Universidad del Pas Vasco UPVEuskal Herriko Unibertsitatea - EHU-

Escuela Universitaria de
Enfermera de Leioa

TRABAJO FIN DE GRADO:

VALORACIN HORMONAL
DE LA
FERTILIDAD
AUTORA: Begoa Maguregui Daz De Corcuera

PROFESOR/DIRECTOR: Juan Mara Mgica Garay

Leioa, a 16 de Mayo de 2013

NDICE
ndice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Valoracin general de la fertilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-10
Estudio de fertilidad en la primera visita. . . . . . . . . . . . . . . . . . .3-6
Estudios posteriores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-9
Pruebas complementarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9-10
Control hormonal de la fertilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11-20
Hipotlamo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11-12
Hipfisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12-13
Gnadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13-14
Hormonas que intervienen en la fertilidad. . . . . . . . . . . . . . . . .14-17
Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). . . . . . . . . . . 14-15
Hormonas gonadotropas (LH/FSH). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Esteriodes sexuales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15-16
Hormona antimulleriana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Inhibina, activina, folistatina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Regulacin del ciclo mensual femenino. . . . . . . . . . . . . . . . . .17-19
Regulacin de las hormonas sexuales masculinas. . . . . . . . . . . .19-20
Estudio hormonal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-21
Tratamiento hormonal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21-24
Clomifeno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21-22
Agonistas de la GnRH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Antagonistas de la GnRH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Gonadotropinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23-24
Progesterona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Tratamiento de induccin de ovulacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24-26
Consejos y remedios naturales que pueden ayudar. . . . . . . . . . . . . 26-27
Otras funciones de la enfermera de reproduccin asistida en Espaa. . . . . 27
Enfermera de reproduccin asistida en Estados Unidos y Europa. . . . . .28-30
Reino Unido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28-29
Estados Unidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29-30
Conclusin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-31
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32-33
Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33-35

VALORACIN HORMONAL DE LA FERTILIDAD

INTRODUCCIN
La fertilidad se considera como la capacidad sexual que tiene la persona
para reproducirse y que, por supuesto, requiere de la normalidad anatmica y
funcional del aparato genital, tanto masculino como femenino (1).
La infertilidad aparece cuando una pareja no puede concebir un hijo
despus de haber mantenido relaciones sexuales durante un ao entero, sin
ninguna barrera anticonceptiva. En ese momento la pareja, una vez consultado
con el mdico, se somete a pruebas para valorar su capacidad para procrear.
Este aspecto tendrn que realizarlo en centros especializados en reproduccin
asistida (2).
En este trabajo me voy a centrar en la normalidad funcional y sobre todo,
en las hormonas que intervienen en la fertilidad. Para ello, comenzar explicando
qu procesos generales se realizan para valorar la fertilidad, tanto masculina
como femenina y despus, me centrar en las hormonas que intervienen en la
fertilidad, el tratamiento, consejos y por supuesto todo enfocado a la enfermera.
VALORACIN GENERAL DE LA FERTILIDAD

Como se ha citado arriba, una vez de que la pareja no ha conseguido

concebir un hijo, tras un ao de relaciones sexuales sin proteccin, se realizan
las pruebas funcionales para saber qu es lo que falla. Pero existen otras
circunstancias que hacen que se comience con el estudio de esterilidad antes de
que transcurra el ao, como pueden ser:
Mujeres que superen los 35 aos, ya que, disminuye la posibilidad de
gestacin, porque la calidad ovocitaria comienza a verse afectada.
Mujeres con ciclos menstruales irregulares o amenorrea secundaria.
Mujeres con antecedentes de ciruga plvica o sospecha de enfermedades
tuboovricas.
Mujeres con antecedentes de 2 o ms abortos.
Varones con riesgo de subfertilidad: ETS, ciruga urogenital, patologa
genital.
Parejas con enfermedades genticas.
Parejas sometidas a procesos de esterilizacin (3).

El estudio de la fertilidad de una pareja, se realiza en centros de

reproduccin asistida, donde un equipo multidisciplinar, compuesto por
gineclogos y obstetras, psiclogos, enfermeras y bilogos, realizan una serie de
estudios y actuaciones para asegurar la calidad de la asistencia y el mejor
resultado posible para la pareja. La labor del personal de enfermera es muy
importante en el estudio de la fertilidad, ejerciendo su trabajo tanto en el rea de
consultas, como en el quirfano, como en el rea de corta estancia.
Toda la actuacin de enfermera va dirigida a cuidar. Tiene funciones
propias, derivadas de otros profesionales o interdependientes.
La enfermera es el primer contacto que tienen los pacientes con el equipo
de reproduccin y sirve de enlace entre el resto de profesionales. Tiene que
crear un ambiente de empata para as poder disminuir la ansiedad con la que
acuden los pacientes. Es importantsimo crear un ambiente en el que los
pacientes estn a gusto y puedan comunicar todas sus inquietudes y tambin,
tienen que saber expresar, de la mejor manera posible, las pruebas que se les
van a realizar, los resultados y el posible tratamiento.
La enfermera realizar tareas asistenciales, prestndoles ayuda integral a
las parejas, realizando mantenimiento, promocin y proteccin de la salud,
prevencin de la enfermedad, asistencia y rehabilitacin (4) (5).
ESTUDIO DE FERTILIDAD EN LA PRIMERA VISITA
Al realizar el estudio de fertilidad, se deben valorar a ambos miembros de
la pareja.

1. ANAMNESIS COMPLETA:
La enfermera ser la encargada de recoger los datos personales de los
pacientes, para elaborar la historia clnica, una para cada pareja. Verificar que
la informacin sea correcta y que est bien incorporada, para que sea fcil
acceder a ella en cualquier momento y se encargar de la proteccin de sta,
guardando la privacidad y el secreto de la misma.
La historia clnica constar de varios apartados, desde los datos de filiacin,
que generalmente suele ser el DNI, para que lo primero que se vea de la historia
sea eso y no su nombre y as guardar la privacidad, hasta los tratamientos
utilizados y sus resultados. En la primera pgina de la historia clnica, constarn
los antecedentes personales y familiares de inters, fundamentales para
diagnosticar ciertos problemas de reproduccin. Tambin han de constar los
antecedentes quirrgicos, tanto ginecolgicos como generales. Por supuesto,

todos estos datos tanto de la mujer como del hombre. En un sitio visible se
tendrn que poner los datos serolgicos, es decir, si tienen VIH, anticuerpos de
la hepatitis B, Hepatitis C, sfilisEstos resultados se les van a solicitar durante
el estudio y tratamiento. As mismo, debern constar los hbitos txicos
(fumadores, bebedores) y la exposicin a factores ambientales, que pueden
ser de ayuda para diagnosticar la esterilidad. En algunos casos, las parejas han
sido sometidas en otros lugares a tratamientos de fertilidad, por lo que deber
constar en la historia clnica y otro apartado, en el que se vaya introduciendo
todas las pruebas y tratamientos que se les hace, poniendo, por supuesto, la
evolucin de ellos.

2. EXPLORACIN FSICA:
La enfermera les tomar la talla, el peso, la tensin arterial e ndice de
masa corporal (IMC), todo bien documentado en la historia clnica, pero en casos
especiales como puede ser una paciente que tenga hirsutismo, se ha de poner,
adems, el ndice de hirsutismo y el ndice cadera-cintura.
El examen fsico debe ser exhaustivo. A la mujer se le realizar una
palpacin de mamas para descartar la galactorrea, que puede estar relacionado
con la hiperprolactinemia, se palpar tambin la tiroides, para descartar bocio y
se le har una ecografa transvaginal, que oriente hacia una posible patologa
cervical y uterina y tambin dar la posibilidad de visualizar anomalas en los
ovarios y si la funcin ovrica es correcta, realizando el recuento de folculos
antrales. Tambin se puede visualizar alguna anomala de las trompas.
En el caso del hombre, se le realizar tambin palpacin de testculos, ya
que con ello se pueden percibir anomalas y tener que indicarle otras pruebas
para poder ver cual es la causa.

3. ANALTICA SANGUNEA:
Realizada por la enfermera, se utiliza para descartar factores que puedan
disminuir la probabilidad de concepcin. Su vigencia ser de 6 meses e incluye:
hematologa completa, velocidad de sedimentacin globular (VSG), BUN,
creatinina, cido rico, colesterol total, HDL, LDL, triglicridos, glicemia,
bilirrubina total, fosfatasa alcalina, transaminasas, VDRL, HIV, antgeno de
superficie de la hepatitis B y anticuerpo de la hepatitis C, grupo sanguneo y
factor Rh (4).

