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SECCIN I

ANATOMA

Anatoma quirrgica del


retroperitoneo, las
glndulas suprarrenales,
los riones y los urteres
J. KYLE ANDERSON, JOHN N. KABALIN y JEFFREY A. CADEDDU

EL RETROPERI TONEO

musculatura de la pared abdominal posterior.

LAS GLNDULAS SUPRARRENALES


LOS RI ONES

LOS URTERES

No existe mayor ayuda para adquirir pericia en la ciruga que el


ntimo conocimiento de la anatoma. Para el urlogo las reas de
mxima importancia son el retroperitoneo y la pelvis. En este
captu- lo se describen en detalle las estructuras retroperitoneales
importantes para el ejercicio de la ciruga urolgica y se
proporcionan correlaciones clnicas cuando son tiles.

EL RETROPERI TONEO (Fig. 1-1)

El lmite posterior del retroperitoneo es la pared abdominal, formada por la fascia lumbodorsal y los msculos sacroespinoso y cuadrado lumbar. Por fuera se contina con la grasa preperitoneal y su
lmite es el msculo transverso de la pared abdominal lateral. El
peri- toneo es el lmite anterior y por arriba es el diafragma (Fig. 12). En direccin caudal el retroperitoneo se contina con las
estructuras pel- vianas extraperitoneales.

Pared abdominal posterior


Musculatura posterior y fascia lumbodorsal
(Figs. 1-3 a 1-6, Cuadro 1-1)
La fascia lumbodorsal rodea los msculos sacroespinoso y
cuadra- do lumbar, que en conjunto forman la pared abdominal
posterior. La fascia lumbodorsal se origina en las apfisis espinosas
de las vrtebras lumbares y se extiende hacia adelante y hacia
arriba. A medida que progresa hacia arriba, se separa en tres
planos: posterior, medio y anterior.

CONCEPTOS CLAVE: EL RETROPERI


TONEO
Las
tres capas de la fascia lumbodorsal cubren la

Las costillas inferiores estn en ntimo contacto con los


riones y las glndulas suprarrenales. La lesin de las
costillas inferiores sugiere una lesin de las estructuras
retroperitoneales.
La arteria renal yace por detrs de la vena renal, pero esta
relacin se invierte cuando la aorta y la vena cava inferior
se dividen en los vasos ilacos comunes. Aqu, las arterias
ilacas comunes son anteriores a las venas ilacas comunes.
A medida que el drenaje linftico progresa por el
retroperitoneo en direccin ceflica tambin ocurre un
flujo predominantemente de derecha a izquierda.
El sistema nervioso est dividido en los sistemas
autnomo y somtico.
El sistema autnomo se divide a su vez en la inervacin
simptica y la parasimptica. Los nervios simpticos se
originan en las vrtebras torcicas y lumbares. Desde los
ganglios de las cadenas simpticas las fibras
preganglionares siguen hasta los plexos autnomos.
Desde estos plexos, las fibras simpticas posganglionares
siguen hasta sus puntos diana. Los nervios parasimpticos
tienen un origen craneal y en las vrtebras sacras y
nuevamente hacen sinapsis en plexos perifricos antes de
seguir
hastasomtico
sus puntos
diana. inervacin al
El sistema
proporciona
retroperitoneo y los miembros inferiores a travs del plexo
lumbosacro.

La capa o plano posterior proporciona la cubierta posterior del


msculo sacroespinoso y el origen del msculo dorsal ancho. El
plano medio forma la fascia que separa la cara anterior del
msculo sacroespinoso de la cara posterior del msculo cuadrado
lumbar. El plano anterior de la fascia lumbodorsal proporciona la
cubierta ante-

SECCI N I

Figura 1-1. A, Diseccin anatmica del retroperitoneo. Se ha extirpado la


fascia perirrenal anterior (de Gerota). B, 1, Diafragma. 2, Vena cava
inferior. 3, Glndula suprarrenal derecha. 4, Arriba, tronco celaco; abajo,
plexo nervioso autnomo celaco. 5, Rin derecho. 6, Vena renal
derecha. 7, Fascia de Gerota. 8, Grasa retroperitoneal pararrenal. 9,
Cpsula adiposa. 10, Arriba, vena gonadal derecha; abajo, arteria
gonadal derecha. 11, Ganglios linfticos lumbares. 12, Grasa retroperitoneal. 13, Arteria ilaca comn derecha. 14, Urter derecho. 15,
Colon sig- moides (seccionado). 16, Esfago (seccionado). 17, Pilar derecho
del diafragma. 18, Arteria frnica inferior izquierda. 19, Arriba, glndula
suprarrenal izquierda; abajo, vena suprarrenal izquierda. 20, Arriba, arteria
mesentrica superior; abajo, art eria renal izquierda. 21, Rin izquierdo.
22, Arriba, vena renal izquierda; abajo, vena gonadal izquierda. 23, Aorta.
24, Cpsula adiposa. 25, Plexo venoso autnomo artico. 26, Arriba,
fascia de Gerota; abajo, ganglio mesentrico infe- rior. 27, Arteria
mesentrica inferior. 28, Bifurcacin artica en las arterias ila- cas comunes.
29, Art eria y vena gonadal izquierda. 30, Urt er izquierdo. 31, Msculo
psoas mayor cubierto por la vaina del psoas. 32, Borde del peritoneo. 33,
Cavidad pelviana.
Contina

Figura 1-1, cont. C, Diseccin anatmica del retroperitoneo. Se han cortado


los riones y las glndulas suprarrenales y se ha extirpado la vena cava
inferior en la mayor parte de su recorrido intraabdominal. D, 1, Vena cava
inferior (secciona- da). 2, Diafragma. 3, Arteria frnica inferior derecha.
4, Glndula suprarrenal derecha. 5, Arriba, arteria celaca; abajo, arteria
mesentrica superior. 6, Rin derecho. 7, Arriba, arteria renal derecha;
abajo, vena renal derecha (seccionada). 8, Ganglio linftico lumbar. 9,
Msculo transverso del abdomen cubierto por la fascia transversalis. 10,
Urter derecho. 11, Ligamento espinoso anterior. 12, Vena cava inferior
(seccionada). 13, Arteria ilaca comn derecha. 14, Colon sig- moides
(seccionado). 15, Arteria ilaca externa derecha. 16, Esfago (secciona- do).
17, Glndula suprarrenal izquierda. 18, Ganglio celaco. 19, Rin
izquierdo. 20, Arriba, arteria renal izquierda; abajo; vena renal izquierda
(seccionada). 21, Pelvis renal izquierda. 22, Aort a. 23, Plexo nervioso
aut nomo art ico. 24, Ganglio mesentrico inferior. 25, Urter
izquierdo. 26, Arteria mesentrica infe- rior. 27, Msculo psoas mayor
cubiert o por la vaina del psoas. (A a D, Reproducidos de la coleccin
anatmica Bassett, con autorizacin otorgada por el doctor Robert A.
Chase.)

SECCI N I

Figura 1-2. El diafragma: superficie abdominal. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p.
317.)

Figura 1-3. Musculatura de la pared abdominal posterior, diseccin superficial. Se ha extirpado una parte del msculo dorsal ancho. Se muestra la localizacin del rin derecho en
el retroperitoneo con una lnea de rayas.

Anatoma quirrgica del retroperitoneo, las glndulas suprarrenales, los riones y los urteres 7

Figura 1-4. Musculatura de la pared abdominal posterior, diseccin intermedia. Se observa el msculo sacroespinoso y los tres msculos anterolaterales del flanco en el borde de la
sec- cin, y pueden apreciarse por detrs las tres capas de la fascia lumbodorsal.

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Figura 1-5. Musculatura de la pared abdominal posterior, diseccin profunda. Se ve la fascia lumbodorsal y el ligamento costovertebral, que se originan en las apfisis transversas de
las vrtebras lumbares. Tambin se muestra la relacin del rin y la pleura.

rior del msculo cuadrado lumbar y forma el lmite posterior


del retroperitoneo. A medida que uno se dirige hacia afuera,
alejndose de los msculos sacroespinoso y cuadrado lumbar, los
planos de la fas- cia lumbodorsal se fusionan y despus se
conectan con el msculo transverso del abdomen.
Los msculos cuadrado lumbar y sacroespinoso (Figs. 1-6 y 17) forman la porcin muscular de la pared abdominal posterior
que ocupa el espacio entre la 12 costilla, la columna y la cresta
ilaca. El msculo cuadrado lumbar cumple distintas funciones.
Sostiene la 12 costilla y mejora as la contraccin diafragmtica y
la inspiracin y ayuda a la funcin de los msculos intercostales
durante la espiracin forzada. Por ltimo, controla la inclinacin
lateral del tronco. El msculo sacroespinoso tambin controla el
movimiento del tronco al promover la extensin de la columna.
Estas relaciones musculares y
aponeurticas adquieren
importancia clnica cuando se realiza una lumbotoma dorsal.
Como se observa en la Figura 1-7, se trata de una incisin vertical
por fuera del borde de los msculos sacroespino- so y cuadrado
lumbar. Este abordaje permite el ingreso al retroperito- neo sin
destruir la musculatura.

Musculatura del flanco lateral (Fig. 1-8; vase Cuadro 11)


Tres capas musculares forman la musculatura del flanco
lateral. De la superficie hacia adentro son los msculos oblicuo
externo, obli- cuo interno y transverso del abdomen. La estructura
ms superficial es el msculo oblicuo externo. Este msculo se
origina en las costillas infe- riores y se mueve de afuera hacia
adentro a medida que progresa en direccin caudal. La insercin
final es en la cresta ilaca hacia abajo y en la vaina del recto hacia
adelante. El lmite posterior se mantiene libre dado que termina
antes de alcanzar la fascia lumbodorsal. A con- tinuacin se
encuentra el msculo oblicuo interno. Nuevamente, este msculo se
origina en la parrilla costal inferior, pero la orientacin de las fibras
es de medial a lateral y se dirigen hacia abajo. La insercin final es
en la cresta ilaca y en la fascia lumbodorsal. Las estructuras finales
son el msculo transverso del abdomen y la fascia transversalis. Este
msculo se origina en la fascia lumbodorsal y sus fibras discurren en
direccin transversal hasta alcanzar por delante y por dentro la vaina
del recto. Inmediatamente en la profundidad del msculo transverso del abdomen se encuentra la fascia transversalis y despus el
espacio

Msculos psoas e ilaco (vase Fig. 1-6)


El msculo psoas mayor se origina en las vrtebras 12 torcica
a 5 lumbar. Se puede identificar un msculo psoas menor ms
peque- o en alrededor del 50% de la poblacin que se ubica
medial respec- to del msculo psoas mayor. Los msculos psoas
estn cubiertos por la fascia iliopsoas. En ntima proximidad con
el msculo psoas se encuentra el msculo ilaco, que se inserta en
la cara interna del ala plvica del ilion. A medida que el msculo
ilaco progresa en direccin caudal se une con el msculo psoas para
formar el msculo iliopsoas (o psoasilaco). Este msculo
combinado se une luego con el trocn- ter menor del fmur y
controla la flexin de la cadera.

