SEMINARIO N 3

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HEMOGLOBINOPATIAS1,2
Los trastornos que afectan la estructura, funcin o produccin de hemoglobinas
se denominan hemoglobinopatas. Por lo general, ellas se heredan como
mutaciones dentro de los grupos de genes de globinas, aun cuando pueden
producirse raras hemoglobinopatas adquiridas por exposicin a sustancias
toxicas o por neoplasias hematolgicas. La severidad de estas condiciones
vara desde anormalidades de laboratorio asintomticas hasta eventos de
muerte in tero. En muchas reas geogrficas, ellas representan significativos
problemas de salud pblica. Dado que su fisiopatologa solo se comprende
bien a nivel molecular, las hemoglobinopatas sirven como paradigma para
conocer las consecuencias fisiolgicas de una funcin gentica alterada.
Clasificacin
Existen cinco clases mayores de hemoglobinopatas. Las Hemoglobinopatas
estructurales son trastornos en los cuales ciertas mutaciones alteran la
secuencia de aminocidos de las cadenas poli peptdicas de las globinas. Las
propiedades alteradas de las hemoglobinas variantes generan los sndromes
clnicos caractersticos. As, algunas hemoglobinopatas se polimerizan en
forma anormal, otras tienen una solubilidad o afinidad anormal es por el
oxgeno. Los sindromes talasemicos se caracterizan por una sintesis
defectuosa de las cadenas de globina. Los sindromes talasemicos se originan
en ciertas mutaciones que alteran la produccion o traduccion de mRNA de
globinas. Las anormalidades clinicas son atribuibles al aporte inadecuado de
hemoglobina y desequilibrios de la produccion de cadenas de globinas.
Las variantes de hemoglobina talasemica tienen aspectos de talasemia y de
hemoglobinopatias estructurales. En la persistencia hereditaria de hemoglobina
fetal hay persistencia de la sintesis de hemoglobinas fetales luego del periodo
perinatal. Las hemoglobinopatias adquiridas constituyen alteraciones de la
estructura o sintesis de hemoglobina como resultado de condiciones
adquiridas. Los ejemplos comunes incluyen modificaciones de la molecula de
hemoglobina por toxinas(metahemoglobinemia adquirida). Tambien se produce
sintesis de hemoglobina anormal(por ejemplo: altos niveles de prodccion de
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hemoglobina fetal en una preleucenia) en forma esporadica en discrasias de

celulas sanguineas.
Se han identificado mas de 400 variantes estructurales y 100 mutaciones
talasemicas, de las que solo unas pocos causan una morbilidad significativa. La
mayoria involucra anormalidades de los genes de globinas y b que codifican
la hemoglobina principal del adulto HbA (2b2).

Deteccion y caracterizacion de las hemoglobinopatias

De los muchos metodos disponibles para el analisis de las hemoglobinas, dos
tecnicas electroforeticas tienen aplicacin clinica de rutina. Para pruebas de
rutina o evaluacion masiva, muchos laboratorios clinicos efectuan electroforesis
con pH 8,6 en membranas de acetato de de celulosa; este metodo resulta
especialmente simple, barato y confiable. A menudo tambien es necesaria la
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electroforesis en gel de agar con pH 6,1 en citrato buffer(metodo en agar con

citrato) a fin de caracterizar el patron de hemoglobina. Ningun metodo permite
separar totalmente todas las variantes comunes de la hemoglobna. La
comparacion de resultados obtenidos con cada metodo para el mismo paciente
permite con frecuencia diagnosticar muchas hemoglobinopatias sin
ambiguedades, por lo que ambos metodos electroforeticos deben cosiderarse
complementarios. En cada caso las hemoglobinas migrana hacia el catodo; en
acetato de celulosa las hemoglobinas A, F, S y A2 se separarn claramente, pero
la hemoglobinas D y Lepore comifran con HbS; la HbE y HbC migran con
HbS2. Los geles de agar HbS en acetato de celulosa pero con HbA en agra
citrato. Por medio de tecnicas similares, pueden definirse muchas variantes
comunes.
A menudo es deseable la evaluacion cuantitativa del perial de hmoglobina. Con
frecuencia la HbA2 se encuentra elevada en el rasgo talasemico b y disminuida
en caso de una ferropenia. Algunas veces la HbF esta aumentada en la
persistencia hereditaria de hemoglobina fetal, en algunos sindromes de
talasemia B y en periodos ocasionales de tension eritroidea o displasia
medular. Para la caracterizacion del rasgo drepanocitico, los sindroems de
talasemia falciforme o enfermedad por HbSC y para monitorizar el progreso de
tratamiento con exanguineotransfusiones afin de reducir el porcentaje de HbS
circualnte, tambien es necesaria la cuantificacion de cada hemoglobina. En
muchos laboratorios la cuantificacion se efectua solo si esta prueba se solicita
en forma especifica.
Muchas variantes de hemoglobina clinicamente importantes son
electroforeticamente silentes, es decir que no pueden diferenciarse de HbA por
medio de las tecnicas comentadas. Inversamente, algunas hemoglobinas no
drepanociticas, como HbO Arab y HbD, pueden simular HbS en acatato de
celulosa. Por lo tanto, la evaluacion electroforetica siempre debe considerarse
incompleta a menos que tambien se efectuen analisis funcionales para
deformacion falciforme, solubilidad o afinidad por el oxigeno, segn indique la
presentacion clinica.

