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lactose
Mauro Batista de Morais
Liberado/Revisado
ndice
Alergia ou hipersensibilidade alimentar: reaes adversas aos alimentos que envolvem um mecanismo
imunolgico em sua fisiopatologia;
Intolerncia alimentar: reao adversa aos alimentos no intermediadas por mecanismo imunolgico. A
intolerncia lactose (por deficincia de lactase) um excelente exemplo nesta categoria onde as
manifestaes clnicas resultam, basicamente, do efeito osmtico do carboidrato no absorvido na luz intestinal.
Reao imediata mediada pela IgE (tipo 1 de Gell e Combs): corresponde clssica alergia com a liberao de
citocinas pelos mastcitos quando as molculas de IgE de sua superfcie entram em contato com a protena
alergnica;
Com base nestes trs mecanismos fisiopatolgicos, as principais manifestaes da alergia alimentar distribuem-se
conforme apresentado na tabela 1.
Mista: clular+IgE
Enterite e enterocolite
Aparelho Digestivo
Colite e proctite
Esofagite eosinoflica
Refluxo Gastroesofgico
Gastroenterocolite
Hipersensibilidade gastrintestinal
Constipao
eosinoflica
imediata
Clica do lactente
Pele
Dermatite atpica
Urticria
Rinite alrgica
Respiratrias e
Asma
sistmicas
Sibilncia aguda
Choque anafiltico
3 - Quais os principais alimentos que ocasionam alergia alimentar? Como se caracteriza a sensibilizao?
A maioria dos casos de alergia alimentar causada por um grupo relativamente restrito de alimentos: leite de vaca,
clara de ovo, amendoim, soja, peixe e outros frutos do mar, castanha do Par, nozes e trigo. No se deve confundir a
alergia ao trigo com a doena celaca, que apresenta caractersticas peculiares que a diferenciam da alergia alimentar.
A sensibilizao pode ser caracterizada pela presena de anticorpos especficos da classe IgE no soro ou pelo teste
cutneo de sensibilidade imediata por punctura (prick test). Deve ser ressaltado que nem todo indivduo com
sensibilizao apresenta quadro de alergia e que estes testes no apresentam desempenho diagnstico adequado para
as manifestaes no-mediadas pela IgE (imediatas).
Deve ser considerado que podem existir diferenas na participao de determinados alimentos como causa de alergia
em diferentes pases; por exemplo, alergia ao amendoim mais frequente nos Estados Unidos da Amrica do que no
Brasil. Neste contexto, interessante mencionar os resultados de um estudo realizado no Brasil no qual foram
pesquisados os principais alimentos causadores de sensibilizao em crianas. Foram estudadas 457 crianas atpicas e
62 controles. Na tabela 2 so apresentadas as positividades do RAST (pesquisa de anticorpos da classe IgE especficos)
para os alimentos nas crianas atpicas e controles. Deve ser destacado que apenas 17,3% das crianas eram menores
de 2 anos, faixa de idade onde predomina a alergia ao leite de vaca. Nos menores de 2 anos com atopia, as maiores
positividades para antgenos alimentares foram para o ovo (26,4%) e leite de vaca (26,0%). A positividade do RAST no
diagnostica alergia, mas sim sensibilizao. Neste sentido, estas informaes so de grande interesse para definir o
perfil de alrgenos de maior importncia na populao peditrica brasileira.
Controles
(n=457)
(n=62)
Peixe
30,2%
11,3%
Ovo
24,5%
4,8%
Leite de vaca
20,3%
3,2%
Trigo
20,1%
8,1%
Amendoim
14,7%
4,8%
Soja
12,3%
4,8%
Milho
10,9%
4,8%
Nasptiz CK et al. Sensibilizao a alrgenos inalantes alimentares em crianas brasileiras atpicas, pela determinao in
vitro de IgE especfica Projeto Alergia (PROAL). J Ped (Rio J) 2004;80:203-10.
4 - O que ocasiona a alergia alimentar?
