ASSIST

INTRODUCCIN:
Le voy a hacer algunas preguntas sobre su experiencia con bebidas alcohlicas, tabaco/cigarrillo y otras sustancias a lo
largo de su vida y en los ltimos tres meses. Estas sustancias pueden ser fumadas, inhaladas, inyectadas o tomadas en
forma de pastillas o pldoras. (Muestre la Tarjeta de Respuestas).

Nunca

Algunas de las sustancias incluidas pueden ser recetadas por un mdico (ej. tranquilizantes, analgsicos, pastillas
adelgazantes, etc.). Para esta entrevista, no vamos a anotar medicinas que hayan sido consumidas tal como han
sido prescritas por su mdico. Sin embargo, si ha tomado algn medicamento por motivos distintos o los toma ms
frecuentemente o en dosis ms altas a las prescritas, por favor dgamelo. Si bien me interesa conocer su consumo
de diversas drogas, tenga la plena seguridad que esta informacin ser tratada con absoluta confidencialidad.

No

Si

b. Bebidas alcohlicas

c. Marihuana

d. Cocana, basuco, crack,

paco
e. Anfetaminas o xtasis

f.

g. Tranquilizantes

h. Alucingenos

Inhalantes

i.

Herona, morfina

j.

Otras - especifique:

En los ltimos tres

meses, con qu
frecuencia ha consumido
las sustancias que
Si respondi
Nunca a todos los tems, salte a
mencion
(primera
la Pregunta 6.
0
2
3
4
6
a. Tabaco / cigarrillo
Si consumi alguna sustancia en los ltimos
tres
meses,
contine con las0 preguntas
3,
2
3
4 4 y6
b.
Bebidas
alcohlicas
5 para cada sustancia que haya consumido.
0
2
3
4
6
c. Marihuana
Una o dos
veces

A lo largo de su vida,
cual de las siguientes
sustancias ha consumido
alguna vez? (solo para
usos no-mdicos)
a. Tabaco / cigarrillo

d. Cocana, basuco, crack,

paco
e. Anfetaminas o xtasis

f.

g. Tranquilizantes

h. Alucingenos

Inhalantes

i.

Herona, morfina

j.

Otras - especifique:

b. Bebidas alcohlicas

c. Marihuana

d. Cocana, basuco, crack,

paco
e. Anfetaminas o xtasis

f.

g. Tranquilizantes

h. Alucingenos

Inhalantes

i.

Herona, morfina

j.

Otras - especifique:

Una o dos
veces

b. Bebidas alcohlicas

Una o dos
veces

a. Tabaco / cigarrillo

Nunca
0

En los ltimos tres

meses, con qu
frecuencia el consumo le
ha causado problemas de
salud, sociales, legales,
econmicos?
a. Tabaco / cigarrillo

En los ltimos tres

meses, con qu
frecuencia ha tenido
deseos fuertes o ansias
de consumir (primera

Nunca

Si todas las respuestas son negativas,

compruebe: Tampoco en fiestas o cuando
iba al colegio? Si contest No a todos los
tems, termine la entrevista.
Si contest
Si a algn tem, siga a la Pregunta 2 para
cada sustancia que ha consumido.

c. Marihuana

d. Cocana, basuco, crack,

paco
e. Anfetaminas o xtasis

f.

g. Tranquilizantes

h. Alucingenos

Inhalantes

i.

Herona, morfina

j.

Otras - especifique:

A diario o casi
Una o 2 veces
Nunca
a diario Cada mes
Cada semana

En los ltimos tres

meses, con qu
frecuencia ha dejado
de hacer lo que se
esperaba de usted por
consumir (primera
droga, segunda, etc.)?
a. Tabaco / cigarrillo

g. Tranquilizantes

h. Alucingenos

b. Bebidas alcohlicas
c. Marihuana
d. Cocana, basuco, crack,
paco
e. Anfetaminas o xtasis
f.

Inhalantes

i.

Herona, morfina

j.

Otras - especifique:

Ha intentado alguna
vez controlar, reducir o
dejar de consumir
(primera droga,
segunda, etc.) y no lo ha
0

c. Marihuana

2
6

1
3

d. Cocana, basuco, crack,

paco
e. Anfetaminas o xtasis

f.

g. Tranquilizantes

h. Alucingenos

Inhalantes

i.

Herona, morfina

j.

Otras - especifique:

No, nunca

Un amigo, un familiar
o alguien ms alguna
vez ha mostrado
preocupacin por su
consumo
de (primera
Ha consumido
alguna
vezTabaco
una droga
por va
a.
/ cigarrillo
inyectada? (nicamente
para
usos no
mdicos)
b.
Bebidas
alcohlicas

No, nunca
No, nunca

Haga las preguntas 6 y 7 para todas las

sustancias que ha consumido alguna vez (es
decir, mencionadas en la P 1 ).

a. Tabaco / cigarrillo

b. Bebidas alcohlicas

c. Marihuana

d. Cocana, basuco, crack,

paco
e. Anfetaminas o xtasis

f.

g. Tranquilizantes

h. Alucingenos

Inhalantes

i.

Herona, morfina

j.

Otras - especifique:

ASSIST

Tarjeta de Respuestas

a. Tabaco / cigarrillo, pipa, tabaco de mascar, etc.

b. Bebidas alcohlicas, tales como cerveza, vino, licores destilados, etc.
c. Marihuana, cannabis, hierba, hashish, etc.
d. Cocana, basuco, crack, base, paco, etc.
e. Anfetaminas, xtasis, pldoras para adelgazar, metanfetamina, speed, ice,
Ritalina, Dexedrina, etc.
f. Inhalantes, pegantes, gasolina, solventes, etc.
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir, Diazepam/Valium, Librium, Ativan, Xanax,
Rohipnol, GHB, Nembutal, Seconal, Lorazepam, Fenobarbital, etc.
h. Alucingenos, LSD, hongos, PCP, polvo de ngel, ketamina, mezcalina, etc.
i. Herona, morfina, otros opiceos (codena, metadona, OxyContin, Darvon, Vicodin,
Dilaudid, Demerol, Lomotil, Percodan, etc.)
j. Otras sustancias - especifique

Respuestas para las preguntas 2 - 5

Nunca: no he consumido en los ltimos tres meses
Una o dos veces: 1-2 veces en los ltimos tres meses
Mensualmente: 1 a 3 veces en el ltimo mes
Semanalmente: 1 a 4 veces por semana
A diario o casi a diario: 5 a 7 das por semana

Respuestas para las preguntas 6 - 8

No, nunca
Si, pero no en los ltimos tres meses
Si, en los ltimos tres meses