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Los mejores analisi para deforamcion falciforme de la hemoglobina involucran

la medicion del grado hasta el cual la muestra de hemoglobina se ueleve
insoluble o forma un gel a medida que se desoxigena( prueba de solubilidad);
algunos centros todaia realizan una una prueba mas vieja en la cual se
suspende una gota de sangre en un agente reductor y se sella con un
cubreobjeto; luego se examina la suspension celular con el microscopio en
busca de celulas falciformes.
Las hemoglobinas inestables se detectan mejor por medio de pruebas de
solubilidad en isopropanol o despues de calentamiento a 50C. Las
hemoglobnas inestables precipitan en etas condiciones; las hemoglobinas
noramles no lo hacen. Las variantes con alta y baja afinidad pueden detectarse
por medio de la medicion de P50, la presion parcial de oxigeno con la cual la
muestar de hemoglobina se satura en un 50% con oxigeno. En muchos
laboratorios se efectuan pruebas directas para conocer el porcentaje de de
carbono monoxi-hemoglobina, empleando tecnicas espectrofotometricas,
incluso de urgencia.
Para una caracterizacion total de una hemoglobina anoramal o una talasemia,
incluyendo la secuencia de aminoacidos o clonacion y secuencia d egenes, se
dispone de cierto numero de laboratorios de investigacion para derivacion, en
todo el mundo. Muchos hematologos estan familiarizados con la disponibilidad
de estos recursos.
A pesar de la gran cantidad de metodos refinados disponibles para caracterizar
y confirmar el diagnostico de hemoglobinopatias, el diagnostico primario
todavia se realiza a menduo por el reconocimiento de los antecedentes,
hallasgos fisicos, morfologia del frotis de sangre periferica y alteraciones de
hemograma compeltocracterisiticos.
Por lo tanto, la evalacion de laboratorio es un adyuvante mas y no el unico
metodo diagnostico, an la mayoria de las hemoglobinopataias clinicamnete
importanates.

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ANEMIA3
Es una afeccin en la cual el cuerpo no tiene suficientes glbulos rojos sanos.
Los glbulos rojos le suministran el oxgeno a los tejidos corporales.
CLASIFICACIN MORFOLGICA
Las causas que nos pueden llevar a una anemia estarn relacionadas con la
forma y el tamao de los glbulos rojos.
Por lo tanto, el tamao de los eritrocitos ser diferente segn el tipo de anemia
al que nos enfrentemos.
El tamao de los eritrocitos viene dado por el volumen corpuscular medio
siendo normal de 80

100 fl, por lo cual segn estos niveles podremos

clasificar a las anemias en tres grandes grupos:

*Anemia microctica
* Anemia normoctica
* Anemia macroctica
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Tambin tendremos en cuenta otros valores como son los de HCM

(hemoglobina

corpuscular media) y CHCM (concentracin de hemoglobina

corpuscular media).
Le hemoglobina corpuscular media posee unos valores de 27 a 32 pg.
-

ANEMIA MICROCTICA

Se define por un volumen corpuscular medio menor de 80 fl y por lo general

suele ser tambin hipocrmica donde el color de los eritrocitos es mucho ms
claro debido a la falta de hemoglobina.
Dentro de este grupo de anemias nos encontramos:
*Anemia ferropnica.
* Talasemia.
* Anemia secundaria a enfermedades crnicas.
* Anemia sideroblstica.
-

ANEMIA NORMOCTICA

Se trata de un grupo de anemias en las que el volumen corpuscular medio se

encuentra entre 80 y 100 fl, siendo un volumen corpuscular normal. Por esto se
trata de una enfermedad de la sangre donde los eritrocitos poseen un volumen
normal pero se encuentran en menor cantidad.
Engloba a las anemias ms comunes que se dan en los seres humanos.
Los tipos ms frecuentes de anemias normocticas son:
* Anemia hemoltica: donde existe un trastorno inmunolgico.
* Anemia secundaria a enfermedades crnicas.
* Anemia aplsica o por infiltracin medular.
* Hemorragia o sangrado agudo.

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- ANEMIA MACROCTICA
En este grupo tendremos anemias en las que los glbulos rojos aparecen con
un tamao superior al normal, teniendo un volumen corpuscular medio mayor
de 100 fl.
Las causas ms frecuentes que nos encontramos dentro de las anemias
macrocticas son:
*Anemia por dficit de vitamina B12.
* Anemia por dficit de cido flico.
* Hipotiroidismo.
* Enfermedad heptica.
Dentro de este grupo podemos realizar una subdivisin agrupando a las
anemias segn sean hematolgicas o no hematolgicas.
* Anemias macrocticas hematolgicas:
*Anemia megalobstica.
*Anemia aplsica
* Anemia hemoltica
* Sndrome mielodisplsico
* Anemia macroctica no hematolgica:
* Anemia producida por un abuso de alcohol
* Anemia producida por una hepatopata crnica
* Anemia por hipotiroidismo
* Anemia por hipoxia

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CLASIFICACION FISIOLOGICA
Fisiolgica Embarazo Diabetes y In tero, la saturacin de oxgeno en la aorta
fetal es de 45%, los niveles de eritropoyetina son elevados.
o Despus del nacimiento la saturacin de oxigeno es de 95% y la
eritropoyetina es indetectable.
o A pesar del descenso, aumenta
o
o
o
o

el

cociente

entre

las

hemoglobinas A y F, asi como los niveles de 2,3-DPG.

