Urgencias en pediatra | 16 JUN 10

Crup, evaluacin y manejo

El crup es una obstruccin de va area superior frecuente en lactantes y nios. Los sntomas clsicos incluyen, tos perruna,
estridor, voz ronca, y distress respiratorio.
Autor: Dres. Rajapaksa S, Starr M. Australian Family Physician Vol. 39, No. 5, May 2010

Introduccin
El crup y la laringotraqueobronquitis son un problema frecuente de la va area en nios pequeos,
consecuencia de un proceso inflamatorio causado por una infeccin viral. Los sntomas clsicos
incluyen, tos perruna, estridor, voz ronca, y distress respiratorio.
Los sntomas son de comienzo repentino, habitualmente durante la noche. La mayora de los casos son
autolimitados, aunque en determinados casos puede ocurrir una obstruccin severa de la va area y
muerte. Mejorar el manejo de esta patologa podra disminuir el nmero de admisiones hospitalarias y de
complicaciones como consecuencia de la enfermedad.
El crup es un diagnstico clnico. Habitualmente es precedido por sntomas de vas areas superiores
como coriza y fiebre. Dentro de los diagnsticos diferenciales deben ser considerados la epiglotitis, la
traqueitis bacteriana, aspiracin de cuerpo extrao, absceso retrofarngeo, edema angioneurtico /
reaccin alrgica, malformaciones congnitas, masa mediastinal, difteria. De un correcto interrogatorio generalmente surgen indicios que nos pueden
orientar hacia uno u otro diagnstico. Un episodio de ahogo y tos repentina puede sugerir aspiracin de cuerpo extrao, un estado txico y con mal
estado general una epiglotitis, y la presencia de contacto con un alergeno reaccin alrgica, por citar algunos ejemplos.
Tpicamente el crup es causado por la infeccin viral por virus parainfluenza, influenza y por otros virus. Podra confirmarse la etiologa mediante
inmunofluorescencia o cultivo viral del aspirado nasofarngeo, sin embargo, no modifica el manejo del paciente y adems implica mayor morbilidad
para el paciente.

Evaluacin de la gravedad
Como cualquier situacin de emergencia, el primer paso es evaluacin de la va area, respiracin y circulacin (ABC). Si bien se debe evaluar lo
ms exhaustivamente al paciente, incluida la va area, hay que evitar que el nio llore o se angustie excesivamente dado que podra aumentar el
distress y el estridor.
La severidad del crup puede ser evaluada de la siguiente manera:
frecuencia respiratoria
frecuencia cardiaca
estado mental - ansiedad, agitacin, confusin
trabajo respiratorio - uso de msculos accesorios
estridor (tener en cuenta que si el estridor se vuelve ms suave, pero con mayor trabajo respiratorio, la obstruccin puede ser de mayor gravedad).
La hipoxia es un signo tardo en el crup, ya que refleja una alteracin en el intercambio de gases a nivel alveolar, mientras que la enfermedad en el
crup involucra las vas respiratorias altas. Por lo tanto, medir la saturacin arterial de oxgeno no ofrece ningn beneficio clnico para la evaluacin de
los pacientes con crup.

TABLA 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL PARA CRUP

Epiglotitis
Traquetis bacteriana
Inhalacin de cuerpos extraos
Absceso retrofarngeo
Absceso periamigdalino
Edema angioneurtico / reaccin alrgica
Anomalas congnitas
Masa mediastinal ( ej. Linfoma)
difteria

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EVALUACIN DEL GRADO DE OBSTRUCCIN DE LA VA AREA EN PACIENTES CON

CRUP
Leve
Estado mental normal
Sin estridor
Sin uso de msculos
accesorios
Frecuencia cardaca
normal

Moderado
Ansioso, decado
Estridor en reposo
Mnimo uso de
msculos accesorios
Frecuencia cardaca
aumentada

Severa
Agitado, exhausto
Estridor en reposo
Uso marcado de
msculos accesorios
Aumento marcado de
frecuencia cardaca

Puede hablar o comer

Limitado para hablar y

comer

Aumento de la
frecuencia respiratoria
que impide hablar o
comer
Palidez, disminucin
del tono muscular

Compromiso de vida
Confuso, somnoliento
Estridor en reposo
Uso mximo de
msculos accesorios
Aumento marcado de
frecuencia cardaca,
falla cardaca
Esfuerzo respiratorio
escado, silencio
auscultatorio
Cianosis

