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La prevenzione e la gestione
del dolore alla spalla nel paziente emiplegico
Fonte dellinformazione
Questo foglio d'informazione di Best Practice
ha preso vita da una revisione sistematica
della ricerca intitolata "La prevenzione e la
gestione del dolore alla spalla nel paziente
emiplegico". I riferimenti primari su cui
basato questo foglio informativo sono
disponibili al Joanna Briggs Istitute o nel
report della revisione sistematica pubblicata
e disponibile presso la Blackwell Publishing
Asia.1
Background
Limitazione funzionale dopo
accidente vascolare cerebrale
Questo foglio si focalizza esclusivamente
sulla riabilitazione della spalla. A seguito della
fase acuta di un incidente cerebrovascolare
(ICV), il paziente entra in una fase riabilitativa
che sar determinante sulleffetto della sua
abilit funzionale residua. Durante questa
fase riabilitativa le complicazioni comuni
includono il dolore della spalla e la
sublussazione dellarticolazione glenoomerale. Queste complicazioni hanno una
potenziale incidenza sul ritorno della funzione
dell'arto superiore e quindi sull'impotenza
funzionale residua.
Questo foglio
informativo riguarda
i seguenti concetti:
1. Limitazione funzionale
2. Dolore della spalla.
3. Sub-lussazione
4. Interventi di
prevenzione
5. Trattamento
raggiungere il suo massimo potenziale
funzionale. E stata dimostrata una
correlazione fra dolore della spalla e
lescursione del movimento della spalla
stessa. Le cause del dolore della spalla
includono le lesioni del tendine della cuffia dei
rotatori, la sublussazione, la spasticit, il
dolore centrale post-stroke, la sindrome
simpatica riflessa di distrofia (sindrome della
spalla-mano), il trauma dellarticolazione
durante lescursione di attivit di movimento
passivo e di danno del plesso brachiale.
Occorre tenere presente che criteri
diagnostici inaffidabili e la variabilit dei
metodi di studio rendono difficoltosa la
conferma delleziologia e anche le
associazioni di importanza clinica quali la
debolezza degli arti superiori e gli alterati
esami dellarticolazione della spalla dovuti a
alterato allineamento o a degenerazioni.
Un rapporto fra dolore della spalla e la
spasticit stato direttamente indicato in
alcuni studi, con dolore alla spalla che
avviene pi spesso in quelli con emiplegia
spastica (85%) confrontato a quelli con
Livelli di evidenza
Tutti gli studi sono stati classificati
secondo la forza dellevidenza basata
sul
seguente
sistema
di
classificazione:
Livello I
Evidenza ottenuta da una
revisione sistematica di tutti i trial
randomizzati controllati rilevanti.
Livello II Evidenza ottenuta da
almeno uno studio randomizzato
controllato ben disegnato.
Livello III.1 Evidenza ottenuta da trial
controllati ben disegnati senza
randomizzazione.
Livello III.2 Evidenza ottenuta dagli
studi analitici ben disegnati di coorte o
caso-controllo preferibilmente da pi di
un centro o gruppo di ricerca.
Livello III.3 Evidenza ottenuta da
serie multiple di casi con o senza
l'intervento. Risultati importanti da
sperimentazioni non controllate.
Livello IV Opinione di autorit
riconosciute, basate sullesperienza
clinica, studi descrittivi o report di
comitati di esperti
emiplegia flaccida (18%). Tuttavia questo
punto di vista contraddetto da altri studi.
Uno studio ha identificato capsulite adesiva
come la causa principale di dolore alla spalla,
anche se la definizione di questa diagnosi era
poco chiara. In termini di sviluppo di dolore
alla spalla, uno studio ha trovato che era gi
presente nel 67% dei pazienti con emiplegia
quando entravano per la prima volta nella
struttura di riabilitazione provenienti dal
reparto per acuti e che quel dolore
Sub-lussazione
dellarticolazione glenoomerale
La sub-lussazione dellarticolazione glenoomerale una complicazione ben
riconosciuta e frequente sperimentata dalle
persone con emiplegia. L'incidenza reale
della sublussazione della spalla segnalata
nella letteratura altamente variabile.
