FIEBRE REUMTICA Y ARTRITIS

POSTESTREPTOCCICA
J Ros
Unidad de Reumatologa Peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona
Ros J. Fiebre reumtica y artritis post estreptoccica.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:165-75

FIEBRE REUMTICA

El sustrato morfolgico es una reaccin inflamatoria del mesnquima desencadenada, en

algunos individuos susceptibles, por los componentes celulares y/o los productos extracelulares de distintos tipos de estreptococos del
grupo A.

frecuente en el sexo femenino. La incidencia

vara mucho segn los diferentes pases; en
Europa est en franca regresin, pero se observan casos espordicos y no solo entre la poblacin inmigrante; en EE. UU. tambin es poco
frecuente pero en la dcada de los 80 hubo
rebrotes en algunas zonas; por el contrario,
todava es un problema sanitario importante
en Asia, Oriente Medio, frica y Sudamrica,
todo ello indica que es una enfermedad social,
en la que las malas condiciones de vivienda y
el hacinamiento favorecen el desarrollo de la
misma. Canad y EE. UU. el porcentaje de carditis es inferior al 40%, mientras que en Egipto, el 80% de casos de FR se acompaan de
afectacin cardiaca. Se admite que el 60% de
individuos con FR desarrollarn una enfermedad cardiaca reumtica.

Epidemiologa

Etiopatogenia

Afecta al mismo grupo de edad que las infecciones por estreptococos beta-hemolticos del
grupo A; siendo excepcional por debajo de los
2-3 aos; la edad de mxima incidencia es la
escolar, entre los 5 y los 15 aos, aunque, tambin se ha presentado en adultos. No existe
predileccin por ningn sexo; la corea es ms

Todos los estudios coinciden en la relacin entre la faringitis estreptoccica y la FR; la infeccin debe ser farngea para que se inicie el
proceso reumtico; las infecciones cutneas
(imptigo) estreptoccicas no van seguidas de
FR; no todas las cepas de estreptococo del grupo A causan la enfermedad; aunque los es-

Definicin
La fiebre reumtica (FR) es una enfermedad
inflamatoria, sistmica caracterizada por la
existencia de lesiones que afectan al corazn,
articulaciones, sistema nervioso central, piel y
tejido celular subcutneo, como secuela de
una infeccin farngea por esteptococo betahemoltico del grupo A.

165
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172

Protocolos Fiebre reumtica y artritis postestreptoccica

treptococos C y G pueden producir faringoamigdalitis y provocar respuesta inmune,

tampoco desencadenan FR.
Se admite que tras una infeccin farngea estreptoccica se liberan componentes del germen parecidos a los tejidos humanos, inicindose el proceso autoinmune con afectacin de
corazn, sistema nervioso y articulaciones.
Actualmente, en esta enfermedad, conocemos el agente etiolgico y su mecanismo patogentico pero no podemos identificar a los
sujetos predispuestos. En individuos genticamente predispuestos la infeccin desencadena una respuesta inmunitaria que causa las
lesiones.
Clnica
La clnica de la FR es variable y depender de
los rganos afectados; en la actualidad, se observan formas atpicas con expresin clnica
menor, siendo raro apreciar manifestaciones
como el eritema marginado y los ndulos subcutneos, por el contrario, se detectan cuadros
polimorfos de infeccin estreptoccica, llamados sndromes postestreptoccicos, que
plantean serias dudas diagnsticas.
El cuadro clnico clsico va precedido dos o tres
semanas antes por una faringoamigdalitis estreptoccica, con enrojecimiento de faringe y
amgdalas con o sin exudado, con petequias
en paladar, adenopatas submandibulares o
laterocervicales, disfagia, fiebre moderada o
alta, dolor abdominal y a veces, con exantema
escarlatiniforme; tras el intervalo de dos o tres
semanas, se presenta el brote agudo con fiebre irregular y posterior aparicin de los sntomas propios de la enfermedad.

