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VENEZOLANO
Ell
Autores: Veitia Guillermo, Pernalete Beatriz, Salazar Sandra, Machado Irma, Soto Jos, Aez
Marianella, Arocha Raul, Forte Mara del Pilar, Ruiz Mara Elena, Gonzlez Flix, Caamao Juan,
Gutirrez Luis, Prez Ricardo, Villasmil Elisa, Rodrguez Mara, La Cruz Mara, Garca Jos Gregorio,
Malchiodi Ivan, Villasmil Frella, Velasco Viviana, Soto Norelys, Gonzlez Celso, Ortega Ligia, Yasn
Gustavo, Yaraure Miriam, Carreiro Manuel, Vidal Antonio, Giannopoulos Ioannis, Armanie Emma,
Daz Aurora, Bethelmi Alejandro, Daz Solangel, Melndez Rafael, Romero Gisela, Roo Leymase,
Linares Beatriz, Guzmn Francisco, Hernndez Yalitze, Aparcero Miguel, Barroso Eddy, Guevara
Nelly, Guilln Zahira, Quintero Zuleima, Recio Glenia, Ortz Magda, Silva Olga, Mendoza Lisbeth,
Anderson Hazel.
Revisor interno: Bronstein Manuel.
Revisores externos: Pans Julin y Gomolln Fernando.
Tabla de Contenidos
1. Introduccin ...................................................................................................................................
2. Objetivos ..........................................................................................................................................
3. Metodologa ...................................................................................................................................
5. Epidemiologa ................................................................................................................................
6. Etiopatogenia .................................................................................................................................
7. Diagnstico .....................................................................................................................................
11
11
19
21
26
31
33
35
37
46
50
58
64
71
71
74
76
76
79
84
Abreviaturas ...........................................................................................................................................
91
03
1) Introduccin
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) representa un grupo de patologas inflamatorias intestinales
crnicas, recurrentes, de origen multifactorial, que afectan el tracto digestivo con diferentes grados de
gravedad y con manifestaciones extraintestinales mltiples en un 20-30% de los pacientes. Las dos
entidades ms importantes son la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Un 10-15 %
corresponde a un grupo con afectacin colnica que no cumple criterios de ninguna de ellas dos, siendo
necesaria la pieza operatoria para hacer el diagnstico de colitis indeterminada.
En nuestro pas no conocemos la prevalencia de la EII, pero, al igual que en el resto de Latinoamrica, se ha
observado un incremento en el nmero de pacientes por ao, motivo por el cual la Sociedad Venezolana
de Gastroenterologa, conjuntamente con el Grupo Venezolano de Enfermedad Inflamatoria Intestinal
desarrollaron la presente Gua Prctica sobre sta heterognea y compleja patologa.
2) Objetivos
El propsito de una Gua Prctica Clnica (GPC) es indicar el mejor abordaje a problemas mdicos basados
en hallazgos cientficos. No obstante, en el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal, si consideramos
los diferentes patrones de distribucin, actividad y cursos clnicos posibles, muchas situaciones tienen
que ser evaluadas antes de dar recomendaciones cientficas. Con la suma de otros factores importantes
tales como las manifestaciones extraintestinales, edad, enfermedades concomitantes, cirugas previas,
intolerancia a medicamentos, estilos de vida y deseos personales, se incrementa el nmero de posibles
regmenes a plantear. As, la gua puede solamente ayudar a indicar el preferible pero no nico abordaje
teraputico aceptable, es decir, que debe ser usada de la forma que mejor beneficie a cada paciente.
La Gua Venezolana sobre Enfermedad Inflamatoria Intestinal tiene como objetivo llevar a todos los
gastroenterlogos, residentes de gastroenterologa y otros mdicos interesados en la patologa, las
herramientas cientficas actualizadas para que realicen el mejor abordaje diagnstico y teraputico de
stos pacientes.
3) Metodologa
Se invit a participar a gastroenterlogos de todo el pas, miembros de la Sociedad Venezolana de
Gastroenterologa, con experiencia en el manejo de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, a
nivel hospitalario y extrahospitalario, que vienen reunindose desde hace 4 aos como Grupo
Venezolano de Trabajo en Enfermedad Inflamatoria Intestinal , quienes se distribuyeron por mdulos
temticos en cuatro grupos, cada uno con un coordinador.
04
Se definieron objetivos y se plantearon los diferentes aspectos que deban incluirse en la Gua. Se
desarrollaron seis encuentros durante un semestre.
