ACTUALIZACIN

Pancreatitis aguda
E. de-Madaria Pascual y J. Martnez-Sampere
Unidad de Patologa Pancretica. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad frecuente que puede asociarse a una considerable
morbilidad (15-20% de los casos) y es potencialmente mortal (5%). Las causas ms frecuentes de
PA son la litiasis biliar seguida del alcoholismo. El diagnstico se basa generalmente en la presencia de dolor abdominal tpico junto a una elevacin de las enzimas pancreticas en sangre, aunque
en ocasiones se precisa del apoyo de pruebas de imagen. Se debe tener en cuenta que otros cuadros abdominales pueden simular una PA, al presentarse con dolor abdominal e hiperamilasemia.
El manejo se basa en medidas de soporte vital, monitorizacin del paciente durante los primeros
das de ingreso, alivio del dolor y tratamiento de las complicaciones. Una adecuada prediccin
precoz de la gravedad de la PA nos permitir seleccionar a aquellos pacientes con mayores probabilidades de complicaciones, y seguirlos ms estrechamente.

- Tratamiento
- Diagnstico
- Pronstico
- Epidemiologa
- Revisin

Keywords:
- Acute pancreatitis

Abstract

- Diagnosis

Acute pancreatitis

- Treatment
- Prognosis
- Epidemiology
- Review

Acute pancreatitis (AP) is a frequent disease associated with a considerable morbidity (15-20%)
and potentially mortal (5%). The most frequent etiologies are gallstones and alcoholism. The
diagnosis is based on the presence epigastric pain together with increased serum levels of
pancreatic enzymes (amylase and lipase); sometimes it is necessary to perform cross-sectional
imaging to confirm the diagnosis (to rule out other causes of abdominal pain in case of atypical
symptoms or when enzymes are not increased). Currently there is no specific treatment to improve
outcome in AP so management is mainly based in vital support, analgesia and treatment of
complications. The patient must be closely monitored during the first days of hospital admission to
detect organ failure. An early prediction of severity is helpful to detect those patients with
increased risk of complications.

Concepto
La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad frecuente.
Bsicamente consiste en la inflamacin aguda del pncreas. La PA puede desencadenarse por una gran variedad de etiologas. Tras el insulto etiolgico inicial, se
produce una activacin de las enzimas pancreticas en la
propia glndula, desencadenando un proceso de autodigestin del pncreas que se acompaa de inflamacin. En
algunos casos se pueden producir complicaciones locales,
como colecciones agudas, necrosis pancretica y/o complicaciones a distancia: una respuesta inflamatoria sist-

mica que puede descontrolarse, desembocando en fallo

orgnico. El fallo orgnico se asocia a una elevada mortalidad.

Etiologa
En Espaa, las causas ms frecuentes de PA son la litiasis
biliar (50%) y el consumo de alcohol (15-20%)1. Sin embargo, hasta en un 15-25% de los casos no logra identificarse un
factor nico que lo ocasione. Las causas de PA se detallan en
la tabla 1.
Medicine. 2012;11(8):457-64 457

Enfermedades del aparato digestivo (viii)

TABLA 1

Etiologa de la pancreatitis aguda y estudio etiolgico

Etiologa de la pancreatitis aguda

deben consumir 4 o ms bebidas alcohlicas al da a lo largo

de, al menos, 2 dcadas de forma continuada5.

Escaln diagnstico

Biliar

Primero

Alcoholismo

Anamnesis

Hipercalcemia

Analtica

Hipertrigliceridemia

Ecografa abdominal

Frmacos, organofosforados, picadura

de escorpin

Obstruccin al flujo pancretico por causas

diferentes de la litiasis biliar
Toda lesin o alteracin anatmica o funcional que dificulte el paso
del jugo pancretico puede producir pancreatitis.