Criterios mayores
Artritis: es el signo ms frecuente, pues
aparece en el 75% de los pacientes con ataque agudo. Es una poliartritis de carcter
agudo que afecta a las grandes articulaciones (tobillos, rodillas, codos); es migratoria,
errtica, cambiando en pocos das de una a
otra articulacin. Presenta signos inflamatorios con calor, rubor y tumefaccin con
dolor intenso. Cuando existe derrame, este
no es purulento. La artritis cura sin dejar
secuelas. Rpida respuesta a los salicilatos.
Carditis: es la afectacin ms grave, pudiendo acarrear la muerte en la fase aguda
o provocar graves secuelas valvulares. Se
trata de una pancarditis que afecta a todas
las estructuras cardiacas, pero principalmente a las vlvulas. La incidencia es del
40-50% y suele aparecer antes de la tercera
semana. Puede tener cuatro manifestaciones clnicas diferentes: aparicin de un soplo cardiaco significativo que antes no exista; la presencia de cardiomegalia; el fallo
cardiaco congestivo y la presentacin de
una pericarditis. Los soplos significativos
que se pueden presentar son:
Soplo cardiaco apical de insuficiencia
mitral. El ms frecuente; es un soplo holosistlico, intenso II-III/VI, que suele
irradiar a la axila.
Soplo mesodiastlico corto y suave en
punta llamado de Carey-Coombs, debido
a una turbulencia diastlica por regurgitacin sangunea en aurcula izquierda.
Soplo protodiastlico en foco artico debido a insuficiencia artica.

166
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172

Protocolos Fiebre reumtica y artritis postestreptoccica

La cardiomegalia ocurre por dilatacin de las

cavidades, principalmente, izquierdas; traduce la participacin miocrdica en el proceso. Se
presenta en el 80% de los casos. Se puede detectar por radiologa de trax y electrocardiograma (ECG).
El fallo cardiaco congestivo o insuficiencia cardiaca ocurre menos frecuentemente, en el
5-10% de casos, y cursa con dificultad respiratoria, taquicardia, ritmo de galope, hepatomegalia, etc.
La pericarditis no suele presentarse aisladamente sino en el contexto de la pancarditis;
clnicamente cursa con dolor precordial, dificultad respiratoria y roce pericrdico; se puede
diagnosticar por radiologa y por las alteraciones del ECG, que muestran voltajes bajos y
afectacin del segmento ST y de la onda T,
adems del estudio por ecocardiografa.
Tambin podemos encontrar signos menores
de carditis: taquicardia en reposo, ritmo de galope, primer ruido apagado, etc. En el ECG lo
ms significativo es la prolongacin del espacio ST, que indica lesin cerca del nodo auriculoventricular (AV). Se aprecia entre el 40 y el
61% de los casos. Otro hallazgo son las arritmias, los bloqueos AV de segundo grado, los
trastornos de repolarizacin con aumento del
ST y aplanamiento de la onda T.
Eritema marginado: actualmente muy
poco frecuente; la incidencia es del 1-7%. Es
una erupcin rosada, fugaz, no pruriginosa
con crecimiento perifrico; a veces en forma de anillos concntricos, llamado eritema anular. Se localiza en tronco, nalgas y
extremidades. Se asocia a carditis.