Se realiz revisin de la literatura (bases de datos, consensos y guas de prctica clnica de diferentes
organizaciones de gastroenterologa). La bsqueda de la literatura se hizo en Septiembre de 2012 en las
bases de datos: MEDLINE, Pubmed, Embase y Cochrane Central.
Cada grupo tuvo un coordinador y al menos cuatro colaboradores, que se encargaron de la redaccin de
sus captulos correspondientes. Las recomendaciones deban basarse en mejor evidencia disponible,
relacin riesgo beneficio para el paciente y costos. Estas se compilaron en un documento de trabajo que
se distribuy entre todos los miembros para que dieran su opinin y se aclararan dudas, emitiendo
sugerencias.
Para graduar el nivel de evidencia y la fuerza de una recomendacin se utilizaron los niveles del Oxford
Center of Evidence-Based Medicine.
Un borrador fue enviado a los miembros del grupo para las modificaciones y correcciones del texto que
consideraran pertinentes. Se realiz una reunin final con los miembros coordinadores del grupo de
expertos para discutir todos los puntos del documento y establecer el consenso existente entre ellos.
Finalmente, una vez terminada la GPC se entreg para su evaluacin por un revisor interno y dos revisores
externos, gastroenterlogos expertos en enfermedad inflamatoria intestinal.
Se revisar peridicamente cuando el grupo de expertos que la conforman lo estime conveniente. Ser
publicada en la Revista Venezolana de Gastroenterologa (GEN) y estar disponible en la pgina
www.sovegastro.org
Este documento pretende ser una herramienta til para mejorar las decisiones que el mdico debe tomar
cuando trata un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal. Debe usarse cuidadosamente,
teniendo en cuenta el criterio mdico, las necesidades y preferencias de los pacientes y la disponibilidad
de medios locales. Los nuevos resultados de la investigacin clnica pueden proporcionar evidencias que
hagan necesario cambiar algunas de las recomendaciones de esta gua incluso antes que sta se
actualice.
4) Glosario de trminos
a.- Colitis Ulcerosa: es un tipo de EII que afecta de forma difusa la mucosa del colon comenzando
habitualmente en el recto, extendindose en sentido proximal y de forma continua hasta el ciego
(pancolitis) detenindose de forma brusca en la vlvula ileocecal. La extensin de la CU es variable,
presentando un 20% de los pacientes una colitis extensa definida como la afeccin de la mucosa desde el
recto hasta ms all del ngulo esplnico; un 30 - 40% colitis izquierda con afectacin hasta el ngulo
esplnico y finalmente 30 a 40% tienen enfermedad que compromete solo al recto (proctitis ulcerosa). En
05
ocasiones se puede observar una inflamacin limitada a leon distal denominada iletis por reflujo.
La extensin de la CU tiene importantes implicaciones pronsticas y para la toma de decisiones en los
algoritmos teraputicos. (1)
b.- Enfermedad de Crohn: es un tipo de EII transmural, que puede lesionar en forma segmentaria
cualquier zona del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. Las reas ms afectadas son el leon
terminal y el ciego. Con frecuencia la EC no involucra al recto, lo cual constituye un aspecto diferenciador
con la CU. Debido a la a afeccin transmural hasta un 20-40% tienen el riesgo de presentar enfermedad
(2)
fistulizante, as como abscesos y estenosis.
c.- Fstulas: trayecto que comunica la luz del intestino con la piel de la zona perianal, y en ocasiones,
muslos, glteos y genitales. Con frecuencia son simples, es decir, tiene un nico trayecto, aunque hay una
proporcin relativamente alta de fstulas complejas con varios orificios fistulosos externos. Se clasifican
de acuerdo a su localizacin y comunicacin con rganos contiguos en: fstulas internas, cuando
desembocan en rganos adyacentes (enteroentricas, enterourinarias y enterogenitales) y externas
(enterocutneas y perianales).
d.- Estenosis: es el estrechamiento de la luz del intestino debido al proceso inflamatorio por
engrosamiento circular de la pared intestinal asociado a los cambios.
e.- Enfermedad activa: en ambas enfermedades se consideran tres categoras: leve, moderada y grave.