Alergia alimentar uma resposta anormal do sistema imunolgico desencadeada pela exposio da mucosa do tubo
digestivo a antgenos presentes nos alimentos. O processo se instala quando o indivduo no desenvolve tolerncia oral
aos antgenos presentes nos alimentos. Assim, alergia alimentar pode ser entendida como uma reao adversa aos
alimentos que ocorre quando no h o desenvolvimento da tolerncia oral. No deve ser confundida com a intolerncia
lactose, na qual os sintomas so decorrentes da permanncia da lactose na luz intestinal, por falta de hidrlise
secundria deficincia de lactase nas microvilosidades do entercito.
5 - O que tolerncia oral?
Tolerncia oral definida como a inibio ativa da resposta imunolgica a um determinado antgeno por meio da
exposio prvia por via oral. A estrutura de nosso intestino destina-se no somente assimilao dos nutrientes como
tambm uma barreira de proteo do organismo contra a invaso por microorganismos patognicos. Esta barreira no
apenas fsica (como o muco e a juno firme entre entercitos) e inclui mecanismos que envolvem a rica populao de
clulas do sistema imunolgico do intestino.
As protenas dos alimentos, no processo de digesto, so hidrolisadas completamente ou parcialmente pela ao de
inmeros fatores do estmago, pncreas e das peptidases intestinais. No entanto, estima-se que aproximadamente 3%
das protenas da dieta entram em contato com o sistema imunolgico intestinal. A partir deste contato, poder ser
desenvolvida uma reao de tolerncia oral ou uma reao alrgica/inflamatria envolvendo os diferentes mecanismos
de hipersensibilidade.
6 - Quais as vias pelas quais as protenas podem ser captadas pelo intestino e assim entrar em contato com
os componentes do sistema imunolgico do intestino?
A captao de antgenos na luz intestinal pode ser feita atravs das seguintes vias:
Clula M
Especializada na captao de antgenos no solveis particulados. As clulas M situam na superfcie epitelial nas regies
onde existem as placas de Peyer. Os antgenos so liberados na regio sub-epitelial, onde esto localizadas as placas de
Peyer e tambm um grande nmero de clulas dendrticas, que fazem a transferncia dos antgenos captados pelas
clulas M para as placas de Peyer. Neste ponto, a secreo do TGF- por linfcitos T importante na transformao de
linfcitos B em plasmcitos e na supresso de resposta mediada por clulas. Vale ressaltar que as placas de Peyer
possuem grande quantidade de linfcitos B na sua regio central e menor nmero de linfcitos T na sua regio
perifrica. Os linfcitos B, quando devidamente estimulados, migram para os linfonodos, onde se transformam em
plasmcitos que, a seguir, se dirigem para a lmina prpria onde produzem IgA secretora.
Clulas dendrticas
So encontradas na lmina prpria, nos linfonodos e nas placas de Peyer. extremamente interessante a capacidade
destas clulas de projetarem dendritos na luz intestinal, respeitando a integridade da mucosa. Assim, so captados
antgenos que so apresentados ao sistema imunolgico intestinal. So de extrema importncia na definio do tipo de
reao a ser gerada tolerncia ou hipersensibilidade na dependncia do padro de citocinas existente na regio.
Ainda no claro o papel das clulas dendrticas na alergia alimentar.
Entercito
Pode realizar a captao de antgenos da dieta atravs de endocitose na regio das microvilosidades. No citoplasma
estes antgenos podem ser digeridos ou liberados na face baso-lateral por exocitose sendo ento transportados atravs
da linfa mesentrica ou circulao porta. Os entercitos podem agir tambm como clulas apresentadoras de antgeno,
no-profissionais, por meio da expresso de molculas MHC classe II na membrana baso-lateral. Diferentemente das
clulas apresentadoras de antgenos profissionais, esta clula epitelial tem a habilidade de ativar linfcitos T supressor
CD8, importantes na gerao de tolerncia oral. Normalmente, a juno firme entre os entercitos no permite a
passagem nem de pequenos peptdeos e aminocidos. No entanto, indivduos com atopia ou com alergia alimentar
podem apresentar aumento da captao pelo espao paracelular que pode ser aferida pelo teste de permeabilidade da
lactulosemanitol.
7 - Todas as protenas so igualmente alergnicas?
Potencialmente qualquer protena pode ocasionar alergia. Entretanto, um pequeno nmero de alimentos responsvel
pela maior parte dos quadros de alergia alimentar. Os principais alimentos alergnicos e suas protenas antignicas so
apresentados na tabela 3.
