1.1.

INT R ODUCCIN Y DEFIN I C I ON E S

La sepsis constituye una infeccin grave, potencialmente letal, cuyo manejo precoz mejora la supervivencia y reduce la morbilidad asociada a la misma. Por ello, especialmente en la edad peditrica,
debemos tener la capacidad de identificarla precozmente y poner en marcha rpidamente medidas
para el control de la infeccin y sus consecuencias.
Durante mucho tiempo el concepto de sepsis ha sido algo confuso. Actualmente existen varios trminos bien definidos que debemos conocer:
Sepsis: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) secundaria a una infeccin (confirmada o sospechada), ya sea vrica, bacteriana o fngica.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): respuesta inflamatoria generalizada que
puede ser debida a mltiples desencadenantes. Se define por la presencia de al menos 2 de los
siguientes 4 criterios, debiendo ser uno de ellos la alteracin en la temperatura o en los leucocitos.
- Hipertermia o hipotermia (temperatura corporal central > 38,5 C o < 36 C).
- Taquicardia (aumento de la frecuencia cardaca >2 desviaciones estndar (DE) para su edad
en ausencia de estmulos o frmacos que produzcan taquicardia). En los nios menores de
un ao de edad tambin se puede considerar como criterio la bradicardia (< percentil 10 para
su edad, igualmente en ausencia de estmulos que la desencadenen).
- Taquipnea (frecuencia respiratoria > 2 DE para la edad) o necesidad de ventilacin mecnica
(siempre que sta no se deba a enfermedad neuromuscular o anestesia general).
- Recuento leucocitario elevado o disminuido o > 10% de neutrfilos inmaduros.

Sepsis grave: sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipotensin o hipoperfusin. Para considerar que el paciente tiene una sepsis grave debe presentar una disfuncin cardiovascular o un
sndrome de distrs respiratorio agudo (definido por una relacin PaO2/FiO2 200 y la presencia
de infiltrado pulmonar bilateral agudo sin evidencia de fallo cardaco izquierdo) o dos o ms
disfunciones de otros rganos (Tabla 1.1).
Shock sptico: sepsis grave con hipotensin persistente a pesar de un adecuado aporte de fluidos.
Bacteriemia: presencia de bacterias en sangre. No es sinnimo de sepsis ya que la bacteriemia
puede ser transitoria y asintomtica y slo en la mitad de las sepsis se aisla una bacteria en los
hemocultivos.

Peditricas

SEPSIS EN PEDIATRA

Urgencias

01

Urgencias

Peditricas

Disfuncin cardiovascular
Tras administracin de udos isotnicos 40 ml/kg en 1h: presin
arterial < P5 para su edad o PAS < 2DE por debajo de normal para su
edad o
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener PA en rango
normal (dopamina > 5 mg/kg/min o cualquier dosis de adrenalina,
noradrenalina o dobutamina).
Dos de los siguientes:
Acidosis metablica inexplicable: dcit de bases < 5mEq/L
Incremento de lactato arterial > 2 veces por encima de lo normal
Oliguria < 0,5 ml/kg/h
Relleno capilar alargado > 5 seg
Gradiente de la temperatura central-perifrica > 3 C

neonatal, donde se cobra el mayor nmero de casos y donde la

mortalidad es mayor.
La causa ms frecuente de sepsis son las bacterias, aunque tambin puede deberse a hongos y virus. La meningococemia sigue
siendo la causa de sepsis de origen comunitario ms frecuente en
la infancia. No obstante, la incidencia de cada agente etiolgico
vara en funcin de la edad del paciente (Tabla 1.2), su estado vacunal, el medio en el que habita, la presencia o no de factores de
riesgo (Tabla 1.3) y la puerta de entrada del germen (Tabla 1.4).

Disfuncin respiratoria
PaO2FiO2 < 300, sin cardiopata ciantica o enfermedad pulmonar previas o
PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal) o
Necesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 > 92%

Edad

Streptococus tipo B
E. Coli
L. monocytogenes
S. aureus
S. epidermidis (catter central)
Pseudomonas (ventilacin mecnica)
Otros bacilos gram negativos
Cndida
Herpes virus

1 -3 meses

Grmenes neonatales
S. pneumoniae
N. meningitidis
H. inuenzae (en pases con bajas tasas
de vacunacin)

> 3 meses

N. meningitidis
S. pneumoniae
H. inuenzae (raro a partir de los 5 aos)
E. Coli
Salmonella
Staphylococcus aureus
Streptococcus grupo A

