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RESUMEN
OBJETIVO: Sistematizar los hallazgos de los estudios de cohorte prospectivos
sobre los mltiples factores de riesgo de cadas en ancianos y valorar la calidad
metodolgica de los mismos.
MTODOS: Revisin sistemtica de estudios epidemiolgicos en las bases
de datos Medline, SciELO y Lilacs. Fueron incluidos estudios con nmero de
sujetos >100, con edad >64 aos, de ambos sexos, residentes en la comunidad
o en instituciones para ancianos.
RESULTADOS: De 726 publicaciones encontradas, 15 estudios cumplieron
con los criterios de inclusin, habiendo sido publicados entre 1988 y 2005.
Los estudios presentaron heterogeneidad metodolgica. Los principales
factores asociados a un aumento del riesgo de cada son: antecedente de cada,
alteracin de la marcha, incapacidad funcional, deterioro cognitivo, consumo
de medicacin psicotrpica y exceso de actividad fsica. A pesar de hallazgos
contradictorios, ser del sexo femenino y tener edad avanzada, tambin pueden
ser predictores de cada.
CONCLUSIONES: Se identifican algunas carencias metodolgicas de los
estudios de cohorte prospectivo sobre cadas: carencia de estudios sobre
determinantes extrnsecos, necesidad de enmascaramiento del evaluador
durante el seguimiento y de un mejor control del seguimiento con menores
intervalos entres las recogidas de datos.
DESCRIPTORES: Anciano. Accidentes por Cadas. Factores de Riesgo.
Estudios de Cohortes. Literatura de Revisin como Asunto.
947
ABSTRACT
OBJECTIVE: To systematize results of prospective cohort studies on multiple
risk factors for falls in the elderly and to assess their methodological quality.
METHODS: Systematic review of epidemiological studies from Medline,
SciELO and Lilacs database. We included prospective cohort studies with
samples of more than 100 subjects of both sexes, older than 64 years, and
living either in the community or a nursing home.
RESULTS: Of 726 studied identified, 15 met the inclusion criteria of being
published between 1988 and 2005. The methodology of the studies varied.
The main factors associated with increased risk of falls include: previous
falls, altered gait, functional impairment, cognitive impairment, psychotropic
medication use and excessive physical activity. Despite contradictory findings,
being a woman at an advanced age may also be a predictor of falls.
CONCLUSIONS: Methodological limitations were identified in prospective
cohort studies on falls. There is a need for further studies on extrinsic
determinants, including evaluator blinding and closer monitoring during
follow-up with reduced time of recall.
DESCRIPTORS: Aged. Accidental Falls. Risk Factors. Cohort Studies.
Review Literature as Topic.
INTRODUCCIN
El acelerado envejecimiento de la poblacin mundial
ha puesto en evidencia un importante problema de
salud pblica: las cadas de ancianos. Aunque en los
ltimos 20 aos se han llevado a cabo numerosas
investigaciones y publicaciones sobre este tema, las
cadas siguen representando una destacada causa de
prdida funcional, ingresos precoces en residencias
sociosanitarias, y aumento de morbilidad y mortalidad
en los ancianos.11,15,16
En este sentido, se prev que un tercio de las personas
mayores de 64 aos que viven en la comunidad caern
en el plazo de un ao, y el 15% de los mayores caern
por lo menos dos veces al ao.23,34 Entre los ancianos
institucionalizados la previsin de cadas es mayor, ya
que el 50% caern cada ao y la mitad de los que caen
lo hacen repetidamente, con una densidad de incidencia
aproximada de 1,5 cadas por cama al ao.23,39 Aunque
la mayora de las cadas producen lesiones leves, el
5% de los ancianos que caen precisar hospitalizacin,
principalmente por fractura.11,34 En el 1% de las cadas
en mayores se produce fractura de cadera, y en uno de
cada tres de los casos, los pacientes fallecern en el
plazo de un ao.4
En el mbito psicolgico, las cadas tambin tienen
consecuencias negativas, dando lugar al denominado
sndrome poscada, con sntomas de inseguridad y miedo o ansiedad ante la posibilidad de una nueva cada.39
Asimismo, las cadas tienen consecuencias econmicas
948
RESULTADOS
En esta revisin se han incluido 15 estudios. Los resultados de la bsqueda se indican en la Figura 1.
