Excmo. Ayto.

de Santander

Concejala de Familia y Servicios Sociales

ENCUENTROS SALUDABLES

VERTIGO
Y
PROBLEMAS
DE
AUDICIN

CARLOS LEON RODRIGUEZ Y MARIO RUIZ NUEZ

MEDICOS DE FAMILIA

CONTENIDO
ANATOMA DEL OIDO ...................................................................................................... 2
VRTIGO ........................................................................................................................... 3
QUE ES EL VRTIGO?....................................................................................................... 3
TIPOS DE VRTIGO ............................................................................................................ 3
VRTIGOS PERIFRICOS: ................................................................................................ 4
VRTIGOS CENTRALES: .................................................................................................. 6
FRMACOS TILES EN EL TRATAMIENTO DEL VRTIGO .................................................. 6
PROBLEMAS DE AUDICIN ............................................................................................. 7
PRDIDA DE AUDICIN ..................................................................................................... 7
PROCESO DE LA AUDICIN ............................................................................................... 7
TIPOS DE PERDIDA DE AUDICIN ..................................................................................... 7
CAUSAS DE LA PERDIDA DE AUDICIN ............................................................................. 8
SINTOMAS DE LA PERDIDA DE AUDICIN ........................................................................ 8
COMO SE DIAGNOSTICA? ............................................................................................... 8
TRATAMIENTO .................................................................................................................. 9
Hipoacusias transmisivas .................................................................................................. 9
Hipoacusias perceptivas: .................................................................................................. 9
QUE ES LA REHABILITACION ACUSTICA? ........................................................................ 9
IMPORTANCIA DE LA REHABILITACION ACUSTICA ......................................................... 10
CONSEJOS PRACTICOS ................................................................................................... 11
CONSEJOS PRCTICOS PARA LOS QUE NO OYEN BIEN .................................................. 11
CONSEJOS PRCTICOS PARA LOS QUE CONVIVEN CON LOS QUE NO OYEN BIEN......... 11

CARLOS LEON RODRIGUEZ Y MARIO RUIZ NUEZ

MEDICOS DE FAMILIA

VRTIGO Y PROBLEMAS DE AUDICIN

Abordamos estas dos patologas juntas ya que, en ambos casos, el odo puede
ser el sitio donde reside el problema (en una u otra parte). En algunas ocasiones ambas
situaciones pueden coincidir en la misma persona.
ANATOMA DEL OIDO
El odo se divide en 3 partes:
1. ODO EXTERNO: pabelln auricular (oreja) y conducto auditivo externo (hasta el
tmpano).
2. ODO MEDIO: Cavidad en la que se encuentran los huesecillos que transmiten
el sonido desde el exterior hasta el odo interno. Se comunica con la faringe por
la trompa de Eustaquio para permitir la ventilacin de su interior, ya que el
tmpano es una membrana impermeable que divide el odo externo del medio.
Los huesecillos son el martillo, yunque y estribo.
3. ODO INTERNO: Tambin llamado Laberinto. Formado por 3 partes: El caracol
cclea, el vestbulo y los canales semicirculares. Es el encargado de:
a. Transformar los sonidos en estmulos elctricos, para, a travs del
nervio auditivo, transmitirlos al cerebro y que ste los interprete. Se
encarga el caracol.
b. Percibir los cambios de posicin de nuestro cuerpo para contribuir a
mantener el equilibrio, informando al cerebro a travs del nervio
vestibular. Se encargan el vestbulo y los canales semicirculares.

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El ser humano es capaz de mantener el equilibrio gracias a la accin continua y