Yatrogenia (CPRE, ciruga abdominal o cardiaca)

Traumatismo
Infeccin (virus, bacterias, parsitos)
Asociada a Crohn con afectacin duodenal,
sndrome de Sjgren o lupus eritematoso
sistmico
Hereditaria
Tumores de pncreas, ampuloma

Segundo

Reagudizacin de pancreatitis crnica

TAC, RMN y/o ecoendoscopia

Alteraciones anatmicas de pncreas

(divisum, anular), duodeno (divertculo)
y coldoco (quiste, coledococele)

Autoinmunidad

Microlitiasis biliar no objetivada en ecografa

Pancreatitis autoinmune
Pancreatitis de causa gentica

Tercero

Disfuncin del esfnter de Oddi

Estudio gentico
Manometra de esfnter de Oddi

CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; RMN: resonancia magntica

nuclear; TAC: tomografa axial computarizada.

Litiasis biliar
Son factores de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar la
edad, el sexo femenino, ciertas razas (algunos grupos de nativos americanos), el embarazo, la obesidad, la prdida rpida
de peso, ciertos frmacos (estrgenos, clofibrato, nutricin
parenteral, ceftriaxona u octretido) y ciertas enfermedades
(hipertrigliceridemia, cirrosis, anemias hemolticas, reseccin ileal). La PA se produce al obstruir la litiasis la salida del
jugo pancretico por mecanismos no del todo conocidos. Las
litiasis que se asocian a PA son de un tamao inferior a 5 mm,
el necesario en lneas generales para pasar a travs del conducto cstico y acceder al coldoco. La microlitiasis y la colesterolosis vesicular se asocian a PA2, y de hecho explican
gran parte de las PA supuestamente idiopticas tras un estudio inicial. La ecoendoscopia ha sustituido ampliamente al
estudio microscpico de la bilis tras un sondaje duodenal
como estndar de diagnstico de microlitiasis.
En algunos casos la coledocolitiasis que produce la PA
puede persistir y causar otras complicaciones como colangitis o ictericia. Tras el diagnstico de PA de origen biliar se debe
proceder a una colecistectoma para evitar nuevos episodios. Si hay
colecciones agudas o pseudoquistes se aconseja esperar a su
reabsorcin para extirpar la vescula o proceder a una colecistectoma y el tratamiento quirrgico del pseudoquiste si es
necesario3.

Alcohol
La PA por alcohol no parece asociarse a consumos puntuales
altos de alcohol4: al menos se estima que para desarrollarla se
458 Medicine. 2012;11(8):457-64

Tumores
Las neoplasias de la encrucijada bilio-duodeno-pancretica
se pueden asociar a PA. La neoplasia mucinosa papilar intraductal tpicamente crece en el sistema pancretico ductal
produciendo moco, que puede obstruir el flujo del jugo pancretico y producir PA recidivante. En algunos casos, el hallazgo de brotes repetidos de pancreatitis y dilatacin del
sistema ductal puede confundir al clnico y diagnosticar errneamente una pancreatitis crnica.
Alteraciones anatmicas
Es el caso de entidades como el pncreas divisum, pncreas anular, divertculos duodenales y coledococele, entre
otros.
Alteraciones funcionales
En algunos casos, la hipertona o fibrosis del esfnter de Oddi
puede ser una causa de difcil diagnstico de pancreatitis.
Otras
Raramente un parsito que migra al coldoco o al Wirsung
puede producir pancreatitis (Ascaris).

Yatrogenia
Aproximadamente el 2-5% de las colangiopancreatografas
retrgradas endoscpicas (CPRE) desencadenan una PA clnicamente relevante6. La colangiografa transparietoheptica
(CTPH) con manipulacin de coldoco distal puede producir PA. La ciruga abdominal y cardiaca7 se puede tambin
asociar a esta enfermedad.
Ciertos frmacos se asocian a PA. Se considera que hay
una asociacin definitiva en una serie de frmacos que recogemos en la tabla 28.

TABLA 2

Frmacos asociados etiolgicamente a la pancreatitis aguda

Analgsicos-antiinflamatorios: opiceos, oxifenbutazona, paracetamol, sulindac,
mesalazina, sulfasalazina
Inmunosupresores y antineoplsicos: azatioprina, L-asparraginasa, cisplatino,
citarabina, mercaptopurina
Antibiticos y antivricos: didanosina, eritromicina, interfern-alfa 2b, lamivudina,
metronidazol, pentamidina, antimoniales pentavalentes, sulfometoxazol, trimetoprim,
tetraciclina
Diurticos: furosemida, tiazidas
Otros: cimetidina, enalapril, simvastatina, estrgenos, metildopa, octretido,
fenformina, cido valproico
En negrita aquellos frmacos con evidencia mxima.