Ndulos subcutneos: llamados de Meynet; son unas tumoraciones duras, indoloras, de tamao entre guisante y aceituna,
sin adherirse a la piel, con localizacin en
codos, rodillas y nuca. Son muy poco frecuentes (1-5%) y tambin se asocian a carditis grave.
Corea minor o de Sydenham: se considera
manifestacin tarda de la FR, con un intervalo de uno a seis meses; afecta ms a nias cerca de la adolescencia y, en ocasiones, puede ser la nica manifestacin de la
enfermedad. Clnicamente cursa con movimientos incoordinados, muecas, irritabilidad, llanto fcil y alteraciones del carcter;
las acciones de la vida diaria que precisan
coordinacin son torpes; la lesin est en el
centro inhibitorio del sistema extrapiramidal. Su frecuencia es de menos del 15%; al
parecer el 25% de los casos de corea quedan afectos de carditis.
Criterios menores
Son manifestaciones clnicas y analticas con
menor especificidad diagnstica:
Sndrome febril: en el ataque agudo la fiebre suele ser alta o moderada y dura unos
10-15 das; se controla bastante bien con
salicilatos.
Artralgias: en la fase aguda se producen dolores en varias articulaciones sin signos objetivos de inflamacin. Es muy importante
no confundir artralgia con artritis para aplicar correctamente los criterios de Jones.
Historia previa de fiebre reumtica: es un
signo menor en caso de recidiva. Tras el ata-

167
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172

Protocolos Fiebre reumtica y artritis postestreptoccica

que inicial las manifestaciones tienden a

aparecer nuevamente.
Reactantes de fase aguda: la velocidad de
sedimentacin globular (VSG) y la protena
C reactiva (PCR) estn elevadas, habitualmente, por encima de 50 mm y con la PCR
de ms de 50. Las mucoprotenas tambin
estn aumentadas. Cursa con leucocitosis,
elevacin del complemento y alteraciones
en el proteinograma con las alfa-2 y las
gammaglobulinas aumentadas.
Alteraciones en el ECG: se comprueba un
alargamiento del espacio P-R que traduce
un enlentecimiento de conduccin AV.
Signos de infeccin estreptoccica
Son signos biolgicos de infeccin reciente. Se
comprueba una elevacin casi constante de los
anticuerpos estreptoccicos, principalmente,
el ttulo de antiestreptolisinas O (ASLO) que
aumentan en el 80% de casos. Se consideran
valores positivos cuando suben por encima de
333 U Todd en el nio mayor de cinco aos. Un
ttulo alto aislado no tiene ningn valor, nicamente, indica infeccin reciente pero no FR.
Debe recordarse que es muy frecuente observar nios con ASLO altas sin ninguna otra sin-

tomatologa o solo leves molestias musculoarticulares que no precisan tratamiento,

nicamente control clnico.
Se admite que en un 20-30% de afectos de FR,
las ASLOS son normales; entonces se usan
otros anticuerpos estreptoccicos: estreptoquinasa, hialuronidasa, desoxirribonucleasa
B, etc. Tambin se utiliza un test de aglutinacin en porta (Streptozyme), que mide varios
anticuerpos, aumentando la sensibilidad.
Los signos clnicos de infeccin reciente son la
certeza de una escarlatina previa y/o una faringoamigdalitis estreptoccica, con aislamiento del germen.
Existen otras manifestaciones clnicas de escaso valor diagnstico: anemia, adelgazamiento, dolores abdominales, dolor precordial, taquicardia etc.
Diagnstico
No existe ninguna prueba de laboratorio ni
signo clnico que sea patognomnico de FR. El
diagnstico se basa en el conjunto de hallazgos clnicos y en los datos biolgicos. Los criterios de Jones (Tabla 1) revisados varias veces y
actualizados por la American Heart Association en 1992 sirven para el diagnstico del

Tabla 1. Criterios de Jones (revisados)

Manifestaciones mayores

Mamifestaciones menores

signos evidentes de infeccin estreptoccica

Carditis
Poliartritis
Corea
Eritema marginado
Ndulos subcutneos

Fiebre
Artralgia
FR previa
VSG alta
PCR alta
Leucocitosis
PR alargado

Escarlatina reciente
Frotis y/o cultivo positivo
ASLO u otros anticuerpos estreptoccicos altos

ASLO: antiestreptolisinas O; FR: fiebre reumtica; PCR: protena C reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