En CU siguiendo los criterios de Truelove y Witts, Lennard-Jones y el ndice de Mayo. En EC de acuerdo al
ndice de Actividad de Enfermedad de Crohn (Crohns Disease Activity Index, CDAI) y el ndice de Harvey(2)
Bradshaw. (Ver seccin b-2) Enfermedad de Crohn. Manifestaciones clnicas.
f.- Respuesta a tratamiento: para EC, se considera como una mejora significativa que podra definirse
como una disminucin de CDAI > 100 puntos, aunque en algunos trabajos se menciona como 70 puntos. (2)
En CU: mejora significativa de la situacin clnica o endoscpica (grave a moderada, grave a leve,
(3)
moderada a leve, sin alcanzar la remisin).
g.- Recada: nuevo brote en un paciente con EII tras haberse producido anteriormente una remisin, bien
espontneamente o tras el tratamiento mdico. En la prctica clnica debera ser confirmada por
(2)
parmetros de laboratorio, endoscopia o tcnicas de imagen.
h.- Recada precoz: reagudizacin a menos de 3 meses de haber logrado remisin con tratamiento.
(2)
i.- Patrn de recadas: infrecuente: una o menos por ao. Frecuente: dos o ms por ao. Continua:
(2)
sntomas persistentes de enfermedad activa sin perodos de remisin.
j.- Remisin: resolucin completa de los sntomas, acompaada de cicatrizacin mucosa (este aspecto
no se evala en muchos trabajos). En la prctica clnica, de acuerdo a la ECCO 2012 remisin significa
menos de 3 evacuaciones al da, sin sangrado y sin urgencia. La tendencia actual es utilizar el trmino
Remisin profunda: remisin clnica ms remisin endoscpica (cicatrizacin mucosa con normalidad
(2)
de biomarcadores).
06
En EC: se considera en remisin un paciente con puntaje del CDAI < 150. (2)
k.- Recurrencia: reaparicin de sntomas y/o lesiones despus de una reseccin quirrgica.
(2)
(2)
n.- Colitis indeterminada: trmino utilizado por los patlogos para describir un espcimen de
(4)
colectoma que tiene hallazgos superpuestos de CU y EC, de acuerdo a Consenso ECCO 2008.
o.- Colitis no clasificada: es el trmino para la minora de los casos en los que la distincin definitiva entre
CU, EC y otras causas de colitis no se puede hacer despus de haber evaluado la historia, apariencia
(5)
endoscpica, histopatologa de mltiples biopsias de mucosa y radiologa apropiada.
p.- Corticodependencia:
-Imposibilidad de disminuir la dosis de esteroides por debajo de 10 mg/da de prednisona (o equivalente)
tras 3 meses de inicio del tratamiento esteroideo.
- Recidiva antes de tres meses de suspendidos los esteroides. (3)
q.- Corticorefractariedad: paciente que contina con enfermedad activa a pesar de recibir esteroides EV
a dosis de 0.75 mg/kg/da de prednisolona o 1 mg/kg/da de prednisona, o equivalente en un lapso de 4
semanas. En colitis ulcerosa grave, se considera refractario si no hay respuesta luego de administrar los
esteroides por 5 a 7 das. (2)
r.- Niveles de evidencia y grados de recomendacin basados en el Centro de Medicina Basada en
Evidencia de Oxford. (6)
1a
1b
1c
2a
2b
2c
Estudios en progreso.
3a
3b
Estudio caso-control.
Significado
Extremadamente recomendable.
Recomendacin favorable.
No se recomienda ni se aprueba.
5) Epidemiologa
Es llamativa la disparidad en la prevalencia y la incidencia para la EII entre pases desarrollados y
(7)
subdesarrollados, siendo ms frecuente en los primeros. Las incidencias ms altas se encuentran en
Europa occidental y Norteamrica. (8)
5
(9)
A nivel mundial, la prevalencia de la EII se ubica alrededor de los 396 x 10 habitantes. sta vara de
acuerdo al rea geogrfica segn se ha reportado en revisiones recientes, (7,8,10) habindose observado un
aumento en reas tradicionalmente de baja prevalencia como Europa del Este y Asia. (7,11,12,13)
En Estados Unidos se ha calculado una incidencia de CU de 7-12/100.000 habitantes/ao. En el Reino
Unido la incidencia es de 10-20/100.000 habitantes/ao, con una prevalencia de 100-200/100.000
(14)
(15)
habitantes. En Asia y Suramrica se ha publicado una incidencia de 0,08/100.000 habitantes/ao.
En relacin a EC en Estados Unidos se ha calculado una incidencia de 5-11/100.000 habitantes/ao,
contabilizndose 480.000 casos con una prevalencia de 50/100.000. En el Reino Unido la incidencia es 510/100.000 con una prevalencia de 50-100/100.000 habitantes. En Asia y Suramrica se ha publicado una
(15)
incidencia de 0,5/100.000 habitantes/ao.