-lactoglobulina; , , -lactoalbumina
Clara de ovo
Amendoim
Soja
Vicilina, conglicina
Peixe
Parvalbumina
Camaro
Tropomomiosina
Nozes
Albumina-2S
Trigo
Inibidor da -amilase
Segundo Morais MB et al. Alergia alimentar. In: Lopez FA, Brasil ALD. Nutrio e Diettica Clnica em Pediatria. So
Paulo: Atheneu, 2003.
8 - Qual o mecanismo de tolerncia imunolgica?
A tolerncia oral pode ser desenvolvida por mecanismo da tolerncia por alta dose ou pela tolerncia por baixa dose. Na
tolerncia oral com baixa dose de antgenos, alm dos linfcitos T CD8,ocorre a participao de outros tipos de linfcitos
T CD4 reguladores: lnfcito TH3, lnfcito TR1 e linfcito T CD4+CD25+. olerncia oral pode ser desenvolvida tambm por
linfcitos associados ao tecido heptico (Linfcito T NK1.1+). Neste caso, ocorre a tolerncia pelo contato destas clulas
com antgenos carreados pela circulao porta.
Tolerncia por linfcito TH3
O mecanismo mais importante a produo de TGF- associada com quantidades variveis de interleucina 4 e 10.
interessante mencionar que a citocina regulatria TGF- pode ser produzida tambm por clulas do epitlio duodenal
(entercitos).
Tolerncia por linfcito TR1
Sua participao no processo de tolerncia oral ocorre pela produo de IL-10 que tem a capacidade de suprimir
resposta imunolgica antgeno-especfica.
Tolerncia por Linfcito T CD4+CD25+
So clulas provenientes do timo caracterizadas por serem no sensibilizadas (naive), com capacidade proliferativa
baixa e de produo de IL-2. A supresso da resposta imunolgica provavelmente envolve a produo de TGF,
entretanto, existem controvrsias. Observa-se, ainda, a expresso do fator de transcrio FOXP# que bloqueia a
induo de resposta do tipo TH1 e TH2.
9 - O que resposta do tipo TH1 e TH2?
No desenvolvimento da alergia alimentar, discute-se a participao de dois padres de respostas de linfcitos T
auxiliares:
Na hiptese original da higiene, postulava-se que a falta de estmulos nocivos acionando a resposta TH1 permitiria maior
expresso da resposta TH2 envolvida na gnese dos quadros de alergia. Outro aspecto importante que o
desenvolvimento de tolerncia por crianas com alergia ao leite de vaca envolve a participao de linfcitos T
reguladores do tipo CD25+. Estas clulas parecem participar dos processos de desenvolvimento de tolerncia por sua
capacidade de modular tanto os processos do tipo TH1 como TH2.
10 - Existem outros fatores envolvidos no desenvolvimento da tolerncia oral?
Vrios fatores influenciam no desenvolvimento da tolerncia oral como a dose e tipo de antgeno alimentar,
predisposio gentica, idade de exposio e padro de microbiota intestinal.
A interao entre predisposio gentica e o tipo de parto, entendido como um fator ambiental, mostra aumento do
risco crescente quando coexistem dois fatores de risco, ou seja, antecedente materno de alergia e parto cesreo,
quando o risco de alergia aumenta cerca de oito vezes. Por outro lado, a presena isolada destes dois fatores de risco se
associa com menor elevao do risco (cerca de duas vezes).
Outro fator que tem sido motivo de discusso na literatura a idade na qual os alimentos so introduzidos na
alimentao. No entanto, vale ressaltar que no existem evidncias concretas para questionar a clssica recomendao
de aleitamento natural exclusivo at o sexto ms de vida.
11 - Quais as principais manifestaes clnicas da alergia ao leite de vaca no lactente?
O espectro clnico da alergia ao leite de vaca muito amplo. As manifestaes clnicas mais frequentes acometem o tubo
digestivo e a pele. Estudo com base no atendimento por pediatras gastroenterologistas brasileiros mostrou que as
manifestaes clnicas que levaram hiptese de alergia ao leite de vaca foram: vmitos e regurgitao presente em
53% dos casos, clica do lactente em 34%, diarria sem sangue em 18%, sangue em fezes diarricas ou normais em
21% e constipao em 16%. Evidentemente, o mesmo paciente poderia apresentar mais de uma manifestao clnica.