Parrilla costal inferior (Fig. 1-9)


Adems de la proteccin que proporcionan las capas
musculares de la pared abdominal posterior y lateral, las costillas
10, 11 y 12 protegen el espacio retroperitoneal superior y
estn ntimamente relacionadas con las glndulas suprarrenales y
los riones. Dada la estrecha proximidad, la lesin de estas
costillas puede asociarse con una lesin retroperitoneal
importante. Si bien aportan proteccin, las costillas inferiores y la
pleura y el pulmn que las acompaan limi- tan la exposicin
quirrgica del retroperitoneo superior. Los lmites de la pleura son
la 8 costilla por delante, la 10 costilla en la lnea medioaxilar y la
12 costilla por detrs. Dada esta localizacin de la pleura, las
incisiones en el flanco a nivel de la 11 o 12 costilla pue- den
penetrarla.

Grandes vasos
La aorta abdominal y la vena cava inferior son los grandes vasos
del abdomen y proporcionan irrigacin a los rganos abdominales
y los miembros inferiores (Figs. 1-10 y 1-11).

Aorta abdominal
Figura 1-6. Msculos de la pared abdominal posterior. (De Drake RL, Vogl W,
Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p.
316.)

retroperitoneal. La funcin de la musculatura del flanco lateral es


com- primir y estabilizar el abdomen y el tronco. Esto proporciona
movi- miento controlado y proteccin a los rganos abdominales.

La aorta entra en el abdomen a travs del hiato artico que se


encuentra entre los pilares diafragmticos en el diafragma posterior
en el nivel de la 12 vrtebra torcica (vase Fig. 1-2). La aorta
contina en direccin caudal hasta la 4 vrtebra lumbar donde se
bifurca en las arterias ilacas comunes. Durante su recorrido a travs
del abdomen, la aorta emite algunas ramas grandes (Cuadro 1-2).
Las primeras son las dos arterias frnicas inferiores, que irrigan el
diafragma inferior y la porcin superior de la glndula suprarrenal
(vase Fig. 1-2). A conti-

Cuadro 1-1. Musculatura de la pared abdominal posterior y lateral


Msculo

Origen

Sacroespinoso
Cuadrado
lumbar

Sacro y vrtebras
lumbares 5 vrtebra
lumbar

Oblicuo externo

Ocho costillas inferiores

Oblicuo interno

Fascia lumbodorsal, cresta ilaca

Transverso del

Fascia lumbodorsal, reborde

abdomen Psoas
I laco

interno
de la cresta ilaca

Vrtebras 12 torcica a 5 lumbar


Cara interna del ala ilaca

Insercin
Costillas inferiores y vrtebras torcicas Vrtebras
lumbares 1 a 4, 12 costilla
Reborde externo de la cresta ilaca, la aponeurosis
termina en el rafe de la lnea media
Cuatro costillas inferiores, aponeurosis que
termina en la lnea alba
Aponeurosis que termina en la lnea alba
Trocnter menor del fmur Trocnter
menor del fmur

Funcin
Extensin de la
columna vertebral
Descenso
y

estabilizacin de
la 12 costilla,
inclinacin lateral
del tronco
Compresin del
contenido

abdominal, flexin del


tronco
Compresin del
contenido abdominal,
flexin del tronco

Adaptado de Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, pp. 250 y 316.

Compresin del contenido abdominal


Flexin de la
cadera Flexin de
la cadera

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Figura 1-7. Corte transversal a


tra- vs del rin y la pared
abdominal posterior que muestra
la fascia lum- bodorsal incidida.
Obsrvese que a travs de una
incisin lumbodorsal de est e t
ipo se puede alcanzar el rin
sin abrir los msculos (De Kelly
and Burnam, de McVay C:
Anson & McVay Surgical Anatomy,
6a
ed.
Philadelphia,
WB
Saunders, 1984.)

Figura 1-8. Corte transversal que muestra los planos musculares laterales del flanco. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students.
Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 252.)

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Figura 1-9. Estructuras relacionadas con la superficie posterior del rin. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p.
322.)

Figura 1-10. Vena cava inferior y aorta abdominal y sus ramas.

SECCI N I
Figura 1-11. Estructuras anatmicas del abdomen superior a nivel de los riones mostrada con cortes transversales obtenidos mediante tomografa computarizada.
Los cortes estn dis- puestos en sentido cefalocaudal. A, Corte por los polos superiores de los riones, por encima de los pedculos vasculares renales. B, Corte a
nivel de las arterias y venas renales. C, Corte ligeramente ms inferior que muestra las pelvis renales y la relacin del duodeno con el hilio renal derecho. D, Corte a travs de
los polos inferiores de los riones que muestra los urte- res superiores. Ao, aorta; AMS, arteria mesentrica superior; AR, arteria renal; DUO, duodeno; GPR, grasa
perirrenal; PANC, pncreas; PR, pelvis renal; RD, rin derecho; RI , rin izquier- do; U, urter; VB, vescula biliar; VCI , vena cava inferior; VMS, vena mesentrica
superior; VR, vena renal.

Cuadro 1-2. Ramas de la aorta abdominal


Arteria

Rama

Origen

Partes irrigadas

Tronco celaco

Anterior

I nmediatamente por debajo del hiato artico del

Arteria mesentrica superior


Arteria mesentrica inferior
Arterias suprarrenales
medias Arterias renales
Arterias testiculares u
ovricas

Anterior
Anterior
Lateral
Lateral
Par
anterior

diafragma I nmediatamente debajo del tronco celaco


Debajo de las arterias renales
I nmediatamente por encima de las arterias renales
I nmediatamente por debajo de la arteria mesentrica
superior Debajo de las arterias renales

Arterias frnicas
inferiores Arterias
lumbares
Arterias sacras medias

Par
Posteri
or
Posteri
or

I ntestino anterior (parte superior


del aparato digestivo)
I ntestino medio (delgado)
I ntestino terminal (colon y
recto) Glndulas
suprarrenales
Riones
Testculos en el hombre y ovarios
en la mujer
Diafragma
Pared abdominal posterior y mdula espinal

Arterias ilacas comunes

Terminal

I nmediatamente por debajo del hiato


artico Habitualmente cuatro pares
I nmediatamente por encima de la bifurcacin artica, pasa
por debajo y cruza las arterias lumbares, el sacro y el
cccix
La bifurcacin habitualmente se encuentra en el nivel de
la vrtebra L4

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De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 331.

nuacin se encuentra el tronco celaco, que es el origen de las


arte- rias heptica comn, gstrica izquierda (coronaria
estomquica) y esplnica que irrigan el hgado, el estmago y el
bazo respectivamen- te. Siguen las dos arterias suprarrenales, una
arteria para cada gln- dula. La arteria mesentrica superior nace
en la cara anterior de la aorta e irriga todo el intestino delgado y
la mayor parte del intesti- no grueso. Tambin hay que sealar
que esta arteria se comunica con los vasos del tronco celaco a
travs de las arterias pancreaticoduodena- les. El siguiente punto de
ramificacin de la aorta son las dos arterias renales, por encima de
la 2 vrtebra lumbar. Obviamente la anatoma de las arterias
renales tiene gran importancia para el urlogo y se expli- ca en
detalle en la seccin del rin.
Al avanzar en direccin distal sobre la aorta se encuentran las
dos arterias gonadales. En el hombre estas arterias se llaman
tambin arte- rias testiculares y en la mujer son las arterias ovricas.
El recorrido ini- cial es similar en el hombre y la mujer, las
arterias avanzan en direccin caudal y hacia afuera desde la aorta,
la arteria gonadal dere- cha cruza por delante de la vena cava
inferior. En los hombres la arteria gonadal cruza despus sobre el
urter y sale del retroperito- neo en el anillo inguinal interno.
En las mujeres, el recorrido es diferente: en lugar de abandonar
la pelvis, la arteria cruza nueva- mente hacia adentro por
encima de los vasos ilacos externos y entra en la pelvis. Luego
sigue por el ligamento suspensorio hasta el ovario. El destino de la
arteria gonadal (el testculo en el hombre y el ova- rio en la
mujer) tiene importantes fuentes colaterales de sangre arte- rial,
provenientes de las arterias deferenciales y cremastricas en el
hombre y de la arteria uterina en la mujer. Por lo tanto, la arteria
gonadal generalmente puede ligarse durante la ciruga
retroperitone- al sin efectos perjudiciales.
Despus de las arterias gonadales nace la arteria mesentrica
infe- rior en la cara anterior de la aorta antes de su bifurcacin
en los vasos ilacos comunes. La mesentrica inferior irriga el tercio
izquierdo del colon transverso, el colon descendente, el colon
sigmoides y el recto. En los pacientes que no tienen una
enfermedad vascular importante esta arteria puede sacrificarse sin
ningn efecto perjudicial porque existe circulacin colateral a estos
segmentos intestinales proveniente de las arterias mesentrica
superior, hemorroidal media y hemorroidal inferior.

Adems de las arterias mencionadas que nacen en la cara anterior en la


aorta o en sus caras laterales, existen algunas ramas pequeas en

SECCI N I

la cara posterior de la aorta. Se encuentran ramas


arteriales lumbares a intervalos regulares a lo largo de
la aorta y generalmente cuatro pares se localizan dentro
del retroperitoneo. Estas ramas irrigan la pared corporal
posterior y la columna vertebral. Nuevamente, estas
arterias pueden ligarse sin efectos perjudiciales, aunque ha
ocurrido isquemia medular y parlisis despus de la
ligadura en mltiples nive- les. La rama posterior final
que nace en la aorta es la arteria sacra media, que nace
inmediatamente antes de la ramificacin en las arte- rias
ilacas comunes y enva ramas para el recto y la cara
anterior del sacro. Las arterias ilacas comunes siguen
despus en la pelvis y com- pletan as el recorrido arterial
a travs del retroperitoneo.

