guideHBPM PDF

!
"
#$
%
&''(
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
PRESCRIPTION DES HBPM
Version 1
D'ALBI
PREAMBULE
Ce guide a t ralis et valid par les membres du comit du mdicament et des dispositifs
mdicaux striles du Centre Hospitalier d'Albi dans le but :
-
d'harmoniser les pratiques d'utilisation des HBPM entre les diffrents spcialistes du CH
d'Albi
d'optimiser leur bon usage
de prvenir le risque iatrognique
La ralisation de ce guide s'appuie sur les donnes de la littrature et les pratiques mdicales de
chacun au sein de notre hpital.
Ont contribu l'laboration de ce guide :
-
Docteur Pierre Barel
Service de pneumologie
Docteur Chantal Barths
Service de ranimation polyvalente
Docteur Christophe Carel
Service de neurologie
Docteur Sylvie Fontayne
Service de neurologie
Docteur Jean Froment
Anesthsiste
Docteur Daniel Galley
Service de cardiologie
Docteur Jean-Dominique Guignard
Docteur Jean-Marie Mrault
Service de pneumologie
Docteur Alain Pailhas
Anesthsiste
Docteur Bernard Pradines
Soins de longue dure
Docteur Frdrique Raynaud
Service des urgences
Docteur Alain Sanchez
Service de Mdecine Interne
Docteur Anne Strateman
SAMU
Docteur Michel Vialas
Anne Angls
Pharmacien
Jacques Duchne
Pharmacien
Jacqueline Duchne
Pharmacien
Monique Grze
Biologiste
Brigitte Buvry
Prparatrice en pharmacie
Franoise Cros
Cadre infirmier du service de ranimation polyvalente
Rdaction : Anne Angls, Pharmacien
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI
SOMMAIRE
PREAMBULE
SOMMAIRE
QUAND ET COMMENT PRESCRIRE?
I.
GNRALITS
II. HBPM DISPONIBLES AU CH D'ALBI
III. INDICATIONS THRAPEUTIQUES ET DURE DU TRAITEMENT
IV. VALUATION DE LA FONCTION RNALE
QUELLE POSOLOGIE POUR QUELLE INDICATION?
I.
TRAITEMENT PRVENTIF DES ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES VEINEUX

A. VALUATION DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE
10
1.
Chirurgie viscrale
10
2.
Chirurgie orthopdique
11
B. TRAITEMENT PRVENTIF EN CHIRURGIE
12
1.
Chirurgie viscrale
12
2.
Chirurgie orthopdique et traumatique
13
C. TRAITEMENT PRVENTIF EN MILIEU MDICAL
14
D. PRVENTION DE LA COAGULATION DU CIRCUIT DE CIRCULATION EXTRACORPORELLE EN HMODIALYSE
16
II. TRAITEMENT CURATIF DES ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES VEINEUX
17
A. THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES (TVP)
18
B. EMBOLIE PULMONAIRE NON GRAVE
19
C. INFARCTUS DU MYOCARDE SANS ONDE Q / ANGOR INSTABLE
20
COMMENT SURVEILLER UN TRAITEMENT PAR HBPM?
21
I.
21
SURVEILLANCE PLAQUETTAIRE
A. OBJECTIF
21
B. FRQUENCE
21
C. QUAND SUSPECTER UNE TIH?
21
D. CONDUITE TENIR DEVANT UNE SUSPICION DE TIH
21
II. CONTRLE DE L'ACTIVIT ANTI XA

A. OBJECTIF
22
22
B. MODALITS PRATIQUES
23
C. CAS PARTICULIERS
23
QUE FAIRE EN CAS DE SURDOSAGE?
24
ATTENTION AUX INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
25
I.
25
MAJORATION DU RISQUE HMORRAGIQUE
II. MAJORATION DU RISQUE D'HYPERKALIMIE
26
EFFETS INDSIRABLES DES HBPM
27
CONTRE-INDICATIONS DES HBPM
28
DANS QUELS CAS UTILISER L'HPARINE NON FRACTIONNE?
29
I.
29
HPARINES NON FRACTIONNES (HNF) DISPONIBLES AU CH D'ALBI
II. HNF EN TRAITEMENT PRVENTIF
29
III. HNF EN TRAITEMENT CURATIF
30
ANNEXES
31
ANNEXE 1 : SCHMA POSOLOGIQUE DE L'HPARINE CALCIQUE SC CALCIPARINE
31
ANNEXE 2 : SCHMA POSOLOGIQUE DE L'HPARINE SODIQUE IV
32
ANNEXE 3 : SCHMA POSOLOGIQUE ET SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DE L'ORGARAN
33
ANNEXE 4 : CONSENSUS D'UTILISATION DES HNF EN NEUROLOGIE
35
ANNEXE 5 : SURVEILLANCE BIOLOGIQUE D'UN TRAITEMENT PAR HNF
36
ANNEXE 6 : QUEL ANTICOAGULANT CHOISIR AU COURS DE LA GROSSESSE
37
BIBLIOGRAPHIE
38
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI
QUAND ET COMMENT
PRESCRIRE?
I.
GENERALITES
Les hparines de bas poids molculaires (HBPM) tendent remplacer les hparines non
fractionnes (HNF) sous-cutanes. Cette substitution ne se conoit que dans les indications valides
par la Commission d'AMM et ncessite de respecter les posologies et dures de traitement.
On distingue classiquement deux contextes d'utilisation des HBPM :
-
traitement prventif de la maladie thromboembolique veineuse.
traitement curatif des thromboses veineuses profondes constitues et objectivement
documentes. L'efficacit des HBPM est suprieure dans cette indication celle des HNF.
Les indications sont dtermines en fonction du dossier d'AMM et ne peuvent tre extrapoles
d'une HBPM l'autre en raison de leur composition, de leurs proprits pharmacologiques et
pharmacocintiques.
La posologie varie en fonction de l'indication :
-
en prvention de la thrombose veineuse profonde : selon le niveau de risque
thromboembolique individuel, li au patient et au type d'intervention.

