MANEJO DEL TRAUMA

ORTOPDICO EN EL
POLITRAUMATIZADO

Quertaro 2010

Dr. J. Manuel Elizalde Pea

INTRODUCCIN

Definicin de Paciente
Politraumatizado

2 lesiones traumticas
graves (perifricas o
viscerales)
Afectando a una o varias
funciones del organismo
Amenazan su supervivencia

VALORACIN GLOBAL DEL TRAUMA

TRAUMA ORTOPDICO
TRAUMATISMO DE LAS EXTREMIDADES

Pueden representar una amenaza para la vida

Determinar si requieren una intervencin inmediata
Los pacientes deben ser tratados como si tuvieran
una lesin multisistmica
Manejo

protocolizado del paciente crtico (ABC)

Segunda reevaluacin del paciente una vez controlado
el ABC
Valorar

lesiones en extremidades

TRAUMA ORTOPDICO
Lesiones
musculoesquelticas
graves

Fracturas de
huesos largos
+
lesiones de
partes blandas
Fr. Conminutas
Aplastamiento

Grave
impacto sobre
el organismo

Liberacin Mioglobina

Sangrado
abundante

Fmur: 500 a 1500 cc.

Pelvis: hasta 2000 cc.

SDRA
Embolia grasa

Sndrome
compartimental

Insuficiencia
Renal

Complicaciones
Pulmonares

Shock
Hipovolmico

Evaluacin de las lesiones esquelticas en el

politraumatizado

Anamnesis
Exploracin Fsica
Inspeccin
Palpacin

Pruebas de imagen
Radiologa
TAC
ECO

/ RNM

simple

Evaluacin de las lesiones esquelticas en el

politraumatizado

Medidas inmediatas
Inmovilizacin

de las fracturas

Objetivos

Realineacin lo ms anatmica posible

Prevencin movilidad en el foco de fractura

Manejo de las lesiones esquelticas en el

Politraumatizado. Inmovilizacin de fracturas.

Fijacin externa como tratamiento de eleccin en la

estabilizacin precoz de las fracturas
Tracciones

esquelticas y frulas de yeso

Riesgo de complicaciones respiratorias

Riesgo de SDMO

Falta de estabilidad del foco de fractura

Manejo de las lesiones esquelticas en el

Politraumatizado

Tratamiento individualizado
Valorando
Situacin

hemodinmica
Coagulopata
Hipotermia
Lesiones de partes blandas asociadas

Manejo de las lesiones esquelticas en el

Politraumatizado

Concepto de tratamiento precoz

Control inmediato del

dao o de la lesin
ortopdica

Tcnicas quirrgicas poco agresivas y rpidas

Shock
Deterioro fisiolgico avanzado

mediadores
inflamatorios
lesiones
pulmonares

Ciruga ortopdica de control de daos

Tratamiento limitado o temporal para minimizar el

dao en pacientes inestables
Shock
Coagulopata
lesin

cerebral

Utilizando:
Fijacin

externa
Enclavado endomedular
Desbridamiento de la herida
Reduccin de luxaciones

Ciruga ortopdica de control de daos

OBJETIVOS

Estabilizacin precoz del foco de fractura

Eliminar tejidos desvitalizados de forma urgente
Evitar posibles lesiones con la movilizacin
inadecuada de los miembros fracturados

Ciruga ortopdica de control de daos

Tiempo quirrgico
Hemorragia intraoperatoria
No riesgo de infeccin o de falta de consolidacin
Centros que emplean Ciruga Ortopdica de control
de daos como tratamiento de eleccin
Mejora

del pronstico
Menos incidencias de SDMO postquirrgico

Manejo de las lesiones esquelticas en el

Politraumatizado
Beneficios de la estabilizacin
precoz definitiva de las fracturas

Movilizacin precoz
Mejora funcin respiratoria
Inflamacin sistmica
Tromboembolismos
Morbimortalidad
Recursos hospitalarios

Inconvenientes de la estabilizacin
precoz definitiva

Nueva agresin inflamatoria

Riesgo de SDMO en
pacientes con SRIS

Inestabilidad hemodinmica

Hipoxemia refractaria

Hipertensin intracraneal

Fijacin Externa como

alternativa

Previa a fijacin definitiva

Que gravedad tiene?

Fisipatologa = Trauma Score Revisado

Anatoma = ISS (Injury Severity Score)

Edad
Prediccin del riesgo de mortalidad

Trauma Score (revisado)

Respuesta fisiolgica a la
lesin
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Escala de comas de Glasgow
PUNTAJE
Normal = 12
30% Mortalidad si 10

Clasificacin segn gravedad

Algoritmo de decisin teraputica

CONSIDERACIONES PRCTICAS
Fracturas abiertas
Fracturas de huesos largos en trauma
torcico
Fracturas de huesos largos en TCE

Fracturas abiertas

Urgencia quirrgica
Tratamiento
Limpieza y desbridamiento
Estabilizacin
Fijador externo
Antibioterapia
Tipo I: Cefazolina o
vancomicina
Tipo II y III: asociar
Gentamicina

Fracturas de huesos largos en el

traumatismo torcico

Fracturas de pelvis y huesos largos

Riesgo

de SDRA

Si se opta por una fijacin definitiva con un

enclavado intramedular
Aumentamos
Agresin

quirrgica

liberacin de mediadores de la inflamacin

Fresado

el riego de fracaso respiratorio

del canal

aumento de la presin intramedular

aumenta el riesgo de embolismo graso

Fracturas de huesos largos en el

traumatismo torcico
Considerar:
Por s solas las fracturas aumentan el riesgo de
Sndrome de Distres Respiratorio agudo debido
a:
-Lesin de partes blandas
- Liberacin de mediadores de la inflamacin
- Embolia grasa