Quanto pele, a dermatite atpica uma das manifestaes mais frequentes. Nos caso graves. Estima-se que cerca de
30 a 40% dos casos pode ter a alergia alimentar como um fator agravante. Entretanto, apenas a excluso diettica no
proporciona plena recuperao. Considerando que este tipo de reao mista, mais difcil estabelecer relao de
causa e efeito em relao s reaes cutneas IgE mediadas, em especial a urticria.
12 - frequente a suspeita de alergia ao leite de vaca em lactentes?
Vale lembrar que aproximadamente 15% dos lactentes apresentam manifestaes clnicas sugestivas de alergia
protena do leite de vaca. At o presente momento, no existe um mtodo laboratorial que permita confirmar ou
descartar este diagnstico com segurana. A dieta de excluso, com desaparecimento da sintomatologia e, quando
indicado, teste de desafio ou desencadeamento para comprovao diagnstica, constitui o processo mais efetivo para a
avaliao mdica destes lactentes. Comprovao diagnstica por teste de desencadeamento ocorre em
aproximadamente um tero dos lactentes nos quais se suspeita de alergia alimentar.
Compete ao mdico conduzir este processo com segurana para evitar os inconvenientes de uma dieta de excluso
desnecessria ou inadequada do ponto de vista nutricional. Neste contexto, deve ser ressaltado o carter inespecfico
das manifestaes da alergia ao leite de vaca que podem ser facilmente confundidas com distrbios funcionais do
aparelho digestivo, como a doena do refluxo gastroesofgico, com ou sem esofagite, constipao crnica funcional,
clica do lactente e perdas de sangue nas fezes por outras causas como quadros de infeco intestinal e fissura anal.
Assim, a experincia peditrica com as doenas digestivas no primeiro ano de vida fundamental na abordagem clnica
do lactente com suspeita de alergia ao leite de vaca.
13 - Como se manifesta a enteropatia e a enterocolopatia induzida pela protena da dieta?
Enteropatia e enterocolopatia pela protena do leite de vaca se manifestam, predominantemente, por diarria e
comprometimento do estado nutricional. Na dcada de 1970, nos Estados Unidos da Amrica, Powell descreveu um
grupo de lactentes hospitalizados no primeiro trimestre de vida com quadro de diarria grave associado com distrbios
hidroeletrolticos e desnutrio. Reao de hipersensibilidade a soja tambm foi observada neste grupo de lactentes.
Nossa experincia, especialmente at o incio da dcada de 1990, com lactentes no primeiro semestre de vida
hospitalizados com diarria grave associada com distrbios hidroeletrolticos e intenso agravo nutricional, assemelhavase ao do grupo de pacientes estudado por Powell nos Estados Unidos. Tratava-se de lactentes que j no eram
amamentados e com infeco por Escherichia coli enteropatognica clssica (EPEC). Descries mais recentes da
literatura indicam que esta sndrome pode ocorrer na ausncia de infeco intestinal pregressa.
A enteropatia tende a ser menos grave que a enterocolopatia. Em geral, causada pelo leite de vaca, no entanto, pode
ser causada tambm por soja, arroz, peixe, ovo e frango e envolver mais de um alimento alergnico. A leso da mucosa
intestinal secundria a um mecanismo imunolgico celular. Observam-se placas com atrofia vilositria intercaladas
com mucosa normal, hiperplasia de cripta e aumento no nmero de linfcitos intraepiteliais (CD8+). Na lmina prpria
encontra-se aumento no nmero de linfcitos CD4+ ativados.
Por sua vez, a enterocolopatia ocorre principalmente no primeiro semestre de vida e as reaes tendem a ocorrer com
mais precocidade e com quadro clnico com maior gravidade. Alm do leite de vaca, pode ser causada por protenas de
outros alimentos como soja, ovo, batata, arroz, frango e peru. Os achados histopatolgicos so inespecficos, podendo
ser encontrado no intestino delgado edema de mucosa, infiltrado inflamatrio e atrofia vilositria. No clon pode ser
evidenciado inflamao aguda e abscessos crpticos.
14 - O que colite alrgica ou eosinoflica?