4. SEMINOGRAMA:
Prueba

diagnstica

que

analiza

evala

las

caractersticas

macroscpicas y microscpicas del semen del hombre (volumen del semen,

aspecto, pH, recuento de espermatozoides por ml, motilidad, vitalidad y
morfologa) (3).
La enfermera tiene un papel fundamental, deber informar al paciente con
total claridad de la recogida del semen y cmo entregarlo en el laboratorio. Las
instrucciones se darn por escrito, pero siempre explicndoselas al paciente.
Una de las cosas ms importantes a tener en cuenta es la abstinencia sexual
de 3 a 7 das antes de la obtencin de la muestra. Siempre se obtendr por
masturbacin, sin lubricantes y se deber introducir en un bote de orina estril,
que tenga la boca ancha. En caso de no poder obtener la muestra por
masturbacin, existen condones especiales para la recoleccin y estimuladores
mecnicos como vibradores o incluso electroeyaculacin, si la persona no puede
realizarlo por una paraplejia. Es importante que la obtencin se realice en la
intimidad y generalmente en la propia casa, ya que, las condiciones ambientales
son ms favorables.
El personal de laboratorio tendr que tener en cuenta que el semen puede
contener virus patgenos, por lo que han de ser manejadas con precaucin.
Una vez recolectada, ha de ponerse la hora de recoleccin y los datos de la
persona y llevarlo al laboratorio lo ms rpido posible, para empezar con el
anlisis antes de pasada una hora. Se ha de llevar en un bolsillo cerca del
cuerpo para mantener tibia la muestra. Una vez en el laboratorio el paciente
deber rellenar por completo un formulario que le dar el personal de
enfermera.

Examen macroscpico del semen:

pH: Una vez licuada la muestra, se pone una gota de semen sobre una tira
de papel y pasado el tiempo estimado, se mira el color, con el estndar de
pH conocido. El pH deber estar 7,2
Licuefaccin: Se licua dentro de los 60 minutos despus a su extraccin. La
muestra debe ser homogeneizada en el recipiente y mantenida a una
temperatura de 37C.
Aspecto: Examinarla justo despus de la licuefaccin, tiene que tener un
color homogneo gris-opalescente.
Volumen: Se mide a travs de tubos graduados. Se considera que est
dentro de los lmites normales un volumen 2.

Viscosidad: Se comprueba aspirando el lquido con una pipeta y dejndolo

caer en cada libre. Tendr que caer formando una gota de hasta 2cm para
que sea normal.

Examen microscpico del semen:

Concentracin: La muestra tiene que estar bien licuada y homogeneizada.
Se coge siempre el mismo volumen. Se utilizan los mtodos de la cmara de
Neubauer y la de Makler. Los parmetros a evaluar van a ser millones/ml de
espermatozoides, siendo los lmites normales 20 millones/ml.
Movilidad: Uno de los parmetros fundamentales. Consiste en observar en
un microscopio de 400 aumentos si los espermatozoides se mueven. Segn
la OMS: 1) Movilidad activa de grado 3 (+++) o categora a: se mueven de
manera rectilnea y rpida, 2) movilidad activa de grado 2 (++) o categora b:
se desplazan ms lentamente de forma rectilnea o en curvas, 3) movilidad
activa de grado 1 (+) o categora c: se mueven, pero no se desplazan y 4)
movilidad grado 0 o categora d: no se mueven en absoluto.
Vitalidad: La tcnica es la de bromuro de etidio y naranja de acridina,
mirndolo al microscopio de fluorescencia. Los espermatozoides muertos
aparecen en color naranja, mientras que los vivos en color verde. Se
considera normal cuando hay 75% de espermatozoides vivos.
Morfologa: Igual de importante que la movilidad y concentracin. Segn la
OMS debe poseer: Cabeza ovalada, de 4-5m de longitud y 2,5-3,5m de
anchura, un acrosoma del 40-70% y un flagelo recto, uniforme de 45m de
longitud (4).

ESTUDIOS POSTERIORES
Una vez de que se ve si hay algn problema en las pruebas iniciales, se
realizan pruebas ms complejas, que ayudan a saber cul es la patologa de la
pareja.
La enfermera ser la encargada de informar sobre todas las pruebas que
se les va a realizar a lo largo del estudio de fertilidad, adecuados a sus
necesidades. El personal de enfermera deber conocer los diferentes procesos
diagnsticos que se utilizan. Deber saber para qu se realizan, el momento del
ciclo en el que se realizan, si es o no doloroso y cundo se pueden saber los
resultados. As mismo, tendr folletos o documentos informativos de las pruebas
diagnsticas que se realizarn, ya que, la informacin que se da de manera oral,
generalmente, da lugar a equivocaciones (4).

1. EN EL CASO DE LA MUJER:
Estudio Gentico
Valoracin de cariotipo: Siempre que haya alteraciones hormonales o las
caractersticas clnicas hagan sospechar una enfermedad gentica, se deben
realizar estudios genticos. Una de las causas ms frecuentes es el
sndrome de Turner (45XO), en el que a las clulas les falta todo o parte de
un cromosoma X.

Valoracin de la ovulacin:
Existen varias pruebas para saber si la mujer est ovulando:
Medicin temperatura basal corporal: Se produce una pequea disminucin
de temperatura, en el momento de la ovulacin, seguido de una elevacin de
la temperatura de +/- 1C durante 14 das, causado por el efecto de la
progesterona sobre el hipotlamo. Hay que medirla siempre a la misma hora
y sin levantarse de la cama. Se anotar en un grfico para ver la variacin de
la temperatura. Puede dar resultados errneos si la persona tiene fiebre o si
hace ejercicio moderado (Anexo 1).
Regla de Aller: Para que sea efectiva los ciclos menstruales deben ser
regulares. Si una mujer tiene ciclos de 28 das, en un calendario apunta el
da de la regla, con una R y el nmero 1, se bajan dos casillas en el
calendario y la casilla de la izquierda es el da probable de la ovulacin, que
se marca con una O y el da que le corresponde, contando desde el inicio de
la regla, se bajan dos casillas ms y ese tiene que ser el da que a la mujer le
venga la regla otra vez, que se identificar con otra R y el nmero 2 (Anexo
2).
Biopsia endometrial: Realizada en la fase ltea, permite evidenciar la
ovulacin de manera indirecta, por los cambios que realiza dicha ovulacin
en el endometrio.
Determinacin de progesterona plasmtica: Realizada en la mitad de la fase
ltea, es una manera fcil de saber si el ciclo ha sido ovulatorio, si
encontramos una cantidad de 10ng/ml, en el da 20-22 del ciclo, pero no
pronostica lo que pueda ocurrir en el resto de ciclos.

Valoracin de la reserva ovrica:

Determinacin hormonal: Clsicamente se ha valorado por la FSH en el
tercer o cuarto da del ciclo, siendo menor la reserva cuanta ms alta sea

esta. Actualmente el mejor ndice para la valoracin de la reserva ovrica es

la hormona antimulleriana (HAM), ya que, su concentracin nos indica
actividad folicular.
El estradiol nos permitir saber si hay respuesta a la estimulacin hormonal.
Recuento de folculos antrales (RFA): se realiza en la fase folicular precoz,
mediante una ecografa transvaginal, determinando la calidad y cantidad de
ovocitos.

Permeabilidad tubrica:
Existen varias pruebas para saber si las trompas de la mujer funcionan
correctamente:
Histerosalpingografa: Mediante este mtodo, el tero y las trompas de
Falopio se llenan de un medio de contraste soluble en agua y as se ve y se
evalan las funciones y la anatoma de dichos rganos.
La enfermera deber explicarle en qu consiste la prueba a la paciente,
pero adems le dar una serie de recomendaciones antes de realizarla. Se
debe realizar entre el da 7 y 12 del ciclo, contado desde el da de inicio de la
regla. No mantendr relaciones sexuales el da anterior ni el mismo da de la
prueba y la noche anterior se deber poner un enema, para evacuar el
contenido del recto. El da de la exploracin se tomar un valium, para ir ms
tranquila a la prueba y por supuesto, acudir en ayunas (3) (4).
Laparoscopia: Es la tcnica diagnstica ms sensible y especfica, que
permite ver la morfologa tubrica y ver si las trompas son permeables.
Histerosonosalpingografa: Consiste en introducir un medio de contraste
salino a travs del cervix y as, se valora la permeabilidad de las trompas y la
cavidad uterina, realizando una ecografa transvaginal.

Funcionalidad de las trompas de Falopio:

Faloposcopia: Consiste en cateterizar las trompas mediante un endoscopio,
para visualizar lesiones epiteliales y vasculares, existencia de plipos o
adherencias
Salpingoscopia: Consiste en cateterizar las trompas mediante laparoscopia.
Se utiliza para ver las zonas ms importantes de las trompas en relacin con
la reproduccin, que son la zona fmbrica y ampular de la trompa.
Es importante valoracin de algunas enfermedades infecciosas mediante
anticuerpos como es el caso de la anti-chlamydia trachomatis: Permiten

valorar de una manera indirecta, lesiones en las trompas y su obstruccin,

como consecuencia de la infeccin por este u otro tipo de germen.

2. EN EL CASO DEL HOMBRE:

Valoracin Hormonal
Fundamentalmente el y testculos.

Repeticin del seminograma y biopsia testicular

Cuando un seminograma est alterado, se vuelve a analizar por si
hubiese habido algn error o un falso resultado.
En el caso de que persista el resultado del anlisis del semen, se har
una biopsia testicular para encontrar la razn. En algunos casos se puede utilizar
para extraer espermatozoides y utilizarlos en la Fecundacin In Vitro.