-
en traitement curatif, selon le poids du patient
Enfin, l'utilisation des HBPM ncessite une surveillance biologique, selon des modalits
prcises, afin :
-
de dpister une thrombopnie induite par l'hparine (TIH)
de prvenir une complication hmorragique lie un surdosage, chez le sujet risque. La
fonction rnale devra tre value avant la mise en route du traitement chez tout patient g de
plus de 75 ans (voir formule de Cockroft p. 8).
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI
QUAND ET COMMENT
PRESCRIRE?
II.
HBPM DISPONIBLES AU CH D'ALBI
DCI
PRESENTATIONS
DISPONIBLES
NOM DE SPECIALITE
nadroparine
*FRAXIPARINE
enoxaparine
**LOVENOX
20mg/0,2ml; 40mg/0,4ml;
60mg/0,6ml; 80mg/0,8ml;
100mg/1ml
tinzaparine
***INNOHEP
10000UI/0.5ml; 14000UI/0,7ml;
18000UI/0,9ml
* FRAXIPARINE
0,2ml; 0,3ml; 0,4ml; 0,6ml; 0,8ml;

1ml
0,2 ml correspond 1900UI antiXa

0,6 ml correspond 5700 UI antiXa
1 ml correspond 9500UI antiXa
** LOVENOX
0,2 ml correspond 2000UI antiXa ou 20mg

1 ml correspond 10000UI antiXa ou 100mg
Remarque : il n'existe pas de seringues pr remplies 0.3ml pour la spcialit LOVENOX
*** INNOHEP

RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI
QUAND ET COMMENT
PRESCRIRE?
III.
INDICATIONS THERAPEUTIQUES ET DUREE DU TRAITEMENT

INDICATIONS
Chirurgie viscrale
FRAXIPARINE ou LOVENOX
PREVENTION D'UNE
THROMBOSE
VEINEUSE
PROFONDE
1 injection par jour
Chirurgie orthopdique de la
hanche et du genou
DUREE
10 jours maximum,
sauf risque particulier li
au patient
10 jours maximum,
jusqu' dambulation
active du patient.
Intrt dmontr jusqu'
35 jours pour Lovenox
Alitement
pour affection mdicale aigu
14 jours maximum
LOVENOX seulement
TRAITEMENT
CURATIF
2 injections par jour

(INNOHEP: 1 injection
par jour)
Thrombose veineuse profonde
10 jours maximum,
relais AVK compris
Embolie pulmonaire
10 jours maximum,
INNOHEP seulement
relais AVK compris
Angor instable/IDM sans onde Q

8 jours maximum
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI
QUAND ET COMMENT
PRESCRIRE?
IV.
EVALUATION DE LA FONCTION RENALE
Avant d'instaurer un traitement par HBPM, il est indispensable d'valuer la fonction rnale, plus
particulirement chez le sujet g de plus de 75 ans, en raison d'une augmentation du risque
hmorragique.
La clairance de la cratinine sera alors calcule l'aide de la formule de Cockroft, en disposant
d'un poids rcent du patient.
Chez l'homme :
Clairance de la cratinine ( ml/min) =
(140 ge) x poids (kg)
x 1.25
cratinmie ( mol/l)*
Chez la femme :
Clairance de la cratinine ( ml/min) =
(140 ge) x poids (kg)
x 1.05
cratinmie ( mol/l)*
* lorsque la cratinine est exprime en mg/ml, multiplier par un facteur 8.8
Si la clairance de la cratinine est infrieure 30ml/min (insuffisance rnale svre) :
-
l'utilisation des HBPM en traitement prventif est dconseille
l'utilisation des HBPM doses curatives est contre-indique

Si la clairance de la cratinine est comprise entre 30 et 60ml/min (insuffisance rnale
lgre modre), ce qui est frquent chez la personne ge :

-
l'utilisation des HBPM doses curatives est dconseille
Dans les situations o l'utilisation des HBPM est dconseille ou contre-indique, l'hparine non
fractionne peut tre utilise.
8
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI
QUELLE POSOLOGIE POUR

QUELLE INDICATION?
I.
TRAITEMENT PREVENTIF DES ACCIDENTS

THROMBOEMBOLIQUES VEINEUX
L'hparinothrapie reste le traitement de rfrence pour la prvention des accidents

thromboemboliques dans les situations risque. Cette prvention comprend cependant d'autres
mesures non mdicamenteuses :
-
lutte contre l'alitement prolong
contention mcanique
en chirurgie, utilisation de l'anesthsie rachidienne et mobilisation prcoce
surveillance clinique des membres infrieurs dans les diffrentes situations risque
La mise en route d'un traitement prventif repose :

-
d'une part sur le risque thromboembolique li au patient et/ou sa pathologie
d'autre part, s'il y a lieu, sur le risque thromboembolique li au type de chirurgie
Lorsque le risque thromboembolique est faible, il n'est pas ncessaire de prescrire une prophylaxie
par HBPM. Une prophylaxie par bas de contention lastique peut tre propose.
Rappel : l'utilisation des HBPM en traitement prventif est dconseille en cas d'insuffisance
rnale grave (clairance de la cratinine infrieure 30ml/min)
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI

QUELLE INDICATION?
A. VALUATION DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE1

3 niveaux de risque thromboembolique
Faible
Modr
lev
1. Chirurgie viscrale
Risque thrombogne lev

chirurgie viscrale NEOPLASIQUE
chirurgie associe l'un des facteurs de risque suivants :
- cancer volutif
- antcdents thromboemboliques
- paralysie des membres infrieurs
- hypercoagulabilit
Risque thrombogne modr

chirurgie viscrale NON NEOPLASIQUE d'une dure suprieure 30 minutes EN PRESENCE de
l'un des facteurs de risque suivants:
- ge > 40 ans
- varices
- obsit
- contraception orale par OP
- cardiopathie dcompense
- post-partum < 1 mois
- alitement priopratoire > 4 jours
Risque thrombogne faible

chirurgie viscrale d'une dure infrieure 30 minutes EN L'ABSENCE d'autres facteurs de
risque individuels.
10
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI

QUELLE INDICATION?
2. Chirurgie orthopdique
Risque thrombogne lev
chirurgie de la hanche et du genou
Risque thrombogne modr

suivants :
autres indications en chirurgie orthopdique, EN PRESENCE de l'un des facteurs de risque

-
ge > 40 ans
contraception orale par OP
cardiopathie dcompense
alitement priopratoire > 4 jours
varices
obsit
post-partum < 1 mois
Risque thrombogne faible

prcits
autres indications en chirurgie orthopdique, EN L'ABSENCE de l'un des facteurs de risque
11
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI

QUELLE INDICATION?
B. TRAITEMENT PREVENTIF EN CHIRURGIE

Ces recommandations s'appliquent en rgle gnrale aux interventions chirurgicales effectues sous
anesthsie gnrale. Pour les techniques de rachianesthsie et d'anesthsie pridurale, l'intrt de
l'injection propratoire doit tre valu en raison du risque thorique accru d'hmatome intrarachidien.
1. Chirurgie viscrale
Situations risque thrombogne lev (voir valuation du risque thrombogne p.10)
-
Posologie :
FRAXIPARINE : 0,3ml/jour en 1 injection sous-cutane
LOVENOX : 4000UI antiXa/jour (soit 40mg/jour) en 1 injection sous-cutane
Dbut du traitement : 12 h avant l'intervention puis la 12me h aprs l'intervention puis

quotidiennement
Dure du traitement : infrieure 10 jours, sauf risque thromboembolique veineux

particulier.
Situations risque thrombogne modr (voir valuation du risque thrombogne p.10)

-
Posologie : FRAXIPARINE 0.3ml 1 fois/jour ou LOVENOX 2000UI antiXa 1 fois/jour
Dbut du traitement : 2 h avant l'intervention

particulier
12
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI

QUELLE INDICATION?
2. Chirurgie orthopdique et traumatique

Situations risque thrombogne lev (voir valuation du risque thrombogne p.11)
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE DE LA HANCHE ET DU GENOU
-
Posologie :
LOVENOX 4000UI antiXa/jour (soit 40mg/jour) en 1 injection sous-cutane
FRAXIPARINE 38UI antiXa/kg/jour jusqu'au 3me jour post-opratoire inclus
puis 57UI antiXa/kg partir du 4me jour, en 1 injection sous-cutane, SOIT

Poids corporel
Dose de FRAXIPARINE
Dose de FRAXIPARINE
jusqu'au 3me jour inclus
partir du 4me jour
< 51 kg
0.2 ml
0.3 ml
51-70 kg
0.3 ml
0.4 ml
> 70kg
0.4 ml
0.6 ml
Dbut du traitement : 12 h avant l'intervention, sauf en cas de RACHIANESTHESIE, puis
la 12me h aprs l'intervention puis quotidiennement.

-
Dure du traitement :
LOVENOX : efficacit dmontre jusqu' 5 semaines en cas d'antcdents
thromboembolique veineux.
FRAXIPARINE : 10 jours maximum. Si le risque thromboembolique veineux
persiste, envisager un relais par AVK. Toutefois, le bnfice clinique d'un traitement prophylactique
long terme n'est pas valu l'heure actuelle.
Situations risque thrombogne modr (voir valuation du risque thrombogne p.11)
-
Posologie : FRAXIPARINE 0.3ml 1 fois/jour ou LOVENOX 2000UI antiXa 1 fois/jour
Dbut du traitement : 2 h avant l'intervention

particulier
13
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI

QUELLE INDICATION?
C. TRAITEMENT PREVENTIF EN MILIEU MEDICAL

LOVENOX est la seule HBPM possdant l'AMM en traitement prventif des TVP dans un
contexte non chirurgical, chez les patients alits pour une affection mdicale aigu :
-
insuffisance cardiaque de stade III ou IV de la classification NYHA
insuffisance respiratoire aigu
pisode d'infection aigu ou d'affection rhumatologique aigu associ au moins un autre

facteur de risque thromboembolique veineux.
Posologie : 4000UI/ jour en 1 injection sous-cutane pendant 6 14 jours
Dans cette indication, plusieurs situations sont diffrencier :

-
la mdecine interne
la ranimation polyvalente
la neurologie
14
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI

QUELLE INDICATION?
1. En mdecine interne
La prophylaxie mdicamenteuse des TVP est recommande lors d'un pisode aigu d'une maladie
infectieuse ou rhumatologique ncessitant l'alitement prolong, en prsence d'un ou plusieurs
facteurs de risque thromboembolique parmi les suivants :
-
ge > 75 ans
obsit
antcdents thromboemboliques veineux
maladies et/ou traitements favorisants l'hypercoagulabilit (cancer, traitement hormonal,

hypercoaguabilit )
2. En ranimation mdicale
La prophylaxie mdicamenteuse des TVP est recommande, en prsence d'un ou plusieurs
facteurs de risque thromboembolique parmi les suivants :
-
immobilisation > 5 jours
ge > 40 ans
obsit
antcdents thromboemboliques veineux
maladies et/ou traitements favorisants l'hypercoagulabilit
3. En neurologie
Les principales indications sont :
-
AVC constitu ischmique, aprs TDM liminant une hmorragie ou une lsion ischmique
trs tendue; instaurer dans les 6h qui suivent l'admission du patient
Neuropathies svres
Atteintes mdullaires non hmorragiques
Fractures et tassements vertbraux
si alitement prolong en prsence de facteurs

de risque thromboemboliques veineux,
jusqu' dambulation active du patient
15
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI

QUELLE INDICATION?
D. PREVENTION DE LA COAGULATION DU CIRCUIT DE CIRCULATION

EXTRACORPORELLE EN HEMODIALYSE
Chez les patients bnficiant de sances d'hmodialyse itratives, la prvention de la coagulation est
obtenue par injection d'une dose d'HBPM en dbut de sance, dans la ligne artrielle du circuit
de dialyse (en bolus unique).
Les HBPM n'ont pas d'AMM en hmofiltration continue : utiliser dans ce dernier cas l'hparine
sodique (cf Annexe 2).
-
Posologie :
FRAXIPARINE : 65UI antiXa/kg SOIT
Poids corporel
Volume de FRAXIPARINE
par sances
< 51 kg
0.3 ml
51-70 kg
0.4 ml
> 70kg
0.6 ml
LOVENOX : 100UI antiXa/kg
Ces posologies :
-
sont adaptes des sances de dialyse de 4h maximum.
sont susceptibles d'tre modifies ultrieurement (grande variabilit inter-inviduelle)
seront diminues de moiti chez les patients risque hmorragique
16
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI

QUELLE INDICATION?
II.
TRAITEMENT CURATIF DES ACCIDENTS

THROMBOEMBOLIQUES VEINEUX
Rappel : L'utilisation des HBPM doses curatives

-
est contre-indique en cas d'insuffisance rnale grave (clairance de la cratinine
infrieure 30ml/min)
-
dconseille en cas d'insuffisance rnale lgre modre (clairance de la
cratinine comprise entre 30 et 60ml/min).
17
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI

QUELLE INDICATION?
A. THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES (TVP)

L'efficacit des HBPM dans le traitement d'une TVP constitue et objectivement documente est
suprieure celle des HNF.
Toute suspicion de TVP doit tre confirme rapidement par des examens adapts.
-
Posologie :
FRAXIPARINE : 85UI antiXa/kg par injection, raison de 2 injections sous-
cutanes par jour espaces de 12h SOIT 0.1ml/10kg toutes les 12h.
LOVENOX : 100UI antiXa/kg toutes les 12h.
Poids corporel
Dose de LOVENOX
par injection
par injection
40-49 kg
0.4 ml
4000 UI
50-59 kg
0.5 ml
5000 UI
60-69 kg
0.6 ml
6000 UI
70-79 kg
0.7 ml
7000 UI
80-89 kg
0.8 ml
8000 UI
90-99 kg
0.9 ml
9000 UI
100 kg
1.0 ml
10000 UI
Chez les patients de moins de 40kg ou plus de 100kg, une surveillance clinique particulire
s'impose du fait d'une moindre efficacit en cas de poids lev, et de risque hmorragique en cas de
faible poids.
-
Dure du traitement : maximum 10 jours, relais AVK compris.
18
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI

QUELLE INDICATION?
B. EMBOLIE PULMONAIRE NON GRAVE

INNOHEP possde l'AMM en traitement curatif des embolies pulmonaires sans signes de
gravit c'est dire :
-
en l'absence de pathologie cardio-pulmonaire prexistante
l'exclusion de celles susceptibles de relever d'un traitement thrombolytique ou chirurgical
en l'absence de signes d'instabilit dynamique
en l'absence d'intervention chirurgicale rcente
Posologie : 175 UI antiXa/kg en 1 injection sous-cutane par jour.
faible poids.
-
Dure du traitement : maximum 10 jours, relais AVK compris.
19
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI

QUELLE INDICATION?
C. INFARCTUS DU MYOCARDE SANS ONDE Q / ANGOR INSTABLE

LOVENOX et FRAXIPARINE sont indiqus en traitement de l'angor instable et de l'infarctus
du myocarde en phase aigu, en association avec l'aspirine (75 325mg par voie orale, aprs
une dose de charge minimale de 160mg).
-
Posologie :
FRAXIPARINE : 85UI antiXa/kg par injection, raison de 2 injections sous-
cutanes par jour espaces de 12h SOIT 0.1ml/10kg toutes les 12h.
LOVENOX : 100UI antiXa/kg toutes les 12h.
Poids corporel
Dose de LOVENOX
par injection
par injection
40-49 kg
0.4 ml
4000 UI
50-59 kg
0.5 ml
5000 UI
60-69 kg
0.6 ml
6000 UI
70-79 kg
0.7 ml
7000 UI
80-89 kg
0.8 ml
8000 UI
90-99 kg
0.9 ml
9000 UI
100 kg
1.0 ml
10000 UI
faible poids.
-
Dure du traitement : de 2 8 jours maximum, jusqu' stabilisation clinique.
Si un traitement thrombolytique s'avre ncessaire, interrompre le traitement par HBPM et prendre

en charge le patient de faon habituelle.
20
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI
COMMENT SURVEILLER UN
TRAITEMENT PAR HBPM?
I.
A. OBJECTIF
dpister une thrombopnie induite par l'hparine (TIH).
B. FREQUENCE
avant mise en route du traitement puis
-
au minimum 2 fois par semaine jusquau 21me jour du traitement
1 fois par semaine si un traitement prolong s'avre ncessaire.
Un contrle quotidien sera effectu en cas d'antcdents de thrombopnie lHparine et mise

quand mme sous HBPM.
C. QUAND SUSPECTER UNE TIH?

nombre de plaquettes < 100000/mm3 et/ou
chute du nombre de plaquettes de 30 50% entre 2 numrations successives
Elle apparat en gnral entre le 5me et le 21me jours de traitement (pic de frquence au 10me jour).
Cependant, des cas isols ont t rapports au-del du 21me jour.
Rappel : dure maximale de prescription des HBPM gale 10 jours (sauf LOVENOX)
Remarque : Faire pratiquer en urgence une numration plaquettaire chez tout patient trait par
HBPM dose curative ou prventive et prsentant un vnement thrombotique (TIH possible).
D. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE SUSPICION DE TIH

contrle immdiat de la numration
si baisse confirme, suspension immdiate du traitement hparinique
21
si poursuite d'un traitement antithrombotique ncessaire, relais du traitement hparinique par