TRATAMIENTO INICIAL

Considerar
prednisolona oral 1.0
mg/kg

Prednisolona oral 1.0

mg/kg

Enviar a un hospital en ambulancia

Dar oxgeno
adrenalina nebulizada (4,0 ml) 1: 1000
- No diluir
- accionamiento con oxgeno cuando sea posible

Prednisolona oral 1.0 mg/kg o

dexametasona IM 0.6 mg/kg

Permitir que el nio adopte la posicin que encuentre ms cmoda; brindar informacin a los padres
Enviar a casa si est
Observar las
estable o reevaluar
instalaciones
despus de 1 hora si
disponibles en ciruga y
est estable
reevaluar despus de 1
hora
Respuesta al Tratamiento

Buena respuesta
- Enviar a casa si el nio no tiene sntomas o
signos de obstruccin moderada o severa de
las vas respiratorias
- Considerar ms dosis de prednisolona 12
por hora para las prximas 24 horas
- brindar informacin a los padres
incluyendo cundo debe volver

Respuesta Pobre
- Enviar a hospital en ambulancia
Adaptado de guas basadas en la evidencia para el tratamiento del crup

MANEJO
El manejo depende de la severidad de la obstruccin de la va area. Para las formas leves a moderadas la primera opcin es corticoides va oral,
mientras que para las formas severas esta indicada la nebulizacin usando alto flujo de oxgeno con adrenalina en forma urgente.
En todos los casos aportar al nio la mayor confortabilidad, permitirle que se coloque de la manera que prefiera e informar a los padres.

Corticoides
Una revisin de Cochrane en el 2004 evalu 31 ensayos controlados aleatorios (ECA) analizando el papel de los corticoides en el crup. Los
corticoides se mostraron efectivos para el tratamiento de las formas moderadas y graves, y tambin juegan un papel considerable en las formas
leves. Tanto la dexametasona como el budesonide fueron drogas efectivas para producir alivio de los sntomas dentro de las 6 horas de
administradas. Adems, presentaron menor tasa de hospitalizacin, menor tiempo de estancia en el servicio de emergencias y menor necesidad de
repetir la consulta.
Especficamente cual corticoide y la dosis todava deben ser establecidos. La mayora de los trabajos controlados utilizaron dexametasona y
budesonide. Sin embargo, un estudio australiano, utiliz metil-prednisona va oral con mayor accesibilidad y adherencia al tratamiento. La mayora de

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las guas recomiendan una dosis de 1 miligramo por kilo de peso (mg / kg) del paciente. Si bien, esta dosis no es estrictamente equivalente a 0,6
miligramos por kilo de dexametasona (usada en la mayora de los estudios) es igualmente efectiva.
Un estudio compar el uso de metil-prednisona 1 mg/kg va oral, dexametasona 0,15 mg/kg y dexametasona 0,6 mg/kg para el tratamiento del crup
leve a moderado. Las medidas de resultado utilizadas fueron, mejoras de los sntomas, repeticin de la consulta y necesidad de corticoides
posteriormente a la primera consulta. No se encontr diferencias significativas en los tres grupos de tratamiento, siendo las tres medidas igualmente
efectivas.
Teniendo en cuenta que la forma de administracin de la dexametasona es intramuscular o endovenosa, que genera distress y podra aumentar la
obstruccin de la va area, esta forma de medicacin debera ser reservada para aquellos pacientes que por la gravedad del cuadro no pueden
recibir el corticoide va oral.

Adrenalina nebulizada
La adrenalina nebulizada debera ser administrada en forma urgente en los pacientes con formas severas o con compromiso para la vida de cruz. Se
puede esperar una mejora de los sntomas luego de 10 a 30 minutos de administrada. Se sugiere 4 ml de adrenalina 1:1000 (no diluida) por
nebulizacin, preferentemente con oxgeno. Los autores aseguran que si bien tradicionalmente se us la adrenalina racmica (2,25%), sera tan
efectiva como la preparacin 1:1000. El efecto de la adrenalina desaparece luego de 2 horas de administrada, pudiendo aparecer un efecto de rebote
pudiendo repetir la obstruccin de la va area en este periodo.
Los nios deberan ser monitoreados durante al menos 2 horas luego de la administracin de la droga antes de dar el alta hospitalaria. En este caso,
si no hay estridor, no hay retracciones costales y la apariencia es saludable podra ser externado con seguridad. Todo nio que no muestra mejora
clnica tras la administracin de adrenalina debe ser manejado en el mbito hospitalario.
La adrenalina no se asocia a ningn efecto adverso, solo efectos secundarios relacionados con palidez y taquicardia leve.