Estudio Gentico
Siempre que haya alteraciones hormonales, en el seminograma o las
caracteristicas clnicas hagan sospechar una enfermedad gentica, se debe
realizar estudios genticos, siendo el ms habitual, el cariotipo. Una de las
causas ms frecuentes es el sndrome de Klinefelter (47XXY), que produce
insuficiencia testicular.

PRUEBAS DIAGNSTICAS COMPLEMENTARIAS

Cuando el diagnstico de algunas parejas requiere ms investigaciones,
se utilizan las siguientes pruebas:

1. CERVICOHISTEROSCOPIA:
Se utiliza cuando hay un acceso difcil al cervix o para completar un
estudio cervical dudoso, realizando una endoscopia por la zona ya citada, para
ver la morfologa del cervix y del tero.

2. TEST POSTCOITAL:
Se toma una muestra del moco cervical, despus del acto sexual, para
saber la cantidad de espermatozoides mviles que existen.

3. HISTEROSCOPIA:
Se realiza mediante un endoscopio, que se introduce en la cavidad
uterina y se puede observar cualquier alteracin cavitaria. En el caso de que la

hubiese y si fuese necesario, se podran resolver en el momento las

alteraciones. Es la tcnica ms sensible y especfica para valorar la cavidad
uterina.

4. FERTILOSCOPIA:
Representa una alternativa a la laparoscopia diagnstica. Se realiza
introduciendo una ptica a travs del fondo de saco de Douglas y permite hacer
una valoracin tubrica y pequeas intervenciones. Puede realizarse de manera
ambulatoria y con anestesia local, por lo que da menos complicaciones.

5. ANTICUERPOS ANTI-ESPERMATOZOIDES:
La presencia de anticuerpos en el moco cervical, se cree que dificultan la
adhesin a los espermatozoides, por lo que se dificulta la fecundacin. Se
realiza mediante los test mixed antiglobuline reaction test (MAR test) o
inmunobead test (3).

La enfermera estar en todo momento a disposicin de los pacientes

para cualquier duda que tengan, por su presencia ms continuada, puede
dedicar ms tiempo a las parejas, por lo que sabr ms cosas de ellas que otros
profesionales. El contacto continuo es importantsimo, ya que, facilita el transmitir
la informacin a los pacientes, pero tambin darles una educacin sanitaria,
disminuyendo todo lo posible su ansiedad. Durante todo el proceso diagnstico y
teraputico, la enfermera dar informacin a cerca de los circuitos a seguir,
facilitando

informacin

que

necesiten

sobre

sus

dudas

surgidas.

Es

importantsimo que puedan contactar con ella en un horario suficientemente

amplio, para que no tengan la sensacin de estar perdidos o abrumados por la
cantidad de dudas que les surgen.
La enfermera tiene un papel de counsellor, es decir, consejero, pudiendo
orientarlo en diferentes vertientes: 1) counselling de apoyo, para saber la
capacidad que tiene el paciente para afrontar el estrs y reconocer qu
necesidades tiene, 2) counselling informativo, explicndoles los tratamientos y
asegurndose de que los entienden, 3) counselling implicativo, hacindoles
participes del proceso y hacindoles entender la importancia de sus decisiones y
por ltimo, 4) counselling teraputico, ayudndoles a aprender estrategias para
afrontar los problemas y para minimizar el estrs (4).

10

CONTROL HORMONAL DE LA FERTILIDAD

Las hormonas son sustancias que se liberan al torrente sanguneo, para

controlar numerosas funciones del cuerpo. Juegan un papel fundamental en la
reproduccin humana, ya que, una alteracin en su cantidad o en el momento
exacto en el que deben segregarse, podra producir cambios que podran llegar
a la infertilidad.
Las hormonas relacionadas con la reproduccin humana, son controladas
mediante el hipotlamo, la hipfisis y las gnadas. Comenzaremos comentando
estas glndulas, seguido de las hormonas que intervienen en la fertilidad.

HIPOTLAMO
El hipotlamo es una pequea estructura nerviosa, situada en la base del
cerebro, por arriba del quiasma ptico y por debajo del tercer ventrculo. Ejerce
efectos importantes sobre el sistema endocrino, sistema nervioso autnomo
(controla acciones involuntarias) y sobre un sistema neuronal llamado sistema
lmbico (motivacin e instintos). Est dividido en tres zonas: periventricular,
medial y lateral. Cada zona se divide en ncleos, que es donde estn los
cuerpos celulares neuronales.
Existen nervios conectando con l desde todas las zonas del cerebro.
Recibe nervios de las zonas ergenas, vsceras y sistema lmbico. Es capaz de
detectar cambios en la osmolaridad y se afecta por las concentraciones de
hormonas de la sangre. Por ello, el hipotlamo es el centro donde se regula el
sistema neuroendocrino, autnomo y homeosttico, adems de coordinar los
mensajes del entorno.
El hipotlamo se une a la hipfisis mediante un sistema de
vascularizacin que se denomina, sistema porta hipotlamo-hipofisario. En la
porcin ms inferior del hipotlamo, llamada, eminencia media, hay un lecho
capilar, por donde la sangre penetra, fluye a travs de unos pequeos vasos
hipotlamo-hipofisarios y se direcciona hacia los senos capilares que hay en la
adenohipfisis, entre las clulas glandulares. Unas pequeas arterias penetran
en la eminencia media y otros vasos de pequeo calibre se unen formando los
vasos hipotlamo-hipofisarios, que descienden a lo largo del tallo hipofisario,
hasta los senos de la adenohipfisis.
Tambin existen nervios que conectan el hipotlamo con la parte
posterior de la hipfisis (neurohipfisis), a travs del tallo hipofisario. Las

11

hormonas segregadas por el hipotlamo, descienden por el tallo hipofisario y van

a la parte posterior de la hipfisis, para ser liberadas al torrente sanguneo (6).
El hipotlamo tiene unas neuronas especiales que sintetizan las
hormonas liberadoras e inhibidoras hipotalmicas, encargadas de controlar la
secrecin de las hormonas adenohipofisarias. Estas hormonas se absorben
directamente en el sistema porta hipotlamo-hipofisario y llegan a los senos de la
adenohipfisis.
Las hormonas liberadoras e inhibidoras hipotalmicas son las siguientes:
Hormona Liberadora de la Tirotropina (TRH), que produce la liberacin de la
hormona tirotropa.
La Hormona Liberadora de la Corticotropina (CRH), que produce la liberacin
de la corticotropina.
Hormona Liberadora de la Hormona del Crecimiento (GHRH), que produce la
liberacin de hormona del crecimiento y hormona inhibidora de la hormona
de crecimiento (GHIH), denominada tambin somatostatina, que inhibe la
liberacin de la hormona de crecimiento.
Hormona Liberadora de Gonadotropinas (GnRH), que produce la liberacin
de las hormonas gonadotropinas: hormonas luteinizante y folculoestimulante.
Hormona Inhibidora de la Prolactina (PIH), que produce la inhibicin de la
secrecin de la prolactina.

HIPFISIS
La hipfisis o glndula pituitaria, es una pequea glndula situada en la
silla turca y que est unida al hipotlamo mediante el tallo hipofisario. Se divide
en dos partes bien diferenciadas: el lbulo anterior o adenohipfisis y el posterior
o neurohipfisis. Entre ambos est el pars intermedia, que no est casi
vascularizado y que es casi inexistente en la raza humana.
La adenohipfisis secreta seis hormonas importantes, que intervienen en
el control de todas las funciones metablicas del organismo: la Hormona del
Crecimiento (hGH), estimula el crecimiento de todo el cuerpo mediante su accin
sobre la formacin de protenas, multiplicacin y diferenciacin celular;
Corticotropina

(ACTH),

controla

la

secrecin

de

algunas

la

hormonas

corticosuprarrenales, que afectan al metabolismo de la glucosa, protenas y

lpidos; la Tirotropina (TSH), controla la secrecin de tiroxina y triyodotironina por
parte de la tiroides; la Prolactina (PRL), estimula la produccin de leche y el
desarrollo de glndulas mamarias; la Hormona Estimulante de los Folculos