168
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172

Protocolos Fiebre reumtica y artritis postestreptoccica

brote agudo inicial. La FR se define como un

sndrome inflamatorio evolutivo con una infeccin estreptoccica previa. Los criterios de
Jones, revisados varias veces, sirven como
gua. La asociacin de dos criterios mayores, o
uno mayor y dos menores, junto con la existencia de signos evidentes de infeccin estreptoccica reciente, hace muy probable el diagnstico de FR. Actualmente, en los pases ms
desarrollados la FR est en retroceso y los casos espordicos que se presentan tienen una
evolucin distinta al cuadro clsico por lo que
el diagnstico es ms difcil y los errores son
frecuentes. Se aplican mal los criterios de Jones y se confunden artralgias con artritis; soplos funcionales con orgnicos; se interpreta
como carditis, el hallazgo de taquicardia o P-R
alargado y el error ms frecuente es considerar como FR cuadros inespecficos de poliartralgias con ASLO altas.

tantes posibilidades. El diagnstico diferencial, en cuanto a la afectacin articular, debe

hacerse con las colagenosis, principalmente, la
artritis crnica juvenil y el lupus eritematoso
diseminado; con las infecciones articulares,
las artritis reactivas; con cuadros generales
que cursan con poliartritis, como la hepatitis
viral o como reaccin a la vacuna de la rubeola,
as como con la enfermedad de Lyme, que asocia manifestaciones articulares y cardiacas
(Tabla 2).

Diagnstico diferencial

Tratamiento

Se debe establecer con una amplia variedad

de enfermedades con sintomatologa articular
y/o cardiaca. La evidencia de infeccin estreptoccica previa puede ayudar a eliminar bas-

El tratamiento de eleccin frente al estreptococo contina siendo la penicilina. Si a pesar

de todo se desarrolla un brote de FR, el tratamiento debe orientarse a la erradicacin del

Desde el punto de vista cardiaco, el diagnstico debe hacerse con la endocarditis infecciosa,
las cardiopatas congnitas, las miocardiopatas vricas etc.
Tambin debe hacerse el diagnstico diferencial con sndromes coreicos de causa no reumtica.

Tabla 2. Diagnstico diferencial de la fiebre reumtica

Presentacin

Diagnstico diferencial

Poliartritis

ACJ-LES-artritis sptica-artritis postinfecciosa

Crisis de clulas falciformes-enfermedad del suero-enfermedad de Lyme
Gota-sarcoidosis

Carditis

Endocarditis inf.-miocarditis vrica-enfermedad de Kawasaki

Otras miocardiopatas

Ndulos subcutneos

ACJ-sarcoidosis-xantomatosis

Eritema marginado

Enfermedad de Lyme-ACJ-sfilis-tia-enfermedad del suero

Eritema multiforme-prpura de Shnlein-Henoch

Corea

Enfermedad de Wilson-enfermedad de Huntington

Temblor familiar-reaccin de ansiedad

Tomado de Compendio de Pediatra-CRUZ.

169
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172

Protocolos Fiebre reumtica y artritis postestreptoccica

grmen, a la desaparicin de la inflamacin y

a la prevencin de las secuelas.
Tratamiento antibitico: se usa penicilina
procana 600 000 U cada 12 horas durante
diez das, seguidas de penicilina benzatina
600 000-900 000 U semanales y pasada la
fase aguda se inicia la quimioprofilaxis continuada.
Reposo en cama: es indispensable en la
fase aguda y si existen signos de carditis.
Los pacientes sin carditis deben guardar reposo durante dos a tres semanas. En los
nios con carditis, pero sin insuficiencia
cardiaca, el reposo debe ser de un mes.
Cuando la afectacin cardiaca es grave, el
reposo debe ser de tres a cuatro meses.
Tratamiento antiinflamatorio: los salicilatos y los corticoides son paliativos y no curativos; son la base del tratamiento antiinflamatorio. Se utiliza el cido acetilsaliclico
por va oral a dosis de 75-100 mg/kg/da,
hasta conseguir niveles de 20-30 mg/dl. La
dosis se fracciona en cuatro tomas al da y
se mantiene unos siete a diez das, hasta
comprobar mejora clnica. Luego se disminuye la dosis a la mitad y se mantiene de
tres a cinco semanas ms, en ausencia de
carditis. Si la afectacin cardiaca es mnima, se mantienen de seis a ocho semanas.