A colite eosinoflica inicia-se, em geral, no primeiro trimestre de vida. Presena de sangue nas fezes, normais ou
diarricas, a principal manifestao. Ao contrrio da enteropatia e da enterocolopatia, pode ocorrer em crianas em
aleitamento natural exclusivo. Em certas sries de pacientes, em cerca da metade dos casos, o quadro tem incio na
vigncia do aleitamento natural exclusivo, indicando a transmisso de alrgenos da dieta da me atravs do leite
materno. O principal alrgeno o leite de vaca, entretanto, so descritos casos desencadeados pela soja, peixe, ovo e
trigo. Frequentemente so lactentes aparentemente normais quanto a outros aspectos, sem comprometimento do
crescimento ou do desenvolvimento. Em metade dos casos observa-se eosinofilia. Com o passar do tempo, dependendo
da gravidade, pode ocorrer deficincia de ferro e comprometimento nutricional em funo de perda entrica de protenas
ou como resposta ao quadro de inflamao. Quando necessria, a colonoscopia pode revelar acometimento extenso da
mucosa do reto e clon com reas de eroso entremeadas com mucosa normal. Observa-se ainda nodularidade
sugestiva de hiperplasia nodular linfide. A bipsia pode evidenciar sinais de inflamao e infiltrado eosinoflico, em
geral, com mais de 20 eosinfilos/campo.
15 - Existe constipao crnica secundria a alergia ao leite de vaca?
Constipao por alergia protena do leite de vaca vem sendo estudada de forma mais sistematizada nos ltimos 10
anos. Fissuras anais que no cicatrizam com o tratamento habitual e constipao difcil de ser controlada sugerem esta
associao. Em nossa experincia, constipao associada com alergia ao leite de vaca foi confirmada por teste de
desencadeamento em metade dos casos nos quais foi feita est hiptese diagnstica (cerca de 3% dos pacientes
atendidos em nosso ambulatrio de referncia para distrbios da motilidade colnica). Constipao iniciada no primeiro
ano de vida, logo aps a introduo da protena do leite de vaca na dieta, e antecedente de sangramento nas fezes so
caractersticas que se associam com constipao por alergia ao leite. No entanto, muitos casos so diagnosticados mais
tardiamente, inclusive na idade escolar.
Alm do infiltrado eosinoflico na mucosa retal identificado na maioria das casusticas, estudo recente mostrou aumento
na densidade de mastcitos na mucosa colnica nas proximidades das terminaes nervosa do sistema nervoso
entrico. A intensidade das anormalidades morfolgicas correlacionou-se com alteraes da manometria anorretal.
Todas as anormalidades desapareceram na vigncia da dieta de excluso.
16 - Qual a relao entre refluxo e alergia ao leite de vaca?
Conforme mencionado anteriormente, vmitos no lactente um dos sintomas que mais frequentemente levam
suspeita diagnstica de alergia ao leite de vaca nesta faixa etria. Por sua vez, regurgitaes e vmitos ocorrem em
parcela expressiva dos lactentes. Quando o refluxo gastroesofgico determina manifestaes clnicas, denominado
doena do refluxo gastroesofgico. A doena do refluxo gastroesofgico pode ter manifestaes clnicas similares
alergia ao leite de vaca, como choro excessivo, recusa da alimentao, irritabilidade e dficit de ganho de peso.
Evidncias obtidas na dcada passada, inicialmente, sugeriram que, nos casos de refluxo secundrio alergia protena
do leite de vaca, a pHmetria esofgica de 24 horas poderia apresentar um padro especfico. Este dado subsidirio, no
entanto, no foi confirmado em estudos realizados posteriormente. Assim, o diagnstico diferencial, entre doena do
refluxo gastroesofgico e alergia protena do leite de vaca tambm depende da resposta dieta de excluso do leite
de vaca e derivados e do resultado do teste de desencadeamento.
17 - Clica do lactente pode ser causada pela alergia ao leite de vaca?
Sim, no somente em lactentes alimentados com frmulas que contm leite de vaca como tambm em lactentes em
aleitamento natural exclusivo. No entanto, a grande maioria dos lactentes com clica do primeiro trimestre no
apresenta alergia ao leite de vaca. Assim, deve-se ter muita prudncia ao tentar explicar o choro excessivo decorrente
de clica como sendo a alergia ao leite de vaca. Nestes casos, altamente recomendvel a realizao de teste de
desencadeamento (reexposio) oral o mais precocemente possvel para confirmar o diagnstico.