Hematies menores a 5 millones
Hematocrito central menor a 45%
Hemoglobina menor a 14g/dL
El descenso de los parametros de eritrocitos se da a las 48 horas

de vida, para ser un maximo al final del tercer semestre.

o El numero de hematies baja de medio a un millon: RN 4 millones
de hematies.
Anemia del Neonato pretermino
La anemia fisiolgica es ms precoz y ms intensa.
Muchas veces presenta clnica (deja de ser fisiolgica)
Nutricionalmente insensible
Disminucin en las reservas nutricionales
Vitamina B12, Folatos, Vitamina E, hierro, cobre
Disminucin en la vida media del eritrocito
Inmcremento en la demanda (crecimiento)
Patologia acompaante a la inmadurez
Sub optima produccion eritropoyetina
Extracciones analticas

Anemia neonatal

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- Etiologa
A. PERDIDAS DE SANGRE
1.- Causas obsttricas
Desprendimiento de placenta normoinserta
Placenta previa
Incicion placentaria en el curso de la cesarea
Rotura de vasos anomalos
Hematoma del cordon por varieces o aneurismas
Rotura del cordon
2- Prdidas ocultas de sangre
Transfusion fetomaterna
Transfusion de gemelo a gemelo
Hemorragia intracraneal
Cefalohematoma masivo
Rotura hepatica o esplenica
Hemorragia gastrointestinal
Causas yatrogenicas.
B. Hemolisis
1.- Causas inmunolgicas
Incompatibilidad a RH
Incompatibilidad a ABO
Enfermedad materna (lupus, hemolitica autoinmune, AR)
2.- Transtornos hereditarios de los hemates
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Defectos en la membrana eritrocitaria

Defectos metabolicos (Deficiencia de glucosa 6- Fosfato)
Hemoglobinopatias (talasemias)
3.- Hemolisis adquirida
Infeccin (Bacteriana o virica)
CID
Anemia hemolitica microangiopatica (hemangiona, estenosis de la arteria
renal, coartacin de la aorta).
C. Menor produccin de hemates
Leucemia congenita
Infecciones
Osteopetrosis
Frmacos que suprimen la produccin de hemates
CLASIFICACIN ETIOLGICA
1. Por prdida excesiva de sangre
a. Posthemorrgica aguda.- Normocrmica y normoctica, con En hemorragia
graves pueden aparecer con hemates policromatofilia, medula hiperplsica
nucleados y desviacin a la izquierda de los leucocitos, leucocitosis y
trombocitosis
b. Posthemorrgica crnica.- Igual que la anemia ferropnicas; puede
mostrar caractersticas de hemorragia aguda si se ha producido una
hemorragia intensa recientemente.
2. Por produccin deficiente de eritrocitos
a. Por dficit de factores relacionados con la eritropoyesis

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i. Dficit de hierro.- Microctica, con anisocitosis y Posible presencia de

aclorhidria, lengua lisa, uas como poiquilocitosis; reticulocitopenia, medula
cuchara, ausencia de Fe medular en tincin; Fe srico bajo: hiperplsica con
retraso de la aumento de la capacidad de transporte total de Fe; ferritina
hemoglobinizacin srica baja; ferritina eritrocitaria baja.
ii. Dficit de cobre
iii. Dficit de Vit B12 y cido flico.- Macrocitos ovales, anisocitosis, Nivel
srico de vitamina B12 menor a 180 pg/ml (menor de 130 reticulocitopenia,
leucocitos pmol/L) afectacin GI y del SNC frecuente; prueba de Schilling
hipersegmentados, medula megaloblstica positiva; elevacin de la bilirrubina
srica, aumento de LDH, anticuerpos frente al factor intrnseco en suero
(habitual), ausencia de secrecin gstrica del factor intrnseco. Dficit de acido
flico Igual que el dficit de Vitamina B12 Folatos srico menor de 5 ng/ml
(menor 11 mol/L) , folato eritrocitario menor de 225 ng/ml ( menor de 510
mol/L) dficit nutricional y mala absorcin.
iv. Dficit de Vit C
v. Dficit de otras vitaminas (piridoxina, riboflavina, cido pantotnico)
b. Por insuficiencia de la mdula sea
i. Anemia hipoplsica y aplsica
ii. Anemia sideroblstica.- Generalmente hipocrmica, aunque Trastorno
metablico congnito o adquirido; medula sea con dimorfica con normocitos y
macrocitos; abundante cantidad de Fe; respuesta a la vitamina B6 (raras
medula hiperplsica con retraso de la ocasiones); generalmente forma parte de
un sndrome hemoglobinizacin, sideroblasto en anillo mielodisplsico.
3. Por destruccin excesiva de eritrocitos
a. Hemlisis por defectos intrnsecos de los eritrocitos
b. Hemlisis por defectos extrnsecos de los eritrocitos

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4. Por produccin disminuida y destruccin aumentada de eritrocitos

a. Sntesis defectuosa de Hb
i. Hemoglobinopatias
ii. Talasemia.- Microctica, clulas plidas, clulas en Fragilidad eritrocitaria;
aumento de HbA2 y HbF (habitual); diana, punteado basfilo, anisocitosis y
antepasados de origen mediterrneo (frecuente); anemia desde poiquilocitosis,
hemates nucleados en la lactancia en homocigotos; esplenomegalia;
alteraciones homocigotos seas en Rx
b. Asociada a enfermedades crnicas
i. Nefropatias
ii. Hepatopatias
iii. Mixedema
iv. Invasin de la mdula sea

LEUCEMIAS
1. Definicin

(4)