Es muy importante vigilar las posibles manifestaciones txicas de los salicilatos: gastrointestinales (nuseas, vmitos, hemorragias,
ulcus); ticas (zumbidos, sorderas); hepticas
(aumento de transaminasas, hepatitis); cefaleas, vrtigos, hiperventilacin, insuficiencia
renal. etc.
Los corticoides tienen una accin antiinflamatoria ms intensa que los salicilatos. Se usan
en los pacientes con afectacin cardiaca grave
con fallo cardiaco o pericarditis y en casos con
recidiva de FR con secuela cardiaca anterior. Se
utiliza la prednisona, por va oral, a 2 mg/kg/
da, en cuatro tomas, durante diez das rebajando a 1 mg/kg/da diez das ms y posteriormente, disminuyendo hasta completar unas
cuatro a seis semanas (Tabla 3). En ocasiones
tras la retirada de los corticoides se produce
un rebrote, por ello es bueno aadir salicilatos
una a dos semanas despus de suprimir los
corticoides. Los efectos secundarios a vigilar
son los conocidos, a nivel de retencin de agua
y sal, hiperglucemia, cushing, hipertensin arterial, ulcus, etc.
Otras medidas: consiste en el tratamiento
de las complicaciones, como la insuficiencia
cardiaca, que precisa diurticos y digital. En
casos de corea se aconseja haloperidol a 0,5
mg por va oral, varias veces al da. Tambin
se han usado valproato y carbamazepina.

Tabla 3. Tratamiento antiinflamatorio en la fiebre reumtica

Manifestaciones

Tratamiento

Artritis moderada o grave y/o carditis leve sin

cardiomegalia ni insuficiencia cardiaca

Salicilatos a 75-100 mg/kg/da en 4 tomas (2 semanas)

Despus rebajar a 60-70 mg/kg/da (4-6 semanas)

Carditis moderada o grave con cardiomegalia,

pericarditis o insuficiencia cardiaca

Prednisona a 1-2 mg/kg/da (2-3 semanas)

Al reducir dosis, continuar con salicilatos a 60-70 mg/kg/da
(4-8 semanas)

170
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172

Protocolos Fiebre reumtica y artritis postestreptoccica

tiva usar penicilina V oral, a dosis de 400

000 U (250 mg), cada seis horas, durante
diez das.

Profilaxis
La prevencin de la FR est en funcin del tratamiento adecuado de las infecciones respiratorias superiores producidas por estreptococos beta-hemolticos del grupo A. Se admite
que una tercera parte de los casos de FR ocurren sin que se haya podido demostrar infeccin estreptoccica previa.
Prevencin primaria
Es la prevencin de los ataques iniciales de FR
aguda y depende del correcto diagnstico y
tratamiento de las infecciones faringoamigdalares. Se deben tomar una serie de medidas a
nivel de actuacin primaria:
Mejora de las condiciones socio-econmicas de la poblacin.
Programas de deteccin estreptoccica
mediante el diagnstico precoz, tanto clnico como analtico (estudio anticuerpos, faringotest, cultivo), sin olvidar que, a veces,
la infeccin estreptoccica es una escarlatina, una sinusitis, una otitis, etc.
Tratamiento de la infeccin correcto y precoz, antes del noveno da, y asegurndose
de que se mantengan niveles teraputicos
durante diez das como mnimo. El antibitico de eleccin sigue siendo la penicilina,
tanto en su forma de benzatina como la
procana o la oral. Por su comodidad y eficacia se usa ms la penicilina benzatina, a
dosis de 600 000 U, en nios menores de
diez aos y con peso inferior a 30 kg; 900
000 U si es mayor de diez aos y 1 200 000
U en caso de adultos o pacientes con peso
superior a los 30 kg. Es una buena alterna-