La vena cava
inferior
La vena cava inferior (VCI) se origina en la
confluencia de las venas ilacas comunes a nivel de la
5 vrtebra lumbar (vase Fig. 1-10). Debido a que las
venas ilacas comunes se ubican por dentro y por
detrs de las arterias ilacas, la confluencia de las venas
ilacas se encuentra detrs de la bifurcacin artica y a

la derecha de ella. A medida que la VCI progresa en direccin


craneal a travs del abdomen, las tributarias incluyen las venas
gonadales, renales, supra- rrenales y suprahepticas. Adems, la
vena sacra media desemboca en la vena cava inferior por detrs y
las venas lumbares lo hacen en toda su longitud.
La primera vena tributaria que se encuentra a lo largo de la VCI
es la vena sacra media, que entra en la unin de las venas ilacas
comu- nes. Tambin a lo largo de la cara posterior de todo el
recorrido de la VCI desembocan las venas lumbares. Estas venas
discurren por delan- te de las apfisis transversas de las vrtebras y
generalmente paralelas a las arterias lumbares. Adems de
proporcionar el drenaje vascular, las venas lumbares conectan la
VCI con el sistema venoso cigos del lado derecho y el sistema
venoso hemicigos del lado izquierdo del trax. Esto proporciona
vas alternativas de drenaje venoso dentro del retro- peritoneo (Fig.
1-12).
Las siguientes tributarias de la VCI son las venas gonadales, cuyo
recorrido es anlogo a las arterias gonadales hasta que se aproximan
a la VCI. Durante la seccin craneal de su recorrido estas venas son
ms externas y estn ms prximas al urter homolateral. Su
desemboca- dura tiene importancia quirrgica porque la vena
gonadal derecha drena directamente en la VCI y la izquierda lo
hace en la cara infe- rior de la vena renal izquierda (vase Fig. 110).
vena renal derecha y no en la VCI. En una segunda variante
anatmica, una vena lumbar entra por la cara posterior de la
vena renal derecha en lugar de entrar direc- tamente en la VCI.
La vena renal izquierda es ligeramente ms larga que la derecha
y recibe ramas adicionales antes de entrar en la VCI.
Tpicamente, luego de salir del hilio renal, la vena renal
izquierda reci- be una vena lumbar por detrs, la vena gonadal
izquierda por debajo y la vena suprarrenal por arriba. A
continuacin, la vena renal izquier- da cruza por delante de la
aorta y por debajo del borde caudal de la arteria mesentrica
superior antes de desembocar en la VCI. Pocas veces la vena
renal izquierda cruza la aorta hacia la VCI en un recorri- do
retroartico o periartico.
Hacia arriba, la cara posterior de la VCI recibe la vena
suprarre- nal derecha. Esta vena corta se ubica por detrs de la
VCI, lo que difi- culta su exposicin durante la ciruga
suprarrenal o renal derecha. Como ya se mencion, la vena
suprarrenal izquierda drena en la vena renal izquierda y no en la
VCI. La vena frnica inferior del lado dere- cho desemboca en
la cara posterior o lateral posterior de la VCI, y la vena
frnica inferior izquierda lo hace por la vena renal izquierda.
Las venas tributarias finales de la VCI antes de que abandone el
retroperi- toneo son las cortas venas hepticas que drenan el
hgado. Las venas hepticas inferiores son pequeas, pero ms
arriba se encuentran tres grandes troncos llamados
suprahepticos.

Figura 1-12. Venas lumbar, cigos y hemicigos. (De Drake RL, Vogl W,
Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p.
332.)

Despus de las venas gonadales se encuentran las venas renales.


En general, las venas renales se encuentran directamente delante
de la arteria renal asociada, pero no es inusual que estn
separadas 1 a 2 cm en direccin craneocaudal. Normalmente la
vena renal derecha es corta y no tiene ramas, pero en una pequea
minora de pacientes la vena gonadal derecha puede entrar en la

Linfticos
El drenaje linftico de los miembros inferiores, los genitales externos, los testculos, los riones y los intestinos ocurre en el retroperitoneo (Fig. 1-13). El conocimiento de estos canales o conductos
linfticos no slo es til en oncologa urolgica (p. ej., cncer de testculo) sino tambin en la prevencin de complicaciones como el linfocele. El drenaje de los miembros inferiores, el perin y los genitales
externos progresa por el retroperitoneo mediante los vasos linfticos
ilacos comunes y despus forma las cadenas linfticas lumbares verticales ascendentes. El flujo se dirige no slo hacia arriba sino tambin
hacia afuera, predominantemente de derecha a izquierda. El drenaje
linftico gastrointestinal tambin sigue a la irrigacin vascular, y la
mayora de los linfticos son paralelos a las arterias mesentrica inferior, mesentrica superior y celaca. Por ltimo, estos linfticos se unen
detrs de la aorta a nivel de la primera o segunda vrtebra lumbar y
forman el conducto torcico. Esta coalescencia se suele caracterizar
por una dilatacin local llamada cisterna del quilo, que tiende a ubicarse dentro del trax inmediatamente a la derecha de la aorta en una
posicin retrocrural.
Para el urlogo los linfticos lumbares son importantes porque
drenan la linfa de los riones y los testculos. Dada la localizacin
retroperitoneal del rin, no sorprende el recorrido lumbar de su drenaje linftico, que se explica en mayor profundidad ms adelante.
Desde el punto de vista embriolgico, los testculos se desarrollan
dentro del retroperitoneo y mantienen tanto el flujo sanguneo (arterias testiculares) como el drenaje linftico a travs de esta rea inclu- so
despus de que descienden al escroto. Para describir mejor el
drenaje linftico dentro del peritoneo se ha desarrollado un sistema
prctico. Este sistema define tres reas ganglionares mayores: paracava derecha, interaortocava y paraartica izquierda. La regin ganglio-

nar paracava derecha se extiende desde la lnea media de la VCI


hasta el urter derecho. La regin interaortocava se extiende desde
la lnea media de la VCI hasta la lnea media de la aorta, y la
regin paraar- tica izquierda se extiende desde la lnea media de la
aorta hasta el ur- ter izquierdo.
El estudio de las metstasis linfticas de los tumores testiculares
ha demostrado que el drenaje linftico testicular es consistente y
sigue el esquema general del drenaje vertical con flujo lateral de
dere- cha a izquierda. Las metstasis linfticas provenientes del
testculo derecho drenan principalmente en los ganglios
interaortocava pero tambin en los ganglios paracavos derechos.
Muy poca linfa de este testculo drena en los ganglios
paraarticos izquierdos. Por otra parte, el testculo izquierdo
drena principalmente en los ganglios paraarticos izquierdos pero
tambin en los ganglios intercavaarti- cos. Los tumores del lado
izquierdo no drenan en los ganglios para- cavos derechos.

Estructuras del sistema nervioso


Las estructuras nerviosas del retroperitoneo forman parte del
siste- ma nervioso perifrico y pueden dividirse en dos categoras:
nervios autnomos y somticos. Los nervios autnomos
proporcionan iner- vacin aferente y eferente a los rganos, vasos
sanguneos, glndulas y msculos lisos. Se caracterizan adems
por la presencia de sinapsis perifricas. As, existen como mnimo
dos nervios perifricos entre el sistema nervioso central y las
vsceras. Los nervios somticos propor- cionan inervacin aferente
y eferente a la piel, los msculos esquel- ticos y las
articulaciones. Aunque estos dos tipos de nervios salen de la
columna vertebral con los nervios espinales, su recorrido y sus funciones divergen con rapidez.

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Figura 1-13. Linfticos retroperitoneales. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 335.)

Sistema autnomo
El sistema autnomo se divide a su vez en fibras simpticas y
para- simpticas. El origen de estos dos tipos de nervios es muy
diferente: las fibras preganglionares simpticas se originan en las
porciones torcica y lumbar de la columna vertebral y las fibras
pregangliona- res parasimpticas nacen en los segmentos
craneales y espinales lumbares. Las fibras simpticas
preganglionares entran en el retro- peritoneo tanto a travs de las
cadenas simpticas como de aferen- cias provenientes de los
nervios espinales lumbares (Fig. 1-14). La porcin lumbar de
esta cadena simptica enva despus fibras pre- ganglionares a los
plexos autnomos de las ramas principales de la aorta
abdominal. Dentro de estos plexos articos las fibras preganglionares hacen sinapsis y las fibras posganglionares se distribuyen
despus en las distintas vsceras y rganos abdominales. Las
aferen- cias parasimpticas provenientes del nervio vago tambin
llegan a estos ganglios.
Con mayor detalle, las porciones torcica y lumbar de la
cadena simptica se originan en fibras simpticas preganglionares
que nacen en los nervios espinales primero torcico a tercero
lumbar (vase Fig. 1-14). Esta cadena discurre despus
verticalmente a lo largo de la cara anterolateral de la columna
en una posicin medial res-

pecto del msculo psoas. En el retroperitoneo las arterias y venas


lumbares se encuentran ntimamente asociadas con la cadena
simp- tica lumbar, en algunos casos incluso separan las fibras
cuando cru- zan la cadena de manera perpendicular. Desde esta
cadena simptica las fibras preganglionares siguen uno de tres
recorridos. Primero, las fibras preganglionares se dirigen a los
distintos ple- xos autnomos (nervios esplcnicos). Una vez
en el plexo, las fibras preganglionares hacen sinapsis en un
ganglio con las fibras posganglionares, las cuales a su vez
prosiguen hasta las vsceras abdominales. Segundo, las fibras
preganglionares pueden hacer sinapsis en los ganglios de la
cadena simptica y enviar fibras pos- ganglionares a la pared
corporal y los miembros inferiores. Por ltimo, las fibras
simpticas preganglionares pueden proseguir directamente
hasta la glndula suprarrenal sin hacer sinapsis. En la mdula
suprarrenal, estas fibras preganglionares controlan la libe- racin
de catecolaminas.
Los principales plexos nerviosos autnomos se asocian con las
ramas principales de la aorta, entre ellos los plexos celaco,
hipogs- trico superior e hipogstrico inferior (Fig. 1-15). Estos
plexos reci- ben aferencias simpticas de las cadenas simpticas a
travs de los nervios esplcnicos torcico mayor, menor e imo
(inferior) que se ori- ginan en los nervios espinales torcicos 5 a
12 . Tambin reciben

SECCI N I

Figura 1-14. Cadena simptica y nervios esplcnicos (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia,
Elsevier, 2005, p. 309.)

C
A
P
T
U

Figura 1-15. Plexos autnomos asociados con las


ramas de la aorta. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell
AWM: Grays Anat omy for St udent s. Philadelphia,
Elsevier, 2005, p. 337.)

aferencias de la porcin lumbar de la cadena simptica a travs de


los nervios esplcnicos lumbares y de aferencias parasimpticas a
travs del nervio vago.
El ms grande es el plexo celaco que se localiza a ambos lados
del tronco arterial celaco como una estructura par. A travs de este
plexo pasa gran parte o toda la aferencia autnoma hacia el rin,
la gln- dula suprarrenal y el urter. Adems, parte de la inervacin
simpti- ca del testculo atraviesa este ganglio antes de continuar
junto a la arteria testicular. A menudo existe un ganglio
aorticosuprarrenal separado como una extensin inferior del
ganglio celaco y que forma parte del plexo autnomo renal. Este
plexo rodea la arteria renal y sus ramas y es contiguo con el plexo
celaco. En el extremo inferior de la aorta abdominal, gran parte
de las aferencias autnomas de los rganos urinarios pelvianos
y el aparato genital discurren a travs del plexo hipogstrico
superior. Este plexo se ubica sobre la aorta por delante de su
bifurcacin y se extiende hacia abajo sobre la super- ficie anterior
de la quinta vrtebra lumbar. Es contiguo a ambos lados con los
plexos hipogstricos inferiores, que se extienden hacia la pel- vis.
La seccin de las fibras nerviosas simpticas que discurren a travs de estos plexos durante la diseccin retroperitoneal puede
producir una prdida de la emisin de las vesculas seminales o
falta de cierre del cuello vesical, lo que produce una eyaculacin
retr- grada.

