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RELATRIO MDICO CAUSAS ACIDENTAIS

Sr. Mdico: as informaes prestadas por V.Sa. destinam-se a Ita Seguros S.A. e sero mantidas em sigilo, como recomenda a tica mdica.
Quando usar termos tcnicos, colocar entre parnteses a expresso corrente do seu significado. Ao descrever as leses deixar uma noo clara de
dimenso, localizao, etc. Em caso de falta de espao complementar as informaes em folha anexa indicando a referncia do item.

NATUREZA DO SINISTRO
Morte Acidental
Diria Internao Hospitalar

Invalidez Permanente por Acidente


Despesas Mdicas Hospitalares e Odontolgicas

Incapacidade Total Temporria por acidente


Outros:

Nome Paciente

1. Data do acidente
/

2. Data do primeiro atendimento


/

3. Mecanismo de trauma ou agente?

4. Como foi descrito o evento?

5. Quais as leses fsicas identificadas e diagnstico? (Fornecer detalhes)

6. Essas leses fsicas so decorrentes de um evento sbito, involuntrio, violento, exclusiva e diretamente externo com data caracterizada?
Sim.

No. Especificar:

7. Essas leses ocorreram por si em decorrncia do evento descrito e independentemente de toda e qualquer outra causa?
Sim
No. Especificar:
8. Prestou os cuidados desde a data do primeiro atendimento? Especificar o regime de a tendimento (SUS, Convnio, Particular)

9. Houve internao hospitalar?.


Hospital:
10. A que tratamento foi submetido

Data Internao:

Conservador/Clinico

Data Alta:

Cirurgia de

em

/
/

11. Houve complicaes relacionadas?


No.

Sim. Especificar:

12. Encontrou alguma doena que possa ter causado/agravado as leses sofridas ou sequela prvia que prejudicou o resultado do tratamento?
No.

Sim. Especificar:

13. Considerando o tratamento realizado, descrever o resultado obtido quanto recuperao da capacidade fsica e funcional.
14. Encontra-se o paciente com alta mdica?
Sim, a partir de

No, prevista para

15. A incapacidade fsica identificada no momento :


Parcial

Total

Permanente

Temporria por __________ dias

No h incapacidade

16. Quanto a incapacidade temporria anotada acima, considera que essa incapacidade
Total para as ocupaes habituais

Parcial para as ocupaes, podendo retornar ao trabalho a partir de

17. Em caso de incapacidade fsica parcial permanente (invalidez por acidente), descreva as limitaes observadas e a regio anatmica acometida.

18. Se desejar, classifique em percentual de 0 a 100% a invalidez permanente por acidente de cada regio em separado.

19. Em caso de evoluo para


bito, Data do bito:
/

20. Data do ltimo atendimento

21. Encaminhado ao IML?


Sim

No

Outros:

22. Causa Mortis:


Primria:
Secundria
23. Estados mrbidos que influram diretamente para o bito
24. Nome e telefone dos mdicos que atenderam o paciente anteriormente

O ABAIXO ASSINADO, DECLARANTE, RESPONSABILIZA-SE PELA EXATIDAO DAS INFORMAES PRESTADAS


Nome do mdico

CPF

No. do CRM

Endereo (Rua, nmero, complemento)

Cidade / Estado

Telefone (DDD, Telefone, Ramal)

Local e Data

Assinatura e Carimbo do mdico assistente