En casos de alergia a la penicilina, se usa la eritromicina a 20 mg/kg/da (estolato) y a 40

mg/kg/da (etilsuccinato), cada seis horas y
durante diez das. Es conveniente recordar que
han aparecido cepas de estreptococos resistentes a la eritromicina, aconsejando entonces la clindamicina (Tabla 4).
Prevencin secundaria
Consiste en la prevencin de las recadas tras
un primer ataque de FR aguda. Precisa un programa continuado de quimioprofilaxis. La
pauta ms usada es la administracin de penicilina benzatina por va intramuscular a dosis
de 1 200 000 U, una vez al mes; aunque, es
mejor administrarla cada tres semanas.
En casos de alergia a la penicilina puede utilizarse sulfadiacina oral a 0,5 g/da en menores
de 30 kg y 1 g/da en mayores de 30 kg; pero,
con ello, aumentan las recadas.

Tabla 4. Tratamiento antibitico de la fiebre

reumtica
Medicacin

Erradicacin estreptococo betahemoltico del grupo A

Dosis

Penicilinabenzatina

600 000 u IM (-30 kg)

1 200 000 u IM (+30 kg)

Penicilina V

125 mg cada 12 h. Oral 10 d (-30 kg)

250 mg cada 12 h. Oral 10 d (+30 kg)

Sulfadiacina

No recomendada

Eritromicina
(en alrgicos a
penicilina)

40 mg/kg/d Oral 10 d

171
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172

Protocolos Fiebre reumtica y artritis postestreptoccica

La duracin de la profilaxis antibitica no

est muy clara, el riesgo estadstico de recidiva es grande en los cinco a ocho aos tras el
brote agudo y a partir de los veintin aos
disminuye. Lo ms prudente es individualizar
cada caso. Algunos autores aconsejan profilaxis vitalicia independientemente de si existe o no afectacin cardiaca; otros, en ausencia de cardiopata, indican prevencin hasta
la pubertad y durante un mnimo de cinco
aos (Tabla 5).
Prevencin terciaria
Es la profilaxis de la endocarditis infecciosa en
pacientes con secuelas de cardiopata reumtica. Estos pacientes tienden a sufrir infecciones de las vlvulas y de miocardio tras bacteriemias. Por ello es obligatorio administrarles
proteccin antibitica tras pequeas intervenciones o exploraciones.
Pronstico
Con una profilaxis adecuada la recurrencia de
FR es mnima, pero sin ella, la tasa de recurrencia llega al 65%. Se acepta que la aparicin del
primer brote de FR ocurre en menos del 3% de

la poblacin general, aunque ya se ha mencionado que intervienen muchos factores que

cambian este porcentaje en diferentes pases.
Sin tratamiento correcto la tasa de mortalidad
en la fase aguda es de un 5%; al cabo de diez
aos, el 50% de pacientes han desarrollado
cardiopata y puede llegar al 65-70%; solo un
30% se recuperan por completo.
La mayor parte de las recurrencias se presentan en los dos primeros aos tras el ataque
inicial, siendo raras despus de los cinco aos.
Es interesante recordar que la cardiopata reumtica es todava la principal causa de muerte por cardiopata en el grupo de edad entre
los 5 y los 24 aos en muchas zonas del mundo.
Evolucin
La enfermedad puede tener una intensidad y
evolucin distinta, pues cursa con diferentes
asociaciones con cuadros clnicos variables;
as existen formas articulares puras (mono- o
poliarticulares); formas con corea o carditis
aisladas y formas con asociaciones que indican ms gravedad, como la carditis con eritema y/o ndulos.

