Terapia

Nutricional
em Alergia
Alimentar
Greice de Cssia Souza Oliveira
Gastropediatra
Especialista em Terapia Nutricional
Parenteral e Enteral Peditrica
Hospital Infantil de Palmas-Palmas-TO

Alrgenos de origem alimentar

Caractersticas gerais

glicoprotenas

resistncia trmica

resistente protelise

absoro pela mucosa

intestinal ou nasal
apresentao de
eptopos
resposta imune (IgE)

MUCOSA GASTRINTESTINAL

Mucosa intestinal maior rgo

linfide
Local contato com antgenos estranhos

Primeiro ano de vida:

30 kg de alimentos
Absoro de 130 a 190 g protenas /dia

Tolerncia Oral x Alergia Alimentar

RESPOSTA IMUNE AOS ALIMENTOS

Protenas da dieta
Mecanismos de defesa do trato
gastrintestinal

Tolerncia oral

Mecanismo de inibio ativa da resposta

imunolgica a um determinado antgeno
atravs da exposio prvia quele
antgeno pela via oral.

ALERGIA ALIMENTAR

ALRGENOS
ALIMENTARES

QUEBRA MECANISMOS DE
DEFESA

DOSES

NO TOLERNCIA ORAL

POTNCIA

Atopia Familiar

ALERGIA ALIMENTAR

REAES ADVERSAS AOS

ALIMENTOS
REAES ADVERSAS
TXICAS

NO TXICAS

TOXINA BACTERIANA
DOENAS METABLICAS

IMUNES

NO IMUNES

EFEITOS FARMACOLGICOS

IgE

no IgE

Intolerncia Alimentar

Intolerncia lactose a
incapacidade de digerir a lactose,
resultado da deficincia ou ausncia
da enzima intestinal chamada
lactase. Esta enzima possibilita
decompor o acar do leite em
carboidratos mais simples,para a sua
melhor absoro.

ALRGENOS ALIMENTARES
CRIANAS (4-8%) -> 90%
leite bovino, ovo, soja, amendoim, trigo

ADOLESCENTES / ADULTOS (1-2%)-> 85%

amendoim, peixe, frutos do mar, castanhas

(Sampson HA- J Allergy Clin Immunol,1999)

ALERGIA ALIMENTAR: PREVALNCIA

reaes adversas

20% da populao
(Young, 1994)

USA- 6% das crianas at 3 anos de idade e 2%

adultos

EUROPA - 0,3% - 7% das crianas e 2% adultos

ATPICOS - 10% (Kajosaari, 1982 / Crespo e cols,

1995)
D.A:35% (Eigenmann,1998)
Crianas asmticas:6 a 8% (?)

MANIFESTAES CLNICAS DA
ALERGIA ALIMENTAR
Incidncias (%)

Sistemas

46

Cutneo

25

Gastrintestinal

20

Respiratrio

10

Crdio-Vascular

Severidade

MANIFESTAES CLNICAS DA
ALERGIA ALIMENTAR
IgE mediado
GASTRINTESTINAL

Hipersensibilidade
GI

Misto
Gastroenterite
Eosinoflica

no IgE mediado
Enterocolite
Proctite
Enteropatia

OROFARNGEO

CUTNEO

RESPIRATRIO

Sndrome da
Alergia Oral

Urticria Aguda

Dermatite Atpica

Dermatite
Herpetiforme

Broncoespasmo Agudo

Asma

Risco Anafilaxia

Risco Anafilaxia

Hemossiderose
Pulmonar

Angioedema

DIAGNSTICO DA ALERGIA ALIMENTAR

HISTRICO DETALHADO

IgE MEDIADO

NO IgE MEDIADO

TESTES CUTNEOS / RAST

NEGATIVO

POSITIVO

COPROLOGIA / ENDOSCOPIA

TESTE PROVOCAO ABERTO +

DCPC +

DIETA EXCLUSO
ORIENTAO ANAFILAXIA
TERAPUTICA MEDICAMENTOSA

POSITIVO

NEGATIVO

Manifestaes clnicas

SNDROME DA ALERGIA ORAL (SAO)

Prurido em orofaringe, tosse,

edema labial, hiperemia
mucosa oral

Sintomas sistmicos em 3%

Anafilaxia 1,7%

Frutas frescas e legumes

Reao cruzada com polens

SNDROME DA ALERGIA ORAL

frutas frescas - ma,

pssego, kiwi, etc.
vegetais tomate,
aipo, etc.
frutos do mar, leite
bovino, ovos, nozes,
amendoim, trigo, etc.