Disfuncin neurolgica
Score de coma de Glasgow 11
Cambio brusco con descanso de 3 puntos desde un score basal
anormal
Disfuncin hematolgica
Recuerdo plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del 50% del valor
previo anterior a 3 ltimos das (en pacientes crnicos hematooncolgicos) o
Relacin internacional normalizada (INR) > 2

Disfuncin renal
Creatina srica 2 veces por encima del limite para su edad
o el doble de la basal
Disfuncin heptica
Bilirrubina total 4 mg/dl (no en neonatos) o
ALT 2 veces por encima del lmite normal para su edad
Tabla 1.1. Criterios de disfuncin orgnica

Microorganismo

Neonato

Tabla 1.2. Agentes etiolgicos de sepsis en funcin de la edad

1.2. EPI DEMIOLOGA Y ET IOLOGA

En los ltimos aos han disminuido los casos de sepsis de origen
extrahospitalario que tiene lugar en nios previamente sanos,
en gran parte debido a la vacunacin. Sin embargo, la incidencia
global de sepsis en la edad peditrica parece estar en aumento,
en gran medida debido al mayor nmero de pacientes con enfermedades crnicas (inmunodeprimidos, oncolgicos, grandes
prematuros, etc), la aparicin de tratamientos ms agresivos
(quimioterapia) y el aumento de tcnicas invasivas. Existe una
tendencia al descenso de la mortalidad por sepsis, pero su morbilidad sigue aumentando.
La sepsis tiene lugar a lo largo de toda la edad peditrica, pero
es en los menores de 2 aos, y especialmente en el periodo

Inmunodeciencias
VIH
Asplenia
Inmunosupresin
Tratamiento crnico con corticoides sistmicos
Pacientes oncolgicos
Trasplante
Malnutricin
Enfermedades
Sndrome nefrtico
crnicas
Fibrosis qustica
Malformaciones Reujo vesicoureteral grave
urinarias
Estenosis pielocalicial grave
Prdida de la
Quemados
barrera cutnea
Gastroenteritis por bacterias enteroinvasivas
Prdida de la
barrera intestinal Enterocolitis
Catter central
Tcnicas
Catter uretral
invasivas
Vlvula de derivacin ventriculoperitoneal
Tabla 1.3. Factores de riesgo de sepsis

SEPSIS EN PEDIATRA

Puerta
de entrada

Germen

A. Respiratorio

S. pneumoniae, S. aureus, P. aeuroginosa,

Klebsiella pneumoniae

A. Urinario

E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, P.

mirabilis, P. aeruginosa

Piel y mucosas

S. pyogenes, S. aureus, S. epidermis

SNC

N. meningitidis, S. pneumoniae

Abdomen

E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Salmonella

Osteo-articular

S. aureus

Situacin
de riesgo
Neutropenia

Germen

01

A veces podemos observar un exantema petequial, que suele

ser producido por N. meningitidis y H. influenzae. Los grmenes
anaerobios suelen producir ictericia y tromboflebitis con ms
frecuencia que otros microorganismos. Debemos sospechar
infeccin por Candida si existe fiebre persistente y emeporamiento progresivo en un paciente inmunodeprimido o con antibioterapia de amplio espectro.

1 . 4 . DI A GN S T I C O

S. viridans, S. epidemidis, S. aureus, P. aeruginosa,

E. coli, Klesiella pneumoniae, Candida, Aspergillus
y virus respiratorios

Sndrome nefrtico S. pneumoniae

Fibrosis qustica

P. aeruginosa

Anemia de clulas
falciformes
o asplenia

S. pneumoniae, Salmonella

Portador
de catter central

S. aureus, S. epidermidis, enterococos, bacterias

Gram, Cndida spp

Portador de sonda
vesical

E. coli, P. aeruginosa, Cndida

Tabla 1.4. Agentes etiolgicos de sepsis segn la puerta de entrada

y factores de riesgo

1.3. MANIFESTA CIONES CLN I C A S

Las manifestaciones clnicas varan en funcin del tiempo de
evolucin de la infeccin, el agente causal, la edad del paciente
y su estado previo de salud.
En el neonato la sepsis puede tener lugar de forma sutil o fulminante. Lo ms tpico a nivel cutneo es el cutis reticular. Puede presentar dificultad para regulacin de la temperatura corporal, pausas
de apnea, ictericia, hipotona, letargia o incluso crisis comiciales.
En los lactantes y nios mayores se suele objetivar mal estado
general, mal color de piel, fiebre, taquicardia y taquipnea. Pueden asociar vmitos, distensin abdominal o sntomas relacionados con el foco inicial de la infeccin.
En los nios inmunodeprimidos la clnica puede ser muy sutil,
incluso en ocasiones sin fiebre, y pueden aparecer slo datos
clnicos indirectos de afectacin orgnica (oliguria, hipotensin,
hipoventilacin, decaimiento, acidosis metablica).

