Vill JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

Tcnicas diagnsticas de la patologa del raquis

F. GOMEZ-CASTRESANA BACHILLER

Es importante recoger en el interrogatorio de un paciente los motivos de la consulta, como la presencia de dolor, deformidad o incapacidad funcional. La calidad e intensidad del dolor pueden dar las pistas para el diagnstico por lo que se debe insistir en
el tipo de dolor, aparicin en el tiempo, relacin con esfuerzos, duracin del mismo,
remisin con el reposo o exacerbacin del mismo, etc .. Para valorar la importancia del
dolor se debe poner en relacin con la repercusin laboral o en las actividades del
paciente. No se deben olvidar las respuestas a determinados tratamientos aplicados
previamente.

veles como sucede con los gibas costales en las escoliosis. La plomada es u arma
sencilla y til para estudiar la compensacin de curvas o compro ar el
normoalineamiento frontal y lateral.
Palpacin y percusin: Una palpacin cuidadosa puede descubrir zonas de
contractura muscular, tendinitis, zonas de fibromiositis o datos sobre la contextura de
una determinada tumoracin. La presin sobre las apfisis espinosas o los espacios
interespinosos puede provocar dolor al igual que en zonas gatillo)), que nos orientan
sobre la patologa existente. A veces la presin sobre una apfisis espinosa desencadena un dolor irradiado hacia una extremidad, lo que se denomina signo del timbre
y tiene un valor diagnstico Otras zonas sensibles son las prominencias seas de insercin de msculos que manejan la movilidad de la columna y sirven de orientacin.
El conocimiento de las relaciones anatmicas de las diversas vrtebras es muy til en
estos casos. As, debe saberse que la lnea interespinosa escapular coincide con la
espinosa de la tercera vrtebra torcica; la lnea que une los extremos distales de las
espulas coincide con la de la sptima vrtebra torcica, la lnea que une las crestas
illacas cruza la apfisis espinosa de la cuarta vrtebra lumbar y por ltimo, la lnea que
une las espinas ilacas pstero-superiores cruza la apfisis de la primera sacra. A nivel
cervical la palpacin de algunas estructuras como el hueso hioides, el tiroides o el
cricoides sirven tambin de referencias.
Con la ayuda de un martillo exploratorio se pueden percutir las apfisis espinosas
buscando puntos dolorosos.
Estudio de la movilidad activa y pasiva: Este estudio permite observar las limitaciones del arco de movimiento de la columna en bloque o de determinados segmentos
bien por rigidez o por dolor. La semejanza del dolor desencadenado por estas maniobras orientar el diagnstico Es muy caracterstico en las dolencias lumbares la desaparicin de la cifosis al flexionar el tronco hacia adelante, apareciendo una columna
lumbar recta. La disminucin de la flexin del tronco se puede cuantificar por la medicin de la distancia desde los dedos de la mano al suelo con las rodillas en extensin al
invitar al paciente a tocar la punta de los pies (lndice de Shoeber).
La provocacin de dolor con determinadas posturas puede orientar sobre el origen
del dolor. Una extensin oblicua del cuello hacia un lado puede provocar un dolor
braquil-gico haciendo sospechar una compresin radicular (signo de Spurling). Otras
veces, la colocacin del brazo en abduccin puede aliviar la intensidad de un dolor
radicular (signo de Davidson).

Examen Fsico

Exploraciones especiales:

Consta de varios apartados que son ya clsicos: Inspeccin palpacin y percusin

estudio de la movilidad y exploraciones especficas.
Inspeccin: La inspeccin tiene un valor definitivo en el caso de las alteraciones del
eje de la columna, tanto en el sentido frontal como en el sagital (escoliosis y cifosis). La
observacin del paciente cuando entra a la consulta, al andar, al desnudarse y al adoptar determinadas actitudes puede abrir una pista sobre determinadas alteraciones.
Se debe hacer una inspeccin ms detenida con el paciente desnudo de pie. En esta
posicin se pueden detectar diversos aspectos como atrofias musculares, anomalas
de eje, surcos anmalos, dficits de extensin de una extremidad, asimetra de hombros, escpulas, crestas iliacas o de longitud de extremidades inferiores.
La presencia de algunas peculiaridades llamativas puede casi hacer certero el diagnstico con la sola observacin como es el caso de la aparicin de un mechn de vello
creciendo en zona lumbar (diastematomielia), la presencia de manchas color caf con
leche (neurofibromatosis), la implantacin baja del cuero cabelludo (Kiippei-Feil) o la
elevacin de un hombro con respecto al otro sin escoliosis concomitante (Enf. de
Sprengel).
La observacin frente a un tablero grfico permite incluso medir las deformidades,
tallas o incluso tomar fotografas muy tiles para un seguimiento ulterior tras un tratamiento, como en el caso de cifosis o escoliosis. Existen dispositivos para medir desni-

