FICHA DE ANAMNESE

* RESPOSTAS OBRIGATRIAS

DADOS PESSOAIS
*NOME: __________________________________ SEXO: M ( ) F ( )
NASCIMENTO:____/____/_____
*IDADE:____
REFERENCIA: _____________________________________________
CIDADE: __________________________________ ESTADO: _______
ENDEREO: _______________________________ BAIRRO:
___________________________
TEL.:(___)_____-______ TEL. (PESSOA MAIS PXIMA): (___)_____-______
NOME:__________________
*E-MAIL: __________________________________________________
PROFISSO: _____________________________ ESTADO CIVIL:
________________________
ESCOLARIDADE: __________________________*RELIGIOSIDADE:
______________________
MOTIVO DA CONSULTA
a) Encaminhado por (nome, endereo, fone, especializao):
__________________________________________________________________________
b) Qual a queixa principal/sintomas:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___
c) Que situao estava vivendo na poca em que ocorreu o AVC?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___
DADOS COMPORTAMENTAIS/SADE
a) Tem momentos de lazer? Sim ( ) No ( )
b) O
que
mais
gosta
de
___________________________________________________
c) Faz alguma atividade fsica? Sim (
) No (
_________________________________

fazer?
)

Qual?

d) Usa bebidas alcolicas? Sim ( ) No ( ) Com que frequncia?

______________________
e) Usa drogas (lcitas e ilcitas)? Sim ( ) No Qual e Com que frequncia?
_______________
f) fumante? Sim (
) No (
)
Quantos cigarros ao dia?
_______________________________
g) Est grvida? Sim ( ) No ( )
h) Est em tratamento mdico? Sim ( ) No( )
i) Fala ou anda enquanto dorme? Sim ( )No ( )
j) Tem algum medo/fobia?
______________________________________________________
k) J fez algum tratamento/relaxamento hipntico anteriormente? Sim ( )
No ( )
Qual o motivo?
_____________________________________________________________
Quais os resultados?
_________________________________________________________
l) Tem ou j teve alguma enfermidade significativa como:
lceras digestivas ou gastrites ( )
Doenas cardacas ( )
Diabetes ( )
Uso de marca passo ( )
Tuberculose ( )
Asma ( )
Sinusite ( )
Hipertenso arterial ( )
Cefaleias ( )
Alucinao auditiva ( )
Alucinao visual ( )
Tonturas ( )
Demncia do tipo Parkinson ( )
Demncia do tipo Alzheimer ( )
Desmaios ( )
Outra?
___________________________________________________________________
m)
Sobre seu sono:
Agitado ( )
Bruxismo ( )
Insnia Inicial ( )
( )

Tranquilo ( )
Insnia Intermediria ( )

Apnia ( )
Insnia Final

n) Alguma outra coisa que considere importante informar? Sim ( ) No ( )

__________________________________________________________________________

DADOS ESPECFICOS
a) o primeiro AVC? Sim ( ) No ( ) Se no,
detalhe:_________________________________
b) A quanto tempo ocorreu?
_____________________________________________________
c) Como ocorreu? ________________________________________________________
d) Qual o motivo?
_____________________________________________________________
e) Foi detectado algum sintoma antes do AVC? Sim ( ) No ( )
i. Quais os sintomas?
_____________________________________________________
ii. Quanto tempo antes?
___________________________________________________
f) Quando tempo depois foi o primeiro atendimento?
________________________________
i. Qual foi o atendimento?
_________________________________________________
ii. Como foi o atendimento?
________________________________________________
g) Est tomando algum medicamento: Sim ( ) No ( ) Qual?
___________________________
h) Eletroencefalograma? Sim ( ) No( ) Se sim, anexe a ficha de anamnese.
i) Qual o tipo de AVC? Isqumico (entupimento dos vasos) ( ); Hemorrgico
(rompimento do vaso) ( )
j) Peso anterior?_____kg
Peso atual?_____kg
k) Quais foram as limitaes iniciais?
_____________________________________________
l) Quais as limitaes atuais?
___________________________________________________
m)
O que consegue fazer sozinho (a):
tomar banho ( ) escovar os dentes ( ) vestir-se ( ) pentear os cabelos (
) alimentar-se ( )
n) Qual a mdia das melhoras desde o incio? ____ %
o) Qual a queixa principal?
____________________________________________________
p) J foi submetido a algum tipo de tratamento/acompanhamento?
Cirurgia ( )
Fisioterapia ( ) Psicologia ( )
Fonoaudiologia ( )
Acupuntura( ) Terapia Ocupacional
( ) Hipnose ( )
Outros ( )
_____________________________
Trabalho de Apoio e Pesquisa ao Indivduo que Viveu AVC

q) Quanto tempo cada um deles:

_________________________________________________
__________________________________________________________________________
r) Como considera seu estado emocional
atualmente_________________________________
s) Como tem sido o apoio familiar?
_______________________________________________
t) Qual a expectativa com o tratamento/terapia?
____________________________________
u) Alguma outra coisa que considere importante informar? Sim ( ) No( )
__________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__
ESPECFICO PARA FAMILIARES
a) Como (paciente) se relaciona com o AVC, como se expressa sobre ele?
__________________________________________________________________________
b) Como descreve o comportamento do paciente antes do AVC?
__________________________________________________________________________
c) Como percebe o comportamento do paciente aps o AVC?
__________________________________________________________________________
AVALIAES REALIZADAS
a) Teste de fora de preenso (Dinammetro):
b) Mini Exame do Estado Mental (MEEM)? Sim ( ) No ( ) Pontuao:_____

Trabalho de Apoio e Pesquisa ao Indivduo que Viveu AVC

NOTA IMPORTANTE
Este um trabalho teraputico de apoio a assistncia para todos
que tiveram AVC. Sua finalidade auxiliar e obter dados que
permitam o desenvolvimento de ferramentas de apoio especificas
e eficientes no que diz respeito a sua finalidade.
Este no um trabalho mdico, odontolgico, fisioteraputico,
fonoaudilogo, psicolgico ou de terapia ocupacional. Sendo, por
isso, fator essencial que todos os procedimentos mdicos e dos
profissionais da rea da sade, citados, sejam cumpridos de
maneira prioritria.
O trabalho teraputico de apoio no substitu a necessidades da
atuao destes profissionais imprescindveis para recuperao da
sade.
Acreditamos que a viso e a atuao multidisciplinar e a
teraputica de apoio podem dar sustentao para quem esta se
recuperando.
Eu, _____________________________________________, compreendi a
natureza do processo teraputico que vou me submeter e que os
dados, especficos, do meu processo de recuperao, resguardada
minha privacidade pessoal, sero utilizados para gerar estatsticas
e pesquisas.

Data: _____/____/______
Assinatura Pessoal: _______________________________________________
Assinatura do Responsvel: _________________________________________

Trabalho de Apoio e Pesquisa ao Indivduo que Viveu AVC