Somtic
o
La inervacin sensitivomotora somtica del abdomen y los
miembros inferiores se origina en el retroperitoneo y se denomina
plexo lumbosacro. Este plexo est formado por ramos de todos los
nervios espinales lumbares y sacros, con cierta contribucin tambin
del 12 nervio espinal torcico (Fig. 1-16). Por arriba, los nervios de
este plexo se forman dentro del cuerpo del msculo psoas y
perforan

SECCI N I

Figura 1-16. Representacin esquemtica del plexo nervioso lumbosacro.

el msculo y los ramos ms inferiores se ubican por dentro del


psoas
a medida que se ingresa en la pelvis (Fig. 1-17). En el cuadro 1-3
se resumen los orgenes y las funciones de estos nervios somticos
lum- bosacros.
El nervio subcostal es la extensin anterior del 12 nervio torcico y se extiende lateralmente debajo de la 12 costilla. Ms abajo, el
nervio iliohipogstrico y el nervio ilioinguinal se originan juntos
como una extensin del primer nervio espinal lumbar. Estos tres
ner- vios cruzan la superficie anterior o interna del msculo
cuadrado lumbar antes de perforar el msculo transverso del
abdomen y conti- nuar su recorrido entre ste y el msculo oblicuo
interno. En conjun- to proporcionan mltiples ramos motores a los
msculos de la pared abdominal e inervacin sensitiva a la piel del
abdomen inferior y los genitales. El nervio cutneo femoral lateral
y el nervio genitofemo- ral se originan en el primero a tercer
nervio lumbar y son principal-

mente nervios sensitivos de la piel de la porcin superior del muslo


y
los genitales; el ramo genital del nervio genitofemoral tambin inerva los msculos cremster y dartos en el escroto. El nervio
genitofe- moral se ubica directamente por encima y paralelo al
msculo psoas en la mayor parte de su recorrido retroperitoneal y
es fcilmente iden- tificado en esta posicin.
El nervio femoral es una estructura ms grande que se origina
del segundo a cuarto nervios espinales lumbares y en su mayor
parte est oculto por el cuerpo del msculo psoas antes de salir
del abdomen inmediatamente por fuera de la arteria femoral.
Esta importante estructura nerviosa inerva los msculos psoas e
ilaco y los grandes grupos musculares de la porcin anterior del
muslo. Tambin propor- ciona inervacin sensitiva a las porciones
anteromediales del miembro inferior. Durante una operacin
puede quedar comprimido por las ramas de un separador colocadas
inferolateralmente contra el ligamen-

Figura 1-17. Plexo lumbar en la regin abdominal posterior. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005,
p. 341.)

Cuadro 1-3. Ramos del plexo lumbosacro


Ramo
I
liohipogstrico
I lioinguinal

Origen
Ramo anterior de
L1 Ramo anterior
de L2

Segmento
s
medulares
L
1
L

Funcin: motora

Funcin: sensitiva

Oblicuo interno y transverso del

Piel posterolateral del glteo y piel de


la regin pbica
Piel de la parte superomedial del muslo y
la piel sobre la raz del pene y la parte
anterior del escroto o el monte del
pubis y el labio mayor
Ramo genital: piel de la parte anterior del
escroto o piel del monte del pubis y el
labio mayor; ramo femoral: piel de la
parte anterosuperior del muslo
Piel de la cara anterior y lateral del muslo
hasta la rodilla
Piel de la cara medial del muslo

abdomen Oblicuo interno y


transverso del abdomen

1
Genitofemoral

Ramos anteriores de
L1 y L2

Ramo genital: msculo cremster


masculino
L1, L2

Nervio cutneo
lateral del
muslo Obturador
Femoral

Ramos anteriores de
L2 y L3
Ramos anteriores de
L2 a L4
Ramos anteriores de
L2 a L4

L2, L3
L2 a
L4 L2

Obturador externo, pectneo y


msculos del compartimento medial
del muslo
I laco, pectneo y msculos del
compartimento anterior del muslo

C
A
P
T
U

Piel de la parte anterior del muslo y


la superficie medial de la pierna

a L4

De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 340.

to inguinal en las incisiones abdominales inferiores, lo que produce


una parlisis motora importante que impide la extensin activa de
la rodilla.
Los nervios finales del plexo lumbosacro incluyen los nervios
obtu- rador y citico. El nervio obturador, importante reparo
anatmico de la pelvis, se origina detrs del msculo psoas en el
retroperitoneo a par- tir de los nervios espinales lumbares tercero y
cuarto. Despus discu- rre hacia abajo, donde su funcin principal
es inervar los msculos aductores del muslo. El nervio citico
recibe aferencias de los nervios espinales cuarto lumbar a tercero
sacro y adquiere forma final en la pelvis posterior profunda como
el nervio ms grande del cuerpo, que aporta la mayor parte de la
inervacin sensitiva y motora del miembro inferior.

Duodeno, pncreas, colon

rior del pncreas, y la arteria se ubica inmediatamente superior a la vena. En


esta posicin estas estructuras vasculares tambin se encuen- tran
estrechamente relacionadas con el polo superior del rin izquierdo.

(Fig.

1-18)
El duodeno se divide en cuatro partes anatmicas. La primera porcin (ascendente) es corta (5 cm) y est ntimamente relacionada con
la vescula biliar. La segunda (porcin descendente) es la ms
impor- tante para el urlogo porque se ubica inmediatamente por
delante del hilio y la pelvis renales derechos. Esta porcin del
duodeno a menudo es movilizada (lo que se denomina maniobra
de Kocher) para exponer el rin derecho, la pelvis renal derecha y
otras estruc- turas del abdomen superior. La segunda porcin del
duodeno tam- bin recibe el coldoco y rodea la cabeza del pncreas.
Las porciones tercera (horizontal) y cuarta (ascendente) del
duodeno cruzan de derecha a izquierda sobre la VCI y la aorta
antes de transformarse en el yeyuno.
Como ya se indic, la cabeza del pncreas se encuentra sobre el
borde medial del duodeno descendente. El cuerpo y la cola del pncreas cruzan la VCI y la aorta hacia el lado izquierdo del abdomen
donde el pncreas est estrechamente relacionado con la glndula
suprarrenal izquierda y el polo superior del rin izquierdo. La arteria y la vena esplnicas discurren por fuera a lo largo de la cara poste-

CONCEPTOS CLAVE: LAS


GLNDULAS SUPRARRENALES

Las glndulas suprarrenales son embriolgicamente


distintas de los riones. Las anomalas del desarrollo
de uno de ellos no afectan al otro.

La glndula suprarrenal se divide en la mdula y la corteza.

La mdula suprarrenal recibe aferencias simpticas


preganglionares que estimulan la liberacin de
catecolaminas desde las clulas cromafines
medulares.
La corteza suprarrenal est compuesta por tres reas
distintas: la zona glomerulosa, la zona fasciculada y la zona
reticular.
La irrigacin arterial de la glndula suprarrenal proviene
de ramas de la arteria frnica inferior, la aorta y la arteria
renal.
El drenaje venoso de las arterias vara segn el lado: la
arteria suprarrenal derecha entra directamente en la VCI y
la vena suprarrenal izquierda drena en la vena renal
izquierda.

La estructura gastrointestinal retroperitoneal final es el


colon, y las porciones ascendente y descendente son
retroperitoneales. Tanto el colon ascendente en la
flexura heptica (ngulo) como el colon des- cendente
en la flexura esplnica cubren el rin homolateral.
Adems, el ligamento hepatoclico y el ligamento
esplenoclico fijan el hgado y el bazo a las porciones
respectivas del colon. Dada la estre- cha relacin

anatmica con los riones, la movilizacin del colon y su meso es


importante para la exposicin transperitoneal de los riones y los
urteres.

LAS GLNDULAS SUPRARRENALES (Fig. 1-19)

SECCI N I

Figura 1-18. Colon, duodeno y pncreas dentro del retroperitoneo. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier,
2005, p. 274.)

Relaciones anatmicas
Las glndulas suprarrenales del adulto tienen 3 a 5 cm de
dimen- sin transversal mxima y pesan alrededor de 5 g.
Macroscpicamente, tienen un color amarillo anaranjado y son
notablemente ms anaran- jados que el tejido adiposo circundante.
La posicin de esta glndula vara en la derecha y en la izquierda,
pero ambas glndulas estn rodea- das por la fascia perirrenal (de
Gerota) y estn separadas del polo supe- rior de los riones por una
capa de tejido conectivo.
La glndula derecha tiene una localizacin ms superior en el
retro- peritoneo y es piramidal. Es casi directamente craneal con
relacin al polo superior del rin derecho. Las estructuras
circundantes incluyen el hgado por delante y por fuera, el duodeno
por delante y por den- tro, y la vena cava inferior por dentro.
Tambin es importante sealar que existe a menudo una extensin
retrocava. La glndula izquierda es ms semilunar y es medial
respecto del polo superior del rin izquier- do. Las caras superior y
anterior se relacionan con el estmago, la cola del pncreas y los
vasos esplnicos.

Composicin

Desde el punto de vista embriolgico la glndula


suprarrenal es distinta del rin. As, en los casos de ectopia
renal, la glndula supra-

rrenal no se ve comprometida. Histolgicamente este rgano se divide en dos componentes: la mdula, de localizacin central y la corteza, de localizacin perifrica (Fig. 1-20). La mdula propiamente
dicha est compuesta por clulas cromafines que se originan en la
cresta neural. Estas clulas cromafines estn inervadas directamente
por fibras simpticas presinpticas que discurren hasta la glndula
suprarrenal desde las cadenas simpticas. Por lo tanto, la secrecin
de catecolaminas neuroactivas por la mdula suprarrenal se encuentra bajo control simptico.
La corteza suprarrenal tiene origen mesodrmico y constituye
cerca del 90%de la masa suprarrenal. Est compuesta por tres capas,
de afuera hacia adentro: la zona glomerular, la zona fasciculada y
la zona reticular. Cada capa tiene una funcin diferente: la zona

glome- rular produce mineralocorticoides (p. ej., aldosterona), la


zona fascicu- lada produce glucocorticoides (p. ej., cortisol) y la
zona reticular sintetiza esteroides sexuales (andrgenos).

