CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

1. Del expediente clnico en consulta general y de especialidad

1.1 Historia clnica
1.1.1 INTERROGATORIO:
Nombre completo:
Apellido paterno

Gnero: M (

) F(

Apellido materno

Nacionalidad: __________________________

Edad: ________ aos

Grupo sanguneo: _____ FRh________

Da

Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Estado civil: Soltero (

Nombre (s)

Mes

Ao

Municipio

) Casado (

Estado

) Viudo (

) Unin libre (

Lugar de residencia:
Municipio

Estado

Domicilio: ____________________________________________________C.P. ______________

Telfono: ____________________________ Celular: __________________________________
Familiar con quien vive:
Si vive solo:

Apellido paterno

Apellido materno

Nombre (s)

Pariente ms cercano:
Apellido paterno

Apellido materno

Nombre (s)

Direccin:
______________________________________________________________________
Telfono: ______________________________________________________________________
Escolaridad: Primaria ____ Secundaria ____ Preparatoria/Bachillerato _____ Licenciatura_____
Otro ____________________
Ocupacin: ______________________________ Religin: ______________________________
Correo electronico: __________________________________________________________
Derecho habiente: IMSS ______ ISSSTE ______ SEGURO POPULAR_____
____ : _____
Fecha y hora de estudio:
Hora
Da Mes Ao
Nmero de expediente: _____________________________
ANTEDENTES HEREDO FAMILIARES:
a. Diabetes Mellitus, Hipertensin, Carcinomas, Cardiopatas, Hepatopatas, Nefropatas, Enf.
Endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematolgicas, Dislipidemias, Mutaciones,
Hematopatologias.
Abuelos:

Abuelo paterno: ___________________________________________________________

Abuela paterna: ___________________________________________________________
Abuelo materno: ___________________________________________________________

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Abuela materna: ___________________________________________________________

Otros:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Padres:

Padre: ___________________________________________________________________
Madre: __________________________________________________________________

Hermanos: (# hermanos, lugar ocupado):

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Cnyuge: ___________________________________________________________________
Hijos: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Obesidad, Infecciones, Enf. Acido-Pptica,
Lupus, Lumbalgias, Enf. Venreas, Fiebre
tifoidea, Salmonelosis, neumonas, paludismo,
parasitosis, Enf. Alrgicas, Pad. Articulares,
Intervenciones quirrgicas, Hospitalizaciones,
Traumatismos (accidentes), prdida del
conocimiento, intolerancia a medicamentos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Hbitos personales. Bao ____________ defecacin ___________ Lav. Dientes ___________
Vivienda (cuartos, piso, techo, ventanas, servicios) ___________________________________
Cuantas personas viven con ella _____ Mascotas ______________ Tabaquismo (dg/da/aos)
___________________ Alcoholismo (bebida/frecuencia) ______________________
Farmacodependencia (esp/da/aos) __________________________
Alimentacin:

Tipo

Frecuencia

Comida rpida

________________________

Casera

________________________

Frutas y verduras

________________________

Otros

________________________

Deportes (act. Fsica/f) ________________________________ Vacunas _________________

Hobbies _____________________________________________________________________
Vacaciones __________________________________________________________________

ANTEDECENTES GINECO-OBSTRETICOS

Menarca _______________________ Desarrollo sexual ________________________________

Ritmo menstrual (f/d/c) _____________________________ Vida sexual _______________
Parejas sexuales ______ SOP ___________Menp ___________________ Clim ______________
Partos _____ Abortos _____ Cesreas _____ Mtodo anticonceptivo _____________________

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sntoma o molestia principal (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolucin,
estado actual)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sntomas o molestias acompaantes (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente,
evolucin, estado actual)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Estudios paraclnicos realizados. Resultados:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Teraputica empleada. Resultados:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin, disfona, hemoptisis, vmica,
cianosis, dolor torcico, disnea y sibilancias audibles a distancia
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticacin y salivacin, disfagia, halitosis,
nausea, vomito, rumiacion, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensin
abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, caractersticas de las heces fecales, diarrea,
constipacin, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parsitos, lientera, esteatorrea, pujo, tenesmo y
prurito anal
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxstica,
apnea, cianosis, acufeos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimias y edema
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria,
coluria, urgencia, incontinencia, caractersticas del chorro, nictamero, goteo terminal y edema
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, prctica sexual (homo, hetero o bisexual),
nmero de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la ereccin y de la eyaculacin, secrecin
uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensacin de cuerpo extrao en el perin y
enfermedades (infecciones) de transmisin sexual
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales,
alteraciones de la libido, prctica sexual (homo, hetero o bisexual), nmero de parejas sexuales,
mtodo de proteccin contra enfermedades (infecciones) de transmisin sexual, alteraciones del
sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y
Papanicolaou
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sistema endocrino: intolerancia al frio y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del
cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o
prdida de peso
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sistema hematopoytico y linftico: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado,
equimosis, petequias y adenomegalias
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Piel y anexos: coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del pelo, uas, lesiones (primarias y
secundarias), hiperhidrosis y xerodermia
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Musculo esqueltico: mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotona,
disminucin del volumen muscular, limitacin de movimientos y deformidades
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parlisis, parestesias, movimientos anormales

(temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
rganos de los sentidos: alteraciones de la visin, de la audicin, del olfato, del gusto y del tacto
(hipo, hiper o disfuncin). Mareo y sensacin de lquido en el odo
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Esfera psquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueo (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores
nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones
comunes, irritabilidad, apata, relaciones personales
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso y modificaciones del
hambre (hiporexia, anorexia, hiperoxia)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
1.1.2 EXPLORACION FISICA
Debe realizarse en presencia y con la supervisin del tutor y contar con la autorizacin del
paciente, respetando siempre la privacidad y el pudor de este.
Realizar exploracin fsica completa y aplicar en los segmentos corporales en que se ah pertinente
en los procedimientos de inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y exploracin instrumental.
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA:
Presin arterial: _______mmHg.
Temperatura _______C.
Frec. Resp.:________por min.
Frec. Card______ por min. Peso______kg. Talla _____m. ndice de masa corporal_________
Inspeccin general (hbitos exterior): genero, edad aparente, estado de alerta y orientacin,
integridad, estado nutricional, facie, constitucin, conformacin, actitud, lenguaje, movimientos
anormales, caractersticas de la piel y los anexos, cooperacin, vestido, alio y marcha.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

CABEZA
Crneo: inspeccin, palpacin, percusin y, si es necesario auscultacin.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Cara: Inspeccin, palpacin, percusin y, si es necesario auscultacin.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ojos
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Odos
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Nariz
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Boca
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Cuello: Inspeccin, palpacin, percusin y, si es necesario auscultacin.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Trax: Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y exploracin instrumental.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Regin precordial.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Glndulas mamarias
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Abdomen: Inspeccin, palpacin, percusin y, si es necesario medicin.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Regin inguino-rural: Inspeccin, palpacin y percusin.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Genitales externos: Inspeccin, palpacin (tacto) percusin y exploracin instrumental. Siempre
en presencia del tutor o la enfermera y con autorizacin del paciente.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tacto vaginal
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tacto rectal
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Extremidades: torcicas y plvicas. Inspeccin, palpacin, percusin y, si es necesario medicin.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Columna vertebral: inspeccin, palpitacin, percusin
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Exploracin neurolgica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales,
motricidad, tono, marcha, coordinacin, reflejos osteontendinosos y cutneos, sensibilidad
(superficial y profunda)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

1.1.3 CONCENTRADO DE EXAMENES DE LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGIA

BIOMETRIA HEMATICA
Fecha

Hb

Hto

CMHG

Numero de leucocitos

Formula diferencial

V.S.G.

QUIMICA SANGUINEA
Fecha

Glucosa

Urea

Creatinina

cido rico

Colesterol y esteres

Triglicridos

PRUEBAS DE COAGULACION
Fecha

Plaquetas

Tiempo de
sangrado

Tiempo de
coagulacin

BACTERIOLOGIA
Fecha

Examen
Coprocultivo
Urocultivo
Exudado farngeo
Exudado cervicovaginal
Exudado uretral
BAAR
Bacterioscopico
Inoculacin

Resultados

MICOLOGIA (seleccin: microscopio o cultivo)

Fecha

Examen

Resultados

SEROLOGIA
Fecha

Examen
Reacciones febriles
VDRL
VIH
Otros

Resultado

Tiempo de
protrombina

Tiempo parcial de
tromboplastina

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

PARASITOLOGIA
Fecha

Examen
Plasmodio
Coproparasitoscopicos
1
2
3
Raspadoperianal
Amiba en fresco

Resultado

OTROS EXAMENES
Fecha

Examen
Papanicolaou
Antgeno prosttico
Otros

Resultado

EXAMENES DE GABINETE E IMAGENOLOGIA

Fecha

Examen
ECG
EEG
Otros
Radiografa
Tomografa
Ultrasonido
Mastografa
Otros

Resultado

1.1.4 DIAGNOSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS

Sintomticos:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sindromaticos
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Anatomotopograficos
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Fisiopatolgicos
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Por laboratorio y/o gabinete e imagenologia. Anatomopatologico

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Etiolgico
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Nosolgico
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diferenciales
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Integral
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
1.1.5 PRONOSTICO
Plan de manejo y tratamiento sugerido
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pronsticos: para la vida, el rgano, la calidad de vida, la esttica
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Criterios de referencia:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Hora__________ Fecha ____/____/___

Nm. Expediente _________
1.2 NOTA DE EVOLUCION
Deber elabrala el medico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de
acuerdo con el estado clnico del paciente.
Presin arterial _____________mm.Hg

Frecuencia cardiaca __________L/min

Frecuencia respiratoria ________Resp. /min.