La Tabla 1 presenta las principales caractersticas de
los 15 estudios incluidos. Se aprecia que el periodo
de publicacin fue desde 198837 hasta 2005,7 siendo
casi el 50% a partir del ao 2001. Los estudios fueron
desarrollados en personas de distintas etnias de 10
pases que pertenecen a cuatro continentes, siendo siete
en Europa,4,5,13,21,33,35,38 cinco en Amrica,25,26,29,30 dos
en Oceana6,20 y uno en Asia.7 Las muestras incluidas
fueron muy heterogneas, siendo evaluados desde
1905 hasta 1.5177 participantes. En cuanto al mbito,
tres estudios5,20,30 se efectuaron en residencias de ancianos y uno,13 en viviendas para ancianos, dnde los
cuidados son menores que los proporcionados en las
residencias. La media de edad de los individuos vari
desde 73,27 hasta 86 aos,29 con un promedio de 78,4;
y tres estudios no aportaron la edad media.4,6,26 De los
que aportaron la edad media, se desprende que las
726 publicaciones
seleccionadas
electrnicamente en las
base de datos: Medline,
SciELO y Lilacs
97 estudios
potencialmente
relevantes seleccionados
para valoracin del
resumen en cunto a los
criterios de inclusin
45 estudios
potencialmente relevantes
seleccionados para
evaluacin detallada del
texto completo
30 exclusiones (edad de
los sujetos, repeticin de
datos, hospitalizados,
objetivo diferente y diseo
diferente...)
15 estudios relevantes
incluidos en la revisin
sistemtica
1 ao
2 aos
1 ao
15,3 (7,5)
meses
9 meses
2 aos
1 ao
310 (86,1)
das.
4 aos
2 aos
28 semanas
2 aos
48 semanas
1 ao
1 ao
Chu et al7
2005
Reyes Ortiz et
al30 2004
Salv et al33
2004
Lord et al20
2003
Stalenhoef et
al35 2002
Perracini y
Ramos26 2002
Tromp et al38
2001
BuenoCavanillas et
al5 1999
Bath y
Morgan4 1999
Resnick29 1999
Graafmans et
al13 1996
Luukinen et
al21 1996
OLoughlin et
al25 1993
Campbell et
al6 1989
Tinetti et al37
1988
2,0
7,8
8,3
19,5
3,9
33,8
9,0
6,0
32,8
5,0
26,3
11,8
8,6
% de
prdidas
EEUU, Comunidad
Nueva Zelanda,
Comunidad
Canad, Comunidad
Finlandia, Comunidad
336
761
409
788
354
220
Holanda, Viviendas
para ancianos
444
190
1285
1415
287
1000
448
1391
1517
Inglaterra, Comunidad
Holanda, Comunidad
Brasil, Comunidad
Holanda, Comunidad
Australia, Institucin
para ancianos
Espaa, Comunidad
EEUU, Comunidad
China, Comunidad
Pas / mbito
Seguimiento
(DT)
Autor / ao
55,0
61,1
62,8
63,0
85,0
81,0
54,3
71,0
51,0
60,0
59,2
61,3
49,2
% de
mujeres
78,3 (5,1)
74,6
76,1 (4,9)
83 (6,0)
86 (6,1)
80,4 (6,3)
75,2 (6,5)
77,8 (5,0)
85 (7,4)
74,4 (6,7)
76,9 (5,6)
73,2 (6,3)
Edad media
en aos (DT)
>69 aos
>69 aos
>64 aos
>69 aos
>64 aos
>64 aos
Inclusin
Hospitalizados
Ingreso en residencia
Paciente encamado
Exclusin
949
950
Tabla 2. Evaluacin metodolgica de los 15 estudios de cohorte prospectivo sobre factores de riesgo de cadas en ancianos
segn criterios.
Criterios de calidad metodolgica
Autoria / ao de publicacin
10
11
12c
13
-b
33
Salv et al 2004
+a
-d
-b
Bueno-Cavanillas et al 1999
-d
-b
29
Resnick 1999
-d
-d
OLoughlin et al 1993
25
37
Tinetti et al 1988
Observaciones:
a: considerndose el promedio
b: datos recogidos antes y despus del estudio
c: La calificacin fue + si cumpla por lo menos dos
parmetros de los siguientes parmetros: (1) uso de anlisis
estratificado; (2) uso de anlisis multivariado y (3) presentacin
adecuada de los resultados y mtodos estadsticos.