12

(FSH) y la Hormona Luteinizante (LH), que ambas controlan el crecimiento de los

ovarios y los testculos y su actividad hormonal y reproductora. La neurohipfisis,
secreta dos hormonas importantes, la vasopresina, que controla la secrecin de
agua en la orina y ayuda a regular la concentracin hdrica en los lquidos
corporales y la oxitocina, que contribuye a la secrecin de leche desde las
glndulas mamarias hasta los pezones e interviene en el parto al final de la
gestacin.
En la adenohipfisis existe un tipo celular por cada hormona principal que
forma, por tanto tendr, clulas somatotropas, corticotropas, tirotropas,
gonadotropas y lactotropas. Entre el 30-40% de las clulas son somatotropas,
que secretan hormonas de crecimiento, alrededor del 20% son corticotropas, que
secretan ACTH y cada clula restante representa un 3-5% del total.
En cambio, en la neurohipfisis, los cuerpos de las clulas que secretan
las hormonas, se encuentran en el hipotlamo y mediante el axoplasma de las
neuronas, se transportan hacia la neurohipfisis.
Casi toda la secrecin de la hipfisis est controlada por seales
hormonales o nerviosas del hipotlamo. As, la neurohipfisis est controlada por
seales nerviosas que se producen en el hipotlamo y que terminan en la
neurohipfisis y la adenohipfisis, est controlada por hormonas procedentes del
hipotlamo, cuyo nombre son, hormonas de liberacin y de inhibicin
hipotalmicas. Estas ltimas actan sobre las clulas glandulares de la
adenohipfisis y controlan su secrecin (7).
LAS GNADAS
Las gnadas o glndulas sexuales, son los ovarios en la mujer y los
testculos en el hombre.
Los ovarios, son 2 estructuras que cumplen una doble funcin. Por una
parte crean el vulo, para ser fecundado por el espermatozoide y crear un
embrin y por otra parte, producen hormonas que son dirigidas a la sangre, para
regular la funcin sexual femenina.
Los ovarios, secretan un grupo de hormonas muy importante llamado
estrgenos, que realizan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
(crecimiento de mamas, vello pbico) y de los rganos sexuales en si.
Tambin secretan la hormona progesterona, cuya funcin es preparar el tero
para el posible embarazo y para el mantenimiento de este.
Los testculos son los rganos reproductores masculinos localizados en
el escroto y que producen por un lado, espermatozoides y por el otro, la hormona

13

masculina testosterona, responsable del desarrollo de los caracteres sexuales de

los hombres (8).
HORMONAS QUE INTERVIENEN EN LA FERTILIDAD
1. HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINAS (GnRH):
Es un decapptido secretado por el hipotlamo de manera pulsatil, que es
indispensable para que funcione de manera correcta la hipfisis. Los pulsos
duran de 5 a 25 minutos y se producen cada 1 a 2 horas. Su frecuencia regula la
cantidad de receptores que hay en el gonadotropo, clula que sintetiza las
gonadotropinas y que se encuentra en la hipfisis. En los pulsos de alta
frecuencia, que se dan cada 30 minutos, hay 3 veces ms receptores que en los
pulsos cuya frecuencia es de 2 horas.
La

administracin

continua

de

GnRH

produce,

paradjicamente,

hipogonadismo.
Se le considera una neurohormona, ya que, es producida en una clula
neuronal y liberada por las terminaciones neuronales. Se produce en la zona
preptica del hipotlamo, que contiene la mayora de las neuronas secretoras de
GnRH. Se secreta al sistema portal hipotlamo-hipofisario, a la eminencia media
y de ah, la sangre portal, le lleva hacia la adenohipfisis, que contiene clulas
gonadotropas, donde la GnRH activa el receptor de estas.
Es una hormona que si falta, se produce un retraso en el desarrollo
gonadal y las alteraciones en su secrecin pueden producir, pubertad precoz o
retraso

puberal,

hipogonadismo,

infertilidad

otras

anomalas

de

la

reproduccin.
En la hipfisis, la GnRH, estimula la sntesis de la Hormona Luteinizante
(LH) y Folculo-Estimulante (FSH). Estos procesos se controlan por el tamao y
frecuencia de los pulsos de GnRH y por la retroalimentacin de estrgenos y
andrgenos. La baja frecuencia de los pulsos de GnRH produce la liberacin de
FSH y la alta frecuencia produce la liberacin de LH.
La secrecin de GnRH es diferente en hombres y en mujeres. En los
hombres la frecuencia de los pulsos es constante, mientras que en las mujeres,
la frecuencia vara en la menstruacin y hay una gran oleada en la ovulacin.
Una sola hormona, la GnRH, controla el complejo proceso de la ovulacin,
crecimiento folicular y mantenimiento del cuerpo lteo en la mujer y la
espermatognesis en el hombre.

14

La actividad de la GnRH es muy baja durante la infancia y se activa en la

pubertad. Su actividad es fundamental para la funcin reproductora. Pero una
vez que el embarazo est establecido, su actividad no es necesaria (4).
Para medir el patrn de pulsatilidad de la GnRH, no se pueden medir sus
niveles en suero, porque la vida media de esta hormona es corta, 4 minutos y
adems tiene una concentracin en sangre muy baja. Los niveles circulantes de
LH coinciden con la liberacin de GnRH, determinado por la medicin simultanea
de muestras de sangre tanto del sistema portal hipofisario, como de sangre
perifrica. Por lo que medir los pulsos de LH en sangre perifrica, puede ser
usada como un indicador preciso de los patrones de secrecin de GnRH (7), ya
que, adems, su vida media es mayor, 30 minutos y su concentracin es
fcilmente detectable.

2. HORMONAS GONADOTROPAS (LH y FSH):

Son glicoprotenas que se producen en las clulas gonadotrpicas de la
adenohipfisis y de aqu, van al torrente sanguneo, para alcanzar a sus rganos
blanco, que son las gnadas (ovario y testculo). Ambas favorecen la maduracin
de las gnadas y la formacin de esteroides y as, capacitan al organismo para
que se pueda reproducir.
La FSH en la mujer, acta sobre los folculos en los que se encuentran
desarrollndose los vulos, produciendo su crecimiento, adems de iniciar la
secrecin de la hormona sexual femenina, el estrgeno. Cuando sta alcanza
determinado nivel, inhibe la secrecin de FSH por parte de la adenohipfisis. En
el hombre, la FSH promueve la produccin de espermatozoides.
La LH produce la ruptura del folculo y se produce la ovulacin y el folculo
que dio nutrientes al vulo, gracias a esta hormona, crece y se convierte en
cuerpo lteo, que comienza a secretar progesterona, hormona que es
indispensable en el embarazo. Si el vulo no se fecunda, el cuerpo lteo se va
degradando y deja de secretar progesterona y comienza otra vez el ciclo sexual.
Esta hormona en el hombre, favorece la secrecin de andrgenos (8).

3. ESTEROIDES SEXUALES:
Tambin

llamadas

hormonas

esteroideas,

son

el

estrgeno,

la

progesterona y los andrgenos. La funcin principal de las hormonas esteroides

es el desarrollo, crecimiento, mantenimiento y regulacin del sistema
reproductor. Tienen que ir unidas a una protena plasmtica, para ser
transportadas por la sangre.

15

Ejercen su efecto regulador, tanto en el hipotlamo como en la

adenohipfisis, ya que el gonadotropo, tiene receptores tanto para estrgenos
como para progesterona, como para andrgenos. Los esteroides pueden
modular la secrecin de GnRH y as formar una cadena de retroalimentacin con
las gnadas.
En el hipotlamo el estradiol produce un aumento en la frecuencia de los
pulsos de GnRH, por lo que incrementa la secrecin de LH. La progesterona en
cambio, disminuye los pulsos de GnRH por lo que disminuye tambin la
secrecin de LH y aumenta la secrecin de FSH. Los andrgenos ejercen efecto
inhibitorio de la secrecin de gonadotropinas
En la hipfisis los estrgenos tienen una accin de inhibir y de estimular la
sntesis y secrecin de las gonadotropinas La progesterona tiene solo efectos
inhibitorios sobre ella, que dependen de la presencia de estrgenos. Los
andrgenos, tienen un leve efecto estimulador de la secrecin de FSH, con
efectos nulos en la sntesis de LH.

4. HORMONA ANTIMULLERIANA:
Es una glicoprotena homodimrica, que se encuentra tanto en mujeres
como en hombres.
En la mujer, se considera un marcador de la reserva de ovarios. Esta
hormona es producida por los folculos antrales y preantrales, que son los que
acompaan al ovocito hasta que crece del todo, dentro del ovario. Cuanta mayor
cantidad de hormona antimulleriana haya, mayor ser el nmero de folculos que
habr en el ovario. Es independiente del ciclo menstrual, por lo que no sufre
alteraciones dependiendo de en qu momento del ciclo se est. No solo nos dice
la reserva ovrica, sino que tambin nos indica la calidad de los ovocitos, porque
se produce solo por los folculos saludables, que darn lugar a un ovocito de
calidad. Constituye un factor de crecimiento del ovario, regula el desarrollo de los
vulos y evita el derroche de cantidades excesivas de folculos ovricos en cada
ciclo. Se le considera, por ello un mecanismo de proteccin del ovario.
En el caso de los hombres, es un marcador de las clulas de sertoli y
permite saber la funcin de los testculos. Antes de la pubertad indica cules son
las clulas de sertoli que funcionan y en la edad adulta, evala la funcin
espermatognica del testculo.
Su deteccin es simple, mediante una extraccin de sangre (9).

