Professional Documents
Culture Documents
PG
R03
2010-08-04
Pg. 1/16
Auditoras Internas
CR GA09
R00
2011-05-06
Criterios Generales
ACREDITACIN DE
LABORATORIOS CLNICOS
Elaborado por:
CT
Fecha:
C. Lemos
2010-10-14
Revisado por:
DL
M. Canchiga
Fecha: 2011-05-02
Aprobado por:
DG
Fecha:
B. Viera
2011-05-06
INDICE
1.
OBJETO .......................................................................................................................................... 3
2.
ALCANCE ....................................................................................................................................... 3
3.
4.
DEFINICIONES ................................................................................................................................ 3
5.
RESPONSABILIDADES ..................................................................................................................... 3
6.
CRITERIOS ...................................................................................................................................... 4
6.1.
DESCRIPCIN .............................................................................................................................. 4
REQUISITOS RELATIVOS A LA GESTIN........................................................................................ 4
6.2.
Criterios al Punto 4.1 Organizacin y gestin.................................................................... 4
6.2.1.
Criterios al Punto 4.2 Sistema de Gestin de la calidad ..................................................... 5
6.2.2.
Criterios al Punto 4.3 Control de la documentacin ........................................................... 5
6.2.3.
Criterios al Punto 4.4 Revisin de los contratos ................................................................. 6
6.2.4.
Criterios al Punto 4.5 Anlisis efectuados por laboratorios de referencia ......................... 6
6.2.5.
Criterios al Punto 4.6 Servicios externos y suministros ...................................................... 6
6.2.6.
Criterios al Punto 4.7 Servicios de asesora ........................................................................ 7
6.2.7.
Criterios al Punto 4.8 Resolucin de reclamaciones ........................................................... 7
6.2.8.
Criterios al Punto 4.9 Identificacin y control de las no conformidades ............................ 7
6.2.9.
Criterios al Punto 4.10 Acciones correctivas....................................................................... 7
6.2.10.
Criterios al Punto 4.11 Acciones preventivas...................................................................... 7
6.2.11.
Criterios al Punto 4.12 Mejora continua ............................................................................ 7
6.2.12.
Criterios al Punto 4.13 Registros de la calidad y registros tcnicos.................................... 8
6.2.13.
Criterios al Punto 4.14 Auditoras internas ........................................................................ 8
6.2.14.
Criterios al Punto 4. 15 Revisin por la direccin .............................................................. 8
6.2.15.
REQUISITOS TCNICOS ................................................................................................................ 8
6.3.
Criterios al Punto 5.1 Personal ........................................................................................... 8
6.3.1.
Criterios al Punto 5.2 Instalaciones y condiciones ambientales ....................................... 10
6.3.2.
Criterios al Punto 5.3 Equipo de laboratorio .................................................................... 11
6.3.3.
Criterios al Punto 5.4 Procedimientos preanalticos......................................................... 12
6.3.4.
Criterios al Punto 5.5 Procedimientos analticos .............................................................. 13
6.3.5.
Criterios al Punto 5.6 Aseguramiento de la calidad de los procedimientos analticos ..... 13
6.3.6.
Criterios al Punto 5.7 Procedimientos post analticos ...................................................... 15
6.3.7.
Criterios al Punto 5.8 Informe de laboratorio................................................................... 15
6.3.8.
7.
REGISTROS .................................................................................................................................. 16
8.
ANEXOS ....................................................................................................................................... 16
Pg. 2 de 16
1.
OBJETO
El presente documento tiene por objeto definir los criterios generales que el Organismo de
Acreditacin Ecuatoriano (OAE) aplica para la acreditacin de los laboratorios clnicos de
acuerdo a los requerimientos establecidos en la Norma NTE INEN-ISO 15189: 2009 y que por lo
tanto sern evaluados durante los procesos de acreditacin del OAE.
2.
ALCANCE
3.
a todas las
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
4.
OAE G03
OAE G05
OAE CR GA04
OAE CR GA10
OAE PL01
DEFINICIONES
Son vlidas las definiciones de las Normas: NTE INEN ISO 15189:2009, e ISO 15190:2003, en
sus ediciones vigentes.
5.
RESPONSABILIDADES
Pg. 3 de 16
Director del rea de Laboratorios: Responsable del control y cumplimiento de este documento
y la revisin y/o modificaciones que se puedan generar por observaciones del personal tcnico
del OAE o por actualizacin de guas y normativas de referencia.
Personal tcnico del OAE y evaluadores del rea laboratorios clnicos: Conocer el
documento y aplicarlo durante el proceso de evaluacin de laboratorios clnicos.
Laboratorios clnicos acreditados y en proceso de acreditacin: Cumplir con lo establecido
en este documento.