La CU tiene dos picos de presentacin: entre 15 y 30 aos y entre 50 y 70 aos de edad. Es ms frecuente en
judos ashkenazi con igual proporcin entre sexo masculino y femenino, 12 a 15% en gemelos y 3 a 5% en
familiares, sugiriendo alguna predisposicin gentica.(15)
La EC afecta por igual a ambos sexos.
Los datos epidemiolgicos de la EII en poblaciones hispnicas son escasos, y a pesar que se han publicado
(16,17)
(18)
estudios de Colombia, Puerto Rico
y Brasil, nos encontramos todava lejos de conocer la prevalencia
real de esta enfermedad en Centro y Suramrica. La precariedad de los sistemas de informacin de los
servicios nacionales de salud, la alta prevalencia de enfermedades infecciosas intestinales, el carcter
insidioso de los sntomas de la EII, la carencia de medios diagnsticos en algunas reas geogrficas, as
como la poca familiaridad de los mdicos con esta enfermedad, hacen del estudio epidemiolgico de la
EII en pases en vas de desarrollo un verdadero reto.(19)
08
6) Etiopatogenia
La EII es una patologa altamente compleja y polignica, de etiologa parcialmente conocida. Factores
probados y en investigacin parecen conjugar la mediacin del dao tisular, estos son: infecciosos,
genticos e inmunolgicos. Se describen adems, factores medio-ambientales que aparentemente
influyen en la aparicin y evolucin de esta enfermedad.
A) Factores infecciosos
La mucosa intestinal es hbitat permanente de microorganismos comensales que se distribuyen a lo
largo de todo el lumen del intestino. Se estima la existencia de al menos 500 especies de bacterias y varias
especies de hongos que se mantienen en este hbitat sin causar inflamacin de la misma. Es
precisamente la interaccin entre la poblacin microbiana y la respuesta inmunolgica local del
hospedero lo que restringe la posibilidad de injuria de la mucosa por lo que la disrupcin de este
(20)
equilibrio puede darse por la alteracin de esta interaccin.
Entre la amplia variedad de patgenos involucrados en EC, en el presente, los estudios apuntan hacia la
presencia elevada de Escherichia coli adherente-invasivo, bacteria que se caracteriza por poseer flagelina
molecular que es capaz de invocar anticuerpos especficos en su contra en pacientes con esta
(21,22)
enfermedad.
Hay que hacer notar que en los pacientes con EC se demuestra en suero presencia de diferentes
anticuerpos dirigidos hacia antgenos microbianos como la pared celular del Saccharomyces cerevisiae
(ASCA), protenas de membrana de Bacteroides cacae y E. coli (OmpW, OmpC) y hacia productos de
Pseudomonas fluorescens (PfiT) representativo de pruebas inmunolgicas que contribuyen al diagnstico
(23,24)
y seguimiento de estos pacientes.
Otra va que puede provocar invasin microbiana de la mucosa
intestinal es la disfuncionalidad de la barrera mucosa, desde la prdida de su habilidad para regular la
permeabilidad antignica hasta cambios de los componentes que conforman el mucus intestinal. (25)
B) Factores genticos
Los estudios basados en poblacin demuestran que el riesgo de sufrir EII es 8 a 10 veces mayor en
(26)
familiares de pacientes con EC y CU.
La concordancia de enfermedad entre gemelos monocigticos y dicigticos apunta a que factores
genticos inciden en la predisposicin hacia esta enfermedad a tal punto que ya se identifican genes
asociados a EC y a CU, as como polimorfismos que recaen en alelos del complejo principal de
histocompatibilidad (HLA) clase II. (27)
Por otra parte, una de las mutaciones ms reconocidas asociada a EC es la del NOD2, gen que es expresado en
macrfagos, linfocitos, clulas de Paneth del leon, clulas epiteliales y fibroblastos. (28) La expresin deficiente
de este gen conduce a bajos niveles de defensinas antimicrobianas con el consecuente incremento de la
colonizacin de las bacterias comensales. Es decir, mutaciones de este gen reducen la capacidad de depurar
(29)
patgenos lo que puede ser, en parte, responsable de la inflamacin transmural observada en EC.
09
10
D) Factores ambientales
D1) Tabaquismo
Numerosos estudios han demostrado una correlacin negativa entre el hbito tabquico y la
presencia o exacerbaciones de la CU. Por el contrario, en EC el fumar agrava la evolucin de la
enfermedad con la aparicin de fstulas y estenosis, falla al tratamiento y mayor nmero de
indicaciones quirrgicas en aquellos pacientes que ya se encontraban en remisin. (39)
D2) Factores Dietticos
La mayora de los estudios que tratan de asociar dieta y EII emplean metodologa confusa y de
(40,41)
difcil interpretacin por lo que no existe una conclusin definitiva.