16

5. INHIBINA, ACTIVINA Y FOLISTATINA:

Todas ellas son hormonas glucoproteicas.
La inhibina es sintetizada por las clulas granulosas del ovario y de las
clulas de Sertoli del testculo.
Una vez sintetizada en las clulas granulosas del ovario, se libera a la
circulacin y ejerce su accin en el gonadotropo, inhibiendo la secrecin de FSH,
sin modificar la de LH. Aunque puede ocasionar tambin la disminucin de la
amplitud de pulsos de LH. En combinacin con el estradiol, es responsable de la
retroalimentacin negativa de la FSH, es decir, que evita su secrecin.
La activina es secretada por la hipfisis y ejerce su efecto, estimulando la
liberacin de FSH.
La folistatina es sintetizada en la hipfisis, tiene accin supresora de la
secrecin de FSH y como tambin tiene una gran capacidad de unin a la
activina, se neutraliza la accin estimuladora de la hormona FSH que tiene la
activina, por lo que modula la accin de esta. La activina incrementa el nmero
de receptores de FSH en las clulas granulosas y aumenta su actividad
aromatasa (que los andrgenos se conviertan en estrgenos), as ayuda al
crecimiento de los folculos en respuesta a la estimulacin con FSH y eleva los
niveles de estradiol.
Estas hormonas pueden controlar el momento de aparicin del cuerpo
lteo.
Una vez en el ovario, la activina inhibe la produccin de progesterona y
retrasa la luteinizacin, mientras que la folistatina, inhibe la aromatizacin en el
folculo e incrementa la secrecin de progesterona. Por lo que la activina, retrasa
la luteinizacin y mantiene al folculo en crecimiento, como respuesta a la FSH,
mientras que la folistatina promueve la luteinizacin. La activina al final, limita su
accin local, estimulando en la granulosa la sntesis de folistatina e inhibina, por
lo que se favorece la luteinizacin del folculo dominante.
En cuanto a la seleccin del folculo dominante, la inhibina y activina tienen
un papel importante. La inhibina disminuye los niveles de FSH circulante
comprometiendo el desarrollo de los folculos ms pequeos, mientras que la
activina suprime el crecimiento de los folculos adyacentes a los folculos
preovulatorios grandes.

6. REGULACIN DEL CICLO MENSUAL FEMENINO:

El estmulo inicial se origina en el hipotlamo, liberando de forma pulsatil
a la hormona liberadora de gonadotropinas, GnRH, que viaja a travs del

17

sistema porta hipotlamo-hipofisario, a la hipfisis anterior o adenohipfisis,

estimulando el crecimiento y maduracin de las clulas gonadotrpicas, que
segregan FSH y LH.
La FSH acta sobre 10 a 20 folculos primarios seleccionados, unindose
a las clulas teca de la granulosa que les rodean. Estimula el crecimiento de los
folculos, uno de los cuales crecer ms rpido que el resto. Al mismo tiempo,
las clulas de la teca de la granulosa, que rodean los folculos seleccionados,
segregan cantidades cada vez mayores de estradiol y de inhibina, que penetran
en la circulacin. Junto con estos niveles altos de estradiol e inhibina, se produce
una retroalimentacin negativa sobre la adenohipfisis y el hipotlamo, con la
consecuencia de que cae la secrecin de FSH, mientras que la de estradiol
asciende a un nivel mximo. Esto genera que los folculos que tienen menos
receptores de FSH, sufran atresia y el ms preparado, por el contrario,
continuar con su desarrollo, convirtindose en el folculo dominante, por su
sensibilidad a la FSH y su actividad aromatasa (que los andrgenos se
conviertan en estrgenos). Unas 24 horas despus, se produce una brusca
oleada de LH y una ms pequea de FSH y disminuyen las de estrgenos y
progesterona. A esto se le llama retroalimentacin positiva y con ello se consigue
la liberacin de un vulo desde el folculo ms desarrollado. Con todo esto, se
produce la ovulacin (Anexo 3).
El folculo desde el que ha salido el vulo, se colapsa y sufre un cambio
en su naturaleza. Proliferan las clulas teca de la granulosa, se vuelven de color
amarillo (luteinizadas) y se conocen como clulas teca-lutenicas, gracias a la
accin de la LH, por eso tiene el nombre de luteinizante. Por lo tanto el folculo
colapsado se convierte en cuerpo lteo. Las clulas lutenicas del cuerpo lteo
segregan progesterona, as como estrgenos (10). Una vez que la LH ha
causado la luteinizacin, las clulas lutenicas parecen estar programadas para
la proliferacin, aumento de tamao y secrecin, seguida despus, de una
degeneracin. Todo esto ocurre ms o menos en 12 das. El estrgeno y en
menor medida la progesterona secretados por el cuerpo lteo, durante la fase
lutenica, ejercen un efecto de retroalimentacin negativa en la adenohipfisis,
para mantener baja la secrecin de FSH y LH. Adems las clulas lutenicas
segregan inhibina, que hace que la adenohipfisis no secrete, especialmente,
FSH, por lo que disminuye mucho la cantidad de LH y FSH y por lo tanto el
cuerpo lteo degenera completamente, llamndose proceso de involucin del
cuerpo lteo. La involucin total se produce ms o menos al da 26 del ciclo
sexual femenino. En ese momento se interrumpe la secrecin de estrgenos,

18

progesterona e inhibina por parte del cuerpo lteo, lo que da lugar a que se
comience otra vez con la secrecin creciente de FSH y LH por parte de la
adenohipfisis, para empezar otra vez con el fenmeno de la ovulacin, no sin
antes producirse la menstruacin.

7. REGULACIN DE LAS HORMONAS SEXUALES MASCULINAS:

El estmulo inicial, como ocurre en las mujeres, se origina en el
hipotlamo,

liberando

de

forma

pulsatil

la

hormona

liberadora

de

gonadotropinas, GnRH, que viaja a travs del sistema porta hipotlamohipofisario, a la hipfisis anterior o adenohipfisis, estimulando el crecimiento y
maduracin de las clulas gonadotrpicas, que segregan FSH y LH.
Las hormonas hipofisarias, FSH y LH, estimulan las funciones
testiculares de creacin de espermatozoides y produccin de andrgenos, pero
por otra parte, debido a la retroalimentacin negativa que producen las
hormonas testiculares, inhiben la secrecin de FSH y LH, por parte de la
hipfisis.
La FSH ejerce su accin sobre las clulas de Sertoly, localizadas en los
tbulos seminferos, dando lugar a la creacin de espermatozoides. Esta funcin
se desarrolla desde la edad sexual activa, hasta los 80 aos. La
espermatognesis, comprende una serie de procesos de mitosis y meiosis,
mediante los cuales, las espermatogonias, que son las clulas germinales
masculinas, se convierten en espermatozoides. El proceso dura de 65 a 70 das.
Los espermatozoides maduran y adquieren su capacidad para fecundar, al pasar
por los testculos y el epiddimo (Anexo 4).
Las clulas de Sertoly, tambin producen la hormona llamada inhibina,
que la va liberando de forma contnua y acta sobre la hipfisis, frenando o
suprimiendo la secrecin de FSH, segn haya ms o menos clulas
espermatognicas en el epitelio seminfero.
La LH ejerce su accin sobre las clulas Leydig del testculo, situadas en
el epitelio conjuntivo que est entre los tbulos seminferos, segregando
testosterona. Esta a su vez, acta sobre el hipotlamo, haciendo que disminuya
la secrecin de GnRH, por lo que baja la cantidad de secrecin de LH, por parte
de la hipfisis. Pero una concentracin baja de testosterona, permite que el
hipotlamo segrege GnRH, por lo que se libera FSH y LH, que aumentan la
produccin de testosterona.
La testosterona tambin acta sobre la creacin de los espermatozoides.
Las clulas de Sertoly, sintetizan unas protenas que ayudan a fijar los

19

andrgenos, con lo que ayudan a mantener una concentracin adecuada de

testosterona en el epitelio seminfero. La protena fijadora, se segrega a la luz de
los tbulos y transporta la testosterona necesaria para mantener la funcin
normal del epitelio de los tbulos eferentes y del epiddimo. As se completa la
espermatognesis (11).
Una vez creados los espermatozoides, al pasar por el epiddimo, se
cubren con una capa de enzimas, que le protegen del pH de la vagina y que
pierden durante su ascenso por el tero, en busca del vulo para fecundar.
ESTUDIO HORMONAL

La determinacin del perfil hormonal es una parte importante del proceso

para saber si la pareja es frtil. El personal de laboratorio tiene un papel
importantsimo en este proceso, ya que, va a proporcionar las evidencias
cientficas en las que se basar la decisin del gineclogo.
A pesar de que el trabajo de laboratorio no es especfico de la
enfermera, hay centros en los que adopta un papel de apoyo, pero es preciso
una formacin especial en el campo. Las actividades ms comunes que realiza
la enfermera en el laboratorio son: extraccin de sangre, realizar anlisis de
hormonas, anlisis de embarazo en sangre y orina, seminogramas, realizacin
de capacitaciones espermticas diagnsticas y para los procedimientos IAC, FIV,
ICSI, preparar las placas de inseminacin y cultivo para FIV-ICSI, revisar las
historias clnicas y cumplir los protocolos de actuacin para cada caso y limpieza
y esterilizacin del material de laboratorio.
Dentro de las pruebas hormonales diagnsticas, una de las ms
importantes es el estudio hormonal de la mujer. Se estudiarn los niveles de
FSH, LH, PRL (prolactina), testosterona y progesterona. La alteracin de
cualquiera de las hormonas nos indicar que existen disfunciones importantes
para el desarrollo reproductivo normal.
Los niveles de FSH, LH, prolactina, estradiol y testosterona, se
cuantificarn del 3 a 5 da del ciclo de la mujer. Estos valores nos indicarn
respectivamente, la reserva ovrica, informacin sobre el entorno de la
ovulacin, si la mujer est ovulando, si los folculos maduran de acuerdo a su
tamao y nmero y si hay disfuncin ovulatoria y caracteres sexuales
masculinos.