Pancreatitis aguda

Metablicas
La hipertrigliceridemia, a partir de un nivel de 500 mg/dl,
pero sobre todo a partir de 1.000 mg/dl, puede producir una
PA. Respecto a la hipercalcemia, se ha relacionado con episodios de pancreatitis en casos de hiperparatiroidismo primario,
pero no se ha comprobado la misma relacin con hipercalcemias de otra etiologa.

muestras histolgicas deben ser consideradas en su conjunto

para su diagnstico. Si no encontramos aun as una etiologa,
en el caso de ser un episodio nico se puede considerar como
idioptica, y en caso de ser recidivante o tener antecedentes
familiares se debe plantear la posibilidad de una causa gentica de pancreatitis (estudio gentico) o bien disfuncin del
esfnter de Oddi (manometra del esfnter de Oddi, aunque
se asocia a pancreatitis yatrognica hasta en el 25% de los
casos).

Otras etiologas

Manifestaciones clnicas

La pancreatitis hereditaria propiamente dicha se debe a mutaciones en el gen PRSS1 que codifica el tripsingeno catinico, su herencia es autosmica dominante, con una penetrancia del 80%9. En general, los sntomas aparecen en la infancia
y se ha descrito un aumento en la incidencia de cncer de
pncreas9. Otras mutaciones se han relacionado con PA de
origen gentico: mutaciones en el gen CFTR (responsable de
la fibrosis qustica), del inhibidor de la proteasa srica Kazal
tipo 1 (SPINK-1) y de la quimotripsina C. Algunos de estos
genes no son suficientes para el desarrollo de pancreatitis,
necesitan otro factor causal (caso del SPINK-1).
En raros casos la pancreatitis puede tener un origen autoinmune (pancreatitis autoinmune). Puede orientar a esta etio
loga la asociacin con otras enfermedades autoinmunes (a
destacar la enfermedad inflamatoria intestinal) y la elevacin
de IgG4 en sangre, as como la existencia concomitante de
lesiones en pulmones, riones, glndulas salivales o va biliar,
y la respuesta de cualquiera de estas lesiones a los corticoides10.
La isquemia pancretica puede desencadenar una pancreatitis. Esto ocurre con mayor probabilidad tras una ciruga
abdominal o en relacin con la vasculitis. Ciertas infecciones
se han relacionado con una pancreatitis, incluyendo los virus
de la parotiditis, o de la hepatitis B y micoplasma.
La incidencia de pancreatitis est igualmente aumentada
en pacientes en dilisis, sobre todo peritoneal, pero tambin
en hemodilisis. Finalmente, la pancreatitis puede tener su
origen en un traumatismo o contusin abdominal.

El sntoma cardinal de la PA es el dolor abdominal, tpicamente

intenso, continuo, epigstrico irradiado a ambos hipocondrios en cinturn. En otras ocasiones es generalizado. Con
el paso de las horas, el dolor puede localizarse en zonas donde se estn formando colecciones agudas como la fosa renal
o vaco y fosa ilaca derecha. La exploracin del abdomen
muestra dolor e hipersensibilidad con la palpacin, predominantemente en el hemiabdomen superior y mesogastrio.
Suele acompaarse de nuseas y vmitos en las primeras horas de evolucin, y el desarrollo de leo paraltico es frecuente. En el caso de desarrollar un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (hasta 60% durante el primer da), se
puede observar taquicardia, taquipnea y fiebre. En el caso de
fiebre se deben descartar otros cuadros spticos como colangitis o colecistitis aguda. Los casos ms graves se asocian a
fallo orgnico, que puede estar ya presente en Urgencias. En
las pancreatitis necrotizantes, en raras ocasiones el exudado
hemorrgico diseca planos anatmicos hasta alcanzar el tejido subcutneo, produciendo un tinte violceo de la piel de
flancos (signo de Grey-Turner), o en la regin periumbilical
(signo de Cullen); estos signos se asocian a un mal pronstico. Es tpico pero muy infrecuente el desarrollo de paniculitis subcutnea por accin de las enzimas pancreticas. En
pacientes alcohlicos pueden darse sntomas de abstinencia
etlica. Ocasionalmente se presenta un cuadro psiquitrico
asociado a los primeros momentos de una PA grave denominado encefalopata pancretica11 (en este contexto se debe
descartar una encefalopata de Wernicke por etilismo o desnutricin y valorar la administracin de tiamina).