Conclusin
Es indudable que los avances en la etiopatogenia de la EII se han realizado, principalmente, en el
campo de los factores inmunogenticos, lo que contribuye y ha contribuido a la adicin de nuevas
pruebas diagnsticas y pronsticas, conformando adems una base slida de evidencias que
justifica cientficamente el empleo de drogas inmunomoduladores y la aplicacin de la terapia
biolgica.
7) Diagnstico
A) Manifestaciones clnicas
A1) Colitis Ulcerosa
Los sntomas tpicos que se observan en la CU son fundamentalmente los derivados de la
afectacin de la mucosa del colon. La organizacin Europea de Crohn y Colitis en su declaracin
3A en el 2012, los resume de la siguiente forma:
"Los sntomas de la CU dependen de la extensin y la gravedad de la enfermedad, e incluyen ms
comnmente diarrea con sangre, sangrado rectal y/o urgencia rectal. Tambin se reportan con
frecuencia casos con defecacin nocturna. Los sntomas sistmicos de malestar general, anorexia o
fiebre son caractersticos de un ataque grave (Nivel de Evidencia 5 Grado de Recomendacin D)
(1)
(NE 5, GR D).
La colitis fulminante: en la actualidad se prefiere usar el trmino colitis aguda grave, segn los criterios
de Truelove y Witts (ms de 10 evacuaciones diarias, sangrado continuo, fiebre, FC> 90 LPM, Hb < 10 gr/dL,
VSG>30 mm 1 hora.) dolor y distensin abdominal. (5)
11
A
proctitis
Tenesmo, urgencia
Incontinencia fecal
Paso de moco y
sangre fresca
Diarrea con
sangre
En ocasiones,
estreimiento
proximal
C
pancolitis
Diarrea
Prdida de peso
Fiebre
Hemorragia clnicamente
significativa
Dolor abdominal
Durante mucho tiempo se han utilizado los criterios de Truelove y Witts para evaluar la gravedad de la
CU. En realidad ste ndice no ha sido validado formalmente en ningn estudio y su utilizacin pudiera
resultar controvertida. En la actualidad se usan varias escalas o ndices que evalan gravedad y extensin
de la enfermedad, entre los ms importantes, estn los siguientes:
1) NDICE DE ACTIVIDAD EN COLITIS ULCEROSA
12
E3
Pancolitis
Gravedadad
S0: Remisin Clnica
S1: CU Leve
S2: CU Moderada
S3: CU Grave
E2
Colitis
Izquierda
E1: Proctitis Ulcerosa
Definicin
Asintomtica
<4 evacuaciones S/Signos enf sistmica.
>4 evacuaciones/d, poca toxicidad
>6 evac/d, FC>90, T>37.5,
Hb: <10.5gr, VSG>30
Fuente: Silverberg M S, Satsangi J, Ahmad T, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of
inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J
Gastroenterol 2005; 19 (suppl A): 5-36.(42)
2.
3.
4.
Puntos
Frecuencia de deposiciones
Normal para el paciente
1-2 ms que lo habitual
3-4 ms que lo habitual
> 5 ms de lo habitual
Hemorragia rectal
Ninguna
Algunas trazas de sangre
Sangre evidente en la
mayora de las deposiciones
Solo sangre
Hallazgos sigmoidoscpicos
Normal o enfermedad inactiva
Eritema, leve friabilidad
Eritema marcado,
friabilidad evidente
Hemorragia espontnea
Evaluacin global del mdico
Normal
Enfermedad leve
Enfermedad moderada
Enfermedad grave
Subtotal
= ..................................................
0
1
2
3
= ..................................................
0
1
2
3
= ..................................................
0
1
2
3
= ..................................................