Vasos
suprarrenales
La irrigacin arterial de la glndula suprarrenal tiene tres
orge- nes (Fig. 1-21). Por arriba, ramas de la arteria frnica
inferior nutren a la suprarrenal, mientras que las ramas
intermedias nacen directamente de la aorta. Por ltimo, algunas
ramas provenientes

Figura 1-19. A, Diseccin de la glndula suprarrenal derecha. Se ha retirado la


vena cava inferior para exponer completamente la glndula. Tambin se
muestran bien el tronco celaco, sus ramas y el plexo nervioso autnomo
asociado. B, 1, Vena cava inferior (seccionada). 2, Vena frnica inferior izquierda.
3, Nervio frnico derecho. 4, Arterias suprarrenales superiores (que se ramifican
desde la arteria frnica inferior derecha). 5, Diafragma. 6, Ganglio frnico
inferior. 7, Glndula suprarrenal derecha. 8, Vena suprarrenal derecha
(seccionada). 9, Grasa retroperitoneal pararrenal. 10, Nervios autnomos para la
glndula suprarrenal. 11, Arteria suprarrenal media (de la aorta). 12, Arteria
suprarrenal inferior (de la arteria renal). 13, Rin derecho. 14, Rama de la
arteria renal derecha. 15, Ganglio celaco. 16, Arteria heptica comn. 17,
Plexo nervioso autnomo celaco. 18, Arteria mesentrica superior. 19, Esfago
(sec- cionado). 20, Ramo del nervio frnico. 21, Arriba, pilares derechos del
diafragma; abajo, nervio vago. 22, Arteria frnica inferior derecha. 23, Arriba,
arteria gstrica izquierda (coronaria); abajo, extensin superior del plexo nervioso
autnomo celaco. 24, Arteria frnica inferior izquierda. 25, Glndula
suprarrenal izquierda. 26, Arteria esplnica. 27, Vena suprarrenal izquierda.
Contina

SECCI N I

Figura 1-19, cont. C, Glndula suprarrenal izquierda disecada. D, 1, Vena


cava infe- rior. 2, Hiato esofgico. 3, Nervio vago. 4, Arteria frnica inferior
derecha. 5, Arteria gstrica izquierda. 6, Ganglio celaco derecho. 7, Tronco
celaco. 8, Ganglio celaco izquierdo. 9, Arteria mesentrica superior. 10,
Vena renal izquierda. 11, Ganglio lin- ftico hiliar renal. 12, Plexo nervioso
autnomo renal. 13, Esfago (seccionado). 14, Peritoneo (seccionado). 15,
Diafragma. 16, Plexo nervioso autnomo frnico. 17, Arriba, arterias
suprarrenales superiores (de la arteria frnica inferior); abajo, borde superior de
la glndula suprarrenal izquierda. 18, Grasa perirrenal. 19, Arriba, arteria frnica
inferior izquierda; abajo, borde medial de la glndula suprarrenal izquierda. 20,
Glndula suprarrenal izquierda. 21, Vena suprarrenal izquierda. 22, Arteria
supra- rrenal inferior (en este caso se ramifica de la arteria perinfrica/ capsular
del rin). 23, Arterias suprarrenales medias (de la aorta). 24, Vasos sanguneos
perinfricos dentro de la fascia de Gerota. 25, Arteria suprarrenal inferior
(de la arteria renal). 26, Grasa perirrenal. 27, Rama de la arteria renal
izquierda. 28, Rin izquierdo. (A a D, Reproducido de la coleccin anatmica
Bassett, con autorizacin otorgada por el doc- tor Robert A. Chase.)

Anatoma quirrgica del retroperitoneo, las glndulas suprarrenales, los riones y los urteres

23

C
A
P
T
U

Figura 1-20. Corte microscpico de la glndula suprarrenal que muestra la


mdula y la corteza suprarrenales. Se observan las tres capas corticales:
zona glomerulosa (ZG), zona fasciculada (ZF) y zona reticulada (ZR).
(Cortesa del doctor Hossein Saboorian.)

Figura 1-21. I rrigacin arterial de las glndulas suprarrenales (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 329.)

de la arteria renal homolateral irrigan la glndula suprarrenal. El


drenaje venoso vara segn el lado, pero ambas glndulas
suprarrena- les drenan por una nica vena grande que surge en
una posicin anteromedial. Del lado izquierdo esta vena se une
con la vena frni- ca inferior y entra en la cara craneal de la vena

renal izquierda. Del lado derecho, la vena suprarrenal entra en


la VCI directamente sobre su cara posterolateral. El drenaje
linftico de las glndulas suprarre- nales sigue el recorrido de
estas venas y desemboca en los ganglios linfticos paraarticos.

SECCI N I

29

Anatoma

LOS
ONES

RI

Anatoma
macroscpica
microscpica

Los riones cumplen varias funciones importantes necesarias


para mantener la funcin fisiolgica humana normal. El rin es el
rgano primordial para el mantenimiento del equilibrio
hidroelectroltico y desempea un papel importante en el
mantenimiento del equilibrio cido-base. Los riones producen
renina, que desempea un papel vital en el control de la presin
arterial y eritropoyetina, que afecta la produccin de eritrocitos.
Ellos afectan el metabolismo del calcio, en particular su absorcin,
al convertir un precursor de la vitamina D en su forma ms activa
1,25-dihidroxivitamina D.
Desde el punto de vista macroscpico los riones son rganos
pardo rojizos pares bilaterales (vanse Figs. 1-1 y 1-22). En
condicio-

nes normales cada rin pesa 150 g en el hombre y 135 g en la


mujer. Los riones miden 10 a 12 cm en el eje vertical, 5 a 7 cm
en el eje transversal y 3 cm en el anteroposterior. A causa de la
compre- sin heptica, el rin derecho tiende a ser algo ms
corto y ms ancho. En los nios, los riones son relativamente
ms grandes y tie- nen lobulaciones ms marcadas (fetales). Estas
lobulaciones estn presentes en el momento del nacimiento y
desaparecen para el pri- mer ao de vida, aunque en ocasiones
persisten hasta la adultez. Otra caracterstica frecuente de la
anatoma renal macroscpica es una protrusin parenquimatosa
focal a lo largo del contorno lateral del rin, conocida como giba
de dromedario. Se trata de una variacin normal sin importancia
patolgica. Es ms frecuente del lado izquierdo y se cree que es
causada por la presin descendente desde el bazo o el hgado.
Ms hacia el centro del parnquima pardo rojizo perifrico
del rin se encuentra el seno renal. Aqu, las estructuras
vasculares y el sistema colector coalescen antes de abandonar el
rin en direccin medial. Estas estructuras estn rodeadas por la
grasa amarilla del seno, que proporciona un reparo anatmico
fcilmente reconocible duran- te los procedimientos renales como la
nefrectoma parcial. En su borde medial, el seno renal se estrecha
para formar el hilio renal. A travs del hilio, la arteria renal, la vena
renal y la pelvis renal abandonan el rin y prosiguen hasta sus
destinos respectivos.
Tanto desde el punto de vista macroscpico como del microscpico existen dos componentes distintos en el parnquima renal: la

Figura 1-22. Estructura interna del rin. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 323.)

Anatoma quirrgica del retroperitoneo, las glndulas suprarrenales, los riones y los urteres
25

ma el acceso percutneo al sistema colector se realiza a travs de una pirmide renal en un cliz, y se evitan as las columnas de Bertin y los
CONCEPTOS CLAVE: LOS RI ONES
vasos ms grandes presentes en ellas.

El rin se divide en la corteza y la mdula. Las reas


medulares son piramidales, tienen una localizacin ms
central y estn separadas por secciones de corteza. Estos
segmentos de la corteza se denominan columnas de Bertin.
La orientacin del rin se ve afectada en gran parte por
las estructuras que lo rodean. As, los polos superiores
tienen una situacin ms medial y posterior que los polos
inferiores. Adems, la cara medial del rin es ms
anterior que la cara lateral.
La fascia de Gerota envuelve el rin en todas las
caras salvo por abajo, donde no est cerrada sino que
se mantiene como un espacio potencial abierto.
De adelante hacia atrs las estructuras del hilio renal son
la vena renal, la arteria renal y el sistema colector.
La arteria renal se divide en ramas segmentarias. En
condiciones normales la primera rama es la arteria
segmentaria posterior, que pasa por detrs del sistema
colector. En general existen tres a cuatro ramas anteriores
que pasan por detrs para irrigar la parte anterior del
rin.
La progresin de la irrigacin arterial del rin es la
siguiente: arteria renal arteria segmentaria arteria
interlobular arteria arcuata arteria interlobulillar
arteria aferente.
El sistema venoso se anostomosa libremente en todo el
rin. La irrigacin arterial no lo hace. Por lo tanto, la
oclusin de una arteria segmentaria conduce al infarto
parenquimatoso pero la oclusin de una vena
segmentaria no es problemtica porque existen muchas
vas de drenaje alternativas.
Son frecuentes las variaciones anatmicas de la
vasculatura renal y se presentan en el 25 al 40% de los
riones.
Cada pirmide renal termina en una papila. Cada papila
est rodeada por un cliz menor. Un grupo de clices
menores se unen para formar un cliz mayor. Los clices
mayores se combinan para formar la pelvis renal. Existe
una gran variacin en la cantidad de los clices, su tamao
y el tamao de la pelvis renal. La nica forma de
distinguir lo patolgico de lo normal es mediante una
prueba de disfuncin.

mdula y la corteza. Al contrario de la glndula suprarrenal, la


mdula renal no es una capa contigua. En cambio, est compuesta por mltiples reas cnicas distintas notablemente ms
oscuras que la corteza (Fig. 1-22). Estas mismas estructuras se
denominan tambin a menudo pirmides renales, por lo que
los trminos mdula renal y pirmide renal son sinnimos. El
vrtice de la pir- mide es la papila renal y cada papila est
rodeada por un cliz menor.
La corteza renal es ms clara que la mdula y no slo cubre las
pir- mides renales perifricamente sino que se extiende tambin
entre las propias pirmides. Las extensiones de la corteza entre las
pirmides renales reciben un nombre especial: las columnas de
Bertin. Estas columnas tienen importancia quirrgica porque es a
travs de ellas que los vasos renales atraviesan desde el seno renal

Relaciones
fascias

Relaciones
anatmicas
La posicin del rin en el retroperitoneo vara mucho segn el
lado, el movimiento inspiratorio, la posicin del cuerpo y la
presencia de anomalas anatmicas (Fig. 1-23). El rin derecho se
ubica 1 a 2 cm por debajo del izquierdo en la mayora de los
individuos debido al desplazamiento que genera el hgado. En
general el rin derecho reside en el espacio entre la parte superior
de la 1 vrtebra lumbar y la parte inferior de la 3 vrtebra lumbar.
El rin izquierdo ocupa un espacio ms superior desde el cuerpo
de la 12 vrtebra torcica hasta la 3 vrtebra lumbar.
Las estructuras que rodean el rin tienen importancia quirrgica
(vanse Figs. 1-9 y 1-24). Ambos riones estn rodeados por los
mis- mos msculos. Por detrs, el diafragma cubre el tercio superior
de cada rin, y la 12 costilla cruza la extensin inferior del
diafragma. Tambin es importante sealar para los procedimientos
renales percu- tneos y las incisiones en el flanco que la pleura se
extiende hasta el nivel de la 12 costilla por detrs. Por dentro los
dos tercios inferiores del rin yacen contra el msculo psoas y
por fuera se encuentra el msculo cuadrado lumbar y la
aponeurosis del msculo transverso del

hasta la corteza perif- rica, y disminuyen de dimetro hacia la


periferia. Gracias a esta anato-

C
A
P
T
U

26

Anatoma

Figura 1-23. Variacin entre los individuos del nivel de los riones en relacin
con la columna vertebral. Las lneas laterales ms claras representan los polos
superiores de los riones; las lneas laterales ms oscuras representan los polos
inferiores. (De Anson BJ, Daseler EH: Common variations in renal anatomy,
affecting blood supply, form, and topo- graphy. Surg Gynecol Obstet
1961;112:439-449.)