simultnea de 3 sistemas, que, en conjunto, forman el Sistema General del
Equilibrio. Estos 3 sistemas son:
1. El sistema vestibular: Formado por la parte posterior del odo interno
(vestbulo y canales semicirculares del laberinto), nervio vestibular y tronco
enceflico (una parte del Sistema Nervioso Central).
2. El sistema visual (la vista).
3. El Sistema Nervioso Sensitivo: Se encarga de recoger toda la informacin del
cuerpo: cmo estn en cada momento, los huesos, msculos y articulaciones.
Los receptores de presin de la piel, fundamentalmente de los pies, informan
que parte del cuerpo est apoyada en la superficie.
Los tres sistemas forman, por as decirlo, las tres patas de un taburete: Si una pata
falla, el taburete se cae. Cada uno de los sistemas por separado manda informacin al
cerebro (tronco y encfalo), que se encarga de procesar todo lo necesario para
mantener el equilibrio.
VRTIGO
QUE ES EL VRTIGO?
Del latn vertere (dar vueltas). En el lenguaje coloquial, se emplea con mucha
frecuencia la palabra mareo para referirse al vrtigo. El trmino mareo es
demasiado impreciso y general. El vrtigo se define como una ilusin de movimiento
del entorno de uno mismo, es decir, una sensacin de movimiento tipo balanceo,
giros, desplazamientos laterales.tanto de uno mismo como de las cosas que nos
rodean. Los pacientes lo describen como las cosas me dan vueltas, se me hunde el
suelo, me voy hacia un lado, como si flotase, etc.
TIPOS DE VRTIGO
Existen varias clasificaciones. La ms clsica es la siguiente:
1. Vrtigo Perifrico: Debido a alteraciones en el odo interno (laberinto) y/ del
nervio vestibular. Es el vrtigo mas frecuente. Es muy manifiesta la sensacin
de giro de objetos. Se suele desencadenar con movimientos de la cabeza y
mejora con su reposo. Causas:
a. Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno
b. Neuronitis vestibular
c. Laberintitis
d. Enfermedad de Menire
e. Barotrauma: Cambios bruscos en la presin ambiental por viajes areos,
submarinismo, explosiones
f. Otras causas menos frecuentes: mareo del viajero, tumores,
traumatismos del hueso temporal, txicos para el odo, degeneracin
vestibular asociada a la edad

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2. Vrtigo Central: Por alteracin a nivel del Sistema Nervioso Central. Suele
asociar otros sntomas como visin doble, alteraciones de la marcha, dolor de
cabeza. Puede desencadenarse con solo mover los ojos. Suele ser de
instauracin lenta y progresiva, a diferencia del vrtigo perifrico. Las causas
mas frecuentes de vrtigo central son:
a. Alteraciones de la circulacin cerebral
b. Esclerosis Mltiple
c. Tumores dentro del crneo
d. Otras causas menos frecuentes: Infecciones del sistema nervioso
central, epilepsia, alteraciones metablicas, etc.

VRTIGOS PERIFRICOS:
1- VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO (VPPB)
Generalmente en mayores de 40 aos.
Es la principal causa de vrtigo perifrico.
Se cree que se produce por la presencia de pequeas piedras clculos
(llamadas otoconias) que estn sueltas en el interior del canal semicircular posterior
del laberinto, y que se desplazan libremente cuando hay movimientos de la cabeza,
tocando las paredes de ese canal y estimulndole, lo cual se transmite al cerebro
dando la sensacin de movimiento (giro de objetos) y provocando la alteracin del
equilibrio.
Los sntomas caractersticos son: giro de objetos, aturdimiento, nauseas,
vmitos y desequilibrio.
Suelen ser crisis de vrtigo de segundos de duracin, pero repetidos
intermitentemente durante unas tres semanas, para luego desaparecer totalmente
pudiendo volver a aparecer posteriormente.
El diagnstico se hace en base a la historia clnica, la exploracin fsica (que
incluye determinadas maniobras) y en ocasiones una audiometra que debe ser
normal.
Tratamiento del VPPB:
Lo ms eficaz son las llamadas MANIOBRAS DE REHABILITACIN VESTIBULAR
cuyo objetivo es mover las otoconias hacia una zona donde no den vrtigo y donde
puedan ser reabsorbidas. Podemos utilizar tambin tratamiento farmacolgico
sintomtico mientras conseguimos el objetivo. Adems, existen unas recomendaciones
generales para los pacientes con VPPB: dormir con 2 almohadas semisentado, evitar
recostarse sobre el lado malo, levantarse y acostarse despacioSi los ejercicios de
rehabilitacin no consiguen el objetivo, existe la posibilidad de tratamiento quirrgico.
MANIOBRAS DE REHABILITACIN VESTIBULAR:
1. En la consulta del mdico: 2 tipos de ejercicio. Eficacia del 80%:
a. La maniobra de Semont (tambin llamada maniobra "liberadora") es un
procedimiento donde el paciente es movido desde una posicin
acostado sobre uno de sus lados rpidamente hacia el otro lado. Es una
maniobra un tanto brusca.