Temperatura corporal _________C

Evolucin y actualizacin del cuadro clnico

Abuso o dependencia de
Tabaco________
Alcohol________
Drogas________
Otras sustancias adictivas _________________

Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que
haya sido solicitados previamente.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnsticos o problemas clnicos
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pronostico
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tratamiento eh indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos sealando la dosis va de
administracin y prioridad.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

____________________________________
NOMBRE Y FIRMA

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Hora__________ Fecha ____/____/___

Nm. Expediente _________
1.3 NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deber elaborarla el medico cuando se requiera y quedara asentada en el expediente
clnico. La nota elaborarla el medico consultado y deber contar con:
Criterios diagnsticos
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Plan de estudios
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sugerencias diagnsticas y tratamiento
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

____________________________
NOMBRE Y FIRMA

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Fecha
Da

Mes

Ao

1.4 NOTA DE TRASLADO

SOLICITUD DE TRASLADO NO. ______________
Nombre del paciente: __________________________________ R.F.C_______________________
Dependencia: __________________________________ Sector: ___________________________
Datos para el traslado:
Orden de traslado no. _________________ Destino: _____________________________________
Ciudad: ___________________ Para ser atendido el da(s): _______________________________
En el servicio: ____________________________________________________________________
Se autoriza por _______________________________________ (con letra) das, por lo siguientes
conceptos:
No. De das programados: ______________________
Traslado: ______________________
Total: ______________________ das
Resumen clnico:

Motivo de envi:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Impresin diagnostica

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Teraputica empleada

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

____________________________________
Autorizado por (Medico a cargo del paciente y director general de la clnica)
FIRMA

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Hora__________ Fecha ____/____/___

Nm. Expediente _________
2.2 NOTA DE EVOLUCION
Deber elabrala el medico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de
acuerdo con el estado clnico del paciente.
Presin arterial _____________mm.Hg

Frecuencia cardiaca __________L/min

Frecuencia respiratoria ________Resp. /min.

Temperatura corporal _________C

Evolucin y actualizacin del cuadro clnico

Abuso o dependencia de
Tabaco________
Alcohol________
Drogas________
Otras sustancias adictivas _________________

Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que
haya sido solicitados previamente.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnsticos o problemas clnicos
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pronostico
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tratamiento eh indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos sealando la dosis va de
administracin y prioridad.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

____________________________________
NOMBRE Y FIRMA

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Fecha
Da

Mes

Ao

2.3 NOTA DE TRASLADO

SOLICITUD DE TRASLADO NO. ______________
Nombre del paciente: __________________________________ R.F.C_______________________
Dependencia: __________________________________ Sector: ___________________________
Datos para el traslado:
Orden de traslado no. _________________ Destino: _____________________________________
Ciudad: ___________________ Para ser atendido el da(s): _______________________________
En el servicio: ____________________________________________________________________
Se autoriza por _______________________________________ (con letra) das, por lo siguientes
conceptos:
No. De das programados: ______________________
Traslado: ______________________
Total: ______________________ das
Resumen clnico:

Motivo de envi:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Impresin diagnostica

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Teraputica empleada

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

____________________________________
Autorizado por (Medico a cargo del paciente y director general de la clnica)
FIRMA

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

3. De las notas mdicas en hospitalizacin

3.1 DE INGRESO
Fecha de ingreso ________________
Exploracin fsica ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Exploracin mental _______________________________________________________________
Diagnostico

Tratamiento

3.2 HISTORIA CLINICA

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Hora__________ Fecha ____/____/___

Nm. Expediente _________
3.3 NOTA DE EVOLUCION
Deber elabrala el medico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de
acuerdo con el estado clnico del paciente.
Presin arterial _____________mm.Hg

Frecuencia cardiaca __________L/min

Frecuencia respiratoria ________Resp. /min.