Questo pu essere dovuto al problema se la
diagnosi venga basata sulla clinica o
sullesame radiologico e al tempo che
intercorre fra la comparsa dellemiplegia e
lesame.
La sub-lussazione gleno-omerale si presenta
pi spesso durante la fase flaccida della
paralisi dopo ICV. stato suggerito che la
diminuzione del tono muscolare che si
verifica durante la fase flaccida pu
provocare una rotazione in discesa della
scapola con conseguente compromissione
del meccanismo di bloccaggio che
normalmente fornito dall'inclinazione
ascendente del glenoide.
Tuttavia, gli studi biomeccanici propongono,
inoltre, che l'orientamento scapolare e
omerale possa differire a seconda della fase
del recupero motorio ed il grado della
spasticit.
La presenza di dolore della spalla dopo ICV
non limitata ai pazienti con la sublussazione
del complesso della spalla e gli studi non
hanno trovato nessun saldo rapporto fra il
dolore e la sub-lussazione. Uno studio non ha
trovato correlazione fra il grado della
sublussazione ed il livello di dolore della
spalla, mentre un altro ha trovato che i
pazienti con emiplegia e dolore della spalla
avevano significativamente sub-lussazioni
pi severe alla spalla colpita.
Un altro studio ha trovato che il dolore della
spalla era correlato pi alla perdita di
movimento che alla sub-lussazione.
Ricapitolando, il dolore e la sub-lussazione
sono entrambe le complicazioni pi comuni
dopo ICV. Anche se gli studi fin qui non hanno
trovato una correlazione definitiva fra il dolore
della spalla e la sub-lussazione, questa
ultima probabilmente indica una spalla a
rischio di diventare dolorosa, entrambi
comunque rimangono un problema per la
riuscita della riabilitazione degli individui dopo
ICV.
Obiettivi
L'obiettivo di questo foglio d'informazione di
Best Practice presentare la miglior prova
Interventi di prevenzione
Quattro studi riguardavano specificamente la
prevenzione del dolore alla spalla mediante
l'uso di posture, dei bendaggi e dei reggi
braccio. La ricerca della letteratura, inoltre, ha
identificato due trials controllati randomizzati
(RCT's) che hanno valutato l'uso
dell'esercizio ed hanno incluso il dolore come
un risultato.
Il bendaggio
Anche il bendaggio della spalla e del braccio
stato usato durante la gestione
dellemiplegia. In due studi il bendaggio della
spalla colpita stato adottato per fornire il
supporto in modo simile a quello fornito dal
reggi braccio. Un trial quasi controllato e
randomizzato ha valutato l'efficacia del
bendaggio della spalla entro 48 ore dopo ICV.
I risultati hanno dimostrato un miglioramento
statisticamente significativo nella quantit di
giorni liberi dal dolore fra i due gruppi rispetto
all'inizio del dolore alla spalla (p=0.01). Un
altro RCT ha esaminato l'effetto del
bendaggio versus nessun bendaggio nei
pazienti con emiplegia e persistente
debolezza nell'abduzione della spalla.
Il bendaggio stato mantenuto per sei
settimane. Nessuna differenza significativa
stata trovata rispetto alla riduzione del dolore
alla spalla, tuttavia il tempo medio dell'entrata
in questo secondo studio dopo ICV era di due
settimane e gli autori hanno osservato che la
Il reggi braccio
E stato suggerito che se si evita lo stiramento
della capsula articolare durante le fasi acute
e flaccide del recupero della ICV, la maggior
parte dei pazienti potrebbe sviluppare una
attivit muscolare sufficiente per mantenere
l'allineamento
gleno-omerale.