Estudio etiolgico
En la tabla 1 se resume el estudio etiolgico. En un primer
paso, se procede a la anamnesis, analtica y ecografa abdominal, donde detectaremos la mayor parte de las etiologas de
PA. En caso de ser negativas, se valora la realizacin de otras
pruebas de imagen. De particular inters en este paso es la
ecoendoscopia, que permite el diagnstico de microlitiasis
vesicular no detectada por la ecografa, as como alteraciones
obstructivas al flujo pancretico (tumores, alteraciones anatmicas). Las pruebas de autoinmunidad (IgG4, anticuerpos
antinucleares [ANA]), factor reumatoide, anticuerpos (Ac)
anti-msculo liso, anti-lactoferrina, anti-anhidrasa carbnica) pueden orientar a una pancreatitis autoinmune, pero su
valor predictivo negativo es bajo; por ello la serologa, la clnica, las pruebas de imagen y eventualmente la obtencin de

Proceso diagnstico
El diagnstico de PA se basa en la presencia de dolor abdominal tpico asociado a amilasemia o lipasemia 3 veces superior al
lmite alto de la normalidad. La lipasemia es ms especfica del
pncreas que la amilasa, y permanece ms tiempo elevada
(til en casos que consultan tras varios das de dolor). La
amilasuria puede ayudar en el caso de hipertrigliceridemia
marcada (interfiere con la medicin de amilasa en sangre).
Debe tenerse en cuenta que otras enfermedades pueden cursar con dolor abdominal e hiperamilasemia, incluyendo la colecistitis aguda, colangitis, isquemia mesentrica aguda, perforacin de vscera hueca, cetoacidosis diabtica, obstruccin
intestinal, apendicitis aguda y embarazo ectpico. En caso de
clnica o exploracin fsica atpicas o bien enzimas pancretiMedicine. 2012;11(8):457-64 459

Enfermedades del aparato digestivo (viii)

TABLA 3

mente o incluso proceder a su ingreso en la UCI. Por este motivo, se

han diseado diversos sistemas que
pretenden estratificar o predecir el
Tipo de complicacin
Complicacin
Definicin
riesgo de evolucin hacia una panLocales
Necrosis
Tejido pancretico no viable que se asocia con frecuencia a necrosis
grasa peripancretica y que en un TC dinmico afecta al menos a un
creatitis grave. Existen varias escalas
30% de la glndula o ms de 3 cm
que tienen en comn un elevado
Absceso
Coleccin de pus bien definida intraabdominal, habitualmente en la
valor predictivo negativo, pero con
proximidad del pncreas, conteniendo escasa o nula cantidad de
necrosis
un relativamente bajo valor predicPseudoquiste
Coleccin de jugo pancretico rodeado por una pared de tejido
tivo positivo. La escala ms contrastade granulacin o fibroso. Por consenso: coleccin que dura ms
de 4 semanas
da es el APACHE II. A diferencia del
Sistmicas: fallo
Insuficiencia respiratoria PaO2 < 60 mm Hg
sistema clsico de Ranson, cuyo clorgnico
culo
no puede completarse hasta
Insuficiencia renal
Creatinina plasmtica > 2 mg/dl tras la reposicin de fluidos
que no han pasado 48 horas desde
Shock
Presin arterial sistlica < 90 mm Hg tras la reposicin de fluidos
el ingreso, el sistema APACHE II
Hemorragia digestiva
Emisin de > 500 ml de sangre en 24 horas
permite establecer el score en cualquier momento evolutivo. Su principal desventaja es que precisa de la
cas poco elevadas, una prueba de imagen como la ecografa
recogida de 14 factores, aunque para ello ayuda la disponibiabdominal (sospecha de patologa biliar o ginecolgica) o
lidad de calculadores en Internet o en PDA-smartphones. Un
una tomografa computadorizada (TC) (sospecha de patolo
punto de corte de 8 puntos parece razonable para mantener el
ga de tubo digestivo) es mandatoria.
objetivo de un valor predictivo negativo elevado. Un ndice de
masa corporal mayor de 30 kg/m2 se asocia a una mayor frecuencia de PA grave y de mortalidad14; el APACHE-II que
Gravedad y su prediccin
valora la obesidad (APACHE-O) tambin ha mostrado ser til
en la PA. Recientemente se ha publicado el sistema BISAP,
El 80-85% de las PA tienen un curso leve y un 15-20% trpims sencillo en su clculo y con valores predictivos similares
al APACHE-II15 (tabla 4).
do, con una mortalidad global de aproximadamente un 5%12.
Clasificacin de Atlanta de gravedad (pancreatitis grave si se cumple al menos una de las siguientes
complicaciones