d: ancianos que viven en instituciones para ancianos
951
ms estudios. Entre las caractersticas sociodemogrficas, cuatro estudios encontraron relacin significativa
entre las cadas y la edad avanzada.7,20,30,33 En cuanto al
sexo los resultados son contradictorios, ya que cuatro
estudios comunitarios relacionaron las mujeres con las
cadas,21,26,30,33 y una investigacin en institucin seal
a los varones como ms propensos a caer.20 Presentar
antecedentes de cadas ha sido el determinante ms
frecuente, y estadsticamente significativo en todos los
estudios que analizaron esta variable.5,7,20,21,25,33,35,38
Los psicofrmacos que los estudios relacionan con las
cadas son las benzodiacepinas,37,38 los neurolpticos5
y los antidepresivos.5,37 En cuanto a la polimedicacin,
a pesar de no ser un riesgo significativo en algunos
estudios,5,7,25,26 se muestra como factor asociado en
otros casos.4,6,20
La debilidad muscular,4,6,7,35,37 las alteraciones de la
marcha4-7,25,37 y la incapacidad funcional para realizar
actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida diaria4,20,26,30,33,38 son, asimismo, caractersticas asociadas a las cadas. Tambin se aprecia
un mayor riesgo de cadas en personas con deterioro
cognitivo.13,37 Respecto al exceso de actividad fsica
fue identificado como riesgo de cadas en tres de los
estudios revisados.4,25,29
100%
80%
40
76,9%
60%
30
20
40%
10
20%
11
2
3
13
1
10
Criterios de calidad metodolgica
12
50
0%
Figura 2. Diagrama de Pareto enfocado en los 13 criterios de calidad metodolgica. Las barras representan el nmero de
incumplimientos en cada criterio. La lnea, el porcentaje acumulado de incumplimientos.
1,09
1,30
4,94
2,38k
1,99j
4
OR
2,14 2,33
3,60
3,20
1,70j
1,90
5
RDI
4,50d
1,60d
3,30d
1,80c 13,60d
2,70c
2,60c
2,50d
6
RR
3,58
4,00j
1,82b
1,08b
1,14
3,35
1,03
2,10 2,10b
2,00b
3,40b
2,40b
2,60 5,00b
1,82
1,65
2,61
2,00
2,00
2,00
1,60
1,40
1,53
3,31
1,59
1,37
1,32
1,59
1,05
a: ltimos 12 meses
b: solo cadas mltiples ( 2 cadas)
c: sexo masculino
d: sexo femenino
e: mayores que pueden levantarse sin ayuda
f: mayores que no pueden levantarse sin ayuda
1,60el
1,36f
1,37f
1,90e
1,15
1,72f 2,10e
1,52
1,45d
1,35cf
1,75d
1,02f
2,14d
2,20
3,90
3,10
3,10
35b
OR
28,30hi
5,00
1,90
3,80
1,90
37
OR
1,60i
1,60 1,70b
1,60 2,30b
1,70b
2,50 2,70b
38
OR
g: neurolpticos
h: antidepresivos
i: benzodiacepinas, fenotiazinas
j: riesgo relacionado a velocidad lenta
k: solo cadas en el interior del domicilio
l: 2 o ms frmacos psicotropos
1,63
2,17
1,82d
1,23
Observaciones:
* Las puntuaciones corresponden a los valores de los estimadores de riesgo obtenidos por los autores
AVD: Actividad de la vida diaria
OR: Odds Ratio
RDI: Razn de Densidad de Incidencia
RR: Riesgo Relativo
+: riesgo estadsticamente significativo sin estimacin del efecto
Ausencia de cnyuge
Antecedente de cadasa
Condicin clnica y funcional
Alteracin de la marcha
Problema de movilidad
Alteracin del equilibrio
Debilidad muscular
Visin perjudicada
Limitacin funcional (AVD)
Estado mental
Deterioro cognitivo
Depresin
Enfermedad
Osteoartritis
Enfermedad de Parkinson
Ictus
Diabetes
Incontinencia urinaria
Vrtigo / Mareo
Hipotensin ortosttica
Uso de frmacos
Polimedicacin
Psicofrmacos
Actividad fsica
Muy activo
Sexo
Sociodemogrfico
Edad avanzada
Factores de riesgo
Tabla 3. Factores de riesgo relacionados significativamente con cadas y su efecto en los 15 estudios incluidos en la revisin (se han considerado solamente las variables que han resultado significativas
en dos o ms estudios).
952
Gama ZAS & Gmez-Conesa A
DISCUSIN
Disponemos actualmente de una variedad de estudios
epidemiolgicos que analizan el riesgo de cadas en
ancianos. Sin embargo, la calidad metodolgica de
muchas investigaciones les hace ms susceptibles a
errores sistemticos o sesgos que afectan su validez
interna.36Por ejemplo, los estudios de caso y control y
los transversales tienen el inconveniente de la adimensionalidad temporal que imposibilita la interpretacin
en trminos de causalidad. Es decir, la temporalidad
retrospectiva de estos estudios impide determinar qu
apareci primero, si las cadas o el factor de exposicin.