SECCI N I
Figura 1-24. Estructuras relacionadas con las superficies anteriores de cada rion. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia,
Elsevier, 2005, p 321.)

abdomen. Las relaciones musculares afectan los riones de muchas


formas (Fig. 1-25). Primero, el polo inferior del rin es ms lateral
y anterior que el polo superior. Segundo, la cara medial de cada
rin est rotada hacia adelante en un ngulo de unos 30 grados.
Nuevamente el conocimiento de esta orientacin renal es fundamental en los procedimientos renales percutneos ya que influye en la
seleccin del sitio de acceso.
Por delante, el rin derecho est limitado por varias estructuras
(vase Fig. 1-24). Hacia arriba, el polo superior se ubica contra el
hga- do y est separado de l por el peritoneo salvo en la parte
desnuda pos- terior del hgado. El ligamento hepatorrenal fija el
rin derecho al hgado porque esta extensin del peritoneo
parietal forma un puente entre el polo superior del rin derecho y
la cara posterior del hgado. En el polo superior se encuentra la
glndula suprarrenal derecha. Sobre la cara medial, el duodeno
descendente est ntimamente rela- cionado con la cara medial del
rin y las estructuras hiliares. Por lti- mo, sobre la cara anterior
del polo inferior est la flexura heptica del colon (o ngulo
derecho).
El rin izquierdo est limitado por arriba por la cola del
pncreas y los vasos esplnicos estn adyacentes al hilio y al polo
superior. Sobre el polo superior est la glndula suprarrenal
izquierda, y en direccin ms superolateral, el bazo. El ligamento
esplenorrenal fija el rin izquierdo al bazo. Esta fijacin puede
producir desgarros de la cpsu- la esplnica si se aplica una presin
descendente excesiva en el rin izquierdo. Por encima de la cola
del pncreas, la pared gstrica poste- rior puede cubrir el rin.
Hacia abajo, el rin est cubierto por la flexura esplnica del colon
(o ngulo izquierdo).

Fascia
Gerota

de

Interpuesta entre el rin y sus estructuras circundantes est la


fas- cia perirrenal o fascia de Gerota (Figs. 1-26 a 1-28). Esta
capa de fascia rodea la grasa perirrenal y el rin, y encierra a ste
por tres lados: por arriba, por dentro y por fuera. Hacia arriba y

afuera la fas- cia de Gerota est cerrada, pero hacia adentro se


extiende a travs de

Figura 1-25. Ejes de rotacin normales del rin. A, Vista transversal que muestra la
rota- cin anterior de unos 30 grados del rin izquierdo desde el plano coronal, las
posiciones relativas de las hileras caliciales anterior y posterior de clices, y la
ubicacin del plano relativamente avascular que separa la circulacin renal
anterior y posterior. B, Corte coro- nal que muestra una ligera inclinacin hacia
adentro de los polos superiores de los rio- nes. C, Vista sagital que muestra el
desplazamiento anterior del polo inferior del rin derecho.

C
A
P
T
U

Figura 1-26. Organizacin de la grasa y la fascia que rodea el rin. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier,
2005, p. 322.)

Figura 1-27. Vista anterior de la fascia de Gerota sobre el lado derecho, abierta
sobre el rin derecho (el cual contiene), y que muestra la extensin inferior que
envuelve el ur- ter y los vasos gonadales. El colon ascendente y el peritoneo
suprayacente han sido ple- gados hacia adentro. (De Tobin CE: The renal fascia
and its relation to the transversalis fascia. Anat Rec 1944;89:295-311.)

Figura 1-28. Vista posterior de la fascia de Gerota sobre el lado derecho,


rotada hacia adentro con el rin, el urter y los vasos gonadales dentro; se expone
la pared corporal posterior muscular cubierta por la fascia transversalis. (De
Tobin CE: The renal fascia and its relation to the transversalis fascia. Anat Rec
1944;89:295-311.)

SECCI N I

la lnea media para fusionarse con el lado contralateral. Por


abajo, la
fascia de Gerota no est cerrada y se mantiene como un espacio
poten- cial abierto. La fascia de Gerota sirve como barrera
anatmica para la propagacin de los procesos malignos y
como medio para limitar las colecciones lquidas perirrenales.
As, las colecciones lquidas perirre- nales pueden seguir hacia
abajo hasta la pelvis sin atravesar la fascia.

Vasculatura
renal
El pedculo renal est formado por lo regular por una
arteria y una vena que entran en el rin a travs del hilio
renal (vase Fig. 1-22). Estas estructuras nacen de la aorta y de
la vena cava infe- rior inmediatamente por debajo de la arteria
mesentrica superior a nivel de la segunda vrtebra lumbar. La
vena es anterior con respecto a la arteria. La pelvis renal y el
urter se localizan ms hacia atrs de estas estructuras
vasculares.

Arteria
renal
Especficamente, la arteria renal derecha sale de la aorta y
progresa con una pendiente caudal bajo la VCI hacia el rin
derecho. La arte- ria renal izquierda discurre directamente
hacia el rin izquierdo. Dado el eje rotacional del rin
(vase Fig. 1-25), ambas arterias rena- les se mueven hacia atrs
a medida que entran en el rin. Tambin ambas arterias
emiten ramas para la glndula suprarrenal, la pelvis renal y el
urter respectivos.
Al aproximarse al rin, la arteria renal se divide en
cuatro ramas o ms, y lo ms frecuente es que sean cinco. Se
trata de las arterias segmentarias renales (Fig. 1-29). Cada
arteria segmentaria irriga una porcin distinta del rin sin
circulacin colateral entre ellas (Fig. 1-30). Por lo tanto, la
oclusin o la lesin de una rama segmentaria produce un
infarto renal segmentario. En general la

primera rama y la ms constante es la rama segmentaria


posterior, que
se separa de la arteria renal antes de que sta entre en el hilio
renal. En condiciones normales existen cuatro ramas anteriores,
que de arriba hacia abajo son apical, superior, media e inferior.
La relacin de estas arterias segmentarias es importante porque
la rama segmentaria pos- terior pasa por detrs de la pelvis
renal mientras que las otras pasan por delante de ella. Puede
ocurrir una obstruccin de la unin pie- loureteral cuando la
rama segmentaria posterior pasa por delante del urter
produciendo una oclusin. Esta divisin entre las arterias segmentarias posteriores y anteriores tiene importancia quirrgica
adi- cional ya que entre estas dos circulaciones hay un plano
avascular (vanse Figs. 1-25 y 1-30). Este plano longitudinal se
ubica inmedia- tamente por detrs de la cara lateral del rin.
La incisin dentro de este plano conduce a una prdida de
sangre significativamente menor que por fuera de este plano.
Sin embargo, la variacin en la localiza- cin de este plano es
importante, lo que torna necesaria la delimitacin previa, que se
puede realizar mediante una angiografa preoperatoria o la
inyeccin arterial segmentaria intraoperatoria de un colorante,
como azul de metileno.
Una vez en el seno renal, las arterias segmentarias se
ramifican en arterias lobulares, que se subdividen a su vez en
el parnquima renal para formar las arterias interlobulares (Fig.
1-31). Estas arterias inter- lobulares progresan hacia la periferia
dentro de las columnas de Bertin de la corteza y evitan as las
pirmides renales pero mantienen una ntima asociacin con
los infundbulos de los clices menores. En la base (borde
perifrico) de las pirmides renales, las arterias interlobu- lares
se ramifican en las arterias arcuatas. En lugar de dirigirse a la
periferia, las arterias arcuatas corren paralelas al borde de la
unin cor- ticomedular. Las arterias interlobulillares emiten las
arterias arcuatas y se abren en forma radiada, hasta que se
dividen finalmente para for- mar las arterias aferentes de los
glomrulos.

Figura 1-29. A y B, Ramas segmentarias de la arteria renal derecha mostradas por angiografa renal.

Anatoma quirrgica del retroperitoneo, las glndulas suprarrenales, los riones y los urteres
29

Figura 1-30. Circulacin segmentaria tpica del rin derecho,


demos- t rada en un esquema. Obsrvese que la art eria segment
aria post erior suele ser la primera rama de la arteria renal principal
que se extiende por detrs de la pelvis renal.

Figura 1-31. Anatoma arterial intrarrenal.

Los 2 millones de glomrulos de cada rin son el ncleo del


pro- ceso de filtracin renal. Cada glomrulo est alimentado por
una arte- riola aferente. A medida que la sangre fluye a travs de
los capilares glomerulares, el filtrado urinario abandona el sistema
arterial y es reco- gido en la cpsula glomerular (de Bowman). El
flujo sanguneo aban- dona el capilar glomerular a travs de la
arteriola eferente y contina hasta una de dos localizaciones: las
redes capilares secundarias que rodean los tbulos urinarios en la
corteza o que descienden en la mdula renal como vasos rectos.