Definicin de pancreatitis aguda grave

La definicin de PA grave debe conllevar que los pacientes
as clasificados tengan mayor morbilidad y mortalidad que
los pacientes clasificados como leves12. Actualmente se sigue
la clasificacin de Atlanta de gravedad (tabla 3)13 que define
como grave aquella PA con complicaciones locales (necrosis,
absceso o pseudoquiste pancreticos) y/o sistmicas (fallo
respiratorio, renal, shock y/o hemorragia digestiva).

Marcadores de gravedad
El principal marcador de gravedad es el fallo orgnico, ya
que es condicin sine qua non para fallecer por PA. Se ha
descrito que el fallo orgnico no se asocia a una elevada mortalidad si es transitorio (2 o menos das) o es de un nico
rgano; sin embargo, el fallo orgnico que dura ms de 2 das
y el que afecta a ms de un rgano (multiorgnico) tienen
mortalidades de hasta el 40 y 60% respectivamente12. Un paciente con fallo orgnico debe ser seguido, en lneas generales, en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Determinaciones analticas con valor pronstico

La protena C reactiva (PCR) con un punto de corte de 150
mg/dl a partir del segundo da de evolucin es un buen marcador de complicaciones locales. La ausencia de hemoconcentracin (hematocrito menor del 44%) al ingreso y la falta
de elevacin del mismo a las 24 horas hacen improbable la
presencia de necrosis16. Un BUN aumentado al ingreso (mayor de 20 mg/dl) o que se eleva a las 24 horas se ha asociado
con una mayor mortalidad17,18.
Radiologa y pronstico
La presencia de derrame pleural en la radiografa de trax realizada en Urgencias predice una evolucin ms desfavo
rable.
La realizacin de una tomografa computadorizada (TC)
con contraste a partir del tercer da de ingreso en pacientes
con prediccin de gravedad (no en todo paciente con PA)
TABLA 4

Sistema pronstico BISAP

Blood Urea Nitrogen (BUN)

BUN > 25 mg/dl

Impaired mental status

Alteracin de la consciencia

Systemic imflamatory Response

Syndrome

Presencia de criterios de SRIS

Prediccin de gravedad

Age

Edad > 60 aos

Pleural Effusion

Escalas multifactoriales
La deteccin precoz de aquellos pacientes que desarrollarn
PA grave es til, ya que permite monitorizarlos ms estrecha-

Presencia de derrame pleural en radiografa

de trax

SIRS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; presencia de 2 o ms criterios: a)

frecuencia cardiaca > 90 lpm, b) temperatura > 38 C o < 36 C, c) frecuencia respiratoria >
20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mm Hg y d) leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3 o >
10% inmaduros

