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Pneumonias
Definio de pneumonia comunitria (PAC):
Pacientes sem historia de internao > 48h nos ltimos 90 dias.
Pacientes sem historia de uso de ATB venoso ou quimioterapia nos ltimos 30 dias
Pacientes NO oriundos de asilos, home care.
Pacientes que NO se encontram em tratamento em clnica de dilise.
Tipos Histolgicos:
Pneumonia Lobar Caracterizada pela consolidao alveolar extensa, ocupando uma
grande rea do parnquima alveolar. O agente principal o pneumococo em 90-95%
dos casos.
Agentes Etiolgicos:
Pneumococo Maioria dos casos
H. influenzae > 65 anos e DPOC
Moraxella DPOC
Klebisiella Alcolatras e Diabticos / Pneumonia do lobo pesado
S. aureus Usurios de drogas EV / Pneumatoceles
S. pyogenes Criana ou jovem com faringoamigdalite supurativa
Pseudomonas Pneumopatia estrutural prvia (Bronquiectasia / Fibrose Cstica)
Bactrias anaerbias Pneumonia aspirativa / Pneumonia necrosante (abscessos)
PAC Ambulatorial (Segundo etiologia 2009):
1. Pneumococo
2. Mycoplasma
3. C. pneumoniae
4. Vrus
5. Haemophilus
Fatores de risco:
Idade avanada
Tabagismo
DPOC
Alcoolismo
Diabetes
Infeces virais prvias
Queda da conscincia
Pneumonia pneumoccica
Taquipnia
Calafrios e tremores seguidos de febre alta, dor torcica e tosse produtiva com
expectorao purulenta (esverdeada).
Exame fsico com prostrao, dispneia, taquicardia, hipertermia.
Ausculta com estertores inspiratrios, consolidao pulmonar ou derrame pleural.
Hemograma com leucocitose neutroflica com desvio para a esquerda.
Radiografia de trax com infiltrado alveolar do tipo broncopneumnico, com mltiplas
condensaes alveolares coalescentes, broncograma areo, e grande rea de
consolidao pulmonar.
Diagnstico da PAC:
definido pelo quadro clnico-laboratorial em conjunto com a radiografia de trax
Escore CURB-65:
C Confuso mental
U Ureia > 50mg/dl
R Respirao > 30 irpm
B Baixa presso arterial (< 90 X 60 mmHg)
65 Idade > 65 anos
*Pacientes com escore 0 ou 1 podem ser tratados ambulatorialmente. Escores de 2 ou
mais indicam internao do paciente.
Tratamento Emprico:
Pctes previamente hgidos, sem fator de risco para pneumococo resistente:
o Macroldeos (Azitromicina / Claritromicina / Eritromicina) OU Doxiciclina
Presena de comorbidades, uso de ATB nos ltimos 3 meses, fator de risco para
pneumococo resistente:
o Fluoroquinolona Respiratria (Levofloxacino 750mg)
OU
o Macroldeo + Beta-lactmico (Amoxacilina, Cefuroxima, Clavulin,
Ceftriaxone)
Suspeita de aspirao:
o Betalactmico + Inibidor da betalactamase (Amoxacilina + Clavulanato)
Suspeita de Pseudomonas:
o Pipetazo / Ciprofloxacina + Aminoglicosdeo / Cefalosporina de 4 Gerao
Suspeita de MRSA:
o Adicionar Vancomicina ou Linezolida
*A PAC deve ser tratada por 7-10 dias em quadros brandos e 10-14 dias em casos mais graves.
O paciente deve estar afebril por no mnimo 3 dias.
*A pneumonia por Mycoplasma ou Chlamydia deve ser tratada sempre por 14 dias.
*A ausncia de resposta ao tratamento ou piora clnica/radiolgica em 48-72h considerada
como fracasso precoce. Aps 72h, considerada falha tardia.
*Preveno com vacinas anti-pneumocccica e anti-influenza para pacientes > 60 anos.