0
1
2
3
Sntomas
Endoscopia
Mdico
Suma total
1-3
3-6
>6
1
1-2
>2
1
2
3
3a5
6 a 10
> 10
Fuente: D'Haens G, Sandborn WJ, Feagan BG, Geboes K, Hanauer SB, Irvine EJ, et al. A review of activity indices and efficacy end
points for clinical trials of medical t h e r a p y i n a d u l t s w i t h u l c e r a t i v e c o l i t i s . Gastroenterology 2007; 132:763-86.(43)
13
14
L4 *
T.D. alto (1-2%)
L1
Ileal (30%)
Edad al Dx (Age):
< 16 aos (A1)
17-40 aos (A2)
> 40 aos (A3)
Comportamiento (Behavior):
Inflamatorio (B1)
Estenosante (B2)
Fistulizante (B3)
L2
Colon (30%)
L3 Ileocolnico (40%)
*L4 puede ser agregado a L1-L3 cuando hay
enfermedad superior concomitante p Perianal
se puede aadir a B1-B3 cuando hay enfermedad
perianal presente
Fuente: Silverberg M S, Satsangi J, Ahmad T, et al. Toward an integrated clinical, molecular and
serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005
Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005; 19 (suppl A): 5-36.(42)
15
______
______
______
_____________________
20
______
______________________
30
______
_____________________
10
______
7. Hematocrito
Hombre (47%) / Mujer (42%) - Valor actual
_____________________
______
_____________________
______
CDAI: ____________
Los apartados 1,2 y 3 hacen referencia a lo ocurrido al paciente en los 7 das previos a la consulta
16
Moderada
Grave
Equivalente a
CDAI de 150-220
Equivalente a
CDAI de 220-450
Equivalente a
CDAI de > 450
alimentndose,
Evidencia de obstruccin o
Tratamiento inefectivo, o
masa abdominal.
Elevacin de PCR.
o dolor.
PCR discretamente
elevado sobre el lmite normal.
Nota: los sntomas de obstruccin siempre estn relacionados con actividad y deben ser investigados con imgenes.
Fuente: HYPERLINK "http://www.biomedexperts.com/Profile.bme/1463439/Gert_van_Assche" Van Assche G; Dignass A, Panes J.
H Y P E R L I N K " h t t p : / / w w w. b i o m e d e x p e r t s . c o m / A b s t r a c t . b m e / 2 1 1 2 2 4 8 8 / T h e _ s e c o n d _ E u r o p e a n _ e v i d e n c e based_Consensus_on_the_diagnosis_and_management_of_Crohn_s_disease_Definitions_and_diagnos" The second European
evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Definitions and diagnosis. Journal of Crohn's &
colitis 2010;4(1):7-27 (2)
Existen otros ndices como el Harvey Bradshaw que es un score simple en el que slo se toman en cuenta
los sntomas reportados por el paciente, muestra una buena correlacin con el CDAI, pero no supera los
problemas de subjetividad.
3) Cuadro 7. ndice de actividad de la enfermedad de Crohn simplificado de Harvey-Bradshaw
Puntuacin
Bienestar general
Bien
Un poco mal
Mal
Muy mal
Extremadamente
mal
Dolor abdominal
Nada
Leve
Moderado
Grave
Diarrea
Tumoracin
abdominal
No
Complicaciones
Dudosa
Bien
definida
Definida y con
dolor exquisito
17
leon
Colon
derecho
Colon
transverso
Colon
izquierdo
Recto
Total A
Presencia y tamao
de las lcera (0-3) a
Total B
Extensin de la superficie
ulcerada (0-3) b
Total C
Extensin de la superficie
afectada (0-3) c
Total D
SES - CD: A + B + C + D
Fuente: Daperno M, Dhaens G, Van Assche G, Baert F, Bulois P, Maunoury V, et al. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for
Crohns disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc 2004; 60 (4): 505-512. (45)
18
Enfermedad Discapacitante
Ciruga
Colectoma en CU
( Protg
Protege
B) Laboratorio
Los exmenes de laboratorio pueden ayudar al diagnstico, estratificar la enfermedad en diferentes
subtipos, estimar la actividad de la misma, la evolucin, predecir la respuesta al tratamiento e inclusive
(48,49)
evitar exmenes invasivos.
Exmenes de Sangre
La hematologa completa permite descartar anemia, leucocitosis y trombocitosis. La eritrosedimentacin
(VSG) se correlaciona con la inflamacin y la actividad de la enfermedad.(48,49,50) Su normalizacin podra
indicar mejora o resolucin del proceso inflamatorio.
La protena C reactiva (PCR) se eleva precozmente tras el comienzo del proceso inflamatorio y disminuye
con rapidez tras la resolucin del brote. (50,51,52)
En la EII la PCR difiere entre la EC y CU elevndose considerablemente con una mayor respuesta en la
primera, quizs debido a la inflamacin transmural de la misma, teniendo una estrecha relacin con la
actividad de la enfermedad, con las lesiones endoscpicas e histolgicas, principalmente en el patrn
(51,52,53,54,55)
fistulizante.
La utilidad de la PCR en CU es ms limitada y su incremento se relaciona con la extensin y gravedad de la
(53,54,55)
enfermedad.