18 - Qual o tratamento da alergia ao leite de vaca?
At o presente momento, os dois pilares que sustentam o tratamento da alergia ao leite de vaca so:
Excluso da(s) protena alergnica(s) da dieta: no caso do leite de vaca devem ser excludas as frmulas
preparadas com protenas do leite de vaca e produtos nos quais so utilizados o leite de vaca e seus derivados;
Deve ser oferecida dieta substitutiva que atenda plenamente as necessidades nutricionais do lactente. Deve ser
lembrado que, nesta fase da vida, em funo da rpida velocidade de crescimento, as necessidades de
nutrientes so mais elevadas. A oferta de dieta inadequada, que no atenda s necessidades, pode ter
consequncias irreversveis no crescimento e desenvolvimento.
No, em funo da similaridade antignica de suas protenas com as do leite de vaca. O mesmo ocorre para o leite de
outras espcies, como ovelha e gua. Portanto, leites de outros mamferos no representam uma alternativa de
substituio para o lactente e devem ser evitados por todos os indivduos com alergia ao leite de vaca,
independentemente da faixa etria.
24 - Os profissionais de sade esto conscientizados a respeito dos substitutos da protena do leite de vaca
para lactentes?
Pode-se dizer que existem algumas lacunas nos conhecimentos sobre o tratamento da alergia ao leite de vaca em
lactentes. Inqurito realizado em So Paulo (Cortez APB et al. Conhecimento de pediatras e nutricionistas sobre o
tratamento de alergia ao leite de vaca no lactente. Rev Paul Pediatria 2007;25: 106-13), com pediatras e nutricionistas,
mostrou respostas inadequadas para a seguinte pergunta: Quais das seguintes alternativas voc considera adequada
para substituir a protena do leite de vaca na dieta do lactente (oferecendo-se nas alternativas tambm os nomes
comerciais de cada produto)? No se observaram diferenas expressivas nas respostas nas duas categorias de
profissionais. Constatou-se que, segundo os seguintes porcentuais dos profissionais entrevistados (nutricionista e
pediatra, respectivamente), considerariam adequados cada um dos seguintes produtos como dieta substitutiva para
lactentes com alergia ao leite de vaca:
1- Leite de vaca sem lactose: 7% e 17%;
2- Frmula com protena do leite de vaca parcialmente hidrolisada: 3% e 6%;
3- Bebidas a base de protenas de soja: 45% e 43%;
4- Frmula de soja para lactentes: 83% e 77%;
5- Frmula com protenas extensamente hidrolisadas: 76% e 77%;
6- Frmula com aminocidos: 59% e 58%.
25 - O que o teste de desencadeamento?
Teste de desencadeamento, desafio ou re-exposio oral utilizado com dois objetivos fundamentais:
1. Confirmar o diagnstico de alergia alimentar;
Refere-se s manifestaes clnicas decorrentes da falta de absoro da lactose, devidas a: 1. fora osmtica a lactose
no absorvida direciona gua para a luz intestinal; 2. fermentao da lactose, com gerao de cidos graxos de cadeia
curta e produo de gases.
M absoro de lactose
Falta de absoro da lactose na luz intestinal no acompanhada de sintomatologia. Na esmagadora maioria das vezes
ocorre por falta de hidrlise pela lactase. Excepcionalmente, ocorre por falta de absoro dos monossacardeos
resultantes da hidrlise da lactose: glicose e galactose.
Assim, para que ocorra intolerncia lactose deve existir m absoro de lactose. No entanto, nem todos os indivduos
com m absoro de lactose apresentam intolerncia e isto depende da quantidade de lactose ingerida e de
caractersticas do prprio indivduo, entre as quais, a composio de sua microbiota intestinal e se o indivduo portador
ou no de hipersensibilidade visceral, por exemplo. O fato que mesmo os indivduos que, por determinao gentica
deixam de produzir quantidade plena de lactase, podem consumir certa quantidade de lactose sem apresentar sintomas.
30 - Se nem todos tm intolerncia lactose, todos os humanos apresentam menor produo de lactase
com o passar da idade?