Maniobras especiales: Constituye un grupo de maniobras dirigidas a descartar la

patologa de articulaciones prximas a la columna como las sacro-illacas o cuadros
que semejan patologa cervical, como los sndromes del estrecho torcico. Conviene
recordar las maniobras de Erischen, Gaenslen, Laguere o Volkman para las sacro-iliacas
o la maniobra de Adson (anulacin del pulso radial con la hiperabduccin del brazo
asociado al giro de la cabeza hacia el lado contrario), para los procesos con dolor
braquilgico de origen vsculonervioso en el desfiladero crvico-torcico. Quiz la
maniobra de Lasegue (elevacin de la pierna recta) sea el paradigma de las maniobras
especiales al medir la compresin radicular a nivel lumbar, siendo el verdadero termmetro de la intensidad de afectacin radicular. Saldra del objetivo de este artculo
contemplar todas las maniobras especiales, pero conviene hacer un llamamiento para
considerarlas en el momento de barajar varios diagnsticos.
La exploracin vascular asociada siempre debe realizarse, ya que muchos cuadros
de esta ndole pueden mimetizar cuadros neurolgicos de origen raquideo.
Exploracin neurolgica: Dado que el raquis es el envoltorio natural de proteccin
de la mdula y de las races nerviosas, muchas de sus alteraciones van a causar indirectamente irritacin o compresin nerviosa provocando sntomas y a veces signos,
que mediante una exploracin cuidadosa dirigida a detectar alteraciones motoras, sensitivas, reflejas o vegetativas en las metmeras correspondientes, pueden dar el nivel

Resumen
Se exponen 18 tcnicas de exploracin del raquis con objeto de obtener un diagnstico de sus diferentes patologas, desde las ms simples alas ms invasivas, exponiendo sus fundamentos. Cada tcnica es revisada con su valor diagnstico especfico, su
utilidad en las diversas afecciones y su vigencia actual. Se exponen los pros y contras
de las mismas y en los casos de las tcnicas modernas las bases fsicas que la sustentan. A la vista de todas ellas se puede hacer un enjuiciamiento concreto a la hora de ser
utilizada en el diagnstico concreto de un paciente.

Introduccin
Una buena metdica en la exploracin del raquis conducir aun diagnstico certero
en la inmensa mayora de los casos. La peticin indiscriminada de pruebas diagnosticas a pesar de los avances tecnolgicos actuales, no representa la consecucin de un
diagnstico acertado. Recordemos una buena mxima en este sentido: no se operan
radiografas sino enfermos. El descubrimiento de una alteracin en una resonancia
nuclear magntica no justifica una actuacin mdica si no se asocia coherentemente
con una clnica precisa en un paciente. La elaboracin de un determinado diagnstico
se debe estructurar de una manera ordenada y a sabiendas del valor que tiene cada
examen para alcanzar un diagnstico concreto. Trataremos de vertebrar ordenadamente las pruebas potencialmente precisas en la exploracin del raquis.

Anamnesis

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

Prof Titular de Ortopedia y Traumatologa . Universidad Complutense de Madrid. Director Rev. de Ortopedia y Traumatologa (SECOT).