20

Los niveles de hormona antimulleriana, HAM, se tomarn cualquier da

del ciclo, ya que, no influye la ovulacin en ella y as, se sabr, cuntos vulos
tiene la mujer en el ovario.
Despus de que se produzca la ovulacin, entre los das 21 y 24, se
tomarn los niveles de progesterona, la cual nos indicar si hay una buena
creacin del cuerpo lteo y si puede haber problemas para la implantacin del
embrin.
Mediante repetidas ecografas tambin se seguir el crecimiento folicular,
para controlar adecuadamente el proceso de la ovulacin.
En la analtica realizada, se pueden ver una serie de irregularidades en
las hormonas, que pueden ser:
1) Una FSH alta, indica una reserva ovrica reducida, por lo que es ms
difcil quedarse embarazada.
2) Una LH alta, junto con una FSH normal, indica sndrome de ovario
poliqustico (SOP).
3) Un valor alto de prolactina, producira hiperprolactinemia.
4) Los niveles elevados de testosterona indican Sndrome de ovario
poliqustico (SOP).
5) Un valor bajo de hormona antimulleriana, indicara una cantidad
pequea de folculos en los ovarios.
En el caso del hombre, tambin se le contabilizarn las hormonas FSH,
LH, prolactina y testosterona, ya que, estn ntimamente ligadas con la creacin
de espermatozoides y con la funcin endocrina testicular. Las irregularidades
pueden ser:
1) Una FSH y una LH bajas indicarn una cuantificacin baja de
espermatozoides.
2) Una LH baja, significar una testosterona baja tambin, por lo que se
reduce la cantidad de espermatozoides.
Una vez que se ha visto en la analtica que hay ciertas irregularidades en
las hormonas, hay que ponerles tratamiento (4).

TRATAMIENTO HORMONAL

CLOMIFENO
Es un derivado no esteroideo que tiene propiedades tanto de agonista
como de antagonista estrognico.

21

El clomifeno se une a los receptores de los estrgenos de casi todo el

sistema reproductivo, durante un largo tiempo y entonces hace que la cantidad
de estos disminuya. Induce la ovulacin por su accin en el hipotlamo, donde
llena todos los receptores de los estrgenos y entonces el hipotlamo no sabe
cunta cantidad de estrgenos circulantes hay, por lo que se activa la
retroalimentacin, que hace que se aumente la secrecin pulsatil de GnRH y por
tanto la hipfisis secreta gonadotropinas.
En los tratamientos exitosos, el clomifeno hace que se secreta una gran
cantidad de FSH y LH, por lo que crecen uno o ms folculos, que al madurar,
aumentan la cantidad de estradiol srico, que hace que se produzca el pico de
LH y se genera la ovulacin (12).

AGONISTAS DE LA GnRH
Son sustancias que tienen una gran afinidad con el receptor de GnRH de
la hipfisis y una vida media ms prolongada, por lo que les hace ms efectivos
que la GnRH endgena.
La hormona GnRH se produce en el hipotlamo y su liberacin de
manera pulsatil hace que se liberen las cantidades necesarias de FSH y LH. Si
se suprime esa pulsatilidad y se administra de manera continua, se consigue en
un primer momento, un estmulo de la hipfisis, generando ms cantidad de FSH
y LH, pero al de 1-3 semanas de tomar los agonistas, se produce un bloqueo de
la liberacin de estas. Se bloquea tambin el eje hipofiso-gonadal, con lo que se
dejan de generar esteroides sexuales. Con esto lo que se consigue es controlar
la ovulacin, en caso de que la persona sea sometida a una fecundacin in Vitro
(FIV). Se evita el pico endgeno prematuro de LH, que se producira por la
elevacin de los niveles de estrgenos en sangre, por el aumento de tamao de
los folculos en desarrollo. Esto provocara la luteinizacin de los folculos y la
liberacin de los ovocitos a la cavidad plvica, no pudiendo ser aspirados.
Hay dos maneras de administrar estos frmacos: 1) Mediante un protocolo
corto que se inicia el primer da de la fase folicular, facilita el reclutamiento de los
folculos y disminuye la cantidad de gonadotropinas necesarias y se mantiene
esta medicacin hasta que se produzca la ovulacin y la 2) Protocolo largo, que
se inicia en la fase ltea, alrededor de los das 20-22 del ciclo y se mantiene
hasta que se produce la ovulacin.
Los frmacos encargados de esta accin son los siguientes: Acetato de
leuprorelina; triptorelina; Acetato de nafarenila: Goserelina; Acetato de
triptorelina.

22

ANTAGONISTAS DE LA GnRH
Los antagonistas de GnRH tienen un efecto de inhibicin directo contra
las gonadotropinas, haciendo que no se liberen, porque ocupan los receptores
de la GnRH endgena, por lo que sta no se puede unir y no se puede estimular
el receptor, para liberar por su accin la FSH y la LH por parte de la hipfisis.
Con ello se consigue inhibir completamente el pico de LH y se evita, como con
los agonistas, que se produzca de manera rpida la ovulacin y as, se tenga
tiempo para poder captar los vulos. Se consigue una estimulacin menos
agresiva e individualizada, al facilitar la estimulacin de los ovarios, coincidiendo
con el reclutamiento folicular y as tambin se utiliza menos

cantidad de

gonadotropinas.
Se puede administrar de dos manera: 1) Pauta fija diaria, comenzada el
sexto da de iniciado el tratamiento con gonadotropinas o 2) Dosis nica de 3 mg
cuando el folculo mayor tiene un dimetro de 14 mm.
Los frmacos son los siguientes: Ganirelix; Cetrorelix (4) (13).

Tanto los agonistas como los antagonistas de GnRH, se tienen que utilizar
junto con las gonadotropinas, para ir madurando los vulos y captarlos para
poder hacer la fecundacin in Vitro. As, se consigue, que la ovulacin se
produzca ms o menos el da que el mdico indique para poder retirarlos.

GONADOTROPINAS
La hormona FSH y la LH, producidas por la adenohipfisis, controlan la
maduracin de los ovocitos en las mujeres y de los espermatozoides en los
hombres.
La funcin en la mujer ser que se generen varios vulos en cada ovario,
ya que, de normal, solo se genera uno. As, se podrn sustraer, para realizar la
fecundacin in Vitro.
Se utiliza en los casos en los que las mujeres tengan ovario poliqustico,
insuficiencia lutenica o un problema de fertilidad de causa desconocida. En el
caso de los hombres, cuando tienen desequilibrio hormonal asociado a recuento
bajo de espermatozoides, de mala calidad o con escasa movilidad.
Se utiliza junto con los anlogos de la GnRH (antagonistas y agonistas),
para dirigir el proceso de la ovulacin y que se produzca ms o menos en un da
exacto para poder extraer los vulos.
En varias ocasiones, en vez de utilizar la hormona LH para producir la
ovulacin, se utiliza la hCG (Hormona Corinica Humana).

23

Los frmacos son los siguientes: Folitropina alfa; Folitropina beta; Lutropina
alfa; Menotropina.
PROGESTERONA
La progesterona natural se produce despus de la ovulacin, generando
cambios imprescindibles en el endometrio. Su administracin exgena es un
apoyo para la fase ltea del ciclo, facilitando la conversin del endometrio
proliferativo en secretor, para que se implante el embrin.
Los frmacos son los siguientes: Progesterone, micronized; Progesterona y
benzoato de estradiol y Progesterona (4).

TRATAMIENTO PARA UNA PERSONA A LA QUE LE INDUCEN LA

OVULACIN

La estimulacin ovrica se realiza por dos motivos: 1) Conocer el

momento del ciclo mensual exacto en el que se encuentra la mujer 2) estimular
la produccin ovrica, para que madure ms de un ovocito y se aumenten las
probabilidades de producirse el embarazo.
El mdico pautar agonistas o antagonistas de GnRH para frenar la
secrecin hipofisaria. Una vez de que se observa mediante anlisis sanguneo y
ecografa tubrica que la frenacin se ha conseguido, se administrar de manera
subcutnea y diariamente, gonadotropinas. Es aconsejable que siempre se
inyecte a la misma hora. Con esto se conseguir que se maduren los ovocitos.
Esta fase durar ms o menos de 8 a 10 das.
Mediante la ecografa transvaginal se controlar cuntos folculos se
estn desarrollando en cada ovario y el tamao que tienen. El tamao de estos
indica cundo se tiene que realizar la puncin para extraer los ovocitos. Tambin
se har un anlisis de sangre para saber cuanta cantidad de estradiol hay en
sangre, ya que es la hormona encargada del crecimiento folicular (Anexo 5).
Una vez que los folculos tienen un dimetro de unos 18 cm y los niveles
de estradiol son idneos, se administra la hormona hCG (Gonadotropina
Corinica humana) para que desencadene la ovulacin. Se suele inyectar en el
da 11-12 de empezado el tratamiento hormonal. A las 36 horas de inyectada, se
desencadenar la ovulacin y es ese el momento en el que se debera realizar la
puncin ovrica.
En una tercera etapa, se debe preparar el endometrio para que cuando
se realice la transferencia de los embriones, estos se puedan implantar y se

24

produzca el embarazo. Para ello, el da 15 del tratamiento, se comienza a

administrar progesterona va vaginal durante 10 das ms o menos, para que el
endometrio se engrose y est preparado para recibir a los embriones (Anexo 6).
Durante todo este proceso los pacientes tendrn un nmero al que
puedan llamar a cualquier hora, en el que las enfermeras les resuelvan sus
dudas y puedan estar lo menos estresados posible (14).