Manifestaes Clnicas
IgE mediadas
anafilaxia, asma, urticria, rinite, conjuntivite
30% das crianas: anafilaxia- primeira
manifestao

No IgE mediadas
Dermatite de contato

REAES CRUZADAS ENTRE

ALIMENTOS
Alergia

Reao Cruzada

% Risco
Alergia

Reao Cruzada % Risco

Sicherer SH, JACI 2001

Manifestaes clnicas

Manifestaes Clnicas

Colite alrgica
Constipao intestinal crnica

Manifestaes clnicas

ANAFILAXIA POR LEITE BOVINO

Unidade de Alergia e Imunologia - ICr USP

(Dra. Cristina Jacob)

Ambulatrio de Alergia Alimentar ano 2003

133 pacientes com Alergia LB
Anafilaxia 40 pacientes- 30%
Idade mdia 5,4 meses
Dispnia 55%
Estridor- 35%
Broncoespasmo- 32,5%
Cianose- 27,5%
Hipotonia- 17,5%
Choque 2,5%
Parada crdio-respiratria 5%

PLANEJAMENTO DA TERAPIA NUTRICIONAL-DIAGNSTICO

1) Reao alrgica a alimentos ingeridos ou aps exposio
2) Relao provvel com a ingesta do produto,baseada na
repetio de eventos de sensibilidade,aps reexposio

provocada ou acidental
3) Excluso de outras causas de reao adversa (confuso
alergia/intolerncia

lactose),e

de

causas

anatmicas,funcionais ou infecciosas ou falha para o

tratamento destas.
4) Reao cutnea ou determinao sorolgica positiva
para IgE
5) Resposta clnica positiva retirada do produto da dieta

Planejamento de terapia nutricional

Planejamento inadequado da terapia nutricional

Restries exageradas ou desnecessrias

Comprometimento no crescimento pondero-

estatural desenvolvimento

Planejamento

Passos ligados ao tratamento:

Modificao da dieta
Eliminao dos alrgenos envolvidos
Emergncia (EUA 30000 reaes
anafilticas relacionadas alimentos /ano
150 mortes/ano Stone K. Curr Opin
Pediatr 2004; 16(5): 571-8)

Planejamento nutricional

Modificao da dieta:
Prescrio da dieta de excluso: semelhante
prescrio medicamentosa
Educao familiar: olhar atentamente rtulos,
evitar situaes de risco (buffets), atendimento
emergencial a situaes de maior gravidade
(anafilaxia);
Pacientes, especialmente as crianas: raramente
reagem a mais de um membro de mesma espcie
botnica ou animal

Planejamento nutricional

Eliminao dos alrgenos envolvidos: Leite de vaca

Frmulas base protena isolada de soja (10 a 20 % das
crianas com APLV no toleram soja - Zeiger RS et al. J
Pediatr 1999; 134: 614-22)
Frmulas extensamente hidrolisadas contm peptdeos <
1500 k
Frmulas contendo
L-aminocidos

Planejamento nutricional

Soja (confirmar ausncia de IgE especfica

para soja)
<15% alergia a soja em pacientes com alergia a
leite de vaca IgE mediado
~ 50% alergia de soja entre pacientes com
alergia a protena do leite de vaca no IgE
mediado

Extensamente hidrolisados:

90% de tolerncia em pacientes com alergia a

protena do leite de vaca

Parcialmente hidrolisados: no
hipoalergnicos!
Frmulas de aminocido (elementares):
Sem relato de alergenicidade

Planejamento nutricional
Sabor artificial de manteiga, cidos graxos
provenientes de manteiga, casena,
caseinatos (sdio, clcio, etc), queijo,
creme, ricota, coalho, pudins, hidrolisados
parciais ( leite, soro de leite),
lactoalbumina, lactose, leite (derivados,
protena, slidos, maltados, condensados,
evaporados, liofilizados, leite total, em
todas suas variaes), pastas,iogurtes,
coalhadas, soro de leite (sem lactose, sem
sais minerais, concentrados proticos).
PODEM CONTER LEITE: flavorizantes
naturais, tempero natural, chocolate,
flavorizantes de caramelo, alimentos
enriquecidos com protenas e margarinas