460 Medicine. 2012;11(8):457-64

Pancreatitis aguda

recomienda una analtica de sangre a las 12 horas de ingreso y posteriormente de forma diaria hasta
la estabilidad del paciente monitorizando hemograma, calcio, funcin heptica, renal e iones. Puede
haber hiperglucemia en pacientes
previamente diabticos o en PA
necrotizante. En caso de hipocalcemia importante (tras correccin
por protenas o albmina) se debe
administrar calcio intravenoso,
aunque es rara la hipocalcemia sintomtica. Se debe prever la posibiFig. 1. Tomografa computadorizada antes y despus de una pancreatitis aguda. A. Dos meses antes de la panlidad de abstinencia etlica e inclucreatitis aguda. Se observa un pncreas con una adecuada perfusin de contraste. B. Tomografa realizada
cuatro das despus del inicio de una pancreatitis aguda. Se aprecia una necrosis pancretica extensa, pnso delirium tremens. Varias guas de
creas no perfundido.
prctica clnica recomiendan oxigenoterapia rutinaria en estos pacientes.
TABLA 5
En
cuanto
a
la
fluidoterapia,
actualmente empieza a cuesEscalas de Balthazar y CT score
tionarse la administracin masiva precoz de fluidos18,20,21. Lo
Colecciones agudas (escala de Balthazar)
Necrosis
cierto es que hay pacientes en los que hay unos requerimientos muy elevados de fluidos por causa multifactorial (secuesBalthazar
Puntos
% Necrosis
Puntos
tro a retroperitoneo al formarse las colecciones agudas, leo
A
0
paraltico, vmitos, sudoracin, taquipnea, vasodilatacin sisB
1
0
0
tmica con posibilidad de shock distributivo). Para moniC
2
0-30%
2
torizar las necesidades de fluidoterapia es muy til la diureD
3
30-50%
4
sis. La TA, la presencia (en urgencias o a las 24 horas de
E
4
> 50%
6
ingreso) de hemoconcentracin (hematocrito > 44%) y/o
Escala de Balthazar: pncreas normal (A); pncreas aumentado de tamao (B); rarefaccin
elevacin de urea/creatinina son otros parmetros que sirven
de la grasa peripancretica (C); una coleccin (D); ms de una coleccin (E). CT score:
suma de los puntos obtenidos de la escala de Balthazar y los del porcentaje de necrosis.
como gua. En cuanto al fluido a utilizar, se ha publicado un
estudio recientemente que sugiere que el Ringer lactato
podra asociarse a una menor respuesta inflamatoria sistmipermite el diagnstico de necrosis pancretica (fig. 1) y
ca y menor nivel de PCR a las 24 horas de ingreso21, aunque
colecciones agudas. Para la gradacin de gravedad se usan
estos hallazgos han de ser confirmados.
dos escalas principalmente: la de Balthazar y el ndice TC o
En nuestra unidad administramos una sobrecarga con
CT score (tabla 5).
suero fisiolgico (500-1.000 cc en 30-60 minutos, repetiCabe destacar respecto a la prediccin de gravedad que
ble hasta la estabilizacin) a aquellos pacientes con signos
El Club Espaol Pancretico ha publicado un consenso sode deshidratacin, hipotensin, hematocrito > 44%, urea o
bre el manejo de la PA19 en el que se afirma que la combicreatinina elevadas o sndrome de respuesta inflamatoria sisnacin de dos o ms de los factores pronsticos actualmente
tmica. Posteriormente, pautamos un total de 3 a 4 l diarios
disponibles es til para predecir la gravedad.
(fisiolgico + glucosado + medicacin)22. En caso de diure1. Cuantificacin de fallo orgnico en cualquier momento.
sis menor de 0,5 ml/kg/hora o en general < 50 ml/hora o
2. En las primeras 24 horas: impresin clnica, APACHE II
< 400 cc cada 8 horas (turno de enfermera) procedemos a
o APACHE-O mayor de 8.
sobrecargas con fisiolgico de forma similar hasta conseguir
3. A las 48 horas: criterios de Ranson o Glasgow mayor
una diuresis adecuada. En el caso de oligoanuria y una corde 3, PCR mayor de 150 mg/l y hematocrito y su modifirecta replecin de fluidos o de sobrecarga procedemos a la
cacin con la fluidoterapia.
colocacin de una va central con medicin de PVC, admin4. Al cuarto da: TC dinmica con contraste.
istramos diurticos y se solicita una valoracin por la UCI
dependiendo del estado general del paciente. Algunos pacientes pueden beneficiarse de entrada de una monitorPlanteamiento teraputico
izacin invasiva de la fluidoterapia.
A