Para ciertas tcnicas, como la captacin de ovocitos, en algunos centros,

se les suele ingresar a las pacientes. En ese momento la enfermera tiene un
doble papel, les visitar antes y despus de la tcnica. En la visita prequirrgica,
les aclarar dudas de ltima hora que puedan llegar a tener y tranquilizar a los
pacientes en relacin con la tcnica que se les va a realizar, reforzando as la
relacin que tienen desde el inicio del proceso. Revisar la correcta
cumplimentacin del consentimiento informado, que se haya tomado bien la
medicacin indicada, a la hora indicada, tambin y que venga en ayunas.
Adems se les vuelve a explicar el procedimiento y se les administra el material
necesario. Tras la intervencin, en la visita se valora si la paciente tiene dolor,
sangrado vaginal y si se ha recuperado bien de la anestesia. Se les explica las
indicaciones que han de seguir de tratamiento-reposo para transferir los
embriones y la preparacin para la misma. Se les indica tambin cmo se ha
llevado a cabo la captacin de ovocitos, para disminuir su ansiedad, mientras los
bilogos los analizan. Con todo esto, los pacientes sienten que el personal est
continuamente con ellos, preocupados y dejan de sentirse como un nmero de
historia y realmente sienten que estn cuidando de ellos.
En visitas sucesivas, la enfermera seguir dando informacin sobre todos
los procedimientos y controles, les dar instrucciones de cmo se toma la
medicacin y en el caso de que sean medicaciones para inyectar, les indicar
cul es el proceso, dnde se pone o se lo pondr ella.
Colaborar en el registro de resultados, en la citacin para controles
ecogrficos, programar exploraciones sucesivas y en todo momento prestar
apoyo psicolgico, ya que, seguir los tratamientos, los resultados, exploraciones,
nervios, etchacen que la pareja anmicamente est desmejorada. Tendr que
llevarse a cabo una recogida completa de las ecografas, determinaciones
hormonales y visitas ginecolgicas, en una hoja de seguimiento, donde conste el
telfono de la pareja para poder indicarles los tratamientos a seguir y solucionar
dudas que puedan surgir.

25

Las parejas han de ver a la enfermera como su apoyo en todo el proceso

y como una persona con la que pueden contar en todo momento.
Una vez finalizado el tratamiento y cuando se consigue la gestacin, la
enfermera de consulta, citar a la paciente para realizarle las ecografas e
indicarle los hbitos alimenticios, la medicacin necesaria (cido flico, yodo),
pero otras veces no se dar la gestacin por lo que tendr que prestar apoyo
psicolgico e indicar las pautas prximas a seguir (4).
CONSEJOS Y REMEDIOS NATURALES QUE PUEDEN AYUDAR A LA
FERTILIDAD

Por parte de la enfermera se les podran dar ciertos consejos para

mejorar la fertilidad, como son:
-

Infusin de trbol rojo: Mejora el funcionamiento de las hormonas femeninas.

Infusin de flores de salvia: Favorece la produccin de testosterona en el

hombre.

Ginseng

coreano:

Incrementa

la

testosterona

la

cantidad

de

espermatozoides.
-

Comer frutas y verduras: Fuente natural de antioxidantes, mejoran la calidad

de los espermatozoides.

Multivitaminas: mejoran la calidad de los espermatozoides.

Utilizar calzoncillos tipo boxer: Este tipo de calzoncillos no hacen que se

eleve

la

temperatura del

escroto,

que disminuye

la

cantidad

de

espermatozoides.
-

Estilo de vida saludable: no fumar, hacer ejercicio, no tomar drogas, no beber

alcohol, mantener un peso idneo para cada persona

Controlar el estrs y las enfermedades crnicas. Aumenta las probabilidades

de fecundar a la pareja.

Baos con lodo de turba: Se eleva la temperatura corporal 1 o 2C, lo cual

activa procedimientos vegetativos y endocrinos, influyendo de manera
positiva en el metabolismo y en la inmunidad. Aumenta la circulacin
sangunea, activando las gnadas femeninas, aumentando la actividad
hormonal. Especialmente indicada para mujeres con insuficiencia ovrica e
irregularidades menstruales.

Evitar practicar deportes intensos y frecuentes, ya que, se altera la ovulacin,

al inhibir al hipotlamo. En el caso del hombre, los deportes que aumenten la

26

temperatura

de

los

testculos

estn

contraindicados

(ciclismo,

automovilismo) (15).
OTRAS FUNCIONES DE LA ENFERMERA DE REPRODUCCIN ASISTIDA
EN ESPAA

La enfermera adems de las funciones de cuidar a los pacientes y de

asistencia, tiene otras funciones de gestin, realizando pedidos, revisiones de
material, planificando turnos de guardia Por otro lado, tambin tiene su parte
docente e investigadora. La investigacin surge cuando el grupo de enfermeras
comparten inquietudes y ven posible realizar mejoras para aumentar la calidad
asistencial de los pacientes que se estn sometiendo a pruebas o a tratamientos
de fertilidad. Pueden ayudar a generar nuevas actividades que logren mejorar
los resultados, as como formar a alumnos, asistir a cursos, congresos
Todos los procedimientos a realizar por el personal de enfermera en el
campo de la fertilidad,

debern estar

protocolizados.

As,

todos los

procedimientos sern transparentes y todo el personal sabr qu hacer en cada

momento. Tambin se podr incorporar personal nuevo a la unidad y esto le
servir para el aprendizaje de sus nuevas funciones.
Los profesionales de enfermera, en Espaa, estn asociados a un grupo
dentro de la sociedad espaola de fertilidad, que tiene como nombre Grupo de
Enfermera de la Reproduccin/Grupo Paramdico. Su propsito es el de
fomentar el desarrollo profesional, actualizar conceptos, organizar jornadas y
llevar a cabo la difusin y puesta al da de todas las tareas tcnicas de los
profesionales que componen este grupo.
Dado que el trabajo de enfermera en este campo es muy amplio, podra
ser reconocida como una especialidad ms. Para ello hace falta

un gran

esfuerzo de todos los componentes de la reproduccin asistida y crear las bases

para potenciar la formacin continuada y reglada, dirigida a establecer unos
conocimientos necesarios para el desempeo de la labor de enfermera en la
reproduccin asistida.
Se podra generar tambin una red de enfermeras en la que, con un
sistema de comunicacin gil y eficaz, se permita compartir experiencias
profesionales con otros colegas de profesin, para conseguir la excelencia en el
campo (4) (5).

27

ENFERMERA DE REPRODUCCIN ASISTIDA EN ESTADOS UNIDOS Y

EUROPA

REINO UNIDO
El papel de Reino Unido en reproduccin asistida ha sido, quiz, el ms
importante en la historia, a nivel mundial.
La enfermera se ha ido formando a lo largo de los aos en el campo de
la reproduccin asistida. Formndose en los diferentes tipos de tratamientos
como en su propio papel, ya que, con las nuevas tcnicas, se ha de renovar. Las
funciones que va a desempear, van a depender del sitio donde vaya a trabajar.
Hay centros en los que solo va a realizar servicios complementarios, como,
investigaciones, histerosalpingografas, etc. Y hay otros centros, que se
denominan terciarios, en los que se incluye el asesoramiento a los pacientes,
realizacin de ecografas, ayudar en el quirfano en la recoleccin de ovocitos,
planificacin del tratamiento y asesoramiento sobre el mismo y realizar
transferencias e inseminaciones artificiales. Y en algunos otros centros se est
incorporando a la enfermera en la recuperacin de ovocitos y aspiracin de
epiddimo.
La enfermera est capacitada para asesorar a los pacientes, desde la
primera consulta hasta el embarazo. Es muy importante dar apoyo psicolgico,
ya que, a muchos pacientes les cuesta aceptar su situacin y el tratamiento a
seguir. La enfermera va a tener que estudiar bien a la pareja, decidir cules van
a ser las mejores opciones de tratamiento y saber su situacin psicolgica, para
darles una asistencia completa.
Cada componente del equipo de enfermera tendr

su papel,

dependiendo de en que centro est. Los distintos cargos son:

Director de enfermera: Responsable de gestionar, coordinar y supervisar los
cuidados enfermeros.
Supervisor de enfermera: Encargada de la organizacin del personal de
enfermera y tambin de la seleccin y formacin de personal.
Coordinador de tratamientos de FIV: responsable de la gerencia de la unidad
de reproduccin asistida. Pone en prctica los procedimientos para verificar
que reciben una atencin enfermera adecuada.
Coordinador de donacin de ovocitos: Se encarga de asignar donantes a
receptores y de explicar los procedimientos a seguir.
Enfermera especialista de fertilidad: Hacen ecografas, realizan tcnicas
(extracciones sanguneas, inyecciones) y promueven la automedicacin.