El diagnstico de sepsis es fundamentalmente clnico. En la

anamnesis debemos indagar sobre los antecedentes del nio: si
ha estado hospitalizado recientemente, si ha sido sometido a alguna intervencin quirrgica, si ha recibido antibiticos los das
previos, si padece alguna enfermedad crnica o toma algn tratamiento de manera habitual, si ha estado en contacto con personas enfermas y cul es su estado vacunal. As mismo debemos
preguntar sobre el tiempo de evolucin de la clnica y si presenta
algn foco de infeccin (otitis, amigdalitis, neumona).
En la exploracin fsica debemos prestar atencin a los signos
de afectacin orgnica (Tabla 1.1). El dato ms importante es
la afectacin del estado general. Se deben registrar todas las
constantes: temperatura (a ser posible central, lo que se realiza habitualmente en urgencias a nivel rectal), tensin arterial,
frecuencia cardaca y respiratoria, y saturacin de oxgeno. Hay
que inspeccionar la piel en busca de signos de mala perfusin
(palidez, cutis reticular, frialdad acra, relleno capilar alargado
(> 3 segundos)) y exantemas y petequias. Debemos evaluar el estado circulatorio y respiratorio del paciente. La taquipnea es lo
ms habitual, y tiene lugar en respuesta a la acidosis metablica
que se produce. No obstante, en casos avanzados, puede aparecer bradipnea, respiracin superficial e incluso parada respiratoria. Recuerda que en los lactantes pequeos pueden aparecer
pausas de apnea. Inicialmente la frecuencia cardaca est aumentada y cuando se produce el shock, la taquicardia se acompaa
de pulsos dbiles, hipotensin y oliguria. En la exploracin neurolgica hay que prestar atencin a los signos de hipoperfusin
cerebral (decaimiento, disminucin del nivel de conciencia o irritabilidad). Se debe completar la exploracin del resto de aparatos
y sistemas con el fin de buscar un foco de la infeccin.
A pesar de ser un diagnstico fundamentalmente clnico, en la
sepsis es til la realizacin de pruebas complementarias con el
fin de comprobar la presencia del microorganismo causal y va-

Urgencias

Peditricas

lorar la gravedad del cuadro y el grado de afectacin orgnica.

As, podemos realizar las siguientes pruebas:
Analtica de sangre: en la que se solicitarn:
- Hemograma. Suele existir leucocitosis y aumento de
formas inmaduras. Son datos de infeccin bacteriana las
vacuolas citoplasmticas y las granulaciones txicas en
los leucocitos. La leucopenia es un dato de mal pronstico. La cifra de plaquetas suele estar elevada, pero en
los casos de sepsis grave puede aparecer trombopenia.
- Protenas marcadoras de infeccin: protena C reactiva
(PCR) y procalcitonina (PCT).
> PCR: inicia su elevacin a las 6 horas del dao tisular,
alcanzando su mximo en 48 horas. No es especfica
de infeccin, ya que puede elevarse en otras situaciones en las que se produzca inflamacin.
> PCT: es ms precoz y ms sensible y especfica de infeccin. Empieza a elevarse a las 2-3 horas y alcanza su
mximo en 6-12 horas. Valores entre 0,5-2 ng/ml indican infeccin bacteriana localizada; por encima de
ese valor (y especialmente por encima de 10 ng/ml)
son muy sugestivos de sepsis.
-

Gasometra. La acidosis lctica es frecuente y es marcador de mala perfusin. En nios graves con alteraciones
respiratorias, puede asociarse a acidosis respiratoria.
Coagulacin. Puede mostrar datos de coagulopata de consumo (disminucin de fibringeno y aparicin de productos de degradacin del mismo, reduccin de la actividad
de la protrombina y alargamiento del tiempo de cefalina).
Iones y glucemia. Puede existir hiper e hipoglucemia y
alteraciones inicas.
Funcin heptica y renal (transaminasas, bilirrubina,
amonio, urea y creatinina). Pueden estar alteradas por
afectacin de estos rganos.