6.
CRITERIOS
6.1.
DESCRIPCIN
la
la
la
la
Los criterios aqu expuestos podrn ser complementados por otros de carcter especfico
cuando sea necesario.
En este documento se ha mantenido la numeracin de la norma, incluyendo una C delante de
la referencia numrica del apartado de la norma al que corresponde para facilitar su
identificacin.
6.2.
6.2.1.
C 4.1.1
El laboratorio clnico se basar en la normativa legal vigente en el pas:
Ley Orgnica de Salud. R.O. No 423 del 22 de diciembre del 2006
Reglamento de tasas por control sanitario y permiso de funcionamiento, en su
versin vigente.
Reglamento para el funcionamiento de los laboratorios de diagnstico clnico.
Acuerdo 00558, o su versin vigente.
C 4.1.2
El laboratorio clnico debe demostrar evidencia objetiva que respalde los mecanismos
de asesora, responsables y fuentes. As como la evidencia de la consulta realizada.
C 4.1.3
El laboratorio clnico debe identificar claramente en su alcance de acreditacin las
instalaciones donde debe cumplirse con los requisitos normativos. En la solicitud de
acreditacin el laboratorio debe indicar al OAE las localizaciones vinculadas al alcance
de la acreditacin.
C 4.1.4
El laboratorio clnico debe evidenciar un compromiso de ausencia de conflictos de
inters sobre la realizacin de los ensayos de acuerdo al cargo y responsabilidades y
Pg. 4 de 16
en cumplimiento del Cdigo de tica del Anexo C de la Norma 15189. Debe dar
cumplimiento a las disposiciones del Reglamento de Funcionamiento de Laboratorios
Clnicos en su versin vigente.
C 4.1.5
c)
6.2.2.
C 4.2.3
a)
b)
c)
e)
f)
6.2.3.
C 4.3.1
La definicin de documento est dada por la Nota del requisito 4.3.1 de la Norma ISO
15189.
Se debe considerar el documento OAE G05 Gua tiempos mnimos de retencin para
muestras, documentos tcnicos y registros del sistema de gestin de calidad en los
laboratorios clnicos, en todo lo que no se contraponga a la normativa nacional vigente
y segn la naturaleza del anlisis y/o actividad desarrollada.
C 4.3.2
a)
d)
C 4.3.3
c)
Pg. 5 de 16
6.2.4.
C 4.4
En el contrato se deben declarar todos los ensayos que tiene la capacidad de ejecutar
el laboratorio clnico y aquellos ensayos que pueden ser subcontratados, considerando
lo establecido en el punto 4.5, Anlisis efectuados por laboratorios de referencia.
6.2.5.
C 4.5.1
Se entender como laboratorio de referencia a un laboratorio subcontratado al que se
deriva una muestra para un anlisis suplementario o una confirmacin que emitir el
6.2.6.
C 4.6.1
El laboratorio debe definir cules son los reactivos, insumos y servicios crticos que
afecten la calidad de sus servicios. Los insumos adquiridos deben cumplir con lo
dispuesto en la Ley Orgnica de Salud, Suplemento de Registro oficial 423 del 22 de
diciembre de 2006.- Registro sanitario - Art 137., o sus equivalentes en su versin
vigente, asegurando el cumplimiento de los requisitos de uso y transporte indicados por
el fabricante.
C 4.6.4
Se entender como evaluacin, el procedimiento de seleccin y calificacin de
proveedores. Los proveedores debern cumplir con la legislacin vigente para su
funcionamiento.
Pg. 6 de 16
6.2.7.
C 4.7
El laboratorio debe definir el tipo de asesora brindada.
Se deben mantener registros de las reuniones realizadas para la difusin de
conocimiento, discusiones y asesoras.
6.2.8.
C 4.8
El laboratorio debe disponer de una sistemtica para obtener informacin de retorno de
sus servicios, tanto positiva como negativa de parte de los usuarios.
Deben estar establecidas las disposiciones para
metodologa para el tratamiento de los reclamos.
6.2.9.
C 4.9.1
Las no conformidades deben considerar elementos tcnicos y de gestin.
Cuando se identifique un trabajo no conforme, el laboratorio debe definir la necesidad
de efectuar una correccin (accin inmediata para eliminar la no conformidad) y/o una
accin correctiva (investigacin de causas para eliminar las mismas e impedir su
recurrencia).
Pg. 7 de 16
gestin y tcnicos. Estos indicadores deben ser relevantes para la mejora del cuidado
del paciente y su seguridad.
REQUISITOS TCNICOS
6.3.1.