Adems, encontramos an en la literatura muchos estudios de series de casos, diseos muy dbiles que son
totalmente insuficientes para inferir factores de riesgo; lo
mximo que aportan es el perfil de la muestra estudiada.
Por lo tanto, con el objetivo de controlar la calidad de
los resultados de la presente revisin, solamente hemos
seleccionado estudios de cohorte prospectivo, debido
su clara secuencia temporal causa-efecto y su mayor
recomendacin para el anlisis causal.
No obstante, igual que en todos los estudios epidemiolgicos, los de cohorte prospectivo tambin pueden
estar sujetos a error sistemtico que afecta la validez
de sus resultados.36 Por ello, hemos analizado la calidad
metodolgica de los estudios incluidos en esta revisin,
comprobando que, en general, son estudios de buena calidad y que merecen seria consideracin sobre sus resultados. Asimismo, los estudios ms completos en cuanto
nuestra valoracin metodolgica fueron Campbell et
al,6 OLoughlin et al,25 Salv et al,33 y Tinetti et al,37
todos ellos realizados en el mbito comunitario. Sin
embargo, dos estudios incluidos en nuestro trabajo no
describieron la definicin de cadas utilizada,26,30 lo que
dificulta su comparacin con las otras investigaciones,
ya que se ha constatado que una definicin inapropiada
de las cadas puede alterar de manera significativa la
interpretacin del fenmeno observado.41
Los problemas metodolgicos identificados estn
relacionados principalmente con el control de la recogida de datos en la fase de seguimiento (criterios
3, 4, 5 y 11; Tabla 2; Figura 2), uno de los retos de
los estudios de cohorte prospectivo. Resolver estos
criterios representara una mejora del 76,9% en la
calidad de los estudios revisados. En este sentido, en
tres estudios la prdida de sujetos fue mayor del 20%
de la muestra.13,20,26 Aunque las prdidas no invalidan
estos estudios, se deberan utilizar procedimientos para
minimizar su ocurrencia y, en caso de que se presenten,
considerar si afectan o no a los resultados observados.18
Los tres estudios sealados no analizaron el posible
sesgo de las prdidas. Los incumplimientos en los
criterios 4 y 5 tambin pueden ser causa de sesgos de
informacin en la documentacin de las cadas, pues,
como sealan Ganz et al10 en una revisin sistemtica,
el intervalo mximo recomendando en el seguimiento
de estudios de cohorte prospectivo sobre cadas es de
un mes, debido a los posibles errores de informacin
953
954
955
El presente trabajo presenta algunas limitaciones: 1 Por la decisin de incluir solamente estudios de cohorte
prospectivo, podemos haber excluido algunos estudios
de caso y control y estudios transversales tiles para el
anlisis complementario de las cadas 2 -, la bsqueda de
estudios podra ser ms exhaustiva, con el uso de otras
bases de datos, la inclusin de estudios en otros idiomas
adems de los investigados, y el uso de descriptores ms
amplios. Sin embargo, creemos que esta revisin es representativa de la literatura mundial por incluir estudios
de diferentes pases y etnias, y que la gran mayora de los
hallazgos encontrados son consistentes entre si. 3 -, Al
no ser un objetivo de este trabajo, no hemos analizado
la incidencia de las cadas o las consecuencias de las
mismas, factores importantes para la comprensin del
problema. Aspectos que debern ser tenidos en cuenta
en estudios posteriores. 4 - Dentro del anlisis especfico
de factores de riesgo no hemos cuantificado el efecto
global de cada variable por medio de un meta-anlisis.
En este sentido, la baja calidad de muchos estudios
observacionales es un fuerte argumento para el uso de
revisiones sistemticas, pero por otro lado, tambin es
un argumento contra el uso de meta-anlisis debido la
carencia de informaciones cuantitativas y metodolgicas
que aportan.9 5 - En cuanto al sesgo de publicacin, aunque es cierto que los estudios que muestran factores con
fuerte prediccin, y estadsticamente significativos, son
ms comnmente publicados,17 no consideramos probable que nuestra revisin est sesgada por este aspecto,
ya que en ella se analizan estudios epidemiolgicos, sin
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956
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Resultados preliminares han sido presentados en las IX Jornadas de Fisioterapia en Atencin Primaria, Murcia, Espaa, 2006.