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Estudios de Laboratorio
Como en toda patologa que puede ser de origen sistmico, la realizacin de pruebas de laboratorio puede conducir o ayudar de manera determinante al diagnstico
exacto de la enfermedad. La presencia en orina de la protena de Bence-Jones, por
citar un ejemplo, diagnostica un mieloma mltiple o la presencia de un antgeno HLA827 nos aproxima hacia un diagnstico de espondilitis anquilopoytica. Un estudio de
la velocidad de sedimentacin pruebas reumticas, calcemia, fosforemia, fosfatasas
cidas y alcalinas puede dar la pista de una patologa sistmica con repercusin
raqudea.
Radiologa Convencional
La radiologa convencional, aunque superada en la actualidad por tcnicas ms complejas, no ha de olvidarse y constituye la pieza clave para iniciar los estudios especiales y por lo tanto no ha perdido su valor diagnstico Si una casa se construye desde los
cimientos, un estudio diagnstico del raquis se construye desde la radrologa convencional. Tiene dos aspectos: radiologa esttica y radiologa funcional.
En el primer caso se utilizan las radiografas simples y las tomografas. Estas ltimas si han sido superadas por la tomografa axial computadorizada (TAC). por lo que
se utiliza mucho menos.
Radiologa esttica
Se pretende con las clsicas proyecciones frontal, lateral y oblicuas estudiar cada
unidad vertebral, las relaciones con las vrtebras vecinas, los segmentos en su conjunto o la columna al completo. Estudia, hasta un cierto punto, las partes blandas vecinas
y el disco indirectamente. Para su interpretacin es preciso conocer bien la anatoma y
familiarizarse con el aspecto radiolgico normal y patolg ico. Las proyecciones descritas pueden ser suficientes en anomalas congnitas o fracturas, en infecciones o en
lesiones tumorales, pero habitualmente exigen el concurso de proyecciones complementarias especiales o de estudios tomogrficos, ya que a veces no se ven aspectos
ocultos en una proyeccin simple, como puede ser el caso de una hemivrtebra en una
escoliosis congnita. Las zonas de transicin crvico-torcica o traco-lumba r pueden
ser difciles de estudiar en las radiografas simples y exigen tomografas. Existen textos que describen en detalle cientos de proyecciones especiales.
Las !ele-radiografas miden exactamente las desviaciones axiales de la columna y el
mtodo de Cobb est prcticamente universalizado a tal fin. Tambin miden la rotacin del raquis.
Radiologa funcional
Permite plasmar de manera grfica las alteraciones que el movimiento provoca en el raquis. En condiciones normales la relacin de los elementos vertebrales
es armnica en los movimientos de flexo-extensin o lateralidad. Los discos
intervertebrales sufren deformaciones suaves con disminucin del espacio en la
zona cncava y aumento en la zona convexa. En condiciones anmalas, tales
deformidades se convierten en groseras y pueden medirse en radiografas, que
al requerir movimientos se llaman funcionales. Se realizan en mxima fle xin y
extensin o en incurvacin lateral. Tambin se utiliza la carga de peso en
bipedestacin para estudiar el comportamiento de un d'isco concreto y en especial en las olistesis vertebrales para ver la estabilidad o el deslizamiento vertebral. Se pueden observar bostezos discalesn al formar un gran ngulo los platillos prximos al separarse en exceso la zona convexa. Se pueden medir asimismo las separaciones interespinosas en mxima flexin, sobre todo en la columna
cervical. Estas mediciones sientan criterios de inestabilidad y por tanto orientaciones quirrgicas. En determinados casos puede aparecer un espacio vaco en
el disco con aire, en mxima extensin fenmeno del vaco de Magnuson), indicando degeneracin discal severa secuente la desecacin del ncleo pulposo.
Pueden aparecer desplazamientos lineales entre dos vrtebras. Se detectan
por los puntos pstero-superior de un cuerpo vertebral y el pstero-inferior de la
vrtebra superior y midiendo su separacin en flexin y extensin o con y sin
carga (10-15 Kg .). Una separacin indica una inestabilidad y una posible ciruga
de fusin.

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La incurvacin lateral se utiliza para estudiar la estructuracin de una escoliosis y

orientar la ciruga.
Mielo-radiculografa
Pretende obtener imgenes del saco tecal al introducir un contraste radio-opaco en
su interior por puncin. Es mielografa a nivel cervical pero es radiculografa a nivel
lumbar por no existir la mdula a partir de la segunda vrtebra lumbar. Las alteraciones de la densidad en su interior pueden descubrirtumoraciones o la deformidad de la
columna desde el exterior revela compresiones debidas a una variedad de patologas
de toda ndole. Con los contrastes hidrosolubles se han podido dibujar las races nerviosas y hacer ms precisa la prueba. Los contrastes iodados no-inicos actuales han
hecho casi desaparecer su toxicidad y efectos secundarios como las nuseas, cefaleas,
vmitos e incluso ataques comiciales. No obstante y con el advenimiento de la resonancia nuclear magntica (RNM). esta tcnica a perdido mucho valor en general, aunque conserva algunas indicaciones en la patologa intradural. En las compresiones
extra-durales, tiene el inconveniente que cuando se sitan por fuera del lmite del saco,
como en el caso de las hernias discales foraminales o extra-foraminales, no se pueden
detectar. Las proyecciones son las clsicas frontales, laterales y oblicuas y tambin se
pueden realizar tcnicas funcionales. En determinadas zonas puede ser difcil su interpretacin por obstculos a ese nivel, como ocurre en la transicin crvico-torcica por
la presencia de los hombros. Las imgenes son variadas desde bloqueos totales o
parciales, en pico de flauta o en menisco o en gotas de cera (aracnoiditis), muescas,
vacuolas, amputaciones radiculares, acodamientos o desplazamiento de races.