Acredita-se que at h 10.000 anos todos humanos apresentavam declnio na produo de lactase. Aps o incio da
atividade pastoril, entre 7.000 e 9.000 anos atrs, a capacidade de consumir leite de origem animal por toda a vida
passou a representar uma vantagem e, assim, no norte da Europa, surgiram dois polimorfismos no gene da lactase
(C/T13910 e G/A22018), que conferem a capacidade de persistncia da produo de lactase. Pelo processo de seleo
natural esta mutao foi mantida no gentipo. De forma independente, na frica Oriental surgiram outros trs
polimorfismos que conferem a mesma caracterstica fenotpica, ou seja, persistncia da capacidade de produo da
lactase (G/C14010, T/G13915, C/G13907).
Assim, portadores de gene com esta caracterstica permanecem com a capacidade de absorver lactose. Indivduos que
no tm nenhuma destas mutaes apresentam hipolactasia do tipo adulto (a palavra adulto deve ser entendida
como aps os 2 a 4 anos: pr-escolares, escolares, adolescentes e adultos), sendo que uma parcela deles apresenta
intolerncia lactose, ou seja, sintomas quando ingerem este carboidrato. Portanto, na dependncia da distribuio
desta caracterstica fenotpica nas diferentes populaes do planeta, sero encontradas diferentes propores de
indivduos com hipolactasia do tipo adulto.
31 - Quais so os povos que apresentam hipolatactasia do tipo adulto?
Mais de 90% dos japoneses e dos chineses apresentam hipolactasia do tipo adulto e assim potencial para intolerncia
lactose. Por sua vez, dentre os habitantes do Norte da Europa e os brancos australianos menos de 10% apresentam
hipolactasia do tipo adulto. Na outras populaes estes nmeros variam: mais de 80% nos indianos e aborgenes
australianos, mais de 40% nos italianos e gregos, mais de 30% dos norte-americanos.
32 - Quais os mtodos usados para determinar hipolactasia do tipo adulto?
Os mtodos disponveis so:
1- Dosagem da lactase em fragmento do intestino delgado obtido por bipsia;
2- pH fecal e substncias redutoras nas fezes;
3- Resposta administrao de lactose;
3.1- Curva glicmica;
3.2- Teste respiratrio do hidrognio no ar expirado;
4- Pesquisa gentica da mutao;
Wehba,
1976
SevaPereira,
1982
Silvestrini,
1983
Populao
127
Estudantes e funcionrios da
UNICAMP
80
Escolares de So Paulo
1410
Universitrios So Paulo
229
Dose de
M absoro de
Intolerncia
lactose
lactose
lactose
80%
68%
65%
60%
40%
67%
49%
2 g/Kg at
50 g
50 g
2 g/Kg at
50 g
Nbrega,
Yin,
50 g
1984
Portanto, ndios brasileiros apresentam taxas mais elevadas de hipolactasia do tipo adulto. Em brasileiros a taxa de
60% a 70% das populaes estudadas.
34 - E o teste do hidrognio no ar expirado na investigao da hipolactasia, foi utilizado no Brasil?
Sim. A tabela 5 ilustra os resultados sobre estudos com o teste de hidrognio no ar expirado na avaliao da
hipolactasia na populao brasileira.
Dose
M absoro
Intolerncia
Reis et al.
(1999)
83
18 g
22,9%
31,6%
90
2 g/kg
47,8%
11,6%
435
25 g
49,2%
24,3%
CopleRodriguez
(2001)
Figueiredo
(2001)
Pretto et al.
(2002)
Medeiros
(2008)
Shimamoto
(RS)
225
Japoneses e mestios: So
(2008)
Paulo (SP)
250 mL de leite
integral
76
2g/kg at 50g
90
2g/kg at 50g
Brancos: 5,2%
No-brancos:
No mencionado
15,5%
61,8%
38,1%
Japoneses:
Japoneses:
96,7%
77,6%
Mestios: 73,3%
Mestios: 54,5%
De uma forma geral, pode-se constatar que os estudos que utilizaram sobrecarga de lactose confirmam taxas de
hipolactasia do tipo adulto em torno de 60% dos estudados. Quando so utilizadas doses mais baixas de lactose no
teste, evidentemente, a taxa menor. Intolerncia sobrecarga de lactose ocorre em nmero menor de indivduos do
que m-absoro. O estudo de Shimamoto, realizado com descendentes de japoneses, mostra que, dentre os no
miscigenados, ocorre hipolactasia em praticamente 100% dos estudados. J nos mestios, a taxa de hipolactasia
diminui, provavelmente, em funo da miscigenao.