Las leucemias agudas son un tipo de cncer, de origen desconocido en la

mayora de los casos, que afecta a las clulas sanguneas, generalmente a los
glbulos blancos. La enfermedad se produce a consecuencia de un error en el
proceso de maduracin de una clula madre a glbulo blanco, que supone una
alteracin cromosmica que provoca que las clulas afectadas se vuelvan
cancerosas y se multipliquen sin cesar, infiltrndose en la mdula sea, donde
sustituyen a las clulas que producen las clulas sanguneas normales. Estas
clulas cancerosas se diseminan por la sangre, y adems pueden invadir otros
rganos, como el hgado, los riones, los ganglios linfticos, el bazo y el
cerebro.
A medida que la enfermedad progresa, las clulas malignas interfieren en la
produccin de otro tipo de clulas sanguneas, como los glbulos rojos y las
plaquetas, lo que tiene como consecuencia el desarrollo de anemia y el
incremento del riesgo de contraer infecciones.
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Las leucemias tienen una incidencia aproximada de dos o tres casos por cada
100.000 habitantes y ao. Son las neoplasias ms frecuentes en la infancia
(alrededor del 25% de los cnceres infantiles son leucemias), y afectan con
ms frecuencia a los varones.
No parece haber diferencias sustanciales en la prevalencia de leucemia entre
las distintas razas o reas geogrficas, el entorno rural o urbano, ni entre las
distintas clases sociales. Sin embargo, dependiendo del tipo de leucemia, es
ms frecuente su aparicin a determinadas edades. Por ejemplo, en el caso de
la leucemia linfoctica aguda (linfoblstica), suele presentarse en nios de entre
3 y 5 aos, y aunque tambin afecta a adolescentes, es poco comn en
adultos.

2. Clasificacin (1)
2.1. Morfolgica
A. Leucemias Agudas
Son patologas que surgen debido a la proliferacin descontrolada de las stem
cells hematopoyticas las cuales son incapaces de madurar adecuadamente,
por lo tanto se detienen en fases tempranas de la maduracin observndose
blastos en cantidades variables en sangre perifrica , los cuales invaden la
medula sea y pueden producir focos extra hemticos comportndose como
tumores. Debido a la invasin de la medula sea , los dems componentes
celulares disminuyen en su produccin, presentndose generalmente anemia,
trombocitopenia y neutropenia . Los blastos son clulas inmaduras de la
medula sea que provienen de las stem cells, poseen un gran ncleo que
puede contener uno o ms nuclolos, la cromatina del ncleo es laxa y el
citoplasma suele ser escaso y basfilo, estas clulas tienen la capacidad de
dividirse y formar segn los marcadores de superficie que vaya expresando, la
lnea mieloide o la lnea linfoide, estas clulas normalmente no se observan en
sangre perifrica.
Sntomas: Producto de la disminucin de las plaquetas, glbulos rojos y
neutrfilos los pacientes consultan al mdico por los siguientes sntomas:

Fiebre

Infecciones respiratorias recurrentes

Cansancio y decaimiento

Mltiples hematomas y sangramiento de las encas

Diagnstico:
Para diagnosticar una Leucemia Aguda se necesitan varios exmenes que lo
confirmen:
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Hemograma: hallazgo de ms de un 20% de blastos en sangre

perifrica, anemia, trombocitopenia, leucocitosis ->Morfologa de las
clulas describiendo las caractersticas del ncleo y del citoplasma
teniendo como base la hematopoyesis normal

Exmenes de medula sea: Mielograma y Biopsia Medular

Inmunofenotipo: determina el linaje de las clulas neoplsicas

(mieloblasto, linfoblasto, linfocito, etc.) a travs de marcadores de
superficie los cuales son detectados a travs de la citometria de flujo

Citogentica y Biologa Molecular: busca las posibles alteraciones

genticas y cariotipicas que se asocian al pronstico de la patologa que
presenta el paciente

Tinciones Citoqumicas (solo en ocasiones)

Aspirado de medula sea

Clasificacin:

Segn la lnea afectada se denominan como Leucemia Mieloide Aguda o

Leucemia Linftica Aguda

Leucemia Mieloide Aguda

Para clasificar una Leucemia como mieloide se deben tener en cuenta los
parmetros expuestos previamente como lo es la inmunofenotipificacion la cual
nos entregara informacin acerca de la presencia de marcadores de linaje
mieloide y la morfologa en la cual se debe describir las caractersticas de los
blastos que se encuentran en el hemograma fijndose en 4 aspectos:

Tamao o tamaos

Relacin Ncleo/citoplasma: alta, Baja, intermedia

Ncleo: con o sin nuclolos, forma, cromatina (laxa o densa)

Citoplasma: tamao, forma, basofilia, inclusiones, granularidad

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Clasificacin FAB (Franco Amrico Britnica)