Pneumonia Hospitalar: aquela que ocorre aps 48h de internao, geralmente tratada no
CTI, no se relacionando intubao orotraqueal e ventilao mecnica.
Pneumonia associada Ventilao Mecnica aquela que ocorre aps 48-72 horas de
Intubao Orotraqueal.
Resumindo:
Paciente
Hgido
Ambulatrio
Comorbidade
s ou Fator de
risco
Betalactmico
(Germes
tpicos)
Macroldeo
(Germes
atpicos)
Macroldeo +
Betalactmico
Levofloxacino
(Quinolona
respiratria)
Clindamicina
Aspirao
Macroldeo +
Beta
lactmico
Macroldeo +
Beta-lactmico
Enfermaria
Levofloxacino
Ceftriaxone
Pipetazo / Cefa
de 4 G
(Cefepime,
Imipenem)
CTI
Ciprofloxacino
+
Aminoglicosde
o
Adicionar
Vancomicina /
LInezolida se
MRSA
Derrame Pleural
Transudatos:
Definio: decorrentes do aumento da presso hidrosttica capilar e/ou reduo da
presso osmtica do plasma.
Principal causa: ICC
Outras: Sindrome nefrtica, Cirrose heptica com ascite, desnutrio proteica, dilise
peritoneal, obstruo de veia cava superior.
Exsudatos:
Definio: ocorrem em consequncia a uma doena que afeta diretamente a pleura, de
carter infeccioso, inflamatrio ou neoplsico, ou a obstruo linftica.
Principal causa: Pneumonia bacteriana
Outras causas: Tuberculose, colagenoses e neoplasias.
Critrios de Light (1 ou mais positivos = Exsudato):
Relao protena pleural/protena plasmtica > 0,5
Relao LDH pleural/ LDH plasmtico > 0,6
LDH pleural acima de 200UI/L
Aspecto do liquido pleural:
Amarelo-citrino Transudato
Turvo Inflamatrio ou Quiloso
Hemorrgico Acidente de puno, neoplsico ou emblico
Purulento Empiema
Hemotrax
Outros parmetros:
Colesterol do liquido pleural < 45mg/dl Transudato
Glicose < 60mg/dl Infeccioso, tuberculoso, neoplsico
Citometria > 10.000/mm PNM bacteriana, pancreatite aguda, neoplasia
Citometria > 50.000/mm Derrame parapneumnico
Polimorfonucleares Pneumonia, embolia pulmonar, pancreatite aguda
Monomorfonucleares Tuberculose, derrame neoplsico, colagenoses
Amilase Pancreatite aguda, neoplasia maligna, ruptura esofgica
Triglicerdeos > 110mg/dl Quilotrax
Derrame parapneumnico:
pH < 7,2
Glicose < 40 ou 60mg/dl
LDH > 1.000 U/L
Bacteriologia positiva (Gram ou outra)
Abscesso Pulmonar:
Leso cavitria maior que 2 cm contendo pus, localizada no parnquima pulmonar,
geralmente contendo nvel hidroareo.
Empiema Pleural:
O derrame pleural associado pneumonia bacteriana chamado de Parapneumnico.
O derrame que corre livre na cavidade pleural considerado puncionvel quando na
incidncia de Laurell forma uma camada > 1cm de espessura. Na maioria das vezes
leve a moderado e livre.
Sempre deve ser puncionvel atravs de pleurocentese.
Derrame simples Resolve apenas com ATB.
Derrame complicado Deve sempre ser drenado em selo dagua.
Empiema pleural = Todo liquido purulento com bacteriologia positiva no Gram. Est
quase sempre associado formao de septos e espessamento pleural. Quando encontrase loculado a TC mandatria. No caso de empiema livre, a drenagem em selo dgua
suficiente. Nos casos de resoluo incompleta, a decorticao cirrgica pode ser
empregada.
As bactrias mais envolvidas so: S. pneumoniae, Klebisiella, S. aureus, S. pyogenes, e
anaerbios.
A recomendao atual que se faa o ATB para a pneumonia de base. A durao deve
ser prolongada por pelo menos 4-6 semanas.