ORGARAN (danaparode sodique) (cf ANNEXE 4), puis AVK aprs normalisation de la numration
plaquettaire.
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI
II.
CONTROLE DE L'ACTIVITE ANTI XA
Remarque : Le temps de cphaline active (TCA) n'est pas ou peu modifi sous traitement par
HBPM (attention : INNOHEP allonge modrment le TCA, mais sans pertinence clinique). Toute
surveillance du traitement fonde sur ce test est inutile.
La surveillance biologique d'un traitement par HBPM repose sur la mesure de l'activit
antiXa.
A. OBJECTIF
grer le risque hmorragique dans certaines situations cliniques associes un risque
de surdosage :
-
insuffisance rnale lgre modre en curatif
insuffisance rnale svre en prventif
poids extrme (< 40kg ou > 100kg)
hmorragie ou inefficacit thrapeutique
femme enceinte
Dans les autres cas, l'utilit d'une surveillance biologique n'a pas t tablie pour apprcier
l'efficacit d'un traitement par HBPM.
22
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI
B.
MODALITES PRATIQUES
Les tubes doivent tre dposs au laboratoire dans l'heure qui suit le prlvement
A quel moment effectuer le dosage?
-
2 jours aprs le dbut de traitement
4 heures aprs linjection SC (pic de lactivit antiXa)
Rsultats attendus
HBPM en traitement prventif
HBPM en traitement curatif
Risque modr
FRAXIPARINE
FRAXIPARINE : 0.25 < activit antiXa < 0.35
LOVENOX
0.5 <activit antiXa < 1
LOVENOX : 0.1 < activit antiXa < 0.2

INNOHEP : activit antiXa < 1.5
Risque lev
FRAXIPARINE : 0.25 <activit antiXa < 0.35
LOVENOX : 0.3 < activit antiXa < 0.40
Frquence : la rptition du dosage de l'activit antiXa tous les 2 3 jours sera discute au
cas par cas, en fonction des rsultats du dosage prcdent.
C. CAS PARTICULIERS
Si HBPM + cathter hparin : activit antiXa non interprtable
surveiller par TCA
Si relais de l'hparine standard par HBPM :
attendre 48h avant de doser l'activit antiXa de l'HBPM
23
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI
QUE FAIRE EN CAS DE

SURDOSAGE?
En cas d'hmorragie faisant suite un surdosage massif accidentel en HBPM, il est possible
d'instaurer un traitement antidote par sulfate de protamine sachant que :
-
l'efficacit du sulfate de protamine est nettement infrieure celle rapporte lors d'un
surdosage en HNF.
-
en raison du risque de choc anaphylactique, valuer le rapport bnfice/risque de la
prescription.
POSOLOGIE
DU SULFATE DE PROTAMINE
100 UAH (Units Anti Hparine) de protamine neutralisent 100 UI antiXa d'HBPM
Cette dose est fragmenter en 2 4 injections par 24h, compte tenu de la cintique des HBPM.
24
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI
ATTENTION AUX INTERACTIONS

MEDICAMENTEUSES
Aucune association mdicamenteuse n'est contre-indique de faon absolue.

Cependant, l'utilisation conjointe d'une HBPM et de mdicaments agissant diffrents niveaux de
l'hmostase expose une majoration :
I.
du risque hmorragique
du risque d'hyperkalimie
MAJORATION DU RISQUE HEMORRAGIQUE

ASSOCIATIONS DECONSEILLEES
acide actylsalicylique et autres salicyls aux doses antalgiques, antipyrtiques
et anti-inflammatoires et AINS par voie gnrale par inhibition de la fonction
plaquettaire et agression de la muqueuse gastro-intestinale.
utiliser un analgsique antipyrtique non salicyl de type paractamol
surveillance clinique troite si l'association un AINS ne peut tre vite
Dextran 40 par inhibition des fonctions plaquettaires.
ASSOCIATIONS FAISANT L'OBJET DE PRECAUTIONS D'EMPLOI
AVK par potentialisation d'action
lors du relais de l'hparine par l'anticoagulant oral, renforcer la surveillance
clinique et biologique.
ASSOCIATIONS A PRENDRE EN COMPTE
autres antiagrgants plaquettaires

-
acide actylsalicylique et salicyls dose antiagrgante en cardiologie et
neurologie
-
abciximab (Reopro), eptifibatide (Integrelin), tirofiban (Agrastat)
clopidogrel (Plavix), ticlodipine (Ticlid)
iloprost (Ilomdine)
corticothrapie gnrale fortes doses ou en traitement prolong (>10 jours) par

atteinte de la muqueuse digestive et fragilisation vasculaire.
25
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI
ATTENTION AUX INTERACTIONS

MEDICAMENTEUSES
II.
MAJORATION DU RISQUE D'HYPERKALIEMIE
en cas d'association certains mdicaments tels que :

-
AINS
ciclosporine (Noral)
diurtiques hyperkalimiants
IEC
inhibiteurs de l'angiotensine II ("sartans")
sels de potassium
tacrolimus (Prograf)
trimthoprime (dans Bactrim)
26
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI
EFFETS INDESIRABLES DES

HBPM
MANIFESTATIONS
HEMORRAGIQUES
essentiellement en cas de non respect des posologies, dures
de traitement, contre-indications et interactions mdicamenteuses.

THROMBOPENIES (cf p.21)
NECROSES CUTANEES AU POINT D'INJECTION, pouvant tre prcdes d'un purpura ou de placards
rythmateux. La suspension du traitement doit tre immdiate.
MANIFESTATIONS
ALLERGIQUES CUTANEES OU GENERALES
susceptibles dans certains cas de
conduire l'arrt du traitement.

