelenburg que sirve para valorar la
insuficiencia valvular de las perforantes (que comunican el sistema
venoso superficial y profundo) y del cayado de la safena interna en
su desembocadura en la femoral. Tras realizar la maniobra que te
comentamos en el enunciado y poner al sujeto de pie, pueden ocurrir cuatro cosas:
Las varices no se rellenan rpidamente; quitamos el compresor y
entonces se rellenan desde arriba a abajo a travs del cayado:
indica incompetencia del cayado de la safena interna. Es el caso
de nuestra pregunta (signo positivo).
Las varices se rellenan rpidamente; lo hacen porque aunque el
cayado es competente, la sangre va por comunicantes distintas:
indica insuficiencia de las perforantes (signo negativo).
Las varices se rellenan, pero al quitar el compresor lo hacen an
ms, se estn rellenando por los dos sitios, las perforantes y el
cayado (signo doble).
Las varices se rellenan lentamente; la sangre viene de la periferia
en condiciones fisiolgicas (signo nulo).
Pregunta 92.- R: 2
Este cuadro es una trombosis de las venas superficiales ya que a
diferencia de la TVP es fcil visualizar o palpar la vena trombosada y
se observa calor y rubefaccin de la zona.
El tratamiento consiste en elevacin de la extremidad afecta, vendaje elstico para facilitar el drenaje venoso y antiinflamatorios. Debido a la escasa tendencia embolgena del cuadro no est indicada
la anticoagulacin excepto en el raro caso de trombosis de la vena
safena mayor a nivel de la cadera, en la que s se debe usar tratamiento anticoagulante por la proximidad de la vena femoral comn.
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