35 - Quais as manifestaes clnicas da intolerncia lactose?
Os sintomas so: distenso abdominal, flatulncia, clica abdominal e diarria. Em alguns estudos citam-se nuseas e
vmitos que, no entanto, no so frequentes. importante relacionar os sintomas com a dose utilizada no teste.
pouco provvel que um indivduo com tolerncia sobrecarga de lactose apresente intolerncia s quantidades de
lactose presente na alimentao habitual.
36 - Como deve ser conduzido do ponto de vista de dieta um paciente com intolerncia lactose por
hipolactasia do tipo adulto?
Deve ser conduzido com muito cuidado para evitar que sejam feitas restries dietticas por toda a vida. Assim, frente
suspeita diagnstica, interessante a realizao de teste para comprovar o diagnstico de hipolactasia, com a
sobrecarga de lactose aferida pela evoluo da glicemia ou excreo de hidrognio no ar expirado. Confirmado o
diagnstico de hipolactasia, deve ser identificada a quantidade de lactose que pode produzir sintomas. Lembrar que a
protena de leite de vaca pode ser consumida em leite com baixo teor de lactose, iogurtes (nos quais ocorre fermentao
de parcela de lactose), manteiga, requeijo e todos os tipos de queijo. fundamental a reviso da dieta especialmente
quanto ao atendimento das necessidades de clcio.
37 - Qual a conduta na intolerncia a lactose por deficincia secundria de lactase?
Estas condies, em geral, so decorrentes de enteropatias reversveis, ou seja, quando existe resoluo da doena de
base o indivduo volta a apresentar nveis adequados de lactase e volta a ter capacidade de consumir lactose. A infeco
por rotavrus um excelente exemplo. Pode determinar deficincia secundria e transitria de lactase que se resolve no
prazo de semanas. O mesmo ocorre na doena celaca. Aps o incio da dieta isenta de glten e recuperao da mucosa
intestinal, pode haver normalizao da produo da lactase ( obvio que isto no ocorre em indivduos com doena
celaca e hipolactasia do tipo adulto aps a idade de sua instalao).
38 - O indivduo que no tolera o leite de vaca em funo da lactose pode tolerar leite de cabra?
O leite de cabra tem teor de lactose semelhante ao leite de vaca, portanto, teoricamente, tem o mesmo potencial de
provocar intolerncia lactose. Lembrar que este tipo de leite tambm no apropriado para o tratamento da alergia a
protena do leite de vaca.
A tabela 6, a ttulo de curiosidade, mostra o teor de lactose no leite de vrios mamferos.
Protena (g/dL)
Lactose (g/dL)
Canguru
2,1
6,2
traos
Ursa polar
31
10,2
0,5
Baleia
34,8
13,6
1,8
Coelha
12,2
10,4
1,8
Foca
53,2
11,2
2,6
Rata
14,8
11,3
2,9
Gata
10,9
11,1
3,4
Elefante
15,1
4,9
3,4
Cachorra
8,3
9,5
3,7
Cabra
3,5
3,1
4,6
Ovelha
5,3
5,5
4,6
Vaca
4,0-5,0
3,1-3,9
4,7-5,0
Porca
8,2
5,8
4,8
Camela
4,9
3,7
5,1
Macaca
3,9
2,1
5,9
gua
1,6
2,7
6,1
Humano
4,5
1,1
6,8
Jumenta
1,2
1,1
6,8
A tabela 7 resume as principais diferenas entre alergia ao leite de vaca e intolerncia lactose.
Fisiopatologia
especialmente, -lactoglobulina, -
colnica.
lactoalbumina e casena
Principalmente manifestaes cutneas e
digestivas. Esporadicamente, respiratrias e,
Quadro clnico
diarria
Mtodos
diagnsticos
Tratamento
quantidade de lactose.
Prognstico
41 - Auto-avaliao