28

Enfermera asesora de tratamiento: Con formacin para detectar problemas y

orientar a los pacientes a la solucin de estos.
En el Reino Unido se han realizado cambios para mejorar el estado
profesional de la enfermera, desarrollado nuevos papeles, adquiriendo mayor
responsabilidad y satisfaccin profesional. Pero las responsabilidades se tienen
que adquirir teniendo en cuenta la experiencia del personal, su formacin y
habilidad y supervisado por un mdico experto. Es muy importante que al
ampliar el trabajo de enfermera, no se comprometan la responsabilidad hacia
las necesidades del paciente.
Las funciones nuevas que adquiere la enfermera, sern: realizar
ecografas, inseminaciones/transferencias, punciones ovocitarias, aspiraciones
de epiddimo y aplicacin de hipnticos.
La enfermera ser la encargada de dar apoyo psicolgico y explicar las
implicaciones del tratamiento a los pacientes, ya que, estn en situacin de
estrs y necesitan apoyo.
Todas las enfermeras en prcticas debern hacer ensayos previos antes
de hacrselo a una persona y al hacerlo, estar supervisadas por un mdico o
enfermera experta. Se debe hacer un registro por escrito de todos los
procedimientos que se han realizado.
ESTADOS UNIDOS
En Estados Unidos, la mayora de los centros de reproduccin asistida
tienen un equipo de enfermera cualificado y preparado para desempear sus
funciones. Su papel es crucial para desarrollar el trabajo y para lograr los
objetivos de los centros.
Por lo general son enfermeras que han estudiado su carrera y que han
adquirido la experiencia mediante el trabajo diario en los centros y sobre todo,
que tienen formacin en ginecologa, obstetricia y en la salud de la mujer. Sus
funciones son bsicamente la educacin de los pacientes en los diferentes
tratamientos y darles la informacin en todo momento. Ya que, en Estados
Unidos hay gran diversidad de culturas, la enfermera deber estar informada
sobre ellas y sobre la ley.
Tendrn otra serie de funciones en los centros tambin:
Enfermera especialista en fertilidad: Se encargar de la atencin en las
consultas, recogida de muestras, seguir prescripciones mdicas, ensear y
animar a los pacientes a automedicarse, administrar medicacin intramuscular

29

e intravenosa, realizar ecografas, inseminaciones e instrumentacin en

quirfano.
Supervisora de enfermera: Se encargar de la organizacin del personal de
enfermera, realizando una buena coordinacin y desarrollo de sus labores.
Coordinadora de la donacin de ovocitos: Recoger datos sobre los donantes
de ovocitos, sus exmenes clnicos, estilos de vida, posibles enfermedades
hereditariasComprobar la compatibilidad entre el donante y la pareja
receptora y coordinar su tratamiento.
Coordinadora de FIV: Se centran en los pacientes que se van a someter a este
tratamiento, dndoles informacin en todo el tratamiento (citas, tratamiento
mdico), bajo la supervisin de un mdico.
Programa de gestin de las transferencias de embriones congelados:
Informar a los pacientes del proceso y resolver sus dudas. Tambin
coordinar las fechas del tratamiento.
Enfermera de la salud de la mujer: En pocos centros existen enfermeras con
esta funcin. Su trabajo consiste en ensear a las mujeres a explorarse las
mamas, para la prevencin del cncer de mama y ayudarles durante la
menopausia, as como realizar programas de educacin para la lactancia
materna.
Las enfermeras tambin realizan ecografas e inseminaciones artificiales,
pero la labor ms importante es la de dar apoyo psicolgico continuado a las
parejas y realizaran tcnicas de asesoramiento para que estn bien formados y
entrenados para pasar el proceso. En algunos centros la enfermera tambin
tiene un trabajo importante en el laboratorio, realizando analticas hormonales e
informando de los resultados. A diferencia de en Espaa, en Estados Unidos la
enfermera tiene salida profesional en el campo de la reproduccin asistida, ya
que, las funciones son mucho ms amplias (4).
CONCLUSIN

La infertilidad se est convirtiendo en un problema muy frecuente entre

las parejas que quieren concebir un/a hijo/a. Las hormonas sexuales tienen un
papel importante en este proceso, ya que, si alguna falla, la creacin de los
espermatozoides, los vulos y la adecuacin de los caracteres sexuales se ven
afectados y esto lleva a la infertilidad. Pero adems, estas hormonas sirven para
realizar los tratamientos de reproduccin asistida, tan frecuentemente utilizados
para conseguir el embarazo.

30

El proceso hasta la concesin de un hijo es duro, largo, para poder ver

qu es lo que falla y ponerle solucin. El equipo multidisciplinar de los centros de
reproduccin asistida, tiene una labor importante en este campo y entre ellos, las
enfermeras, que son las personas que desde el minuto uno estn en contacto
con los pacientes.
Lo ms importante en este laborioso proceso, es que la pareja est
siempre en contacto con el equipo, sobre todo, con la enfermera y as solventar
todas sus dudas, ya que el simple echo de tener estrs, puede dificultar el
proceso de concesin y as en todo momento se sentirn arropados.

31

BIBLIOGRAFA

1. Definiciones

de

medicina.

Fertilidad.

Disponible

en:

http://www.definicionesdemedicina.com/fertilidad/
2. Dr. Gonzalo E. Daz M. Ultrasonido-telemedicina. Colombia: Universidad
Nacional

de

Colombia.

Disponible

en:

http://drgdiaz.com/eco/infertilidad.shtml.
3. Remoh Gimnez Jos Alejandro, Bellver Pradas Jos, Matorras Weinig
Roberto, Ballesteros Boluda

Agustin, Pellicer Martinez

Antonio. Manual

prctico de esterilidad y reproduccin humana. 4 ed. Ed. Panamrica; 2011.

p. 25-31.
4. Matorras L, Hernndez J, Molero D. Tratado de reproduccin humana para
enfermera. Ed. Panamrica; 2008. p. 389-497.
5. Garca Velasco J.A, Schneider J. Enfermera en reproduccin asistida. Ed.
Dykinson; 2007. p. 169-75. Disponible en: http://books.google.es/
6. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias. Universidad Nacional Del Nordeste.
Disponible en:
http://med.unne.edu.ar/catedras/bioquimica/pdf/hipotalamo.pdf
7. Guyton Arthur C., Hall John E. Tratado de fisiologa mdica. 10 ed. Espaa:
McGraw-Hill/Interamericana; 2001. p. 1017-20.
8. Philip Rice F. Desarrollo humano: estudio del ciclo vital. 2 ed. Ed. Pearson:
Prentice Hall. p. 342-343. Disponible en: http://books.google.es/
9. Reproduccin asistida org. Revista digital. Hormona Antimulleriana (AMH).
Reproduccin

asistida.org.

Disponible

en:

http://www.reproduccionasistida.org/la-hormona-antimulleriana-amh/
10. Llewellyn-Jones Derek, en colaboracin con Abraham Suzanne, Oats
Jeremy. Ginecologa y obstetricia. Harcourt; 2000. p. 11-12.
11. Asociacin Espaola de Urologa. Arrondo, Jose Luis. Tema 1: Fisiologa
hormonal masculina. Disponible en:
http://www.aeu.es/UserFiles/MuestraMaterialDocenteCFSH.pdf
12. Pags Gustavo, Aller Juan. Infertilidad: fisiologa, diagnstico y tratamiento.
Ed. Amolca; 2006. p. 172-81; p. 432-46.
13. Chillik, Claudio. Agonistas y antagonistas de GnRh en reproduccin asistida.
Revista de endocrinologa ginecolgica y reproductiva. Disponible en:
http://www.saegre.org.ar/docs/revista3_05.pdf

32

14. Reproduccin asistida org. Revista digital. Estimular el ciclo ovrico.

Disponible

en:

http://www.reproduccionasistida.org/preparacion-para-

estimular-el-ciclo-ovarico/
15. Proyecto-beb. Cmo aumentar la fertilidad y la posibilidad de embarazo.
Disponible

en:

http://www.proyecto-

bebe.es/aumenta_tu_fertilidad_y_las_posibilidades_de_embarazo_natural.ht
m

ANEXOS
1. Curva de temperatura basal

2. Regla de Aller para estimar la fecha probable de ovulacin y la regla

siguiente

33

3. Ciclos hormonales

4. Componentes del testculo

34

5. Ecografa ovrica con diferentes folculos en desarrollo

6. Tratamiento hormonal para provocar la ovulacin en la FIV

35