RISQUE D'OSTEOPOROSE en cas de traitement prolong.
LEVATION TRANSITOIRE DES TRANSAMINASES
HYPERKALIEMIES (cf
p.26)
27
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
HOPITAL
Version 1
D'ALBI
CONTRE-INDICATIONS DES
HBPM
L'UTILISATION DES HBPM EST CONTRE-INDIQUEE DANS LES CAS SUIVANTS :

-
hypersensibilit
antcdents de TIH sous HBPM ou HNF
manifestations ou tendances hmorragiques lies des troubles d l'hmostase
lsion organique susceptibles de saigner
doses curatives en cas de :

insuffisance rnale svre
hmorragie intracrbrale
anesthsie pridurale ou rachianesthsie
L'UTILISATION DES HBPM EST DECONSEILLEE DANS LES CAS SUIVANTS :

-
grossesse (cf ANNEXE 6)
doses curatives en cas de :

AVC ischmique la phase aigu (cf ANNEXE 4)
endocardite infectieuse aigu (en dehors de certaines cardiopathies
embolignes)
insuffisance rnale lgre modre
28
HOPITAL
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
Version 1
DANS QUELS CAS UTILISER
D'ALBI
L'HEPARINE NON
FRACTIONNEE?
I.
HEPARINES NON FRACTIONNEES (HNF) DISPONIBLES AU CH

D'ALBI
DCI
NOM DE SPECIALITE
DOSAGE
Hparine calcique
CALCIPARINE
12500UI/5ml
Hparine sodique
HEPARINE CHOAY
25000UI/5ml
Hparine sodique
HEPARINE SODIQUE DAKOTA*
500UI/5ml
* L'hparine sodique Dakota dose 500UI/5ml est rserve au rinage des cathters longs et des chambres
implantables.
II.
HNF EN TRAITEMENT PREVENTIF

Dans les mmes indications que les HBPM, lorsque leur utilisation est
dconseille:
-
insuffisance rnale svre
grossesse
CALCIPARINE SC (ANNEXE 1)
Traitement prventif des accidents thromboemboliques artriels en cas de

cardiopathie emboligne
CALCIPARINE SC (ANNEXE 1)
Prvention de la coagulation dans les circuits d'puration extrarnale
(hmofiltration)
HEPARINE SODIQUE IV (ANNEXE 2)
29
HOPITAL
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
Version 1
DANS QUELS CAS UTILISER
D'ALBI
L'HEPARINE NON
FRACTIONNEE?
III.
HNF EN TRAITEMENT CURATIF

Dans les mmes indications que les HBPM, lorsque leur utilisation est :
-
contre-indique : insuffisance rnale svre
dconseille : insuffisance rnale lgre modre et grossesse

OU CALCIPARINE
SC (ANNEXE 1)
Traitement curatif des embolies artrielles extracrbrales

Traitement curatif des embolies pulmonaires svres ne relevant pas d'un

traitement par HBPM
OU CALCIPARINE
SC (ANNEXE 1)
Traitement curatif des AVC Ischmiques et des thromboses veineuses

crbrales sous certaines conditions
HEPARINE SODIQUE IV
(ANNEXE 3)
Remarque : Comme pour les HBPM, le traitement par HNF ncessite une surveillance
biologique rigoureuse (ANNEXE 5). Par contre, aucune adaptation posologique n'est
effectuer en cas d'insuffisance rnale.
30
HOPITAL
D'ALBI
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
Version 1
ANNEXES
ANNEXE 1
SCHEMA POSOLOGIQUE DE L'HEPARINE CALCIQUE SC CALCIPARINE
TRAITEMENT PREVENTIF
en milieu chirurgical
5000UI de Calciparine SC 2h avant l'intervention puis 5000UI toutes les 12h pendant 10 jours
-
en milieu mdical
5000 UI de Calciparine SC toutes les 12h

-
en cas de risque thromboembolique major
5000 UI de Calciparine SC 3 fois par jour

TRAITEMENT CURATIF
500UI/kg par 24h rpartir en 2 ou 3 injections SC en fonction du volume injecter (maximum

0.6ml par injection), adapter en fonction des rsultats du contrle biologique.
Un bolus de 50 100UI/kg d'hparine sodique IV peut tre administr en mme temps que la 1re
injection SC, pour atteindre une hparinmie efficace ds le dbut du traitement.
Dure du traitement : 7 10 jours avec relais AVK entre le 3me et le 5me jour aprs le dbut de
l'hparinothrapie, avec une priode de recouvrement d'au moins 4 jours.
31
HOPITAL
D'ALBI
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
Version 1
ANNEXES
ANNEXE 2
SCHEMA POSOLOGIQUE DE L'HEPARINE SODIQUE IV
TRAITEMENT CURATIF
HEPARINE SODIQUE IV :
-
bolus
embolie pulmonaire : 80UI/kg en IV directe
infarctus du myocarde : 60UI/kg en IV directe
autres indications : 50UI/kg en IV directe
puis 20UI/kg/h au PSE* ( adapter selon le TCA la 6me heure)
Dure du traitement : 7 10 jours avec relais AVK entre le 3me et le 5me jour aprs le dbut de
l'hparinothrapie avec une priode de recouvrement d'au moins 4 jours.
TRAITEMENT PREVENTIF : PREVENTION DE LA COAGULATION EN HEMOFILTRATION

HEPARINE SODIQUE IV :
-
posologie et surveillance adapter chaque situation clinique
* PROTOCOLE DE DILUTION DE L'HEPARINE SODIQUE EN PSE :

Prlever dans une seringue de 50ml une ampoule d'hparine sodique (soit 5ml correspondant
25000UI). Complter 50ml par du NaCl 0.9% (viter le Glucos 5% car risque d'adhrence aux
parois de la seringue). On obtient ainsi une concentration d'hparine gale 500UI/ml.
32
HOPITAL
D'ALBI
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
Version 1
ANNEXES
ANNEXE 3
SCHEMA POSOLOGIQUE ET SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DE L'ORGARAN
Prsentation : solution injectable 750 Units antiXa/0.6ml