Venas renales
El drenaje venoso renal se correlaciona estrechamente con la irrigacin arterial. Las venas interlobulillares drenan los capilares
posglo- merulares. Estas venas tambin se comunican libremente a
travs de un plexo venoso subcapsular de venas estrelladas con
venas de la grasa perirrenal. Despus de las venas
interlobulillares el drenaje venoso progresa por las ramas
arcuatas, interlobulares, lobulares y segmentarias, y el recorrido
de cada una de estas ramas es paralelo a la arteria respectiva.
Despus de las ramas segmentarias, el drenaje venoso se une en
tres a cinco troncos venosos que por ltimo se com-

binan para formar la vena renal. Al contrario de la irrigacin


arterial, el drenaje venoso se comunica libremente a travs de
redes venosas alrededor de los infundbulos, lo que proporciona
una circulacin colateral extensa en el drenaje venoso del rin
(Fig. 1-32). Desde el punto de vista quirrgico es importante
porque, al contrario de la irrigacin arterial, la oclusin de una
rama venosa segmentaria tiene pocos efectos sobre el flujo de
salida venoso.
La vena renal se localiza inmediatamente delante de la
arteria renal, aunque esta posicin puede variar hasta en 1-2 cm
hacia arriba o abajo en relacin con la arteria. La vena renal
derecha generalmente tiene 2 a 4 cm de longitud y desemboca en la
VCI por la cara derecha o por la posterolateral. En condiciones
normales la vena renal izquierda tiene 6 a 10 cm de longitud y
desemboca en la cara lateral izquierda de la VCI despus de pasar
por detrs de la arteria mesentrica superior y por delante de la aorta
(Fig. 1-33). En comparacin con la vena renal derecha, la vena renal
izquierda entra en la VCI en un nivel ligeramen- te ms alto y en
una localizacin ms anterolateral. Adems, la vena renal izquierda
recibe la vena suprarrenal izquierda por arriba, la ve- na lumbar
por detrs y la vena gonadal izquierda por abajo (vase Fig. 132). En general la vena renal derecha no recibe ninguna rama.

C
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SECCI N I

hasta cinco arterias. Esto es ms frecuente del lado izquierdo. Estas


arterias adicionales pueden entrar a travs del hilio o directamente en
el parnquima. Las arterias del polo inferior del lado derecho
tien- den a cruzar por delante de la VCI mientras que las arterias
del polo inferior de cada lado pueden cruzar por delante del
sistema colector y producir una obstruccin de la unin
pieloureteral. Cuando el rin es ectpico, las arterias
supernumerarias son incluso ms fre- cuentes y su origen es an
ms variado y el tronco celaco, la arteria mesentrica superior o las
arterias ilacas son todas fuentes posibles de arterias renales
ectpicas. Tambin hay venas supernumerarias, pero es menos
comn. Un ejemplo son las venas renales duplicadas que dre- nan
el rin derecho por el hilio renal derecho. Las venas polares son
bastante raras. Por ltimo, la vena renal izquierda puede discurrir
por detrs de la aorta o dividirse y enviar una rama anterior y una
rama posterior a la aorta, lo que conduce a una formacin
circumartica de tipo en collar.

Linfticos renales
Figura 1-32. Drenaje venoso del rin izquierdo que muestra la circulacin colateral
veno- sa potencialmente extensa.

Variantes anatmicas frecuentes


Son frecuentes las variaciones anatmicas de la vasculatura
renal y se presentan en el 25 al 40% de los riones. La variacin
ms fre- cuente son las arterias renales supernumerarias, y se han
comunicado

Los linfticos renales siguen en gran parte a los vasos renales


por las columnas de Bertin y despus forman varios troncos
linfticos grandes dentro del seno renal. A medida que estos
linfticos salen del hilio, ramas de la cpsula renal, los tejidos
perirrenales, la pelvis renal y el urter superior drenan en estos
linfticos. Despus pasan por ganglios linfticos de la vena renal
cerca del hilio renal. Desde aqu el drenaje linftico entre los dos
riones vara (Figs. 1-34 y 1-35). A la izquierda, el drenaje
linftico primario ocurre en los ganglios paraarticos laterales
izquierdos que incluyen los ganglios anterio- res y posteriores a
la aorta entre la arteria mesentrica inferior y el diafragma. En
ocasiones existe un drenaje adicional desde el rin

Figura 1-33. Vasculatura renal. Obsrvese el recorrido de la vena renal izquierda por debajo de la arteria mesentrica superior. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell
AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 324.)

izquierdo en los ganglios retrocrurales o directamente en el conducto torcico por encima del diafragma. Del lado derecho el
dre- naje es en los ganglios linfticos interaortocavos y
paracavos derechos, que incluyen ganglios localizados por delante
y por detrs de la vena cava, desde los vasos ilacos comunes hasta
el diafragma. En ocasiones habr un drenaje adicional del rin
derecho en los ganglios retrocrurales o los ganglios linfticos
paraarticos laterales izquierdos.

Sistema
renal

colector

Anatoma microscpica desde el glomrulo


hasta el sistema colector

Figura 1-34. Drenaje linftico regional del rin izquierdo. Ganglios oscuros,
anteriores; ganglios claros, posteriores. Lneas slidas, conductos linfticos anteriores;
lneas de rayas, conductos linfticos posteriores. Las flechas conducen al conducto
torcico.

Desde el punto de vista microscpico, el sistema colector


renal se origina en la corteza renal en el glomrulo cuando el
filtrado ingresa en la cpsula de Bowman (Fig. 1-36). En
conjunto, la red de capilares glomerulares y la cpsula de Bowman
forman el corpscu- lo renal (corpsculo de Malpighi) (Fig. 1-37).
La red de capilares glo- merulares est cubierta por clulas
epiteliales especializadas denominadas podocitos que, junto con
el epitelio capilar, forman una barrera selectiva a travs de la cual
debe pasar el filtrado urina- rio. El filtrado es recogido al principio
en la cpsula de Bowman y luego se dirige hacia el tbulo
contorneado proximal. El tbulo pro- ximal est compuesto por
un epitelio cuboide grueso cubierto por microvellosidades densas.
Estas microvellosidades aumentan mucho el rea de superficie del
tbulo proximal, lo que permite que una gran porcin del
filtrado urinario sea reabsorbida en esta seccin de la nefrona.
El tbulo proximal se profundiza en el tejido cortical donde se
con- vierte en el asa de Henle. El asa de Henle se extiende
distancias varia- bles en la mdula renal. Dentro de la mdula
renal, el asa de Henle invierte el recorrido y retrocede hasta la
periferia del rin. A medida que asciende y sale de la mdula el
asa se torna ms gruesa y se convier- te en el tbulo contorneado
distal. Este tbulo finalmente retorna a una posicin adyacente al
glomrulo y el tbulo contorneado proxi- mal de origen. Aqu, el
tbulo contorneado distal gira nuevamente hacia el interior del
rin y se convierte en el tbulo colector. Los tbulos colectores
de mltiples nefronas se combinan en un conduc- to colector que
se extiende hacia adentro a travs de la mdula renal y finalmente
se vaca en el vrtice de la pirmide medular, la papila renal.

Papilas,
renales

Figura 1-35. Drenaje linftico regional del rin derecho. Ganglios oscuros,
anteriores; ganglios claros, posteriores. Lneas slidas, conductos linfticos anteriores;
lneas de rayas, conductos linfticos posteriores. La flecha conduce al conducto
torcico.

clices y pelvis

Las papilas renales son el extremo de una pirmide renal y


cons- tituyen la primera estructura macroscpica del sistema
colector renal. En condiciones normales existen 7 a 9 papilas por
rin, pero este nmero es variable y va de 4 a 18. Las papilas estn
alineadas en dos hileras longitudinales situadas aproximadamente a
90 grados una de otra. Hay una hilera anterior que a causa de la
orientacin renal mira en direccin lateral y una hilera posterior
que se extiende direc- tamente hacia atrs (vanse Figs. 1-25 y 138). Cada una de estas papilas est rodeada por un cliz menor
(vase Fig. 1-22). En los polos superior e inferior a menudo se
encuentran clices compuestos. Estos clices compuestos son
resultado de la fusin de las pirmides renales y debido a su
anatoma es ms probable que permitan el reflu- jo en el
parnquima renal (Fig. 1-39). Desde el punto de vista clnico ello
puede conducir a esclerosis importantes en el parnquima que
cubre los clices compuestos.

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U

Despus de cubrir una papila cada cliz menor se


estrecha en un infundbulo. As como existe una
variacin frecuente en la cantidad

SECCI N I

Figura 1-36. Microfotografa electrnica del corpsculo renal. La red capilar glomerular est
envuelt a por podocit os y cont enida dent ro de
la cpsula de Bowman. CS, espacio de la
cpsula de Bowman; PL, capa pariet al de la
cpsula de Bowman; Po, podocito. Las flechas
indican exten- siones cit oplasmt icas de los
podocit os que envuelven los capilares
glomerulares. (De Kessel RG, Kardon RH:
Tissues and Organs: A Text-Atlas of
Scanning Electron Microscopy. Copyright
1979 por WH Freeman and Co.)

de clices, vara mucho el dimetro y la longitud de los


infundbulos. Los infundbulos se combinan para formar dos o
tres ramas calicia- les mayores. stas se denominan a menudo
clices del polo superior, medio e inferior, y estos clices a su
vez se combinan para formar la pelvis renal. La pelvis renal
propiamente dicha puede variar mucho de tamao, desde una
pelvis intrarrenal pequea hasta una pelvis
grande
predominantemente extrarrenal. Por ltimo, la pelvis se estre- cha
para formar la unin pieloureteral, lo que marca el comienzo del
urter.
Con un examen cuidadoso queda claro que existe una
variacin importante en la anatoma del sistema colector renal
(Figs. 1-40 a 1-42). La cantidad de los clices, el dimetro de los
infundbulos y el tamao de la pelvis renal varan mucho entre los
individuos normales. Aun en un mismo individuo los sistemas
colectores renales pueden ser similares, pero pocas veces son
idnticos. Debido a esta variacin puede ser difcil distinguir lo
patolgico de lo normal slo sobre la base de la anatoma. En
cambio, es necesario demostrar una disfun- cin para
diagnosticar una formacin anatmica patolgica dentro del
sistema colector renal.

I
nervacin
renal
Los nervios preganglionares simpticos se originan en los segmentos medulares octavo torcico a primero lumbar y despus
dis- curren hasta los ganglios celaco y aorticorrenal. Desde aqu,
las fibras posganglionares discurren hasta el rin a travs del plexo
autnomo que rodea la arteria renal. Las fibras parasimpticas se
originan en el nervio vago y viajan con las fibras simpticas hasta el
plexo autnomo a lo largo de la arteria renal. La funcin primaria
de la inervacin aut- noma renal es vasomotora, los simpticos

inducen vasoconstriccin y los parasimpticos producen


vasodilatacin. A pesar de esta inerva-

cin, es importante reconocer que el rin funciona bien incluso sin


este control neurolgico, como lo demuestra la funcin satisfactoria de
los riones trasplantados.

LOS
URTERES
CONCEPTO CLAVE: LOS URTERES

El recorrido del urter comienza detrs de la arteria renal


y contina a lo largo del borde anterior del msculo
psoas. Los vasos gonadales cruzan por delante del urter
en esta regin. A continuacin el urter pasa por encima
de los vasos ilacos, lo que generalmente marca la
bifurcacin de la arteria ilaca comn en las arterias
ilacas interna y externa.