Questo
supporto alla spalla pu essere fornito con
l'uso di reggi bracci e di altri dispositivi di
sostegno. In letteratura sono stati segnalati
un certo numero di dispositivi, tuttavia la
ricerca ha identificato soltanto un quasi RCT
e nessuna differenza significativa stata
trovata per il range di movimento, di dolore o
di sub-lussazione della spalla.
Esercizio
L'esercizio stato oggetto di studio in un
RCT's sia in un reparto di riabilitazione sia in
un programma di terapia domiciliare ed
stato indicato che avesse risultati positivi per
il paziente con dolore alla spalla ed
emiplegia. Come ampliamento agli esercizi
standard sono stati consigliati programmi di
terapia fisica. Questo metodo coinvolge la
fisioterapia standard unita a una selezione di
tecniche di trattamento quali gli esercizi di
Bobath, il bio-feedback EMG, i giochi di
micro-computer e la determinazione di
obiettivi.
Un RCT ha paragonato la terapia avanzata
(TA) alla terapia standard (TS). Il gruppo di
TS utilizzava prioritariamente il trattamento
manuale esperto fatto dal terapista, i pazienti
non venivano istruiti routinariamente ad
esercitarsi fra le sessioni e non erano
incoraggiati movimenti attivi fino a quando
l'anormale tono muscolare era ben
controllato. Il gruppo TA in primo luogo ha
ricevuto la terapia avanzata al braccio e
secondariamente, sono stati usati i metodi
comportamentali per incoraggiare il paziente
e la famiglia ad essere partecipanti attivi alla
riabilitazione del braccio.
La terapia fisica avanzata ha dimostrato il
raggiungimento del recupero dove il
maggiore effetto positivo era un significativo
miglioramento del recupero durante il primo
mese (p=0.01). Tuttavia, questo non si
mantenuto in modo statisticamente
significativo alla valutazione dopo sei mesi
(p<0.2).
Un altro RCT ha paragonato l'effetto di tre tipi
di esercizio sui pazienti con emiplegia e
dolore della spalla usando una tecnica di
quasi randomizzazione. Gli interventi erano
basati su esercizi di estensione passiva del
braccio colpito includenti un range di terapia
motoria (RTM), un esercizio di sollevamento
del braccio sopra la testa (ST) ed un esercizio
con lo skateboard (ES) (descritto come il
tracciare un'immagine composta da otto
combinazioni su una tavola con ruote). Ogni
Interventi di trattamento
Tre studi hanno valutato specificamente la
prevenzione del dolore alla spalla con l'uso
del biofeedback e delle iniezioni intraarticolari. La ricerca della letteratura ha anche
identificato un RCT che ha valutato l'uso
dellesercizio ed utilizzava il dolore come
outcome.
Biofeedback
Il biofeedback con elettromiogramma (EMG)
stato usato durante la riabilitazione dei
pazienti con lemiplegia. suggerito che il
biofeedback con EMG riduce lo spasticit e
perci promuove il rilassamento, riducendo il
dolore ed aumentando il range del
movimento della spalla. Uno studio crossover
randomizzato ha valutato l'efficacia del
feedback con EMG come modalit di
trattamento insieme alle tecniche di
rilassamento. Nessun trattamento era
significatamente pi efficace dell'altro.
Tuttavia, entrambi i gruppi hanno mostrato
che il feedback con EMG pu essere efficace
nel trattamento del dolore alla spalla nel
paziente con emiplegia, poich cerano
diminuzioni significative nel dolore (tabella 1).
I risultati devono essere guardati con cautela
poich lo studio mancava di controllo rigoroso
rispetto i potenziali fattori di confondimento,
quali l'incapacit di determinare se il beneficio
fosse stato realizzato dallEMG o dal
rilassamento.