Frmulas especiais
Nome comercial
(Fabricante)
Apresentao

Nan soy
(Nestl)
Lata de 450g

Aptamil soja 1
(Support)
Lata de 400g

Aptamil soja 2
(Support)
Lata de 400g

Pro Sobee
(Mead Johnson)
Lata de 400g

Isomil
(Abbott)
Lata de 400g

Nursoy
(Wyeth)
Lata de 400g

Energia (kcal/100ml)

67

66

71

67,60

68

67,6

Protenas, g

1,9

1,8

2,2

2,01

1,8

1,8

protena isolada
de soja +
metionina
7,35

protena isolada
de soja +
metionina
6,7

protena isolada
de soja +
metionina
7,6

100% protena
isolada de soja

protena isolada de
soja + metionina

6,58

6,9

protena isolada de
soja + metionina +
carnitina + taurina
6,9

100%
maltodextrina

100%
maltodextrina

100%
maltodextrina

100% polmeros de
glicose

3,3

3,6

3,6

3,61

60% xarope de
milho e 40%
sacarose
3,69

Fonte protica

Carboidratos, g
Fonte de carboidratos

Gorduras, g
Fonte lipdica

50% olena de
100% vegetal
100% vegetal
palma
(leos de palma, (leos de palma,
30% leo de soja canola, coco e girassol, semente
20% leo de coco
girassol)
de colza e coco)

slidos de xarope de
milho e sacarose
3,6

45% leo de palma, 50% leo de soja e leo de soja, leo de

20% leo de coco, 50% leo de coco coco, leo de palma e
20% leo de soja e
leo de girassol
15% leo de girassol

Frmulas alimentares
Nome comercial
(Fabricante)
Apresentao / uso
Energia (kcal/100ml)
Protenas, g

Alfar
Pregestimil
Pregomin
Peptamen jr.
Neocate
Vivonex Pediatric
(Nestl)
(Mead Johnson)
(Support)
(Nestl)
(Support)
(Novartis)
Lata de 400g (semi- Lata de 450g (semi- Lata de 400g (semi- Lata de 250ml (semiLata de 400g
Caixa 6 pcts de 48,5g
elementar p/ <1 ano) elementar p/ <1 ano) elementar p/ <1 ano) elementar p/ >1 ano) (elementar p/ <1 ano) (elementar p/ >1 ano)
72
67,6
75
100
71
80
2,5

1,9

Fonte protica

Prot do soro
extensamente
hidolisada (80% e
20% AA livres)

100% casena
hidrolisada

Carboidratos, g

7,8

6,9

Fonte de carboidratos 86% maltodextrina

12% amido
2% lactose
Gorduras, g
Fonte lipdica

3,6

80% polmeros de
glicose
20% amido
modificado
3,8

38,4% prot
100% protena do soro
extensamente
de leite hidrolisada
hidrolisadas de soja, enzimaticamente
38,3% colgeno,
23,3% AA livres
8,6
13,7

1,95

2,4

100% aminocidos
livres

100% aminocidos
livres, 12,9%
glutamina, 6,2%
arginina, 21,6% AACR

8,1

13

83,5%
maltodextrina
16,5% amido

78% maltodextrina
22% sacarose

100% maltodextrina

100% maltodextrina

3,6

3,9

3,5

2,4

48% TCM, 23% 55% TCM, 20% leo 100% vegetal (leo 60%TCM, 16% leo de 100% vegetal (leo de
gordura lctea, 17% de milho, 12,5% leo de palma, girassol,
soja, 13% leo de
aafroa, coco e soja)
leo de canola, 8% de soja, 12,5% leo semente de colza e canola, 5% lecitina de
leo de milho, 4%
de girassol
coco)
soja, 6% gordura
lecitina de soja
lctea

32% leo de soja

68% TCM

Eliminao dos alrgenos

envolvidos: Leite de vaca
Tentativa de troca de frmula:
- Desaparecimento dos sintomas aps 8
semanas da retirada do antgeno
alergnico e 12 semanas aps ocorre
remisso da histologia intestinal.
(Sampson HA 2004. J Allergy Clin
Immunol 2004; 113(5): 805-19)

Evoluo

Sensibilizao mltipla a antgenos alimentares tem

sido identificada em crianas com alergia protena
do leite de vaca.
Relevncia clnica ?
Reaes adversas a outros alimentos em 31 a 75 % das
crianas (mais freqentes: ovo, amendoins, frutas ctricas,
peixes e cereais)
10 % das crianas com APLV podem reagir carne bovina
Alergia IgE mediada ao LV risco elevado de persistir com
reao adversa a outros alimentos (asma e
rinoconjuntivite)
Surgill S, Bernard LA. Curr Opin
Pediatr 2004; 16(4): 396-401.
Host A. Ann Allergy Asthma &
Immunology 2002; 89: 33-7.