Cultivos. Se recomienda la realizacin de hemocultivo y urocultivo (obteniendo la orina de forma estril). Se tomarn
otros cultivos en funcin de la clnica (lquido cefalorraqudeo (LCR), lquido articular, herida). Se puede realizar una
tincin de Gram que permita orientar el diagnstico o realizar otras pruebas como la reaccin en cadena de la polimerasa, la deteccin de antgenos
Anlisis del LCR. Se lleva a cabo en los pacientes en los que
no se evidencie ningn otro foco, en los que presentan un
exantema sospechoso de meningococemia o si existe clnica
neurolgica.
Pruebas de imagen. Se realizar radiografa de trax si se
sospecha un foco pulmonar. La ecografa abdominal puede
emplearse ante signos de infeccin abdominal.

1 . 5 . T R ATA M I E N T O

(Figura 1.1)

Ante la sospecha de sepsis se debe iniciar el tratamiento de forma precoz, sin esperar al resultado de pruebas complementarias ni al traslado del paciente a otro centro o a una unidad de
cuidados intensivos. El tratamiento se basa en dos pilares:
Terapia de soporte para paliar las consecuencias de la respuesta inflamatoria sistmica.
Antibioterapia precoz, inicialmente emprica y posteriormente dirigida en funcin del agente infeccioso detectado.

TRATAMIENTO DE SOPORTE
1. Oxigenoterapia. Colocar unas gafas nasales o una mascarilla con el fin de oxigenar bien al paciente. Si es preciso, se
realizar intubacin.
2. Canalizacin de va venosa (al menos una, recomendable
dos) de buen calibre y administracin de antibiticos.
3. Administracin de fluidos. Es fundamental el aporte de lquidos
cristaloides (suero fisiolgico). En los casos que presenten hipoperfusin se administrarn bolos de 20 ml/kg en 10-20 minutos
hasta lograr la mejora clnica. Debemos vigilar la aparicin de
crepitantes o hepatomegalia, que sugieren una sobrecarga de
volumen. En los pacientes que no respondan adecuadamente
se pueden administrar coloides (albmina) y en los casos con
coagulacin intravascular diseminada, plasma fresco congelado.
4. Valorar la necesidad de frmacos inotrpicos. Si el estado hemodinmico del paciente no responde a la infusin de lquidos (shock refractario a fluidoterapia) se deber realizar una
monitorizacin invasiva de la presin arterial y la presin venosa central, canalizar una va central y una va arterial y se
valorar la administracin inotrpicos. En principio, el frmaco
de eleccin es la dopamina (inicialmente a 5 mcg/kg/min con
aumento gradual en funcin de la respuesta). En los pacientes
con sospecha de disfuncin miocrdica (hepatomegalia, crepitantes y tercer tono cardaco) o en casos de resistencias perifricas aumentadas (tensin arterial normal con relleno capilar
alargado, oliguria y frialdad acra) se puede emplear dobutamina. Ambas drogas pueden ser administradas por va perifrica
de forma diluida si no se tiene va central. Cuando la respuesta
no es adecuada se puede optar por otros frmacos. En el shock
fro (relleno capilar > de 2 segundos, frialdad distal, presin diferencial estrecha, pulsos dbiles) es preferible la adrenalina.
Por el contrario, en el shock caliente (resistencias vasculares
bajas, pulsos saltones, presin diferencial amplia) se recomienda la noradrenalina. Existen casos muy graves que son resis-

SEPSIS EN PEDIATRA

tentes a catecolaminas. En ellos se valorar la administracin

de corticoides . En los pacientes que no responden a ninguna
de estas medicaciones, se valorar tcnicas agresivas como la
plamafresis para la depuracin de sustacias proinflamatorias
o la oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO).
5. Tratamiento de las complicaciones. Manejo de la insuficiencia renal, de la coagulopata

01

i.m. cada 24 horas). Si se sospecha meningitis o neumococo, se aumenta la dosis de cefotaxima (300 mg/kg/da) y se aadir vancomicina (60 mg/kg/da cada 6 horas i.v.). Posteriormente se adecuar el tratamiento antibitico en funcin de los siguientes factores:
Edad del paciente.
Caractersticas del mismo (enfermedad de base, alergias,
inmunodeficiencias).
Colonizaciones del paciente.
Foco infeccioso sospechado.
Origen de la infeccin (exrahospitalaria o nosocomial).
Resistencia de los microorganismos locales.
Antibiticos usados recientemente (evitar su uso).
En la Tabla 1.5 aparecen de forma ms detallada los antibiticos
de eleccin en cada tipo de paciente.