Epidurografa. Inyecciones epidurales

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

concreto de afectacin radicular. Dependiendo del nivel de compresin sobre la primera o segunda neurona motora de la va final comn de Sherrington, provocarn
parlisis o paresias espsticas o ficcidas. A nivel lumbar por la ausencia a este nivel
de la mdula no se pueden provocar las primeras. Debe pues, conocerse la distribucin metamrica de las diversas races nerviosas de toda la columna.

Se ha tratado de dibujar la anatoma exterior al saco tecal introduciendo aire o contraste en el espacio epidural, pero el resultado es confuso y muy difcil de interpretar.
Ha cado en total desuso. SNse utilizan las inyecciones crtico-anestsicas con fines
diagnsticos. Al valorar la respuesta del dolor ante este preparado, buscando un origen radicular o discal, frente aun origen faceta ro. Con fines teraputicos ha suscitado
controversia, aunque es defendida por muchos autores. A nivel personal tiene valor
para ambos fines y es de aplicacin rutinaria.

Flebografa Raqudea Lumbar

Consiste en obtener la imagen de los plexos venosos epidurales mediante la

opacificacin por la inyeccin de un contraste va cateterizacin de las venas lumbares
ascendentes o las sacras laterales. Existen tres plexos, el ntero-interno, el nteroexterno y el transverso formado por la vena del agujero de conjuncin que une la
lumbar ascendente de cado lado con los plexos liogitudi na les. La anatoma de estos
plexos es variable pero s es simtrica lado a lado, por lo que una asimetra en su
entramado revelara una compresin extrnseca. Al ser invasiva y de dificil interpretacin ha cado en desuso.

Arteriografa

Esta prueba pretende opacificar el rbol arterial raqudeo mediante la introduccin

de un contraste radio-opaco por cateterizacin selectiva atravs de la arteria femoral o
de la axilar. De este modo se ha estudiado de manera precisa la vascularizacin cervical, torcica, lumbar y sacra.'Su inters fundamental reside en el estudio de las malformaciones arteria-venosas (MAV) otumores de estirpe vascular como los hemangiomas
o hemangioblastomas. Estos ltimos no presentan shu_nts arterio-venosos como las
MAV. Excepcionalmente se ha utilizado para patentizar la red arterial antes de cirugas
en las graves deformaciones del raquis o por traumatismos vertebrales graves.
Su principal indicacin actual se incluye en el campo de la radiologa intervencionista
para embolizar temporal o definitivamente determinados tumores, para facilitar una
cirugaulterior o servir como tratamiento definitivo. La embolizacin puede ser proximal
o distal en relacin al tamao del agente embolizante, que puede alcanzar hasta el
territorio capilar. El gelfoam es el embolizante temporal ms comn y puede ser proximal
o distal en relacin al tamao de las partculas. Las espirales de acero o los balones
hinchables son agentes embolizantes permanentes proximales. Un agente embolizante
distal el polivinil-alcohol. El cinaoacrilato tambin se utiliza al transformarse por
polimerizacin de lquido a slido.

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Inyecciones Radiculares
Se trata de realizar una inyeccin selectiva de una o varias races nerviosas con
objeto de reproducir el dolor del paciente por su puncin hacerlo desaparecer al inyectar un anestsico o dibujar por la inyeccin de un contraste en su vaina, del trayecto y
disposicin. Su valor estriba en conocer el origen del dolor de un modo preciso y a
veces puede tener un fin teraputico si se combina con corticoides locales para disminuir una irritacin radicular. La no desaparicin del dolor al inyectar el anestsico hace
el test negativo y hablara de un origen polirradicular del dolor.