C 5.1.1
Debe existir una poltica declarada por escrito, as como una descripcin de funciones y
perfiles de competencia requeridos para cada posicin. Debe tener un procedimiento
para la gestin de personal que indique: seleccin, calificacin, entrenamiento,
evaluacin de desempeo. El laboratorio debe tener disposiciones para detectar las
necesidades de capacitacin del personal y evaluar la eficacia de la capacitacin
impartida. Adems debe existir un compromiso escrito del personal en relacin con su
Pg. 8 de 16
adherencia a los planes y programas de capacitacin, que deben estar orientados, pero
no limitados a: gestin de la calidad, salud y seguridad.
C 5.1.2
El laboratorio debe mantener al menos los siguientes registros de su personal:
a) Titulo profesional reconocido por la autoridad competente. Los ttulos deben tener
denominaciones relacionadas con las reas del laboratorio clnico incorporadas en el
alcance y concordante con sus funciones
b) Experiencia profesional
c) Evaluaciones de su competencia, que deben ser documentadas y estar en relacin
con el perfil establecido en 5.1.1
Deben incluirse los registros de vacunacin en base a norma nacional, con
cumplimiento completo de esquemas. Debe definirse formalmente el responsable del
acceso a esta informacin. En el caso de solicitarse estudio de HIV, debe acompaarse
del respectivo consentimiento informado.
C 5.1.3
Las personas con responsabilidad ejecutiva de direccin en el laboratorio, deben contar
con un vnculo contractual con el mismo, de manera que garantice la presencia y
disponibilidad necesaria para desempear sus funciones.
C 5.1.4
El director del laboratorio debe tener experiencia profesional de al menos 5 aos en
actividades de Laboratorio Clnico.
b) Aplicable a laboratorios institucionales, en donde se debe generar la evidencia del
aporte del laboratorio para la toma de decisiones clnicas.
c) Deben mantenerse registros que soporten la actividad relacionada a este tem.
d) Soportado en registros que evidencien el seguimiento y la toma de acciones
correctivas en base a grado de cumplimiento de los estndares establecidos. Los
estndares pueden estar en relacin con estndares nacionales aceptados por los
gremios profesionales, normas internacionales y consensos especficos para una o
varias reas de ensayos del laboratorio clnico.
e) El responsable del sistema de gestin de calidad debe tener experiencia profesional
en sistemas de gestin de calidad y conocimiento de la Norma ISO 15189. Debe tener
un vnculo contractual de prestacin de servicios en el laboratorio, que posibilite la
disponibilidad adecuada para desempear las funciones que le han sido
encomendadas.
f) Evidencia de soporte y apoyo para implementacin y mejora de Sistemas de Control
Interno - Externo, con sus acciones correctivas. Registros de incidentes en el uso
clnico de los reportes de laboratorio.
g, h, i) Debe conocer e interpretar: indicadores de desempeo financiero, de
desempeo de personal, con objetivos y metas a alcanzar que permitan cuantificar el
desempeo de la direccin dentro de un periodo de tiempo (al menos anual); as como
los registros que evidencian la toma de acciones preventivas o correctivas frente a
estos indicadores.
j) El director del laboratorio debe liderar las actividades de entrenamiento y educacin
de personal.
Pg. 9 de 16
6.3.2.
C 5.2.1
Ver el documento OAE G03 Gua para la aplicacin de condiciones ambientales en los
laboratorios clnicos.
C 5.2.2
Ver el documento OAE G03 Gua para la aplicacin de condiciones ambientales en los
laboratorios clnicos.
C 5.2.3
Las instalaciones disponibles para los pacientes debern ser suficientes, adecuadas y
ofrecer privacidad durante la recepcin y la toma de muestras.
Las instalaciones para toma de muestras deben incluir:
a) Zona de espera o recepcin con instalaciones suficientes, adecuadas y acceso
para personas con capacidades diferentes.
b) El mobiliario, equipamiento y servicios necesarios, as como salas de recuperacin
si amerita.
c) Instalaciones sanitarias para el paciente separadas de las del personal.
C 5.2.9
Las condiciones de almacenamiento debern ser controladas tomando en cuenta
factores como: temperatura, luz, humedad, polvo y estabilidad de la corriente elctrica
y en base a las especificaciones de los materiales almacenados.
Pg. 10 de 16
6.3.3.
C 5.3.1
El laboratorio DEBE definir la metodologa para la utilizacin de equipos fuera de su
control permanente, particularmente en cuanto a:
-
Pg. 11 de 16
Se deben mantener copias de seguridad de manera que los datos puedan ser
recuperados en cualquier momento.
6.3.4.
C 5.4.
La fase pre analtica no debe ser excluida del alcance de acreditacin.