SCHEMA POSOLOGIQUE
TRAITEMENT CURATIF (en cas de TIH aigu ou d'antcdents de TIH)
POIDS
BOLUS
VOIE SC OU PERFUSION IV*
CORPOREL
INTRAVEINEUX
VOIE SC
PERFUSION IV
55 kg
1250 U antiXa
1500 U antiXa 2 fois / jour
400U/h pendant 4h
56 90 kg
2500 U antiXa
puis 300U/h pendant les 4h suivantes
90 kg
3750 U antiXa
puis 150 200U/h pendant 5 7 jours
* le bolus IV sera suivi d'une administration par perfusion intraveineuse ou voie SC. La perfusion IV sera prfre la
voie SC chez les patients de poids 90kg et/ou prsentant un risque lev d'extension de thrombose.
TRAITEMENT PREVENTIF (en cas de TIH aigu sans thrombose ou d'antcdents de TIH)
POIDS
CORPOREL
90 kg
> 90 kg
POSOLOGIE*
Patients atteints de TIH aigu
Patients ayant des antcdents de TIH
750 U antiXa en SC 3 fois / jour
pendant 7 10 jours
pendant 7 10 jours
pendant 7 10 jours
pendant 7 10 jours
* Dans les cas o il est ncessaire d'obtenir immdiatement des taux plasmatiques efficaces, administrer pralablement
au traitement un bolus intraveineux de 2500U antiXa
33
HOPITAL
D'ALBI
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
Version 1
ANNEXES
HEMOFILTRATION CONTINUE (en cas de TIH aigu sans thrombose ou antcdents de TIH)
POIDS
BOLUS
PERFUSION
CORPOREL
(dans le circuit artriel)*
(dans le circuit artriel)*
55 kg
2000 U antiXa
> 55 kg
2500 U antiXa
400U/h pendant 4h
- puis 150 400U/h**
600U/h pendant 4h
- puis 400U/h pendant les 4h suivantes
- puis 200 600U/h**
* le bolus sera suivi d'une perfusion dans le circuit artriel

* * dbit ajuster de faon obtenir 0.5 activit antiXa 1
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
CONTROLE DE L'ACTIVITE ANTIXA
Prciser pour le laboratoire la nature de l'HBPM sinon rsultat non interprtable.
Le contrle systmatique de l'activit antiXa en traitement curatif et prventif de la maladie
thromboembolique par ORGARAN n'est pas ncessaire sauf en cas de poids extrmes,
insuffisance rnale, risque hmorragique lev dans le cadre d'un traitement curatif, hmofiltration
continue.
Rsultats attendus
INDICATION
Traitement curatif
Traitement prventif
Hmofiltration continue
ACTIVITE ANTIXA
-
Schma SC : 0.4 0.8 U/ml

Schma IV : 0.5 0.8 U/ml
0.2 0.4 U/ml
0.5 1 U/ml
SURVEILLANCE DE LA NUMERATION PLAQUETTAIRE

Surveillance plaquettaire quotidienne car il existe un risque de 5 10% de thrombopnie croise
entre l'ORGARAN et l'hparine.
34
HOPITAL
D'ALBI
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
Version 1
ANNEXES
ANNEXE 4
CONSENSUS* D'UTILISATION DES HNF EN NEUROLOGIE
*service de neurologie et service des urgences du CH d'Albi
La prise en charge des accidents thrombotiques neurologiques par un traitement hparinique a t

valide au CH d'Albi dans deux indications : AVC ischmique et thrombose veineuse crbrale.
AVC ISCHEMIQUE
Dans les situations suivantes:
-
avec syndrome de menace
ou en voie de constitution (aggravation progressive dans les premires heures)
ou associ une cardiopathie emboligne
ou avec suspicion de dissection extra-crnienne
Dans ces situations, un traitement hparinique par voie IV posologie standard (ANNEXE 2) sera
mis en place seulement:
-
aprs contrle T.D.M. liminant une hmorragie ou une lsion ischmique trs tendue
en l'absence de dficit massif avec troubles de la conscience
en l'absence d'HTA aigu non contrle
en fonction de l'ge, de l'tat clinique du patient et des contre-indications habituelles
THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE

Un traitement hparinique par voie IV posologie standard (ANNEXE 2) sera mis en place :
-
aprs suspicion diagnostique clinique
et aprs T.D.M. APC (diagnostic de certitude par IRM), mme si prsence de plages
hmorragiques
35
HOPITAL
D'ALBI
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
Version 1
ANNEXES
ANNEXE 5
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE D'UN TRAITEMENT PAR HNF
avant la mise en route du traitement puis
-
2 fois par semaine jusquau 21me jour du traitement
1 fois par semaine si un traitement prolong s'avre ncessaire.
CONTROLES DE COAGULATION
Les tubes doivent tre dposs au laboratoire dans l'heure qui suit le prlvement.
Examens pratiquer :
-
TCA
HEPARINEMIE (ACTIVITE ANTIXA) : en cas d'anomalies prexistantes du TCA
TCA non interprtable en cas d'anticoagulant circulant, de dficit en facteur XII ou de fort
syndrome inflammatoire.
A quel moment prlever et quels sont les rsultats attendus? :
1er contrle :
HEPARINE SODIQUE IV : 6h aprs le dbut du traitement
CALCIPARINE SC : mi-chemin entre les 2 premires injections ou avant la 2me injection
Contrles suivants :
Surveillance quotidienne du TCA (ou de l'activit AntiXa) et aprs chaque modification de
posologie.
VOIE
D'ADMINISTRATION
Perfusion IV continue
Voie sous- cutane
HEPARINEMIE
TCA
(activit antiXa)
(rapport M/T*)
Indiffrent
0.4 0.6
23
A mi-chemin entre 2 injections
0.3 0.6
23
Avant injection suivante
0.15 0.3
1.5 2
MOMENT DU PRELEVEMENT
*rapport TCA Malade / TCA Tmoin
36
HOPITAL
D'ALBI
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
Version 1
ANNEXES
ANNEXE 6
QUEL ANTICOAGULANT CHOISIR AU COURS DE LA GROSSESSE
Les donnes cliniques concernant les HBPM pendant la grossesse sont limites. Aucun effet
malformatif n'a t mis en vidence avec les HBPM, cependant les donnes sont insuffisantes pour
liminer un risque de complications obsttricales, ftales et nonatales.
Si l'utilisation d'une HBPM est cependant juge ncessaire, LOVENOX peut tre utilis doses
prventives au cours du 2me et 3me trimestre de grossesse (donnes rassurantes mais concernant un
nombre limit de grossesses) Si une anesthsie pridurale est envisage, interrompre le traitement
au minimum 12h avant.
L'hparine non fractionne ne traverse pas le placenta et n'expose pas un risque tratogne ou
hmorragique pour le nouveau-n. Toutefois, une prudence particulire s'impose en raison du risque
hmorragique utroplacentaire, au moment de l'accouchement.
Les anticoagulants oraux exposent un risque tratogne entre la 6me et la 12me semaine de
grossesse et un risque hmorragique au cours du 3me trimestre.
Ainsi, l'hparine non fractionne (HNF) reste l'hparine de rfrence pendant la grossesse,
quelle que soit l'indication.
Si une anesthsie pridurale est envisage, suspendre le traitement hparinique.
37
HOPITAL
D'ALBI
RECOMMANDATIONS DE
Comit du mdicament
Version 1
BIBLIOGRAPHIE
AFSSAPS. Communiqu de presse : le point sur les hparines de bas poids molculaires. 10
Avril 2002
Fiche technique : Prophylaxie des thromboses veineuses post-opratoires : recommandations
de l'Assistance Publique des Hpitaux de Paris. Sang Thrombose Vaisseaux 1995 ; 7 : 119-120
Reconnatre les facteurs de risque d'embolie pulmonaire. La Revue Prescrire 2002 ; 229 :
441-449
Prvention primaire des embolies pulmonaires. La Revue Prescrire 2002 ; 230 : 516-529
Hparines et prvention des vnements thromboemboliques veineux en milieu mdical :
synthse. Sang Thrombose Vaisseaux 2000 ; 12 : 76-82
Stratgie d'utilisation des anticoagulants dans l'embolie pulmonaire. La Revue des Maladies
Respiratoires 1999 ; 16 : 949-960
Les hparines de bas poids molculaire dans l'angor instable et l'infarctus sans onde Q. Sang
Thrombose Vaisseaux 1998 ; 10 : 107-115
Recommandations des experts de la Socit de ranimation de langue franaise.
Ranimation 2001 ; 10 : 456-461
Diagnostic et gestion des thrombopnies induites par l'hparine. La Revue des Maladies
Respiratoires 1999 ; 16 : 961-974
European stroke imitative recommendation for stroke management. Cerebrovascular
Disease 2000 ; 10 : 335-351
Enqute nationale de pharmacovigilance sur les HBPM. Centre Midi-Pyrnes de
Pharmacovigilance. Toulouse 1999/2001
Choisir un anticoagulant pendant la grossesse. La Revue Prescrire 2001 ; 218 : 452-454
Hparines de bas poids molculaire et grossesse. La Revue Prescrire 2001 ; 218 : 440- 443
VIDAL 2003. Rsum des Caractristiques du Produit pour Lovenox, Fraxiparine,
Innohep, Calciparine, Hparine Choay, Orgaran.
38