Puede comprobarse el origen del dolor en las facetas articulares intervertebrales

(sndrome facetario) si se inyecta con control radiogrfico un anestsico en la articulacin y se observa la respuesta por la desaparicin del dolor. La inyeccin asociada de
un corticoide puede ser teraputica, y si el resultado es positivo puede abrir la puerta a
una anulacin de la inervacin facetaria por la aplicacin de ondas de radiofrecuencia
mediante la introduccin percutnea de un electrodo junto a la articulacin (rizolisis).
Esta tcnica puede tener un resultado temporal muy bueno.

Discografa Cervical y Lumbar

Fueron preconizadas por Smith y Cloward a nivel cervical y por Lindblom a nivel
lumbar. Consiste en inyectar en el interior del disco intervertebral mediante una puncin percutnea guiada por rayos X, un contraste iodado radio-opaco con objeto de
obtener la imagen del ncleo pulposo (nucleograma) para juzgar su integridad, el estado degenerativo o la presencia de una fuga hacia el anillo que identifique una herniacin.
Asimismo permite medir el volumen de lquido que acepta el disco lo que habla de su
normalidad o no. Tambin puede despertarse un dolor electivo al introducir dicho lquido para comprobar el origen del dolor; es lo que se denomina discometra. La escuela francesa ha perfeccionado la tcnica de medicin de presin intradiscal identificando, tras la introducci6n de lquido en el disco y tras lograr un equilibrio de presin
cuatro tipos de curvas obtenidas tras 60 segundos de registro manomtrico. Los tipos
1y 11 que conservan un nivel de presin tras los 60 segundos y que desciende paulatinamente, son susceptibles de ser indicacin de tcnicas no invasivas del disco como la
quimionucleolisis o la nucleotoma percutnea.
La discografa ha levantado controversias sobre su valor diagnstico pero hoy da
tiene un gran valor sobre todo si se asocia a otras tcnicas diagnsticas. Otras aplicaciones pueden ser, la identificacin del origen herniario (Fig. 1) y la potencial comunicacin entre el saco tecal y la hernia (hernias intratecales) que condiciona un tratamiento como la quimionucleolisis.
Sus inconvenientes son el ser una tcnica invasiva, el precisar un equipo radiogrfico
con la consiguiente irradiacin y poder ocasionar complicaciones por lesin de estructuras neurales, rara vez, por reacciones alrgicas al contraste o por contaminacin del
disco, ocasionando una discitis, que puede tener graves consecuencias sobre todo a
nivel cervical.

Tomografa Axial Computadorizada

La tecnologa informtica ha permitido utilizar sensores en lugar de placas radiogrficas
para que un ordenador complejo transforme las alteraciones sufridas por el rayo X con
los cambios de las diversas densidades que atraviesa. Estas alteraciones son transformadas en una gama de colores grises que configuran una imagen axial del raquis y de
su entorno. Si se realizan cortes sucesivos muy prximos se pueden hacer reconstrucciones verticales semejando cortes sagitales u oblicuos. Define, por ser radiogrfica
esta tcnica, mejor el hueso que las partes blandas por su alta densidad. Su gran ventaja es poder ver en un solo corte el disco o cuerpo vertebral, el canal espinal, el agujero
de conjuncin con las articulares, la mdula y la salida de races, el arco neural y las
partes blandas contiguas a la columna. Su aplicacin es mltiple: patologa discal, estenosis del canal central y lateral, malformaciones congnitas, tumores intra y
extramedulares de partes blandas y seas, infecciones seas y discales y traumatismos
con fracturas. En este caso valora la afectacin del canal y el posible compromiso medularadicular. Las reconstrucciones verticales son muy tiles en este caso. Una aplicacin
extra, sera el control postoperatorio para adquirir informacin sobre lo realizado (va
utilizada, laminectoma parcial o total, fusiones, etc .. )
Varias tcnicas mixtas pueden mejorar su objetivo:

Fig. 1: Imgenes de RNM y discografa correspondientes a un paciente con

grave dficit neurolgico en raz L2. A) RNM de columna lumbar potenciada
en T1 en la que se observa una posible gran hernia disco! emigrada y situada
tras el cuerpo vertebral del L2. Su origen es dudoso y la imagen sugiere ms el
disco L1-L2. B) Discografa en visin lateral de los discos L1-L2 y L2-L3 . El
primero es continente y normal en tanto que el L2-L3 esta roto con fuga superior
epidural que dibuja la masa herniaria perfectamente tras el cuerpo de L2
(puntas de Aecha) confirmando el disco de procedencia y su diagnstico como
tal hernia. C) RNM en corte axial potenciada en T1 que define posible masa
herniaria en agujero de conjuncin L1 -L2 derecho con oclusin del mismo y
desplazando el soco tecal. D) Discografa en proyeccin frontal de los discos
L1-L2 y L2-L3. El primero es normal y el segundo tiene una fuga del contraste
hacia arriba en su lado derecho que se extiende hacia el agujero de conjuncin
dibujando una masa herniaria emigrada (puntas de Aecha) coherente con la
imagen de la RNM.

l. TAC con contraste Intravenoso. La inyeccin de un contraste iodado, la metrizamida

habitualmente, por va venosa va a realzar la imagen de una fibrosis post-quirrgica
perirradicuar al estar vascularizada, cosa que no sucede si la causa de la compresin
radicular es un resto herniario carente de vascularizacin
11 Mielo-radculo TAC. Se pueden asociar la mielo o radiculografa con la TAC, para
destacar la mdula, races o el contorno exterior del saco teca l. Cualquier aliteracin
de la co lumna opacificada del saco tecal es identificada, como los tumores
intramedulares o procesos expansivos. Cualquier compresin extrnseca es detectada,
salvo en el caso que el proceso se site fuera de su contorno, como sucede con las
hernias extraformainales que no deforman en saco tecal y son una de sus limitaciones.
Tiene gran utilidad en las zonas de transicin mal visualizadas por la mielografa o en
las zonas donde el estuche seo es estrecho como a nivel torcico o cervical. La combinacin de la mielografa funcional y la TAC tiene valor en el estudio de las estenosis
del canal.
111 Discografa-TAC. Permite el estudio del interior del disco y tiene su principal indicacin en casos con sintomatologa neurlgica sin positividad en pruebas como la TAC
o la RNM. Puede tratarse de hernias discales que llegan hasta el anillo discal en sus
capas superficiales pero sin romperlo, pero que causan irritacin radicular por compresin. Suelen ser foraminales o extraforaminales (Fig. 2). La ciruga fracasada es
otra de sus aplicaciones.

Resonancia Nuclear Magntica (RNM)

La obtencin de imgenes de un determinado tejido por RNM se basa en el tratamiento por medio de la informtica de las seales recibidas procedentes de cambios
de energa, absorcin y suelta, producidas cuando al organismo se le somete a un

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Inyecciones Facetarias

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Fig. 2: TAC simple (izquierda} y Disco-TAC (derecha} a nivel del disco L4L5 de una paciente con cuadro neurolgico patente de raz L4 izquierda . La
exploracin con TACes rigurosamente normal apareciendo en la disco-TAC
una fuga del contraste que llega hasta el foramen izquierdo donde comprime
la raz (punta de flecha}, que se ve dibujada levemente por el contraste en su
salida del agujero de conjuncin (flecha gruesa}. Asimismo se observa la
presencia de contraste procedente del disco en el espacio epidural retro
tecal (flecha fina}. Se observa el trayecto de entrada de la aguja en el disco
por el lado derecho (lnea de puntos discontinua}.