1 . 6 . P R ON S T I C O
La morbimortalidad de la sepsis depende de factores como la
edad, el foco de la infeccin, el microorganismo causante y la
respuesta inmune del paciente. En los diferentes estudios realizados hasta ahora, se han encontrado como factores de mal
pronstico los siguientes:
Edades extremas de la vida.
Inicio rpido de la clnica.
Lesiones cutneas muy extensas o progresivas.
Shock.
Ausencia de leucocitosis.
PCR normal o poco elevada.
PCT muy elevada.
Trombopenia.
Coagulacin intravascular diseminada.
Hipofibrinogenemia.

Figura 1.1. Manejo de la sepsis grave.

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Inicialmente, ante la sospecha clnica, se administrar un antibitico de amplio espectro por va intravenosa (o intramuscular) a ser
posible en la primera hora de atencin al paciente. En los nios
mayores de 3 meses se suele utilizar una cefalosporina (cefotaxima
200 mg/kg/ da i.v. cada 6 horas o ceftriaxona 100 mg/kg/da i.v. o

No obstante ningn factor clnico ni de laboratorio ha demostrado tener la suficiente sensibilidad ni especificidad para predecir
una evolucin desfavorable o favorable de un paciente con sepsis.
Cabe destacar por su gravedad la sepsis meningoccica, que puede ser fulminante y llevar a la muerte en un periodo de tiempo
de horas. La mortalidad por meningococemia grave es elevada
(25-50%). En los casos supervivientes es frecuente la presencia
de secuelas debidas a la afectacin neurolgica o a la hipoperfusin de territorios vasculares distales con la secundaria isquemia
y necrosis de extremidades.

Urgencias

Peditricas

Edad

Infeccin comunitaria

Infeccin comunitaria

Infeccin nosocomial

Infeccin nosocomial

Foco

Respiratorio
o indeterminado

Digestivo
o urinario

Respiratorio
o catter

Digestivo
o urinario

RN

Ampicilina +
gentamicina
o cefotaxima

Ampicilina +
gentamicina
o cefotaxima

Vancomicina +
cefepime
o amikacina

Cefepime +
amikacina

1-3 meses

Ampicilina +
Ceftriaxona*

Ceftriaxona* +
Gentamicina. Si isquemia
intestinal: clindamicina

Vancomicina* +
Cefepime amikacina

Cefepime +
Amikacina.
Considerar imipenem*

3-7 aos

Ceftriaxona*.
Considerar asociar cloxacilina

Ceftriaxona*
Si isquemia intestinal:
clindamicina

Vancomicina* +
cefepime amikacina

Cefepime + Amikacina.
Considerar imipenem

> 7 aos

Ceftriaxona* o penicilina G**.

Considerar asociar cloxacilina

Ceftriaxona* o clindamicina +
amikacina

Vancomicina* + cefepime
o ceftacidima o imipenem*

Amikacina + cefepime
o ceftacidima o imipenem*

Casos
refractarios****

Considerar inmunodeciencia Considerar infeccin por

anaerobio

Considerar infeccin
por Cndida

Considerar infeccin
por Cndida o anaerobio

Vancomicina* + Cefepime

Vancomicina* + meropenem
+ anfotericina B

Vancomicina* + meropenem
+ anfotericina B y/o
metronidazol

Vancomicina * + cefepime
+ metronidazol

* Se puede cambiar ceftriaxoma por cefotaxima; imipenem por meropenem; y vancomicina por teicoplanina
** Segn la sensibilidad del meningococo y neumococo en el pas.
*** Valorar vancomicina si existe sospecha de infeccin del SNC, o por neumococo o estalococo meticilnresistente
**** Despus de 7-10 das de tratamiento sin identicacin del germen
Tabla 1.5. Tratamiento antibitico emprico de la sepsis en funcin de la edad del paciente y el origen del foco infeccioso

Hasta el momento, el nico factor que ha demostrado mejorar

el pronstico de la sepsis es su tratamiento antibitico precoz
y su adecuado manejo desde los momentos iniciales. De ah la

necesidad de llevar a cabo un diagnstico precoz, una adecuada

monitorizacin y una estabilizacin de las funciones orgnicas
del paciente.