Medidas de soporte y monitorizacin

Se deben monitorizar las constantes vitales para detectar
precozmente fallo orgnico o su inminencia: diuresis, tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca y saturacin de O2
(con realizacin de gasometra si est comprometida). Se

Analgesia
Para el paciente con PA el dolor abdominal domina el cuadro, y se debe tratar de forma rpida y efectiva. No hay una
clara pauta de analgesia basada en la evidencia. Se ha comMedicine. 2012;11(8):457-64 461

Enfermedades del aparato digestivo (viii)

probado que la indometacina rectal23, procana en infusin

continua24 y el fentanilo en parche transdrmico25 son mejores que el placebo. No se han visto diferencias en comparaciones directas entre opiceos (buprenorfina frente a meperidina intramusculares)26. S parecen superiores los opiceos
a la procana intravenonsa (pentazocina en bolo intravenoso27 y buprenorfina en infusin intravenosa continua28 mejor
que procana en infusin intravenosas continua). En un estudio piloto el metamizol en bolo intravenoso tuvo una tendencia no significativa a controlar mejor el dolor que la morfina subcutnea29. No se ha demostrado que la morfina
empeore la evolucin de la enfermedad, a pesar de que clsicamente ha estado proscrita por la posibilidad de producir
espasmo del esfnter de Oddi. En casos rebeldes a una analgesia por las vas habituales, se puede utilizar una analgesia
epidural con excelentes resultados.

Soporte nutricional
La PA leve no requiere un soporte nutricional, se puede reiniciar la ingesta oral directamente con una dieta blanda pobre en grasa cuando cesa el dolor y el paciente tiene peristaltismo. La PA grave se asocia a hipercatabolismo, dolor
abdominal persistente, leo paraltico y compresin del tubo
digestivo por complicaciones locales, por lo que se recomienda el soporte nutricional. La nutricin enteral por sonda
nasoyeyunal (fig. 2) de inicio en las primeras 48-72 horas es la
forma de eleccin; se asocia a un menor coste y una menor
incidencia de complicaciones que la nutricin parenteral30.
No se ha demostrado que la nutricin por sonda nasoyeyunal
sea superior a la nasogstrica en dos ensayos aleatorizados.
En caso de no ser posible la nutricin enteral, se debe optar
por la parenteral. En tal caso, se recomienda empezar la nutricin parenteral a los 5 das del ingreso para minimizar el
riesgo de hiperglucemia e infecciones.

Fig. 2. Nutricin enteral por sonda nasoyeyunal.

Otros tratamientos
La antibioterapia profilctica de la infeccin de necrosis en
la PA grave, axioma en el pasado, no parece ser eficaz31,32. La
CPRE precoz con esfinterotoma en caso de coledocolitiasis
practicada en PA (globalmente o bien en PA grave) fuera de
la existencia de colangitis aguda tampoco ha demostrado suponer una ventaja en su historia natural33. Por ahora, ningn
tratamiento farmacolgico especfico ha mostrado inequvocamente un beneficio.

Tratamiento de las complicaciones locales

Infeccin de necrosis pancretica
Se debe sospechar ante la falta de mejora del paciente con PA
necrotizante tras 1-2 semanas de evolucin, o ante el empeoramiento tardo del paciente (por ejemplo aparicin de fiebre,
leucocitosis o fallo orgnico a partir de la segunda semana).
La presencia de aire en colecciones o necrosis es altamente
sugestiva de infeccin de necrosis por anaerobios (fig. 3). Tras
462 Medicine. 2012;11(8):457-64