Los urteres son estructuras tubulares bilaterales responsables de


transportar orina desde la pelvis renal hasta la vejiga (vase Fig. 11). En general tienen 22 a 30 cm de longitud con una pared
compuesta por mltiples capas (Fig. 1-43). La capa interna es
epitelio transicio- nal. Despus sigue la lmina propia, que es una
capa de tejido conec- tivo que junto con el epitelio forma el
revestimiento mucoso. Por encima de la lmina propia hay una
capa de msculo liso que es con- tigua con el msculo que cubre
los clices renales y la pelvis renal, aun- que en el urter esta capa
est dividida en una capa longitudinal interna y una capa circular
externa. Juntas, estas capas musculares pro- porcionan la onda
peristltica que transporta activamente orina desde el sistema
colector renal a travs del urter hasta la vejiga. La capa ms
externa es la adventicia. Esta capa delgada rodea el urter y envuelve
los vasos sanguneos y los linfticos que discurren a lo largo del
mismo.

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Figura 1-37. Nefrona y tbulo colector. (De Netter F: Atlas of Human Anatomy, 2a ed. Summit, NJ, Novartis Corp., Lmina 317.)

Figura 1-38. El sistema colector renal (rin izquierdo) que muestra las
divisiones prin- cipales en clices menores, clices mayores y pelvis renal.
A, clices menores anteriores; C, clices compuestos en los polos renales;
P, clices menores posteriores.

SECCI N I

Figura 1-40. Sistemas colectores bilaterales renales normales,


mostrados mediante urogra- ma excretor.

Relaciones anatmicas

Figura 1-39. Diagrama que muestra distinciones estructurales y funcionales


entre papilas renales simples y compuestas. La presin retrgada produce el
cierre de los conductos colectores en una papila simple, lo que impide
efectivamente el reflujo de orina en el parnquima renal. La estructura de las
papilas compuestas permite un reflujo intrarrenal de orina con suficiente
presin retrgrada.

Figura 1-41. Variacin importante


entre las dos pelvis renales normales,
mostrada mediante urograma excretor.
A, Pelvis extrarrenal grande. B,
Pelvis estrecha completa- mente
intrarrenal, de calibre apenas ms
grande que el urter.

El conocimiento de las relaciones anatmicas del urter es


clave para muchos procedimientos urolgicos. El urter
comienza en la unin pieloureteral, que se ubica detrs de la
arteria y la vena rena- les. Progresa hacia abajo a lo largo
del borde anterior del msculo psoas. Por delante, el urter
derecho est relacionado con el colon ascendente, el ciego,
el mesocolon y el apndice. El urter izquierdo est
ntimamente relacionado con el colon descendente, el colon
sig- moides y los mesos asociados. Aproximadamente a un
tercio del camino hacia la vejiga los vasos gonadales cruzan
al urter por delan-

C
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U

Figura 1-42. Ejemplos de variaciones normales en la


arquitectu- ra del sist ema colect or renal, most rados
mediant e urograma excretor. A, Ausencia de clices. B,
Clices menores que se origi- nan directamente en la
pelvis renal. C, Megaclices. D, Clices en orqudea.
E, Clices menores mltiples y pelvis renal casi ausente.

te. A medida que entra en la pelvis, el urter cruza por delante de


los vasos ilacos. Este punto de cruce suele estar en la bifurcacin
de la arteria ilaca comn en las arterias ilacas interna y externa,
lo que lo convierte en un reparo anatmico til en los
procedimientos pel- vianos.
Dada la proximidad de los urteres con varios segmentos intestinales, los procesos inflamatorios y malignos del leon terminal, el
apndice, el colon derecho o izquierdo y el colon sigmoides pueden
afectar el urter. Los efectos pueden variar desde una microhematuria hasta fstulas u obstruccin total. Dentro de la pelvis femenina,
las arterias uterinas cruzan por delante a los urteres y ellos estn
estre- chamente relacionados con el cuello uterino. Esta localizacin
es ries- gosa durante la histerectoma. Los procesos patolgicos
de las trompas uterinas y el ovario tambin pueden afectar el
urter en el reborde pelviano.

Variaciones normales del calibre ureteral


Figura 1-43. Corte microscpico transversal del urter. La capa longitudinal
interna se dis- tingue de las fibras musculares circulares externa y oblicua. La rica
irrigacin vascular del urter tambin se demuestra. LP, lmina propia; ET,
epitelio transicional. (Cortesa del doc- tor Hossein Saboorian.)

El urter normal no tiene un calibre uniforme, y se describen


de manera tradicional tres estrechamientos distintos: la unin
pie- loureteral, el cruce de los vasos ilacos y la unin
ureterovesical
(Fig. 1-44). En la unin pieloureteral, la pelvis renal se afina en el
ter proximal. En muchos casos el estrechamiento percibido
urpuede ser ms aparente que real, sin pruebas de obstruccin

SECCI N I

evidente en la investigacin radiolgica o endoscpica. La segunda


regin de estre- chamiento es cuando el urter cruza los vasos
ilacos. Esto se debe a una combinacin de la compresin
extrnseca del urter por los vasos ilacos y la angulacin anterior
necesaria del urter cuando cruza los vasos ilacos para entrar en la
pelvis. Tampoco existe ningn cambio intrnseco en el calibre del
urter en esta localizacin. El tercer sitio de estrechamiento
observado en el urter normal es la unin ureterove- sical. Hay una
verdadera limitacin fsica del urter cuando realiza el pasaje
intramural a travs de la pared vesical hasta el orificio ureteral.
Estos tres sitios de estrechamiento ureteral tienen importancia clnica porque son los lugares donde los clculos urinarios quedan
impac- tados. Adems, la angulacin del urter, primero hacia
adelante cuando pasa por encima de los vasos ilacos y luego en
direccin pos- teromedial cuando entra en la pelvis y discurre por
detrs de la veji- ga, puede limitar la introduccin de los
endoscopios rgidos. La comprensin de esta angulacin normal y
del recorrido tridimensio- nal del urter es fundamental para una
endoscopia ureteral segura y exitosa.

Segmentacin
nomenclatura

ureteral

El urter a menudo se divide de modo arbitrario en segmentos


para facilitar la descripcin. El sistema ms simple lo divide en
urter abdo- minal, que se extiende desde la pelvis renal hasta los
vasos ilacos, y

Figura 1-44. Urter que muestra sitios de estrechamiento funcional o anatmico


normal en la unin pieloureteral, los vasos ilacos y la unin ureterovesical. Obsrvese
tambin el desplazamiento anterior y la angulacin del urter, que ocurre sobre los
vasos ilacos, como se muestra aqu en forma esquemtica.

urter pelviano, que se extiende desde los vasos ilacos hasta la


vejiga.
Como alternativa, el urter puede dividirse en los segmentos superior, medio e inferior (Fig. 1-45). El urter superior se extiende
desde la pelvis renal hasta el borde superior del sacro. El urter
medio com- prende el segmento desde el borde superior hasta el
borde inferior del sacro. El urter inferior (distal o plvico) se
extiende desde el borde inferior del sacro hasta la vejiga.

I rrigacin y drenaje linftico del


urter
El urter recibe su irrigacin de mltiples ramas arteriales a lo
largo de su recorrido (Fig. 1-46). Es de mxima importancia para
el cirujano el hecho de que las ramas arteriales del urter
abdominal vienen de una direccin medial mientras que las
ramas arteriales del urter pelviano vienen desde una direccin
lateral. En el caso del urter superior estas ramas se originan en
la arteria renal, la arte- ria gonadal, la aorta abdominal y la arteria
ilaca comn. Despus de entrar en la pelvis, otras ramas arteriales
pequeas para el urter dis- tal pueden nacer de la arteria ilaca
interna o de sus ramas, sobre todo las arterias vesical y uterina,
pero tambin de las arterias rectal media y vaginal. Despus de
alcanzar el urter los vasos arteriales discurren longitudinalmente
dentro de la adventicia periureteral en un plexo con mltiples
anastomosis. Esta vascularizacin longitudinal es la

Figura 1-45. El urter derecho, ilustrado mediante una inyeccin retrgrada de material
de contraste. UO, orificio ureteral en la vejiga; UPJ, unin pieloureteral; I ,
urter superior, que se extiende hasta el borde superior del sacro; II , urter medio,
que se extiende hasta el borde inferior del sacro; III , urter distal o inferior, que
atraviesa la pelvis para termi- nar en la vejiga. Las flechas indican el recorrido de la
arteria y la vena ilaca comunes.

C
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que permite movilizar al urter de los tejidos retroperitoneales
T
circundantes con seguridad sin comprometer su irrigacin vascular, U
siempre que no se denude la adventicia periureteral. El drenaje
venoso y linftico del urter es paralelo a la irrigacin arterial.
Por lo tanto, el drenaje linftico del urter vara segn el nivel
ureteral. En la pelvis los linfticos ureterales drenan en los
ganglios ilacos internos, externos y comunes. En el abdomen, los
ganglios linfticos paraarticos izquierdos constituyen el sitio de
drenaje primario del urter izquierdo mientras que la porcin
abdominal del urter dere- cho es drenada en primer lugar hacia los
ganglios linfticos paracavos e interaortocavos. El drenaje linftico
del urter superior y la pelvis renal tiende a unirse a los linfticos
renales y es idntico al del rin homolateral.

I nervacin ureteral

Figura 1-46. Orgenes de la irrigacin arterial del urter.

Es poco claro el papel exacto de las aferencias ureterales


autno- mas. El peristaltismo ureteral normal no requiere
aferencias aut- nomas externas sino que, en cambio, se origina
en sitios marcapasos de msculo liso intrnseco localizados en los
clices menores del sis- tema colector renal y se propaga desde
ellos. Si bien el sistema nervio- so autnomo puede ejercer cierta
accin moduladora sobre este proceso, el papel exacto es poco
claro. El urter recibe aferencias sim- pticas preganglionares de los
segmentos medulares 10 torcico a 2 lumbar. Las fibras
posganglionares se originan en varios ganglios de los plexos
autnomos aorticorrenal, hipogstricos superior e inferior. Las
aferencias parasimpticas provienen de los segmentos medulares
sacros 2 a 4.

Percepcin del dolor y dolor


somtico referido
Las fibras renales del dolor son estimuladas por la distensin
de la cpsula renal, el sistema colector renal o el urter. La
irritacin mucosa directa de las vas urinarias superiores tambin
puede esti- mular los nociceptores. Las seales discurren con los
nervios simp- ticos y producen dolor de tipo visceral referido a
la distribucin simptica del rin y el urter (octavo nervio
torcico a segundo ner- vio lumbar). En los casos tpicos el dolor y
el espasmo muscular refle- jo se producen en las distribuciones de
los
nervios
subcostal,
iliohipogstrico, ilioinguinal o
genitofemoral, lo que conduce a dolor e hiperalgesia en flanco,
ingle o escroto (o labios genitales), segn la localizacin del
estmulo visceral nocivo (Fig. 1-47).

BI BLI OGRAF A RECOMENDADA


Figura 1-47. Patrones de dolor somtico referido de las vas urinarias
superiores.

Sampaio FJB: Renal anatomy: Endourologic considerations. Urol Clin North Am


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