Temperatura corporal _________C

Evolucin y actualizacin del cuadro clnico

Abuso o dependencia de
Tabaco________
Alcohol________
Drogas________
Otras sustancias adictivas _________________

Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que
haya sido solicitados previamente.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnsticos o problemas clnicos
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pronostico
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tratamiento eh indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos sealando la dosis va de
administracin y prioridad.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

____________________________________
NOMBRE Y FIRMA

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Fecha
Da

Mes

Ao

3.4 NOTA DE TRASLADO

SOLICITUD DE TRASLADO NO. ______________
Nombre del paciente: __________________________________ R.F.C_______________________
Dependencia: __________________________________ Sector: ___________________________
Datos para el traslado:
Orden de traslado no. _________________ Destino: _____________________________________
Ciudad: ___________________ Para ser atendido el da(s): _______________________________
En el servicio: ____________________________________________________________________
Se autoriza por _______________________________________ (con letra) das, por lo siguientes
conceptos:
No. De das programados: ______________________
Traslado: ______________________
Total: ______________________ das
Resumen clnico:

Motivo de envi:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Impresin diagnostica

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Teraputica empleada

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

____________________________________
Autorizado por (Medico a cargo del paciente y director general de la clnica)
FIRMA

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

3.5 NOTA PREOPERATORIA

Fecha de Ciruga: ________________________________________________________________
Diagnostico:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Plan quirrgico:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tipo de intervencin quirrgica: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Riesgo quirrgico: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Cuidados y plan teraputico preoperatorios:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pronstico:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3.6 NOTA POSTOPERATORIA
Operacin planeada: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Operacin realizada: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnstico postoperatorio: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Descripcin de la tcnica quirrgica: __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Hallazgos transoperatorios: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirrgico: ________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Incidentes y accidentes: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Cuantificacin de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones: ___________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios; __________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante: ___________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Estado post-quirrgico inmediato: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato: ___________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pronstico: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico: ____________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer mdico: ___________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Nombre completo y firma del responsable de la ciruga: ____________________________________
_______________________________________________________________________________
3.7 NOTA DE EGRESO
Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo:
Fecha de ingreso/egreso: __________________________________________________________
Motivo del egreso: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnsticos finales: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Resumen de la evolucin y el estado actual: ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Manejo durante la estancia hospitalaria

Problemas clnicos pendientes: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Plan de manejo y tratamiento: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria: __________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Pronstico:

En caso de defuncin, sealar las causas de la muerte acorde a la informacin contenida en

el certificado de defuncin y en su caso, si se solicit y se llev a cabo estudio de necropsia
hospitalaria.

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4. De los reportes del personal profesional y tcnico

4.1 HOJA DE ENFERMERIA
Deber elaborarse por el personal en turno, segn la frecuencia establecida por las normas
internas del establecimiento y las rdenes del mdico y deber contener como mnimo:

Habitus exterior: ______________________________________________________________

Grafica de los signos vitales:

Administracin de medicamentos

Fecha

hora

cantidad va prescrita

Procedimientos realizados: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4.2 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Deber elaborarlo el personal que realizo el estudio y deber contener:
Fecha: _____________ y Hora ___________ del estudio
Identificacin del solicitante:
_______________________________________________________________________________
Estudio solicitado:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

Problema clnico en estudio:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Resultado del estudio:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Incidentes y accidentes (si los hubo):_________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Identificacin del personal que realizo el estudio:
_______________________________________________________________________________
Nombre completo: ________________________________________________________ y
Firma del personal que informa: ____________________________

5. Otros documentos
5.1 CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre de la institucin: ___________________________________________________________
Nombre o razn social: ____________________________________________________________
Ttulo del documento: _____________________________________________________________
Lugar: __________________________________

Fecha: _______________________________

Acto autorizado: _________________________________________________________________

Riesgos y beneficios esperados: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Autorizacin del personal de salud: __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________
Nombre completo y firma del paciente
_____________________________

_____________________________

Nombre completo y firma del mdico

Nombre completo y firma de testigo

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

5.2 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

Nombre del establecimiento: _____________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________
Fecha de ingreso: ______________________________ Hora: _________________________
Nombre completo del paciente: ___________________________________________________
En caso de representante legal
Nombre: _____________________________________________________________________
Edad: _______________ aos

Parentesco: _____________________________

Firma de quien solicita el egreso

Resumen clnico

Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores
de riesgo

Nombre completo y firma del medico

Nombre completo del mdico que emite la hoja

_____________________________________

_________________________________

Nombre completo y firma de dos testigos

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

5.3 HOJA DE NOTIFICACIN AL MINISTERIO PBLICO

Nombre, razn o denominacin social del establecimiento: ________________________________

_______________________________________________________________________________
Fecha de elaboracin: _____________________________________________________________
Identificacin del paciente: _________________________________________________________
Acto notificado: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Reporte de lesiones del paciente, en su caso:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Agencia del ministerio pblico a la que se notifica: _______________________________________
_______________________________________________________________________________

Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin

5.4 REPORTE DE CAUSA DE MUERTE SUJETA A VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

CLNICA DEL ALTA ESPECIALIDAD

5.5 NOTAS DE DEFUNCIN Y DE MUERTE FETAL

Fecha:

Hora:

Notas:

Nombre completo y firma de quien elabora