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b. La Maniobra de Epley: consta de movimientos secuenciales de la

cabeza en 4 posiciones, permaneciendo en cada posicin
aproximadamente 30 segundos.
2. Ejercicios en el domicilio: generalmente usados cuando falla el tratamiento en
consultorio. La eficacia es del 95% pero es ms arduo. Estos ejercicios
requieren ms tiempo que las otras maniobras.

2- NEURONITIS VESTIBULAR
Representa aproximadamente el 15% de los vrtigos. Es rara en nios. Se trata
de una inflamacin del nervio vestibular. El origen de esa inflamacin suele ser vrico,
concretamente por el virus herpes. Se caracteriza por un inicio sbito progresivo en
horas. Suele haber habido catarro los das previos. Suele haber recuperacin
progresiva en 3 semanas, y normalmente no suele repetirse.
El diagnstico puede obtenerse con las pruebas calricas (instilando agua fra y
caliente por los odos), pero como son muy incmodas y a veces difciles de
interpretar, por lo general no se realizan.
Si el cuadro persistiese mas all de un mes, podramos realizar otras pruebas
diagnsticas:
Resonancia
Nuclear
Magntica,
Audiometra,
Escner,
Electronistagmografa, etc... para distinguirlo de otras enfermedades como migraa,
Meniere, tumores.
Tratamiento de la neuronitis vestibular:
1. Tranquilizar al paciente: Explicarle que normalmente es un proceso que no
recidiva y que no suele ser el inicio de ninguna enfermedad mas grave
2. Tratamiento sintomtico del vrtigo con frmacos.
3. Antivricos si sospechamos infeccin viral por herpes.
4. Corticoides durante 5-10 das
3- LABERINTITIS
Es una inflamacin del odo interno al completo. Generalmente tambin se
debe a una infeccin viral. Suele ser un cuadro similar a la neuronitis vestibular pero
que se acompaa de alteraciones en la otra funcin del odo interno (es decir, la
audicin), apareciendo por ello sordera y ruidos en el odo.
En algunas ocasiones se produce una laberintitis aguda supurada (producida
por una infeccin bacteriana), que supone una emergencia mdica por el riesgo de
sordera irreversible posibilidad de producir complicaciones infecciosas intracraneales
(meningitis, encefalitis).
Tratamiento de la laberintitis:
En general es el mismo que para la neuronitis vestibular, salvo en el caso de la
laberintitis aguda supurada, en el que deberemos aadir antibitico.

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4- ENFERMEDAD DE MENIRE
Lleva el nombre de su descubridor, Prosper Menire. Clsicamente se describe
como crisis repetitivas de vrtigo y sordera de un solo lado, de entre 20 minutos y 24
horas de duracin, precedidos de una sensacin de presin y ruidos en el odo afecto
que mejoran cuando se presenta la crisis intensa de vrtigo. Suelen repetir varias
semanas seguidas y luego pasar pocas sin sntomas. Pero en realidad esta entidad
tiene una manera muy variada de presentacin. Esto, unido a la poca especificidad de
los hallazgos en las pruebas diagnsticas, hace que a veces su diagnstico sea difcil.
Se le ha asociado con la presencia de alta presin de los lquidos dentro del
odo interno. Puede ser provocado por traumatismos craneales y sfilis, pero en la
mayora de los casos no se logra encontrar una causa.
A medida que la enfermedad avanza, se produce un deterioro de la audicin,
los ruidos en el odo son permanentes y la inestabilidad progresa.
Tratamiento de la enfermedad de Menire:
Se describen diferentes tratamientos, que van desde medidas dietticas con la
restriccin en la ingesta de sal, pasando por el uso de frmacos, ciclos de corticoides, y
varios procedimientos quirrgicos.

VRTIGOS CENTRALES:
1- INSUFICIENCIA VRTEBRO-BASILAR
Cuadro de vrtigo que aparece al movilizar la columna cervical, lo que provoca
una disminucin momentnea del flujo sanguneo en las arterias vertebrales, debida a
la prdida de la flexibilidad de las mismas (arterosclerosis) y/o a la estrechez de las
agujeros vertebrales cervicales (por artrosis vertebral). El vrtigo aparece al quedar el
cerebro momentneamente sin irrigacin sangunea.
2- ESCLEROSIS MLTIPLE
Es una enfermedad desmielinizante que cursa en brotes.
El 10% empieza como un vrtigo.
Es infrecuente la sordera.
Siempre existirn otros signos por dficits neurolgicos.