Tabla 5. Profilaxis secundaria de la fiebre reumtica

Medicacin

Dosis-intervalo

Va

Penicilina-benzatina

1 200 000 u, 3 semanas

IM

Penicilina V

250 mg, 12 horas

Oral

Eritromicina
(en alrgicos a penicilina)

250 mg, 12 horas

Oral

Sulfadiacina

0,5 g, 24 horas (-30 kg)

1 g, 24 horas (+30 kg)

Oral
Oral

Duracin: sin carditis: cinco aos desde el ltimo brote o hasta los 20 aos; con Carditis: toda la vida.

172
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172

Protocolos Fiebre reumtica y artritis postestreptoccica

ARTRITIS REACTIVA POSTESTREPTOCCICA

Introduccin
Es un trmino confuso descrito en el ao 1959,
para denominar a la FR del adulto con poca o
nula afectacin cardiaca y a los pacientes peditricos que tras una infeccin por estreptococos beta-hemolticos del grupo A, presentan
artralgias y/o artritis reactivas sin cumplir los
criterios de Jones.
Es un sndrome poco conocido que ha generado mucha controversia y en el cual faltan criterios diagnsticos claros y recomendaciones
teraputicas correctas. Como en la FR, la artritis postestreptoccica es una artritis reactiva
caracterizada por una infeccin farngea estreptoccica, un intervalo libre y una posterior

inflamacin asptica en una o ms articulaciones. El riesgo de complicaciones postinfecciosas no est claro. Se describen como una
posible extensin del espectro de la FR, en pacientes con antecedentes de infeccin estreptoccica y sintomatologa articular, prolongada y no migratoria; pueden cursar con
recurrencias, y en algunos casos, con cardiopatas en los que el tratamiento profilctico disminuira el riesgo de secuelas.
Parece ser una entidad diferente de la FR, con
algunas similitudes, como la afectacin de los
mismos nios y en el mismo tiempo y ciertas
diferencias, como el intervalo tras la infeccin,
el distinto patrn articular, el poco efecto de
los salicilatos y la asociacin con el aloantgeno D8/17 (Tabla 6).

Tabla 6. Comparacin entre fiebre reumtica y artritis postestreptoccica

Epidemiologa

Fiebre reumtica

Artritis postestreptoccica

Edad

5-15 a

3-15 a

V/H

1/1

1/1

Corea

0-30%

Eritema marginado

0-13%

Carditis

30-90%

Ndulos

0-8%

Artritis cambiante

+++

Persistente

+++

Grandes articulaciones

+++

+++

Pequeas articulaciones

+/

+++

Respuesta a salicilatos

+++

NO

Deformidades

+/

Erosiva

Infeccin estreptoccica previa

+++

+++

Intervalo libre

21 das

10 das

Asociacin B-cell
aloantgeno D8/17

+++

173
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172

Protocolos Fiebre reumtica y artritis postestreptoccica

Existen diferentes presentaciones clnicas segn la edad, el husped, la bacteria, la predisposicin gentica y la respuesta inmunitaria.
Diagnstico

otras veces, el germen no se encuentra en la

faringe en el momento de la aparicin de la
sintomatologa y la respuesta serolgica no se
presenta inmediatamente tras la infeccin
aguda, pudiendo tardar semanas o meses hasta su ascenso.

Para el diagnstico se precisan:

Tratamiento
Artritis con tumefaccin o dolor y limitacin de la movilidad, en al menos una articulacin, o artralgias.
Evidencia de infeccin estreptoccica reciente. La afectacin articular tiende a ser poliarticular con afectacin de pequeas y grandes articulaciones con una duracin de ms
de dos meses, con curso benigno y en pocos
casos se comprueba carditis, aunque se han
descrito secuelas cardiacas ocasionalmente.
Este cuadro puede ser debido tanto a infecciones por el grupo A como por el grupo G, pues
los estreptococos G tienen antgenos en su
membrana celular con reactividad cruzada
con los del A y se han publicado cuadros de
poliartritis y entesitis tras infecciones por estreptococos del grupo G. No est claro si precisan profilaxis antibitica en todos los casos.