Tabella 1
Riduzione del dolore nei pazienti emiplegici che ricevevano biofeedback e tecniche
di rilassamento
Gruppo
1sett
2sett
3sett
Biofeedback/
Rilassamento
20.4(15.5)*
14.8(12.91)*
N/A
0.018
Rilassamento
/Biofeedback
19.2(13.9)*
13.3(11.6)*
9.9(11.21)
0.004/0.013
Wk1+2/Wk2+3
Lesercizio
Un RCT ha incluso pazienti aventi un range di
tempo dopo ICV da tre settimane fino a nove
anni e mezzo. Tutti i pazienti nello studio
hanno continuato a ricevere la loro
fisioterapia generale, anche se il trattamento
diretto specificamente verso la spalla stato
sospeso per il periodo dello studio che era di
quattro settimane. Questo RCT ha esaminato
l'uso di crioterapia (applicazione di fasce
ghiacciate sullarticolazione della spalla per
un periodo di dieci minuti prima dellesercizio)
e della tecnica di esercizio di Bobath. La
tecnica di Bobath risultata provocare una
riduzione statisticamente significativa della
frequenza del dolore rispetto al metodo della
crioterapia (p<0.05), senza tener conto del
grado di sublussazione.
Interventi di
prevenzione e di
trattamento
E stata identificata, attraverso la ricerca della
letteratura, una revisione sistematica sulla
stimolazione elettrica (SE) per la prevenzione
e il trattamento del dolore alla spalla dopo
ICV. Poich la revisione ha studiato sia la
prevenzione che il trattamento stata
riportata separatamente.
L'uso della stimolazione elettrica suggerito
avere un effetto analgesico in quanto provoca
la contrazione dei muscoli flaccidi della spalla
e quindi previene o tratta la sublussazione. La
revisione sistematica ha sintetizzato i risultati
di quattro RCTs includenti un totale di 170
persone. Di questi studi, uno ha valutato lo
stimolo elettrico funzionale (SEF), due hanno
valutato lo stimolo elettrico transcutaneo del
nervo (TENS) ed il quarto ha valutato uno
stimolo elettrico che non era n TENS n
SEF. E stato segnalato un effetto combinato
statisticamente significativo per la rotazione
omerale laterale passiva libera da dolore
(p<0.02) e una riduzione nella gravit della
sublussazione (p<0.00003). Non stato
rilevato un miglioramento generale nella
funzione dellarto superiore, ma due dei tre
studi, inclusi nella meta-analisi, hanno
dimostrato un aumento dellarco di
movimento.
Gli autori hanno suggerito che necessaria
cautela nell'interpretazione di questi risultati
dovuta al piccolo e disuguale numero di
partecipanti nelle braccia dei trial. Non c
stato miglioramento rispetto alla spasticit
dellarto superiore e nessun effetto negativo
come conseguenza della SE.
Normal shoulder3
Shoulder subluxation3
Interventi di prevenzione
Il bendaggio di spalla entro le 48 ore dopo ICV pu aiutare a ritardare l'inizio di dolore alla spalla. Livello III.1
Non c sufficiente evidenza sull'efficacia dei reggi braccio quando usati per il dolore alla spalla e la sub lussazione. Livello III.1
Interventi di trattamento
Il biofeedback EMG, quando usato congiuntamente a tecniche di rilassamento pu essere efficace nella riduzione del dolore alla
spalla. Livello II
L'efficacia delle iniezioni intra-articolari di Triamcinolone Acetonide era poco chiara e non viene raccomandata a causa dell'alta
incidenza degli effetti collaterali segnalati. Livello II
La frequenza dellinsorgenza del dolore ridotta significativamente, quando si utilizza la tecnica di Bobath confrontata al metodo della
crioterapia. Livello II
Prevenzione e trattamento
Lo stimolo elettrico funzionale pu essere usato per migliorare la rotazione omerale laterale e per ridurre la sublussazione glenoomerale. Livello I
References
Acknowledgment
1.
Page, T., Lockwood, C., Evans, D. 2003 The prevention and management of shoulder pain in the hemiplegic patient.
JBI Reports, Blackwell Publishing Asia 1(5), 149-166.
2.
NHMRC, 1999 A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines, Canberra,
NHMRC.
3.
Shoulder Dislocation X-ray photographs used with the kind permission of EMEDx Corporation www.edmex.com
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