guideHBPM PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

guideHBPM PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

!

PRESCRIPTION DES HBPM

d'optimiser leur bon usage

de prvenir le risque iatrognique

Docteur Pierre Barel

Docteur Chantal Barths

Service de ranimation polyvalente

Docteur Christophe Carel

Docteur Sylvie Fontayne

Docteur Jean Froment

Docteur Daniel Galley

Docteur Jean-Dominique Guignard

Service de ranimation polyvalente

Docteur Jean-Marie Mrault

Docteur Alain Pailhas

Docteur Bernard Pradines

Soins de longue dure

Docteur Frdrique Raynaud

Service des urgences

Docteur Alain Sanchez

Service de Mdecine Interne

Docteur Anne Strateman

Docteur Michel Vialas

Service de ranimation polyvalente

Cadre infirmier du service de ranimation polyvalente

Rdaction : Anne Angls, Pharmacien

PRESCRIPTION DES HBPM

QUAND ET COMMENT PRESCRIRE?

II. HBPM DISPONIBLES AU CH D'ALBI

III. INDICATIONS THRAPEUTIQUES ET DURE DU TRAITEMENT

IV. VALUATION DE LA FONCTION RNALE

QUELLE POSOLOGIE POUR QUELLE INDICATION?

TRAITEMENT PRVENTIF DES ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES VEINEUX

B. TRAITEMENT PRVENTIF EN CHIRURGIE

Chirurgie orthopdique et traumatique

C. TRAITEMENT PRVENTIF EN MILIEU MDICAL

D. PRVENTION DE LA COAGULATION DU CIRCUIT DE CIRCULATION EXTRACORPORELLE EN HMODIALYSE

II. TRAITEMENT CURATIF DES ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES VEINEUX

A. THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES (TVP)

B. EMBOLIE PULMONAIRE NON GRAVE

C. INFARCTUS DU MYOCARDE SANS ONDE Q / ANGOR INSTABLE

COMMENT SURVEILLER UN TRAITEMENT PAR HBPM?

C. QUAND SUSPECTER UNE TIH?

D. CONDUITE TENIR DEVANT UNE SUSPICION DE TIH

II. CONTRLE DE L'ACTIVIT ANTI XA

QUE FAIRE EN CAS DE SURDOSAGE?

ATTENTION AUX INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

MAJORATION DU RISQUE HMORRAGIQUE

II. MAJORATION DU RISQUE D'HYPERKALIMIE

EFFETS INDSIRABLES DES HBPM

CONTRE-INDICATIONS DES HBPM

DANS QUELS CAS UTILISER L'HPARINE NON FRACTIONNE?

HPARINES NON FRACTIONNES (HNF) DISPONIBLES AU CH D'ALBI

II. HNF EN TRAITEMENT PRVENTIF

III. HNF EN TRAITEMENT CURATIF

ANNEXE 1 : SCHMA POSOLOGIQUE DE L'HPARINE CALCIQUE SC CALCIPARINE

ANNEXE 2 : SCHMA POSOLOGIQUE DE L'HPARINE SODIQUE IV

ANNEXE 3 : SCHMA POSOLOGIQUE ET SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DE L'ORGARAN

ANNEXE 4 : CONSENSUS D'UTILISATION DES HNF EN NEUROLOGIE

ANNEXE 5 : SURVEILLANCE BIOLOGIQUE D'UN TRAITEMENT PAR HNF

ANNEXE 6 : QUEL ANTICOAGULANT CHOISIR AU COURS DE LA GROSSESSE

PRESCRIPTION DES HBPM

traitement prventif de la maladie thromboembolique veineuse.