FRMACOS TILES EN EL TRATAMIENTO DEL VRTIGO

La eleccin del tratamiento farmacolgico se har en funcin del tipo de vrtigo
que padece el paciente y del mecanismo de accin del medicamento.
As podremos usar: Biodramina, Torecan, Serc, Dogmatil, Tanakene, Idaptan y
Diemil entre otros.

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PROBLEMAS DE AUDICIN
PRDIDA DE AUDICIN

Es la incapacidad total o parcial para escuchar sonidos a travs de uno o ambos

odos
Conceptos:
Hipoacusia Sordera: disminucin en distintos grados de la audicin
Presbiacusia Sordera senil: disminucin de la audicin con la edad
Hipoacusia total o Cofosis o Sordera total
La disminucin leve de la audicin es normal despus de los 20 aos
Algn grado de prdida afecta a 1 de cada 5 personas antes de los 55 aos.
Generalmente se desarrolla gradualmente y muy rara vez termina en sordera
completa
Es un motivo habitual de consulta
Ms frecuente en ancianos:
25% en mayores de 65 aos
80% en mayores de 80 aos
Con frecuencia, da lugar a situaciones de minusvala con importantes repercusiones
fsicas y psicolgicas.

PROCESO DE LA AUDICIN
La oreja capta las ondas sonoras que se transmiten a travs del conducto auditivo
hasta el tmpano.
El tmpano es una membrana flexible que vibra cuando le llegan las ondas sonoras.
Esta vibracin llega a la cadena de huesecillos (estribo, martillo y yunque) que
amplifican el sonido y lo transmite al odo interno a travs de la ventana oval.
Finalmente las vibraciones "mueven" los dos lquidos que existen en la cclea
(perilinfa y endolinfa), deformando las clulas ciliadas existentes en el interior. Estas
clulas transforman las ondas sonoras en impulsos elctricos que llegan al nervio
auditivo y de este nervio se transmite a la corteza auditiva que es el rgano encargado
de interpretar los sonidos.
TIPOS DE PERDIDA DE AUDICIN

HIPOACUSIAS NEUROSENSORIALES O DE PERCEPCIN:

Por lesiones en la cclea, en las vas neuronales o en el sistema nervioso central
(en la corteza auditiva)
La onda sonora no se procesa bien
HIPOACUSIAS DE TRANSMISIN O DE CONDUCCIN:
Por alteraciones del odo externo o medio
La onda sonora no se transmite al odo interno
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HIPOACUSIAS MIXTAS

CAUSAS DE LA PERDIDA DE AUDICIN

Genticas: Otosclerosis, Osteognesis imperfecta

Congnitas: Sndrome de rubola, Citomegalovirus congnito, Efectos fetales de la
deficiencia de yodo
Infecciosas: Meningitis, Paperas, Sarampin, Otitis media, Fiebre escarlatina
Ocupacionales (ruido excesivo)
Traumticas: Perforacin traumtica del tmpano, Fractura craneal (hueso
temporal), trauma acstico como el producido por explosiones, fuegos artificiales,
armas de fuego, conciertos y auriculares, Barotrauma (diferencias en la presin).
Txicas: como determinados antibiticos y otros frmacos.
Envejecimiento (presbiacusia)
Cera o cuerpo extrao en canal auditivo
Alergia u obstruccin de las trompas de Eustaquio
Otras: Enfermedad de Meniere, lesiones cerebrales, tumores

SINTOMAS DE LA PERDIDA DE AUDICIN

Los sonidos se amortiguan y no se puede distinguir entre uno y otro. No se

distinguen determinadas frecuencias generalmente las agudas.
Se nota inicialmente en ambientes ruidosos y cuando no se pueden ver los labios de
la persona a la que est tratando de escuchar. Pueden notarlo al hablar por
telfono.
Pueden asociarse dolor de odo, salida por odo de pus o sangre, mareos, zumbidos

COMO SE DIAGNOSTICA?