Fig. 3. Aire en una zona de necrosis pancretica debida a una infeccin

descartar otras posibles causas de infeccin nosocomial, se

debe confirmar mediante una puncin-aspiracin con aguja
fina (PAAF) de necrosis guiada por ecografa o TC. La tincin de Gram tiene un alto valor predictivo positivo y negativo. El cultivo permitir la realizacin de antibiograma. En
caso de ser negativa y persistir el cuadro, se puede repetir,
generalmente una semana despus. La antibioterapia se debe
iniciar de forma emprica: un carbapenem (imipenem o meropenem) o bien ciprofloxacino asociado a metronidazol. En
caso de microorganismos grampositivos en la tincin se reco-

Pancreatitis aguda

mienda vancomicina32. Posteriormente la antibioterapia debe

basarse en el antibiograma. Clsicamente el tratamiento tras
la confirmacin por PAAF era la ciruga (necrosectoma y
drenajes). Recientemente se ha publicado un ensayo clnico
aleatorizado en el que se observ que el tratamiento con drenaje percutneo y en caso de mala evolucin ciruga mnimamente invasiva se asociaba a menos complicaciones que la
ciruga abierta tradicional; en un tercio de los pacientes se
consigui ahorrar la ciruga34. Otras opciones, no estudiadas
en ensayos aleatorizados, son la antibioterapia inicial sin otras
medidas invasivas y la ciruga si existe una mala evolucin,
necrosectoma endoscpica (acceder a la necrosis por endoscopia va transgstrica y extraer los restos necrticos por endoscopia) o el drenaje percutneo intensivo. El tratamiento
de la necrosis infectada en cualquier caso depende de la experiencia local de cirujanos, radilogos y endoscopistas, por lo
que la decisin se ha de tomar de forma conjunta.
Manejo de colecciones agudas, pseudoquistes y necrosis
pancretica organizada
Podemos clasificar las colecciones retroperitoneales y abdominales derivadas de la PA en funcin de la naturaleza de su
contenido y del tiempo de evolucin. Las colecciones agudas
son acumulaciones de lquido que se forman en los primeros
das de evolucin. Los pseudoquistes son colecciones agudas
que con el tiempo se han delimitado por una pared fibrosa
(tejido de granulacin). La necrosis pancretica organizada
(walled-off necrosis) es la coleccin resultante de un rea de
necrosis, por lo que su contenido es denso. La TC no es
buena prueba de imagen para caracterizarla, es mejor la resonancia magntica (RM) y la ecografa o ecoendoscopia que
detectan adecuadamente los restos semislidos en su seno.
En ocasiones se asocia a rotura del conducto de Wirsungsndrome de cola pancretica desconcectada, con lo que el
fluido pancretico alimenta la coleccin progresivamente.
Se deben tratar estas colecciones si son sintomticas, se infectan
o si su tendencia a crecer no cesa. Las colecciones agudas se tratan mediante drenaje percutneo o endoscpico; no se debe
intentar la ciruga en las primeras 3-4 semanas al no tener
paredes maduras. Antes del tratamiento invasivo de un
pseudoquiste conviene valorar el conducto de Wirsung por
colangio-pancreatografa por RM (la secretina puede ser til
en este contexto). Si el pseudoquiste no est comunicado con
Wirsung el drenaje endoscpico es muy til, y se puede tambin drenar de forma percutnea. En el caso de comunicacin
con Wirsung se puede plantear un tratamiento endoscpico
o quirrgico (dependiendo de la experiencia local); en este
contexto el drenaje percutneo puede complicarse con una
fstula pancretica, por lo que debe evitarse. La CPRE permite la dilatacin de estenosis de Wirsung y drenaje transpapilar. La ciruga es muy efectiva en el manejo de pseudoquistes, abocndolos a estmago, duodeno o un asa intestinal.
La necrosis pancretica organizada tiene un tratamiento ms
laborioso al tener contenido denso. Las opciones son: drenaje percutneo prolongado (semanas o meses) con lavados
(puede sobreinfectarse de esta forma), drenaje percutneo
con lavados asociado a drenaje endoscpico (parece disminuir la incidencia de fstula pancretica), la necrosectoma endoscpica y tratamiento quirrgico.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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