campo magntico esttico y se le estimula con ondas de radiofrecuencia, A estos cambios de energa se les llama resonancia nuclear magntica. Los cambios de energa se
producen por la existencia de ncleos de tomos con nmero impar de protones,
neutrones o de ambos. Estos ncleos se comportan como pequeos magnetos o imanes de orientacin espacial dispar y por tanto sin crear un campo magntico definido
en el organismo. Estos dipolos se colocan en disposicin paralela al vector de fuerza
creado por un campo magntico exterior que podemos crear. La suma de todos los
pequeos vectores de fuerza de los dipolos es lo que se llama vector neto de
magnetizacin del tejido. Esta situacin sera la de base o de baja energa. Si en este
estado aplicamos ondas de radiofrecuencia o estimulamos los dipolos se orientarn
en sentido opuesto, antiparalelo o en situacin o estado de alta energia. La relajacin o
descontinuacin de la estimulacin hara volver la orientacin al paralelismo con el
vector del campo magntico creado y desprender la energa acumulada, o lo que es
lo mismo resonar)). Esta energa es captada por sondas que a su vez se procesan por
ordenador transformndose en gamas de colores grises configurando una imagen, en
este caso axial, frontal o sagital. Prcticamente casi todas las imgenes de RNM son
obtenidas a expensas de la resonancia del ncleo del hidrgeno (protn), que es el
ms abundante ya que el contenido de agua del organismo es enorme; tres cuartas
partes son agua. Por tal motivo la seal es intensa. Cada tejido tiene un determinado
tiempo de relajacin longitudinal T1, que es la vuelta al realinemiento en paralelo del
vector magntico de los ncleos tras la estimulacin por radiofrecuencia. Del mismo
modo tiene un tiempo de relajacin transversal T2, que es el tiempo de vuelta a la
orientacin al azar del vector de precesin o movimiento que realiza a modo de trompo este vector de cada ncleo, al someterlo a un campo magntico. Cuando se estimula con ondas de radiofrecuencia adquiere una orientacin en paralelo volvindose a
situar al azar tras cesar la estimulacin Las imgenes de cada tejido estarn en funcin
de sus T1 y T2 caractersticos y de la densidad protnica que posean. Tambin se
puede jugar con los tiempos de estimulacin (TE) y de relajacin (TR) del estmulo
para obtener mejores contrastes. Estas variaciones o secuencias de pulso son variadas
y sirven para explotar las cualidades T1, T2 y densidad protnica de tejidos y se llaman
secuencias potenciada en T1 o en T2 o de densidad protnica
Existen protocolos para explorar la columna en cortes axiales, sagitales o frontales.
La imagen anatmica es la T1 con la mdula y los discos y la medula sea en color
claro y el espacio tecal en oscuro. La imagen en T2 realza en blanco el espacio tecal por
lo que tiene efecto mielogrfico)) y adems define muy bien el disco para estudiar su
degeneracin Dada la carencia de agua del hueso su definicin es peor que con la TAC
pero los tejidos blandos, por el motivo opuesto, son realzados magnficamente. Sus
ventajas son la carencia de radacin ionizante, la posibilidad de obtener cortes
multiplanares y posiblemente en un futuro la identificacin de un determinado tejido
patolgico sin biopsia. La localizacin espacial de la patologa es excelente por los
diversos cortes. Sus aplicaciones son semejantes ala TAC: patologa degenerativa discal,
artrosis facetaria, estenosis de canal, repercusin de traumas raqudeos sobre rauis y
medula, tumores intra y extra medulares, trastornos de la medula sea vertebral, infecciones, malformaciones congnitas, espondiloartropatas y valoracin postquirrgica

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Fig. 3: RNM en corte axial potenciada en T1 del disco L5-Sl antes (arriba}
y despus de la administracin de gadolinio intravenoso (abajo}. La
exploracin se realiz en una paciente previamente intervenida de una hernia
discal L5-Sl izquierda cuya sintomatologa radicular persiste. Se observa
en la imagen superior una masa que engloba la raz izquierda y que se
extiende hasta el agujero de conjuncin y que puede corresponder a una
hernia recidivada o a una fibrosis (flecha gruesa}. En la imagen inferior se
puede observar el realce de dicha masa dejando bien visible la raz (flecha
gruesa} y confirmando el diagnstico de fibrosis postciruga.

del disco. Sus ventajas son obvias en las tumoraciones de partes blandas.
RNM con contraste intravenoso. La administracin de un contraste paramagntico
permite realzar las imgenes de RNM siguiendo un paralelismo con la disco-TAC. El
compuesto ms utilizado es el cido gadolinio dietiln-triamino-tetractico (Gd-DTPA).
Las imgenes potenciadas en T1 son las idneas dibujando perfectamente una fibrosis
perirradicular frente a la duda de una recidiva herniaria (Fig. 3). La demarcacin de
tumores medulares es otra de sus dianas ms efectivas.