En cuanto al tratamiento, no queda claro si es

ms aceptable dar tratamiento antibitico
preventivo, como en la FR; pues se han descrito recadas y tambin carditis. Parece que lo
prudente es administrar tratamiento unos
tres meses y si en la evolucin no aparecen
complicaciones, parar la medicacin.
Pronstico y evolucin
El pronstico suele ser bueno pero la sintomatologa puede durar bastante y si aparecen
complicaciones, principalmente, cardiacas,
entonces es reservado en funcin de la evolucin que adopte. Hay una serie de cuestiones
an no claras en esta patologa:
La artritis postestreptoccica y la FR, son
entidades diferentes o manifestaciones de
la misma enfermedad?

Diagnstico diferencial
Debe establecerse con la ACJ, las espondiloartropatas, la artritis estreptoccica aguda y las
artritis reactivas tras infecciones entricas
(Salmonella, Yersinia, Campylobacter) o tras
infecciones genitourinarias (clamidias). Los
criterios clnicos ayudan a la correcta identificacin de los pacientes con infeccin estreptoccica, pero, en ocasiones, el diagnstico es
difcil, pues existen nios sanos colonizados
crnicamente con el estreptococo del grupo A;

Cul es el riesgo de desarrollar complicaciones cardiacas?

Todos los pacientes requieren tratamiento
preventivo?
Cul es la incidencia real de la enfermedad?
En resumen, las recomendaciones, cuando nos
encontremos con este cuadro clnico, son:

174
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172

Protocolos Fiebre reumtica y artritis postestreptoccica

El antecedente de infeccin estreptoccica

debe establecerse por cultivo farngeo o
por comprobacin del ascenso del ttulo da
ASLO u otros antgenos estreptoccicos.

Debido al peligro de las complicaciones, debera darse tratamiento antibitico preventivo durante unos tres meses, hasta comprobar la ausencia de carditis o corea.

Si el cultivo es positivo debe tratarse con

penicilina.

Es preciso establecer la incidencia, los riesgos y la evolucin del cuadro para indicar la
estrategia a seguir.

Para un correcto diagnstico debe hacerse

una cuidadosa historia clnica y una buena
exploracin fsica.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Jacobs JC. Pediatric Rheumatology for the practitioner. Ed. Springer-Verlag; 1992. p. 27-31.

Ayoub EM, Alsaeid K. Acute rheumatic fever and

post-streptococcal reactiva artritis. En: CassidyPetty. Textbook of Pediatric Rheumatology. 5th
ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005. p.
614-29.
Carapetis JR, Mc Donald M, Wilson NJ. Acute
rheumatic fever. Lancet. 2005;366:155-68.
Carceller A, Tapiero B, Rubin E, Mir J. Fiebre reumtica aguda: 27 aos de experiencia en los
hospitals peditricos en Montreal. An Pediatr
(Barc). 2007;67: 5-10.
Carceller-Blanchard A. Fiebre reumtica aguda.
An Pediatr (Barc). 2007;67:1-4.
Delgado A. Fiebre Reumtica. En: Grandes sndromes en Pediatra-Colagenosis (I). Bilbao;
1997. p. 62-86.

Kaplan EL. Pathogenesis of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: evasive after
half a century of clinical, epidemiological and
laboratory investigation. Heart. 2005;91:3-4.
National Heart Foundation of Australia and the
Cardiac Society of Australia and New Zealand.
Diagnosis and management of acute rheumatic
fever and rheumatic heart disease.
Ros JB. Fiebre reumtica y arthritis postestreptoccica. En Gonzlez Pascual E (ed.). Manual
Prctico de Reumatologa Peditrica. Barcelona:
MRA; 1999.
Ros JB. Fiebre reumtica. En: Protocolos diagnsticos y teraputicos de reumatologa. Tomo 4.
2002.

175
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172