Evoluo

Dermatite atpica Qual o papel da alergia alimentar?

Gustafsson et al, 2003

Estudou o desenvolvimento de sensibilizao a alimentos
em crianas com dermatite atpica;
Coorte envolvendo 94 crianas seguidas at 7 anos de
idade;
Sensibilizao a alimentos: eczema grave - 69%, eczema
leve - 53 %
Alimento mais freqente: ovo
Na maior parte das crianas a alergia a leite e ovo foi
transitria o que no ocorreu com o amendoim .

CRIANAS COM APLV

APRESENTANDO MEVOLUO

Persistncias dos sinais clnicos ou falncia do

crescimento

Persistncia do processo alrgico:

Mesmo alimento(transgresso dieta)

Outro alimento no identificado

Ingesto inadequada: quantidade ou qualidade

PRTICAS INAPROPRIADAS
-LEITE DE CABRA

Similaridade da composio ao LV devido mesma origem

filogentica destas espcies animais

Alfa s1 e alfa s2 casena de vacas, cabras e ovelhas

apresentam 87 % a 98 % de aminocidos idnticos

Vrios estudos comprovando que esse leite no indicado

no tratamento de crianas com APLV

Marin FA. Rev Nutr Campinas 2002; 15(1): 95-103.

Parmetro
Crianas com AA*
confirmada

AAP, 2000
Excluso completa da protena

1. Tentar excluir da dieta materna:

LV, ovo, peixe, amendoim e outros
Crianas em AM com
2. Frmula extensiva/te hidrolisada/LAA
aminocidos ou soja (IgE mediada
sem GI) ou > 6 meses
Frmula extensamente
AA confirmada em hidrolisada/aminocidos/soja (IgE
crianas em uso de mediada).
frmula infantil
Benefcios aps 2 a 4 semanas
manuteno por 1 ano

ESPACI/ESPGHAN, 1999 Comentrios

Excluso completa da
protena
Retirar apenas o alimento
causador da dieta materna

Excluso da protena do
LV da dieta materna se
mostrou eficaz na
maioria dos estudos

Frmula extensamente
hidrolisada ou de
aminocidos

ESPACI no utiliza
protena intacta
independente da AA se
IgE mediada ou no

Sim

Sim

Evitar leite de cabra,

Sim
ovelha na AA por LV

HP tem 1000 a 100000 x

+ prot. intacta do que
extensa/te hidrolisado

Sim

Protenas homlogas

Evitar hidrolisado
parcial (HP)

Crianas com AA e
Enteropatia

Frmula extensamente
Frmula extensamente hidrolisada ou hidrolisada sem lactose com
aminocidos
TCM at melhora da funo
absortiva

Propostas iniciar com

frmulas com Laminocidos
inicialmente

Planejamento nutricional

Suplementao medicamentosa
Palatabilidade das frmulas extensamente
hidrolisadas tempo de adaptao aceitao
adequada;
Avaliao criteriosa da ingesto alimentar
(nutricionista) deciso sobre a necessidade de
suplementao medicamentosa de vitaminas,
minerais

Alimentos que podem estar

deficientes na dieta de restrio
Alrgeno :Vitaminas e Minerais
Leite :Vitamina A, vitamina D, riboflavina,
cido pantotnico, vitamina B12, clcio, &
fsforo
Ovo :Vitamina B12, riboflavina, cido
pantotnico, biotina, & selnio
Soja :Tiamina, riboflavina, piridoxina, folato,
magnsio, ferro, zinco, clcio, & fsforo
Trigo:
Tiamina, riboflavina, niacina, ferro,
& folato se enriquecido
Amendoim:
Vitamina E, niacina, magnsio,
mangans, & cromo

Seguimento e prognstico

Estudos avaliando a tolerncia na alergia

alimentar:
Indivduo pode tornar-se tolerante a um alimento
que anteriormente causava alergia alimento e
reao individual
Excluso pelo tempo adequado e exposio do
alimento = FUNDAMENTAL para desenvolvimento
da tolerncia oral
Wood RA. Pediatrics 2003; 111: 1631-1637