Actualmente se est utilizando la PCR ultrasensible y sus cifras elevadas sugieren que el proceso
(56,57,58,59)
inflamatorio no est controlado e inclusive indica recidiva.
19
Los electrolitos (calcio, magnesio), vitamina B12 y la albmina srica pueden indicar problemas de
absorcin o de prdidas y la ferritina srica puede estar elevada en la EII activa y tener un rango normal
(48,49,60,61)
an en presencia de una anemia ferropnica grave.
Las enzimas hepticas pueden encontrarse alteradas sin ningn valor predictivo, aunque existen reportes
(48, 49)
en relacin a la actividad de la enfermedad y la asociacin con la colangitis esclerosante primaria.
Exmenes coprolgicos directos, seriados, concentrados y coprocultivos son tiles para descartar causas de
diarreas bacterianas, virales o parasitarias. Es importante descartar la presencia de amibiasis, toxina del
(49,53,61)
Clostridium difficile y Citomegalovirus.
Calprotectina y Lactoferrina en heces: son protenas derivadas de los neutrfilos presentes en las heces. De
ellas, la calprotectina es probablemente el marcador ms promisorio dado que representa aproximadamente
el 60% de las protenas del citoplasma del granulocito, lo cual hace que su presencia se relacione de manera
directamente proporcional a la migracin de ellos al tracto gastrointestinal. No es un marcador especfico y
puede incrementarse tambin en neoplasias, infecciones, plipos, uso de AINES y con el aumento de la
(53)
edad. En pacientes en remisin clnica su elevacin se ha asociado con recada en los 12 meses siguientes. La
(62)
asertividad diagnstica ha sido reportada ser mayor que la PCR, VSG o la combinacin de estas dos.
Se confirma un paralelismo entre los niveles elevados y la actividad de la EII. Los niveles de calprotectina fecal
tienen alta correlacin con los ndices de actividad endoscpica y ms an con los hallazgos histolgicos, pero
de manera inconsistente con los ndices de actividad clnica, especialmente en enfermedad de Crohn.(63)
Sus valores normales son menores de 50 g/g. Niveles menores de 150 g/g indican remisin con bajo riesgo
de recada (7%), mientras que valores superiores predicen una probabilidad de recada del 30% (p< 0.001) en
los prximos 12 meses. Adems tiene valor en pacientes en quienes se sospecha enfermedad inflamatoria
intestinal, surgiendo en ellos la necesidad de evaluacin endoscpica cuando el valor es > 50 g/g. (Ver
algoritmo 1)
Algoritmo 1
Paciente con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal
Determinacin de Calprotectina fecal
> 50 g/g
< 50 g/g
Colonoscopia urgente
Positivo
Negativo
Tratamiento adecuado
Diagnstico para la evaluacin del paciente con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal que incluye medir claprotectina antes de la colonoscopia.
Fuente: Burri E, Beglinger C. Faecal calprotectin- a useful tool in the management of inflammatory bowel disease. Swiss Med Wkly 2012;142:w13557 (64)
20
Marcadores serolgicos
En la EII los cambios de la inmunidad humoral incluyen la presencia de dos tipos de anticuerpos: ANCA
(anticuerpos perinucleares anticitoplasma de los neutrfilos) y ASCA (anticuerpos anti-saccharomyces
cerevisiae) de tipo IgG e IgA. (65)
A pesar de no ser suficientemente sensibles o especficas para diagnosticar ninguna de estas dos
enfermedades, proporcionan informacin adicional.
Los ANCA se encuentran en un 50% de los pacientes con CU y slo en 5-20% de EC y los ASCA en 40-50%
de pacientes con EC. (65,66)
Anticuerpos de tipo IgG se encuentran en un 20% de CU y los IgA en menos del 1%. Anti-CBir
1(anticuerpos frente a especies de clostridium) asociados a un 50% de EC y anti-Omp C (anticuerpos
frente a Escherichia coli) asociados a EC rpidamente progresivas.
Deben realizarse tambin pruebas serolgicas para enfermedad celaca (anticuerpo
antitransglutaminasa tisular (anti tTG) y pruebas para tuberculosis intestinal como diagnstico
(49,50,51,52,53)
diferencial.
C) Endoscopia en la enfermedad inflamatoria intestinal
La Endoscopia es una herramienta fundamental en el diagnstico de la EII. Los diferentes procedimientos:
leocolonoscopia, gastroscopia, enteroscopia, cpsula endoscpica y ecoendoscopia, contribuyen a
establecer diagnstico, gravedad, extensin, as como seleccin y evaluacin del tratamiento. Es til el
(14,67,68)
apoyo con la cromoendoscopia y la magnificacin en la vigilancia de displasia y cncer.