Fracturas de huesos largos y TCE

Controversias en el momento adecuado para la

fijacin definitiva.
Retraso de la fijacin (Riesgos potenciales)
Hipotensin
Hipoxia
Aumento

tensin intracraneal

Fijacin precoz

Estudios retrospectivos no encuentran efectos adversos de la fijacin

precoz siempre que la monitorizacin y los cuidados del TCE se
trasladen al quirfano

Complicaciones derivadas de las

lesiones ortopdicas

Complicaciones Generales

Shock
Hipovolmico

(en principio)

Hipotermia
Generalmente

< 35C
< 34C: Acidosis, alteraciones coagulacin
< 32C: mortalidad cercana 100%

Complicaciones infecciosas
Sepsis

Complicaciones Generales

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)

2 de los siguientes:

FC > 90
FR > 20 PaCO2 < 32 mmHg
T > 38C o < 36C
Leucocitos > 12000 cel/mm3 < 4000 cel/mm3
> 10% de formas inmaduras

Sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO)

Prdida

de la funcin de diversos rganos

Fracaso

multiorgnico

Complicaciones locales

Sndrome de embolia grasa

Sndrome del distrs respiratorio agudo
Sndrome compartimental
TEP
TVP

Sndrome de embolia grasa

Trada clsica
Insuficiencia

Respiratoria
Alteraciones neurolgicas
Rash macular (trax, axilas,
cuello, conjuntivas)

Rx trax
Patrn

en tormenta de nieve

Sndrome de distrs respiratorio agudo

Insuficiencia Respiratoria
Rpida

instauracin
Lesin inflamatoria de la membrana alveolar
Criterios gasomtricos
pO2

< 55 mmHg
FiO2 > 50%
Rx.

Trax: Infiltrado alveolointersticial difuso sin cardiomegalia

Sndrome compartimental

Generalmente traumatismo de alta energa previo

Aumento presin intracompartimental

Presin intracompartimental >>> P perfusin capilar

Compromiso del flujo en msculo y nervio
Dao tisular mantenido
Isquemia y Necrosis
Destruccin celular (liberacin toxinas)

Riesgo para la extremidad

Riesgo para la vida

Sndrome compartimental

Clnica
Dolor

(nico signo constante)

Desproporcionado
Se

agrava con el tiempo

Aumenta con la movilizacin pasiva
Palidez
Ausencia

de pulso
Parestesias
Parlisis

Sndrome compartimental

Diagnstico
Clnico
Medicin
0

de la presin intracompartimental

- 8 mmHg: normal
20-30 mmHg: hipertensin compartimental con riesgo de
parestesias
> 30 mmHg: Sndrome compartimental

Sndrome compartimental

En el paciente politraumatizado:
Disminucin

del nivel de conciencia

Ausencia

de dolor y sus caractersticas tpicas

EF. detallada y medicin de presiones
Anormalidad

del estado hemodinmico

Valorar

el resultado en relacin a las tensiones arteriales

individualizadas de cada paciente

Diferencia entre PAM y Pcompart. > 40mmHg

Diferencia entre PAD y Pcompart. > 20mmHg

Amputaciones

Grandes traumatismos precisan amputacin de los

miembros
Evaluacin de la viabilidad del miembro lesionado
Dao

vascular (ECO Doppler / Arteriografa)

Piel
Msculos
Huesos
Vasculo-nervioso

AMPUTACIONES

ESCALA DE SEVERIDAD DE LA EXTREMIDAD

MUTILADA
Mayor o igual a 7 valorar amputacin
Lesin sea/partes blandas
Baja energa. Fracturas estables, heridas de arma blanca.
Mediana energa. Fracturas abiertas, mltiples fracturas, luxacin.
Alta energa. Aplastamiento,heridas de arma de fuego alta energa.
Muy alta energa. De alta energa con contaminacin severa.

1
2
3
4

Isquemia de la extremidad
Pulso perifrico disminuido o ausente, con perfusin normal
Pulso perifrico ausente, parestesias, relleno capilar disminuido
Extremidad fra, anestesiada, totalmente insensible

1
2
3

Shock
Presin arterial sistlica mayor a 90 mm Hg
Presin sistlica transitoriamente menor a 90 mm Hg
Presin sistlica persistentemente menor a 90 mm Hg
Edad
menor de 30 aos
entre 30 y 50 aos
mayor de 50 aos

La ampuntuacin se dobla en caso de isquemia

0
1
2

0
1
2

En Resumen:

Evaluacin individual y completa de cada caso

para poder aplicar el mejor tratamiento de las
fracturas
Necesidad de protocolos quirrgicos establecidos:
Fijacin

definitiva precoz
Fijacin externa urgente previa a fijacin definitiva
Control de daos

En Resumen:

La utilizacin de frulas y tracciones esquelticas

parece aportar ms complicaciones que
beneficios
La fijacin precoz de las fracturas disminuye las
tasas de complicaciones y secuelas, la estancia
hospitalaria, y podra disminuir la mortalidad en
pacientes seleccionados.
Es indispensable la colaboracin multidisciplinar
entre servicios y entre personal sanitario