Es una clasificacin que se realiz con fines didcticos para aprender a
clasificar las leucemias la cual est basada precisamente en la morfologa, la
Citoqumica y el nivel de maduracin de los blastos. Esta clasificacin se
encuentra en desuso por la aparicin de tcnicas tales como la citometria de
flujo y la biologa molecular las cuales han dado a origen a un sinfn de
clasificaciones basadas en las alteraciones genticas y en los marcadores que
expresan.
Las Leucemias mieloides Agudas segn la FAB se dividen en 8 variedades por
lo tanto van de la M0 a la M7:
M0: Leucemia Mieloide Aguda Indiferenciada: son clulas muy inmaduras las
cuales no expresan morfolgicamente ningn elemento que las clasifique como
Mieloide (grnulos citoplasmticos, Bastones de Auer) y solo se encuentran
aqu debido a que su Inmunofenotipo corresponde al de la estirpe mieloide (CD
13+, CD33+). Blastos: citoplasma agranular, ncleo con cromatina laxa con 1-2
nuclolos
M1: Leucemia Mieloide Aguda sin maduracin: blastos con ms maduracin
que M0, tienen ncleo con cromatina Laxa, con 1-2 nuclolos, citoplasma con
finas granulaciones, relacin ncleo citoplasma alta y presencia de bastones de
Auer en un pequeo porcentaje.
M2: Leucemia Mieloide Aguda Diferenciada o con Maduracin: Blastos con
signos visibles de linaje mieloide, ncleo irregular con nuclolos, cromatina
laxa, citoplasma abundante granular que puede presentar bastones de Auer
M3: Leucemia Mieloide Aguda Promielocitica: en esta leucemia se observan
blastos y promielocitos en alta cantidad los cuales presentan un citoplasma
hipergranular, nucleo irregular generalmente lobulado, presencia de Bastones
de Auer en gran cantidad (en empalizada). Asociada a la translocacin t(15,17)
la cual es de buen pronstico. Posee una variante Hipogranular donde se
observan promielocitos sin grnulos y sin bastones de Auer.
M4: Leucemia Mieloide Aguda MieloMonocitica: Se observan 2 tipos de blastos
uno son grandes de forma irregular y los otros son medianos y redondos.
Comparten marcadores tanto de la serie mieloide como monocitoides. Poseen
una variante en la cual se observan Eosinfilos en abundancia.
M5: Leucemia Mieloide Aguda Monocitica: se divide en 2 variedades: M5a->
presencia de monoblastos de gran tamao con marcadores mieloides y
monocitoides. M5b-> Presencia de monocitos irregulares con ncleo
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arrionado o plegado, citoplasma azul, basofilo y finas granulaciones. Posee

marcadores monocitoides.
M6: Eritroleucemia: La serie eritroide corresponde a ms del 50% de las
clulas nucleadas y los blastos son ms del 20%. El eritroblasto es de forma
circular con ncleo regular, citoplasma muy basfilo con un halo blanco.
Presentan adems depsitos anormales de hemosiderina (observacin con
tincin para Hemosiderina).
M7: Megacarioblastica: presencia de megacarioblastos en la sangre perifrica y
restos de ncleo de megacariocito. Son celulas de formas y tamaos
irregulares de ncleos con cromatina laxa.
Leucemia Linftica Aguda
Afecta a las clulas de la estirpe Linfoide y son las ms frecuentes en los nios.
Al igual que en la LMA, las LLA tambin poseen una clasificacin FAB, la cual
se encuentra actualmente en desuso debido a la aparicin de tcnicas mas
especificas mencionadas en las LMA.
Se dividen en 3 variedades: L1, L2 y L3
L1: Leucemia Linftica Aguda o Linfoblastica tpica: es la ms comn dentro de
las Leucemias Linfticas en nios, se encuentran blastos pequeos, escaso
citoplasma, nuclolos poco visibles y cromatina homognea.
L2: Leucemia Linftica Aguda o Linfoblastica atpica: ms frecuente en adultos.
Presenta dos tipos de blastos: unos grandes, ncleo irregular, con uno a dos
nuclolos visibles, citoplasma con basofilia variable y otros que son pequeos
parecidos a los L1.
L3: Leucemia Linfoblastica Aguda o tipo Burkitt: es de muy baja frecuencia, los
blastos son caractersticos ya que poseen un citoplasma muy basfilo con
vacuolas abundantes, ncleo grande con nuclolos visibles.
B. Leucemias Crnicas
Son alteraciones neoplsicas caracterizadas por la proliferacin descontrolada
de los precursores medulares, sin embargo a diferencia de las leucemias
agudas, en las leucemias crnicas se producen alteraciones en etapas
avanzadas de la maduracin observndose en sangre perifrica todos los
estadios de maduracin correspondientes a la lnea celular afectada.
Estas Leucemias se encuentran dentro de los sndromes Linfoproliferativos y
Mieloproliferativos segn la lnea celular afectada.

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Leucemia Mieloide Crnica:

Corresponde a un sndrome mieloproliferativo que es ms comn en pacientes
de la tercera edad, el cual se encuentra asociado en un alto porcentaje a la
traslocacin de los cromosomas 9 y 22 t (9,22) generndose un cromosoma
pequeo (cromosoma Philadelphia) y producindose una protena quimrica
BCR/ABL la cual induce alteraciones en el control de la proliferacin y
apoptosis celular de la serie grabulocitica.
Posee 3 fases de evolucin en las cuales la anemia, trombocitopenia y blastos
se hacen ms visibles:
Fase Crnica: caracterizada por anemia leve normo citica/normo crmica,
Recuento de leucocitos mayor a 100,000 /mm3 (generalmente recuentos de
400,000), trombocitosis leve y presencia de macroplaquetas y con una formula
diferencial en la cual se observa toda la lnea grabulocitica.
Fase Acelerada: caracterizada por anemia normo crmica con anisocitosis
leve, recuento de leucocitos mayor a 100,000/ mm3, Formula diferencial en la
cual se observa un aumento del porcentaje de blastos, Recuento plaquetario
normal.
Fase Blastica: Anemia moderada con anisocitosis, anisocromia y
poiquilocitosis, un recuento de leucocitos disminuido, normal o aumentado,
formula diferencial con un porcentaje de blastos mayor al 20% y
trombocitopenia.
Leucemia Linftica Crnica
Corresponde a un sndrome Linfoproliferativo caracterizado por presentar un
alto % de linfocitos en sangre perifrica y medula sea. Los linfocitos son
morfolgicamente normales de tamao pequeo con escaso citoplasma y de
aspecto maduro. El recuento de leucocitos esta aumentado y no se presenta
con anemia. Adems en el frotis se observan las sombras de Gumprecht las
que corresponden a restos celulares que se observan en alta cantidad.