HISTORIA CLINICA:
Antecedentes: Familiares, cmo fue el embarazo y parto, desarrollo infantil,
alteraciones de la voz y del lenguaje, posible toma de medicacin ototxica (que
afecta al odo) y ambiente laboral ( ruidoso o no).
Se preguntar por sntomas acompaantes como dolor de odo, salida de pus o
sangre, sensacin de taponamiento, zumbidos, mareos, etc.
Forma de aparicin (aguda, progresiva o recurrente)
Localizacin de la prdida de audicin (uno o dos odos)
Se incide en si existe o no repercusin del trastorno en el medio familiar, social y
laboral.
EXPLORACION FISICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Se inspecciona el pabelln auricular para descartar anomalas estructurales y/o
heridas, se palpa el cuello en busca de adenopatas que haga sospechar otras
lesiones como infecciones
Es fundamental realizar una Otoscopia para descartar la existencia de problemas
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Se hace una Exploracin General y Neurolgica que incluya la valoracin del

nistagmo (movimientos laterales de ojos) y nervio facial
Podemos realizar la Prueba de discapacidad auditiva del anciano. Se trata de un
breve cuestionario con una serie de preguntas que valora distintos aspectos de la
vida cotidiana que nos orientarn al grado de prdida auditiva existente.

Adems se pueden realizar otras pruebas ms especficas como:

Acumetra con diapasones: distinguir si la hipoacusia es perceptiva o de

transmisin

Audioscopio porttil (poco usado en Espaa): mide el nivel de prdida auditiva

Impedanciometra (til en nios)

TAC y RMN (lo solicita el Otorrinolaringlogo)

Audiometra: es un examen que tiene por objeto cifrar las prdidas auditivas en
relacin con los estmulos acsticos, resultados que se anotan en un grfico
denominado audiograma.
TRATAMIENTO
Cuanto antes se detecta la prdida auditiva antes sse pueden poner soluciones.
El tratamiento debe de ser individualizado en funcin del tipo de prdida auditiva:
Hipoacusias transmisivas
En general tienen mejor pronstico por ser potencialmente reversibles.
En estos casos existe, con frecuencia, la posibilidad de realizar tratamiento mdico
y/o quirrgico
Extraccin de tapones mediante lavado con jeringa
Medicamentos: antibiticos, analgsicos, antihistamnicos
Hipoacusias perceptivas:
Producen mayor afeccin de la comprensin verbal (inteligibilidad).
En la mayora de las situaciones no suele ser posible realizar tratamientos mdicos
y/o quirrgicos
La audioprtesis o audfono es el principal tratamiento
Los audfonos se utilizan en pacientes con presbiacusia, E. de Menire y con trauma
acstico sonoro o por el efecto de frmacos ototxicos.
QUE ES LA REHABILITACION ACUSTICA?

Las PRTESIS AUDITIVAS O AUDFONOS son dispositivos electrnicos que permiten

la amplificacin del sonido.
La eleccin de uno u otro tipo depende de las necesidades de cada paciente, por
tanto las indicaciones son individualizadas ms si tenemos en cuenta que existen
varios tipos y que los audfonos han sufrido importantes avances en los ltimos
aos.
Existen 4 tipos de AUDFONOS de conduccin area: retroauricular, intraauricular
(en la concha del pabelln auricular), intracanal (dentro del Conducto auditivo), CIC
(completamente en el canal).

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Adems, existen AUDFONOS CON CONDUCCIN SEA, los cuales estn indicados
en casos de hipoacusia conductiva que no puede corregirse con un tratamiento
mdico o quirrgico, y en los que no se pueda adaptar un audfono de conduccin
area, como aplasias (mala formacin) del pabelln auricular, agenesias (no
formacin) del conducto auditivo, o bien, supuraciones del odo crnicas.
En la actualidad tambin existen PRTESIS SEAS DE IMPLANTACIN MASTOIDEA.
El anclaje se realiza mediante ciruga.
En los pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda coclear es posible
estimular directamente el nervio auditivo mediante el IMPLANTE COCLEAR:
- Se basan en la transformacin de la onda sonora en una seal elctrica que es
conducida a la cclea o al tronco cerebral para su recepcin e interpretacin).
- Para que el implante coclear tenga xito, no slo es necesario una indicacin y
una tcnica quirrgica adecuadas, sino que el proceso de rehabilitacin
logopdica es fundamental.
- Indicados en hipoacusias profundas, especialmente las infantiles congnitas o
postmeningticas
La indicacin del tratamiento protsico de la hipoacusia debe ser realizado siempre
por el otorrinolaringlogo. Una vez realizada la indicacin protsica, el paciente
ser enviado al audioprotesista que ser el encargado de indicar y adaptar el tipo de
prtesis.
Existen OTROS DISPOSITIVOS PARA MEJORAR LA AUDICIN: sistemas para escuchar
televisin, dispositivos de amplificacin telefnica, dispositivos de ampliacin para
telfonos celulares, sistemas de audicin para uso en auditorios