El laboratorio en relacin a la fase pre analtica debe demostrar que:
-
Estos procedimientos deben estar a disposicin de los usuarios del servicio o de las
personas responsables de la recoleccin y manipulacin de las muestras.
C 5.4.6
El sistema de transporte de las muestras debe garantizar que las muestras lleguen a
tiempo a su destino correcto con un riesgo mnimo tanto para el personal del laboratorio
como para el que labora fuera de l y en las condiciones requeridas para el o los
anlisis a efectuarse en concordancia con lo definido en 5.4.2.
Se debe definir quienes son responsables del transporte.
Se debe establecer procedimientos para:
Pg. 12 de 16
6.3.5.
C 5.5.2
Referirse al documento OAE G04 Gua para la validacin de mtodos de ensayo
aplicable para laboratorios clnicos.
C 5.5.4
El laboratorio debe establecer las especificaciones de desempeo para sus ensayos;
estas especificaciones deben provenir de publicaciones vigentes e internacionalmente
reconocidas.
El desempeo de los ensayos debe documentarse, revisarse y aprobarse anualmente.
C 5.5.5:
El laboratorio debe declarar el origen de los valores de referencia de acuerdo con
documentos normativos de aceptacin internacional.
6.3.6.
C 5.6.1
Todos los procedimientos relacionados con el aseguramiento de la calidad debern
soportarse en informacin tcnica o en procedimientos recomendados por organismo
reconocidos en el mbito del laboratorio clnico o publicaciones indexadas en el mbito
de los laboratorios clnicos.
El laboratorio debe documentar las actividades de control de la calidad que va a
realizar, la frecuencia de las mismas y las responsabilidades. Las actividades deben
realizarse de forma peridica y programada.
Para el alcance cubierto por la acreditacin, la periodicidad del control interno debe ser
de al menos una vez al da en pruebas rutinarias; y en pruebas especiales o de uso no
frecuente se realizar un control interno con cada corrida. Las actividades de control
externo deben tener una periodicidad de al menos dos veces al ao.
Para los sistemas de control interno analtico en ensayos cuantitativos, deber
considerarse el uso de materiales de control que cubran el rango de la aplicacin, con
al menos 2 niveles diferentes, con excepcin de la hematologa, en donde se
Pg. 13 de 16
Valor de la propiedad.
Pg. 14 de 16
6.3.7.
C 5.7.1
El laboratorio debe definir el personal responsable de revisar sistemticamente los
resultados de los anlisis, de acuerdo a la normativa legal vigente.
C 5.7.2
El laboratorio debe establecer en qu circunstancias y en qu condiciones se
conservarn las muestras una vez finalizado e informado el anlisis. Para ello, deben
tenerse en cuenta las exigencias de los clientes, las caractersticas de las muestras
(Aptdo. 5.4.14 de la norma y OAE G05 Gua tiempos mnimos de retencin para
muestras, documentos tcnicos y registros del sistema de gestin de calidad en los
laboratorios clnicos) y los requisitos legales nacionales vigentes.
6.3.8.
C 5.8.1
Adems, se debe aplicar los criterios del OAE para uso del smbolo: OAE CR GA04
Criterios Generales para la Utilizacin del Smbolo de Acreditacin OAE y Referencia a
la condicin de Acreditado.
C 5.8.3
e) Si es el caso, en el informe debe constar el hecho de que la toma de muestra no fue
realizada por personal del laboratorio.
n) Para la firma de responsabilidad del informe de resultados el laboratorio deber
ceirse a lo especificado por la reglamentacin nacional pertinente.
Pg. 15 de 16
C 5.8.4
A ms de las entidades indicadas en la Norma, se deber seguir los lineamientos del
Instituto Ecuatoriano de Normalizacin (INEN).
C 5.8.6
Se tomar en cuenta la gua del OAE G05 Gua tiempos mnimos de retencin para
muestras, documentos tcnicos y registros del sistema de gestin de calidad en los
laboratorios clnicos.
C 5.8.13
El laboratorio debe establecer procedimientos que permitan detectar informes con
errores antes de ser liberados y su correccin en caso de ser necesario. El
procedimiento debe considerar las acciones a tomar si estos informes ya fueron
liberados. Estos errores, las acciones correctivas tomadas, as como la investigacin
de las causas deben estar registrados para tomar las acciones preventivas o
correctivas correspondientes.
C 5.8.14
El laboratorio debe tener un procedimiento escrito para la entrega de resultados de
carcter confidencial.
7.
REGISTROS
Ninguno
8.
ANEXOS
Ninguno
Control de Cambios
Modificaciones
2011-05-06
R00
Localizacin del
cambio
(artculo, numeral,
etc.)
Supresin
Revisin
Adicin
Fecha
Contenido Modificado
Pg. 16 de 16