Tricoleucemia o Leucemia de Clulas Velludas

Corresponde tambin a un sndrome Linfoproliferativo que afecta a los linfocitos
B, el cual se da principalmente en hombres de 40 aos, cuyos sntomas
principales son infecciones recurrentes y sangrado de encas en conjunto con
esplenomegalia. En el frotis se observan clulas muy caractersticas de tamao
variable, ncleo con cromatina laxa y un citoplasma con prolongaciones.

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Debido a su morfologa es que a estas clulas se les conoce como velludas y

de ah el nombre Leucemia de las clulas Velludas

3. Evaluacin e interpretacin

(5)

El lugar ms comn para detectar la leucemia es la sangre y la mdula

sea. Las siguientes pruebas se pueden utilizar para diagnosticar la
leucemia:
Aspiracin y biopsia de la mdula sea: Debido a que todas las clulas
sanguneas se originan en la mdula sea, un examen de la misma, que
consiste de una aspiracin y de una biopsia de la mdula sea, provee
informacin muy til respecto al diagnstico y manejo de la leucemia. La
aspiracin de la mdula sea y la biopsia por lo general se realizan
sobre el hueso iliaco, con el paciente tendido boca abajo. A los pacientes
se les administra un anestsico bajo la piel para adormecer el rea de la
biopsia. El mdico coloca una aguja a travs de la piel, dentro de la
mitad del hueso, que por lo general es el hueso iliaco, y aspira una
pequea cantidad de mdula (aspiracin). sta es seguida por una
biopsia, en la cual el mdico extrae una pequea cantidad de hueso,
como tambin de mdula sea del mismo lugar de la aspiracin. Los
pacientes suelen sentir presin y un dolor mnimo por el procedimiento.
Las clulas recolectadas y la biopsia de la mdula sea se observan
bajo el microscopio y se realizan pruebas especiales para distinguir cul
tipo de clula sangunea es cancerosa y la agresividad del cncer.
Determinacin del fenotipo inmune: Los diferentes tipos de leucemia
tienen una protena y/ o carbohidrato nico llamado antgeno que se
encuentra en la superficie o dentro de la clula. Ciertos antgenos estn
correlacionados con unas caractersticas especficas de la enfermedad,
lo cual ayuda a clasificar la leucemia y a definir la opcin ptima de
tratamiento. La deteccin del antgeno especfico se llama determinacin
del fenotipo inmune. La prueba de laboratorio llamada
inmunohistocompatibilidad (IHC) es capaz de chequear una multitud de
antgenos en una muestra de sangre o tejido.
Anomalas cromosmicas: La deteccin de anomalas cromosmicas,
que con frecuencia se conoce como anlisis citogentico, es la prueba
de las clulas cancerosas para determinar si existen anormalidades
genticas especficas. Los cromosomas contienen una composicin
gentica o el ADN de cada persona, con una copia total del ADN
presente en cada clula. Las mutaciones o alteraciones en el ADN
pueden ser responsables de manifestar el cncer y atribuir
caractersticas especficas del cncer. Diferentes pruebas de laboratorio,
incluyendo la hibridacin fluorescente in situ (FISH, por sus siglas en
ingls), la reaccin de la cadena de polimerasa (PCR, por sus siglas en
ingls) y la citrometra de flujo, son capaces de detectar las mutaciones
genticas especficas dentro de una clula de cncer. Los resultados de
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las pruebas citogenticas pueden ser factores claves para determinar la

opcin de tratamiento apropiado para el paciente.

TALASEMIA
Es un tipo de anemia del grupo de anemias hereditarias en las que existe disminucin
de la sntesis de una o ms de las cadenas polipeptdicas de la hemoglobina. Hay
varios tipos genticos con cuadros clnicos que van desde anomalas hematolgicas
difcilmente detectables hasta anemia severa y cuadros de enfermedad terminal.
La talasemia consiste en un grupo de enfermedades de amplio espectro. Estas van
desde simples anormalidades asintomticas en el hemograma hasta una severa y fatal
anemia. La hemoglobina del adulto, denominada Hemoglobina A est compuesta por
la unin de cuatro cadenas de polipptidos: dos cadenas alfa () y dos cadenas beta
(). Hay dos copias del gen que produce la hemoglobina (HBA1 y HBA2), y cada uno
codifica una -cadena, y ambos genes estn localizados en el cromosoma 16. El gen
que codifica las cadenas (HBB) est localizado en el cromosoma 11.
Talasemia, forma hereditaria de anemia en la que se reduce la sntesis de una o ms
de las cuatro cadenas de la globina, por lo general las dos y las dos , que forman
parte de la hemoglobina en los glbulos rojos de la sangre. La funcin de la
hemoglobina es transportar el oxgeno desde los pulmones hacia los tejidos
corporales. En la anemia esta funcin es insuficiente para satisfacer las necesidades
de los tejidos (por ejemplo, los msculos y el cerebro). La palabra talasemia procede
del griego y significa mar. Este trastorno se denomin as porque es ms frecuente en
las personas de origen mediterrneo. Sin embargo, su distribucin es mundial. Hay
diferentes tipos: las formas principales son las del adulto que se denominan talasemias
o segn estn alterados los genes de la cadena o . Su gravedad vara segn la
configuracin gentica. Se trata de la enfermedad hereditaria de la sangre ms
frecuente y, a su vez, es la ms frecuente causada por una anomala en un nico gen.
En la talasemia, la estructura de ambas cadenas de la hemoglobina permanecen
intactas, pero est ausente la cadena o o existe en pequeas cantidades, debido a
anomalas en los genes que codifican estas protenas. Esto origina un desequilibrio en
la cantidad de globina en las cadenas con predominio de la o . Las cadenas
precipitan en ausencia de otras cadenas suficientes con las que unirse y esta
precipitacin interfiere con la formacin de los glbulos rojos. Se producen menos
glbulos rojos de lo normal y los que son capaces de desarrollarse incluyen en su
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interior las cadenas de hemoglobina precipitadas, de tal modo que no pueden pasar a
travs de los capilares y son destruidos prematuramente. Esto produce una anemia
grave y para compensarla, la mdula sea sufre hiperplasia al intentar producir
suficientes glbulos rojos, y el bazo tambin aumenta de tamao. Son posibles
tambin las deformidades graves en el crneo y en los huesos largos.
En la -talasemia gen HBA12 y HBA2 OMIM 141850, hay una deficiencia de sntesis
de cadenas . El resultado es un exceso de cadenas que trasportan deficientemente
el oxgeno, lo que conduce a bajas concentraciones de O2 (hipoxemia).
Paralelamente, en la -talasemia(OMIM 141900) hay una falta de cadenas , y el
consiguiente exceso de cadenas alfa puede formar agregados insolubles que se
adhieren a la membrana de los eritrocitos, pudiendo causar la muerte de stos y sus
precursores, originando anemia de tipo hemoltico.6