Otras estrategias teraputicas

Los nios con crup pueden tener adems sibilancias como consecuencia de un componente bajo (laringotraqueobronquitis), en estos casos el
salbutamol sera beneficioso. Sin embargo, si un nio tiene estridor y una forma grave de crup en primer lugar debe usarse adrenalina nebulizada. Por
otra parte, el ibuprofeno y el paracetamol deben ser usados para tratar el disconfort de los pacientes.
Existen algunas pruebas que apoyaran la eficacia del helio mezclado con oxgeno (heliox) para el tratamiento del crup grave. Sin embargo, puede ser
dificultosa su utilizacin en manos inexpertas, por lo que no forma parte de las recomendaciones estandarizadas para el tratamiento de crup.
No existen evidencias para el uso de otras estrategias como el aire fro o humidificado, antibiticos profilcticos o frmacos antitusivos.

Nivel de atencin
Los nios con crup leve podran ser manejados de manera segura el mbito general (domicilio o sala perifrica). Aquellos con formas moderadas
deben ser monitoreados durante 2 a 4 horas luego de la administracin de corticoides para evaluar la mejora de los sntomas.
Durante la observacin, si no se observa mejora de los sntomas, el paciente debe ser derivado al mbito hospitalario en ambulancia. Tambin deben
ser derivados los casos de crup severo en los cuales fue administrado adrenalina. La derivacin debe ser realizada al hospital ms cercano para su
manejo posterior.

Conclusin
El crup es una causa frecuente de obstruccin de la va area superior frecuente en lactantes y nios pequeos. Los corticoides deben ser
administrados en casi todos los nios con crup, la adrenalina puede impedir la obstruccin completa de la va area superior en los pacientes con
crup severo.

Resumen de los puntos importantes

El crup se caracteriza por una tos perruna, estridor, con o sin dificultad respiratoria (retracciones costales)
El primer paso es la evaluacin del A, B, C, centrndose en la va area
Evitar un distress agregado, aportar confort al nio
Formas leves y moderadas metil-prednisona 1 mg/kg y re-evaluar en 1 hora
Formas graves o con compromiso de la vida dar a 4 ml de adrenalina 1:1000 (sin diluir) a travs de un nebulizador, preferiblemente con oxgeno, y
enviar inmediatamente al hospital en ambulancia.

Comentario
En primer lugar, es apropiado tener en cuenta los diagnsticos diferenciales citados por los autores ya que el manejo es distinto y en algunos casos,
como la aspiracin de cuerpo extrao, puede ser de gravedad.
La evaluacin del grado de obstruccin es muy apropiada, incluso objetiva, sin embargo, se refiere a frecuencia cardiaca alta o uso mximo de
msculos respiratorios, pero no cuantifica especficamente un punto de corte para estas variables. Este es un dato de particular inters, ya que
implica un cambio en el manejo (corticoides / adrenalina) y alerta sobre una derivacin en tiempo correcto.
En cuanto al manejo, coincido con los autores en la importancia de informar a los padres, tranquilizar a ellos probablemente sea el primer paso para
lograr la tranquilidad del nio, necesario para el correcto manejo de la patologa.

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Por ltimo, queda claro que tanto para las formas leves como las moderadas el tratamiento inicial debera incluir el uso de corticoides, y de ser
posible, deberan ser va oral. El punto de inters en nuestro medio es la adrenalina. La mayora de los estudios utilizan la forma racmica. Los
autores dejan claro que la levgira (L-adrenalina) seran tan efectiva como la forma racmica.
Existen trabajos previos que avalan estas afirmaciones (Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, Young GM, Chamberlain JM, O'Donnell R,
Ochsenschlager DW. Prospective randomized double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of
laryngotracheitis (croup). Pediatrics. 1992 Feb;89(2):302-6.
Traduccin objetiva y comentario: Fernando Torres

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