Gammagrafa Isotpica o Escintigrafa Osea

Las alteraciones del metabolismo seo (turn-over) pueden ser puestas de manifiesto mediante la deteccin por un scanner o una gamma-cmara, de las radiaciones
gamma emitidas por el hueso tras la administracin de un istopo radioactiva o
radionucleido de corta vida media. Habitualmente se utiliza el pertecnectato de tecnecio
(Tc99), con una vida media de 6 horas. Para tal fin, se liga el istopo a un meta bolito
seo como los difosfonatos (metiln e hidroximetiln difosfonato, MDP e HMDP)
para que se incorpore al hueso. Es una prueba de gran sensibilidad pero de poca
especificidad, habla del efecto pero no de la causa.
En casos de osteomielitis se utiliza el citrato de galio (Ga 67), que por fijarse a
los leucocitos polimorfonucleares, a las bacterias, a las protenas portadoras del
hierro y a la lactoferrina, tiene una gran especificidad con las infecciones. Pue-

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Electromiografa
La introduccin de un electrodo en un msculo en reposo no detecta actividad
elctrica visualizada en un osciloscopio ya que es nula. La presencia de ondas
anormales espontneas como fasciculaciones, fibrilaciones u ondas-punta denotan alteraciones radiculares. Se pueden estudiar determinadas respuestas como
el reflejo H para estudiar la raz 51 al estimular el nervio tibia! posterior y recoger
en el msculo sleo la onda de eco de la estimulacin medular. Asimismo se
pueden estudiar las respuestas F de conduccin antidrmica que sirven para ver
la antigedad del cuadro. Adquiere un gran valor la EMG en el seguimiento de
una lesin nerviosa.
Una posibilidad actual es la deteccin de potenciales a nivel de un nervio,
mdula o crtex cerebral tras estimula-cin perifrica, lo que hablara de la
integridad de la conduccin a nivel de la medula. Son los llamados potenciales evocados somato-sensoriales. Existen varios tipos y han adquirido un gran
valor para comprobar intra-operato-riamente la integridad de la medula cuando se realiza ciruga de raquis de gran envergadura, para sustituir al wakeup test (despertar al paciente en la intervencin y ordenarle mover las extremidades o sentir estmulos). Su trascendencia mdico-legal es enorme.

Ultrasonografa
La utilizacin de los ultrasonidos en la patologa raquidea est limitada por la
presencia del estuche Oseo que impide la ecognesis. En circunstancias especia-

les como sucede en el nio inmaduro que no ha osificado su esqueleto todava y

es cartlago el armazn raquideo, se pueden obtener estos ecos con trasductores
de alta frecuencia y definir malformaciones congnitas o tumores de modo no
invasivo. Se ha utilizado para diferenciar meningo de mielo-meningoceles.
Su principal aplicacin es en el curso operatorio, tomando ventaja frente a la TACo la
RNM que no pueden llevarse a la sala de operaciones. Cuando el esqueleto seo posterior se ha resecado (o a veces el anterior en corporectomias vertebrales) se puede colocar el transductor sobre el campo cubierto de liquido como medio de transmisin. As,
puede definirse la extensin de un tumor, la presencia de una zona compresiva sea o
discal, la presencia de un cuerpo extrao como una bala o comprobar tras la
descompresin, si sta se ha cumplimentado en su totalidad.

Termografa Cutanea
Se trata de la obtencin de mapas termogrficos de colores de la piel correspondientes a los diversos dermatomas, que estn bajo la influencia de las variaciones del calibre de las arteriolas y por ende, causando cambios de temperatura
por la irritacin de las races correspondientes a nivel raquideo, por el componente vegetativo que llevan. Sirve en el diagnstico y en el control ulterior tras la
liberacin de la irritacin La vuelta a la normalidad se detecta con gama de colores en relacin a la temperatura. No se acepta su validez incontestable y est
controvertida.

Biopsia Percutanea
Quiz sea una de las pocas indicaciones de este procedimiento como mtodo
diagnstico de los tumores raquideos seos y de las infecciones en el sistema
msculo-esqueltico. Se aconseja que sea el propio cirujano que va a realizar la
operacin el que la ejecute, aunque son los radilogos intervencionistas, al menos en nuestro pas, quienes ms la utilizan. Es invasiva y no exenta de riesgos.

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Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

den asociarse las dos exploraciones. Se aplica en la deteccin tumoral precoz,

benigna y maligna, su extensin control evolutivo y para el estudio de
metabolopatas sistmicas de expresin raqudea (osteoporosis, osteomalacia,
osteodistrofias, etc.), fracturas o espondilitis infecciosas. Su bajo coste, inocuidad,
no agresividad y realizacin ambulatoria le dan un alto rendimiento diagnstico