CAUSAS MOLECULARES DE LA ENFERMEDAD

Esta enfermedad est provocada por deleciones en uno o varios genes de los que
componen los grupos de la -globina y la -globina. Segn estas deleciones
involucren ms o menos genes el tipo de talasemia ser ms o menos grave.
Estas deleciones provocan la disminucin en la produccin de cadenas o , segn el
lugar de la delecin; la escasez de cadenas se intenta compensar con un aumento
de la produccin de cadenas , y viceversa, lo que da lugar a la formacin de
hemoglobinas inestables que provocan la destruccin de los glbulos rojos y por lo
tanto anemia.
A su vez las deleciones parecen ser el resultado de entrecruzamientos desequilibrados
entre los segmentos duplicados presentes en la regin de la agrupacin.

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En el caso de las -talasemias adems de la delecin del gen de la -globina, tambin

pueden darse por otras causas como:

Mutaciones en el promotor que detienen o reducen su transcripcin.

Mutaciones en los sitios de corte y empalme (splicing) que impiden la

eliminacin de los intrones.

Mutaciones en el sitio aceptor de poli-A que afectan al procesamiento

del mRNA.

Mutaciones de cambio en la pauta de lectura.

Imagen de entrecruzamiento desequilibrado.

SINTOMAS
El defecto o delecin de un gen en la talasemia causa una anemia hemoltica que
oscila entre leve y moderada sin sntoma alguno. La delecin de dos genes ocasionan
anemia ms severa y la presencia de sntomas: debilidad, fatiga, dificultad respiratoria.
En las variantes ms graves, como la talasemia beta mayor, pueden aparecer ictericia,
lceras, clculos biliares y agrandamiento del bazo (que en ocasiones llega a ser
enorme). La actividad excesiva de la mdula sea puede causar el ensanchamiento y
el agrandamiento de algunos huesos, especialmente los de la cabeza y del rostro.
Los huesos largos tienden a debilitarse y fracturarse con gran facilidad. Los nios que
padecen ciertas talasemias pueden crecer con ms lentitud y llegar a la pubertad ms
tarde de lo normal. Como la absorcin del hierro puede aumentar como respuesta a la
anemia sumado al requerimiento de transfusiones de sangre frecuentes (las cuales
suministran ms hierro), es posible que se acumulen cantidades excesivas de hierro y
se depositen en la musculatura del corazn, causando insuficiencia cardaca.6

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Las talasemias son ms difciles de diagnosticar que otros trastornos de la

hemoglobina. El anlisis de una gota de sangre por electroforesis puede ser til pero
no concluyente, en especial en el caso de talasemia alfa. Por lo tanto,
el diagnstico se basa habitualmente en patrones hereditarios y en anlisis especiales
de hemoglobina. Por lo general, las personas que padecen talasemia no requieren
tratamiento alguno, pero aquellas con variantes graves pueden requerir un trasplante
de mdula sea. La terapia con genes se encuentra en fase de investigacin.6
CLASIFICACIN

Talasemia rasgo (portador): Las mutaciones de la cadena en el

cromosoma 16 afecta a uno de los genes de un cromosoma causando una
talasemia silenciosa (asintomtica) caracterizada por algunas hemoglobinas con
tres y una globina. Los portadores pueden tener mutaciones de la cadena en
dos cromosomas (16) afectando a un genes de cada cromosoma (o bien los dos
genes de un solo cromosoma, estando normales los dos del cromosoma
homlogo) causando una talasemia leve (puede ser asintomtica) caracterizada
por hemoglobinas con tres y una globina. Debido a que existen suficientes
genes sin mutacin en la cadena la mayora de las molculas de hemoglobina
tienen las respectivas dos cadenas y dos . La mayora de los portadores de la
talasemia no lo saben y se descubre con anlisis de ADN y biologa molecular.6

Talasemia grave (Hemoglobina H): Las mutaciones de la cadena en el

cromosoma 16 afecta a tres de los genes (involucrando a ambos cromosomas
homlogos) causando una talasemia grave caracterizada por la mayora de las
hemoglobinas con tres cadenas y una globina. Los afectados cursan con
hemolisis intravascular causando anemia severa con los sntomas ms graves.