IMPORTANCIA DE LA REHABILITACION ACUSTICA

Con frecuencia se pasa por alto la importancia de una audicin clara y completa.
Cuando la capacidad auditiva se ve disminuida, la comunicacin se interrumpe
constantemente, genera estrs, y en muchas ocasiones aislamiento, adems de que
muchos sonidos cotidianos que nos envuelven simplemente dejan de existir en
nuestra experiencia.
Hay gente que piensa que un auxiliar auditivo es para aquel que realmente tiene
problemas de sordera no aceptando que puede que l mismo tenga ese problema
pues generalmente la prdida de audicin avanza de forma paulatina e
imperceptible para quien la padece.
Suelen ser sus familiares y amigos quienes se dan cuenta del problema ya que el
afectado:
- pide que le repitan palabras
- escucha el televisor y el radio a un volumen muy alto
- parece distrado o ausente en reuniones donde tiende a aislarse y apartarse
- se queja de que ciertas personas hablan muy bajo
- se siente irritado ante gritos de nios o ruidos intensos

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El poder escuchar mejor le devuelve gran intensidad a la vida, aumenta la

autoestima y la independencia y adems le permite:
- integrarse con naturalidad a las conversaciones
- advertir las necesidades de un beb que llora
- escuchar un grito de precaucin en la calle
- escuchar msica, e incluso sonidos que ya tiene olvidados

CONSEJOS PRACTICOS
Para las personas con problemas de audicin, no siempre es posible, an con la
ayuda del mejor auxiliar auditivo, recobrar una audicin perfecta. Por esa razn, es
necesario que tanto los que tienen problemas de sordera como las personas
relacionadas con ellos (familiares, amigos, maestros, etc.) tomen ciertas medidas
sencillas para mejorar la comunicacin.
CONSEJOS PRCTICOS PARA LOS QUE NO OYEN BIEN

Para conversar con otra persona, escoja el mejor lugar o, en su caso, el mejor
asiento; de frente al que se dirige a usted y favoreciendo siempre al odo donde
usa el auxiliar auditivo o, si no cuenta con uno, al mejor de los dos odos.
Preste atencin a la persona que le habla. Mire su boca y su cara.
Hgale saber cuando no entiende. En ese caso, pida que le repitan lo que no
entendi.
Anticipe posibles interferencias. Por ejemplo, si se encuentra en un restaurante,
pida una mesa tranquila; lejos del ruido. En general, evite lugares ruidosos.
Explique a sus familiares y amigos lo que tienen que hacer para que usted los
entienda mejor. Dgales de qu lado oye mejor. Pdales que le hablen de frente e
indqueles cmo de fuerte y rpido deben hablar.
Trate de tener papel y lpiz siempre a mano para que le escriban las palabras que,
a pesar de habrselas repetido, no logra entender.

CONSEJOS PRCTICOS PARA LOS QUE CONVIVEN CON LOS QUE NO OYEN BIEN

Antes de hablar, asegrese de que le estn prestando atencin.

Hable de frente y ponga el nfasis en el lado que la otra persona oye mejor.
Hable claro y no muy rpido.
No grite. Hable a un volumen normal, a menos que le indiquen lo contrario.
Evite los lugares ruidosos para conversar con alguien que tiene problemas de
sordera. No importa si esa persona cuenta con un auxiliar auditivo; el ruido causa
interferencia en el audfono.
Cuando no le entiendan, aclare la frase usando palabras ms sencillas. Escrbalas
en caso de ser necesario.
Use gestos para explicarse. D claves o pistas visuales cuando quiera cambiar el
tema de la conversacin.
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11

No hable con la boca llena. No mastique chicle ni fume al hablar. Recuerde que la
persona con problemas de audicin se auxilia leyendo sus labios.
Sea paciente, positivo y alegre.

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