Seguimento e prognstico
Evoluo Alergia a protena do leite de vaca:

45
60
84
90

a
a
a
a

56
77
87
95

%
%
%
%

- remisso at 1 ano
- remisso at 2 anos
remisso at 3 anos
remisso at 5 a 10 anos

Gastroenteropatia secundria LV remisso de 98 % dos

casos at 2 anos de idade
Alergia a amendoins, castanhas, nozes e frutos do mar Desencadeamento a partir de 4 a 8 anos da remisso dos
sintomas
Host A. Ann Allergy Asthma & Immunology 2002; 89: 33-7.

Seguimento e prognstico

Ovo:

Ford e Taylor. Arch Dis Child 1982;57:649-652: nico estudo

25 crianas (mdia de idade 17 meses,

range 7 m 19 anos)
Alergia ao ovo por 2-2,5 anos 11/25
(44%) resoluo
Maioria das alergias ao ovo no se
mantm na idade escolar

Planejamento

Consideraes:
Monitorizao do crescimento e
desenvolvimento:
Alergia alimentar
Restrio diettica
Adeso ao tratamento sucesso na
tolerncia
Reavaliao peridica (alergia alimentar)
Prick test, RAST, teste de provocao

Orientaes gerais

Cuidados pessoais
Crculos prximos

famlia, amigos
escola, ambiente de trabalho
alimentao fora de casa

Novos produtos

composio: ingredientes e aditivos

ingredientes exticos
expresso de protenas heterlogas

Profilaxia

Cuidados especiais: Indstrias e Sade

Pblica
rotulagem detalhada de produtos
industrializados
segregao de processos industriais,
contaminao cruzada, boas prticas de
fabricao, rotinas de controle
conscientizao e educao de manipuladores
especificaes de matria-prima
equipes de sade treinadas e instalaes
adequadas

Orientaes gerais

Ingredientes ocultos
Orientaes quanto a rtulos
Contaminao cruzada (equipamento
compartilhado)
Descries de alimentos pouco claras
(Aroma natural pode ser leite de vaca)
Fornecer sites para orientao
sites de nutrio: www.nutritotal.com.br
Rede de Alergia Alimentar
(www.foodallergy.org) (800-929-4040)
www.girassolinstituto.org.br

Orientaes gerais
Alguns alimentos (alrgenos) podem ser
mascarados e ingeridos de maneira
desavisada em alguns destes procedimentos
Temperos: mostarda, pimenta,
gergelim,coloral,presena de leite em temperos
prontos
Legumes e castanhas: amendoim e castanha
Leite de vaca(suplementos proticos): casena,
caseinatos
Vacinas
Instrumentos de cozinha, alrgenos volteis
Alimentos transgnicos que contm novas
protenas

Preveno de alergia alimentar

Identificar pacientes de risco

Ausncia de marcador gentico ou imunolgico

confivel
Predisposio de atopia em pais e irmos

Restrio diettica (leite, ovo, peixe, noz)

Na gravidez: nenhum benefcio

Comprometimento da nutrio materna
Frmula hidrolisada:Efeito varivel (Base de dados de
Cochrane Syst Rev. 2006 18 de Outubro);

Extensamente hidrolisado e parcialmente hidrolisado

reduz incidncia de dermatite atpica, mas no de
asma
Introduo tardia de alimento slido: Efeito varivel
(Ann Alergia Asma Immunol. 2006;97:10-20)
Aleitamento materno prolongado?
Probiticos??

Aleitamento materno!!!!!!!!!

Aprendizado

Diferenas entre alergia e intolerncia

Diferenas entre frmulas alimentares e
bebidas lcteas
Manifestaes mais comuns em alergia
alimentar
Alrgenos mais comuns
Entendimento do tratamento de alergia
alimentar (fluxograma)
Cuidados com suplementao de
vitaminas e oligoelementos
Orientaes de preveno.

Consenso brasileiro de alergia alimentar 2007

08/31-02/64
Rev. bras. alerg. imunopatol.
2008 by ASBAI

www.sbnpe.com.br
DITEN
Gastroenterologia peditrica:manual de
condutas Vera Lcia Sdepanian,So Paulo,
Ed.Manole,2010