Talasemia Mayor (Enfermedad de Bart). Las mutaciones de la cadena en

el cromosoma 16 afecta a los cuatro genes (involucrando a ambos cromosomas
homlogos) causando un hidropesa fetal caracterizada por hemoglobinas con
solamente cuatro cadenas (gamma) y es incompatible con la vida.6

+ Talasemia Menor (Minor): Las mutaciones de la cadena en el cromosoma

11 afecta a uno de los genes causando una talasemia relativamente leve
caracterizada por una hemoglobina con tres y una globina. Puede que no haya
sntomas como puede que los sntomas sean intermedios entre leve y graves.6

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Enfermedad de la hemoglobina H: La padecen aquellos individuos que slo

poseen una copia funcional del gen de la -globina. Da lugar a una anemia
moderada con inclusiones en los eritrocitos producidas por la hemoglobina H, la
cual est formada por cuatro cadenas de -globina, debida a las pocas que hay
del otro tipo. Las manifestaciones clnicas son desde anemia leve a moderada, a
veces puede llegar a provocar esplenomegalia.6

Talasemia Mayor (Major) o Anemia de Cooley: Las mutaciones de la

cadena en el cromosoma 11 afectan a ambos genes causando la ms grave de
las talasemias caracterizada por la falta total de globina. Cuatro cadenas se
combinan en defecto de las cadenas formando una hemoglobina inestable que
tiende a precipitarse en los glbulos rojos causando daos en la membrana celular
e incrementando la fragilidad del hemate en cuestin. Por razn de la masiva
hemolisis dirigida por el bazo, los sntomas son ms graves: palidez,
susceptibilidad a infecciones, fragilidad sea, ictericia, depsitos de hierro en el
hgado y corazn, y puede que no vivan mucho tiempo.6
DIAGNOSTICO

Las pruebas que se hacen para saber si un individuo padece cualquiera de los
tipos de talasemia son anlisis de sangre, que permiten ver la forma y la
cantidad de glbulos rojos en sangre. Otra forma de diagnosticar la
enfermedad es por medio de estudios genticos. Los cuales nos dan la
informacin exacta del tipo de talasemia y su causa.7

Talasemia
Ya se han indicado las caractersticas de los hemogramas de los portadores
silentes y del rasgo alfa-talasmico. El diagnstico debe sospecharse ante un
hemograma con microcitosis y cifra elevada de hemates, que no se debe a
ferropenia ni a otro tipo de talasemia heterocigota, y que puede encontrarse en
varios miembros de la familia. La electroforesis de Hb es normal. La tincin
supravital de los hemates con azul de cresil brillante puede poner de

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manifiesto algunos hemates con inclusiones hemoglobnicas de Hb H. El

estudio de la sntesis de cadenas de globina pondr de manifiesto el
desequilibrio alfa/beta, con ndices inferiores a 1. Sin embargo, la confirmacin
diagnstica slo puede efectuarse mediante el estudio del DNA, que revelar la
delecin gentica en muchos casos. A pesar de que tanto el portador silente
como el rasgo talasmico son asintomticos y no tienen trascendencia clnica,
su diagnstico es importante por dos motivos: para caracterizar microcitosis de
etiologa oscura (que normalmente se confunden y tratan como ferropenias) y
para poder proporcionar un consejo gentico. La enfermedad por Hb H s da
manifestaciones electroforticas (banda electrofortica rpida de Hb H) y la
tincin con azul de cresil brillante pone de manifiesto las inclusiones
caractersticas de esta Hb en casi todos los hemates.7
Talasemia Mayor
El perfil hematolgico nos muestra una anemia, por lo general, intensa,
microctica e hipocroma.
Examen morfolgico de la sangre: intensa anisopoiquilocitosis, con
hipocroma acusada y abundante punteado basfilo. Es frecuente observar
elementos inmaduros de la serie roja.

Los reticulocitos ligeramente aumentados, aunque nunca tanto como

correspondera al grado de anemia y eritroblastosis medular. Ello es un reflejo
de la intensa eritropoyesis ineficaz que invariablemente acompaa a esta
enfermedad.

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El examen de mdula sea: hiperplasia eritroblstica de predominio

ortocromtico.
La electroforesis de Hb evidencia un aumento de la Hb fetal que oscila entre
el 60 y el 98% .
Estudio familiar: comprobando la existencia de beta-talasemia menor en los
padres.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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1. KELLEY(1992 )MEDICINA INTERNA (2ed) editorial MEDICA

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2. HARRISON: (2009). Principios de Medicina Interna. 7 ed. ED. Mc.GrawHill. Mxico pp: 635- 367
3. Rodak , F. 2005. Hematologa: fundamentos y aplicaciones clnicas. 2
Ed. Ed. Mdica Panamericana, Buenos Aires: Argentina. Pp: 201-210.
4. CITADO EN: [http://mdf-leucemias.blogspot.com/p/clasificacion-de-lasleucemias_07.html]. Fecha de acceso: 15 de Mayo de 2014. A las 15:30
horas.
5. Citado
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[http://conexioncancer.es/tipos-de-cancer/informaciongeneral-sobre-la-leucemia/]. Fecha de acceso: 15 de Mayo de 2014. A
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Hematologa e inmigracin. Haematologica. 2002; 87 Supl 1:373.

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