En la CU el compromiso colnico se inicia en la margen anal y lo afecta de manera simtrica,
circunferencial, confluente y ascendente en direccin proximal. Los signos endoscpicos de inflamacin
leve son eritema, congestin de la mucosa y prdida del patrn vascular. La actividad moderada se
caracteriza por prdida completa del patrn vascular, sangre adherida a la superficie de la mucosa y
erosiones, frecuentemente con apariencia granular y friabilidad (sangrado al roce). La colitis grave
presenta sangrado espontneo y ulceraciones que son de mal pronstico si son profundas. En los casos de
colitis aguda grave es preferible una sigmoidoscopia sin previa preparacin dado el mayor riesgo de
perforacin con la insuflacin, tomando biopsia para histologa y una vez que el paciente haya mejorado
se debe realizar la colonoscopia completa.
En enfermedad de larga data la atrofia de la mucosa puede producir prdida de las haustras, estenosis
luminal y pseudoplipos (plipos post-inflamatorios).
Aunque no hay hallazgos endoscpicos especficos para CU, lo que ms apoya el diagnstico es el
compromiso rectal y la afectacin continua de la mucosa con clara demarcacin entre las reas normales
(14)
e inflamadas lo que ocurre de manera abrupta en pocos milmetros (NE 2b, GR B).
21
La EC puede afectar desde la boca hasta al ano, de forma segmentaria usualmente sin compromiso rectal.
En todos los casos que se sospeche el diagnstico de EC, se debe hacer una colonoscopia con intubacin
ileal debido a la alta frecuencia de su compromiso. Endoscpicamente se encuentra mucosa asimtrica
con lceras lineales, serpiginosas, profundas con afectacin transmural, discontinuas espaciadas por
mucosa normal, pudiendo acompaarse con estenosis.
E. Crohn
Eritema
+++
++
+++
Granularidad y friabilidad
+++
++
Pseudoplipos
+++
+++
lceras aftosas
+++
lceras superficiales
+++
lceras profundas
+++
Estenosis
++
+++
Puentes mucosos
++
++
Compromiso rectal
++++
++
++++
Compromiso parches
+++
reas respetadas
+++
lceras ileales
+++
Patrn en empedrado
Aspecto de las
lesiones en la
mucosa
Distribucin
de las
lesiones
La endoscopia digestiva superior es til en EII ya que el tracto gastrointestinal alto puede estar afectado
en un 13% de pacientes con EC.
Hay aproximadamente 10 sistemas de puntaje endoscpico de gravedad en CU y en cada uno de ellos se
evala fundamentalmente eritema, patrn vascular, friabilidad, sangrado, granularidad y
erosiones/ulceraciones. El puntaje endoscpico ms usado es el de la Clnica Mayo (Score Mayo).
22
Mucosa
Normal
Enfermedad
Leve
Enfermedad
Moderada
Eritema,
Eritema
<patrn vascular
Ausencia vasos
Friabilidad leve Erosiones Friabilidad
Enfermedad
Grave
Sangrado
Espontneo
Ulceraciones
ENTEROSCOPIA
No debe ser el procedimiento de primera lnea en la evaluacin de la sospecha de la EC del intestino
delgado. Puede ser de utilidad en el diagnstico cuando otros mtodos son negativos (GR B); tiene
indicacin en pacientes con sospecha de EC en quienes la ileocolonoscopia y las imgenes
convencionales no han sido concluyentes y se requiere diagnstico histopatolgico.
La enteroscopia tiene la posibilidad de intervencin teraputica como dilatacin de las estenosis del
intestino delgado en la EC, extraccin de cuerpos extraos, y tratamiento de las lesiones sangrantes.
La enteroscopia puede ser de utilidad en el diagnstico cuando otros mtodos son negativos. (GR B)
(68)
la tcnica ptima de pesquisa en pacientes con colitis. El manejo de la displasia depende si sta se origina
de mucosa plana o elevada, si es de bajo o alto grado o si es uni o multifocal. (Algoritmo 2)
Algoritmo 2
Pesquisa en enfermedad inflamatoria intestinal
No displasia
Displasia indefinida
Displasia plana
Confirmar 2
patlogo
Confirmar 2
patlogo
Tratamiento activo
inflamacin
Unifocal
DBG
Multifocal
DBG
DALM
No adenoma
DAG
Displasia mucosa
adyacente
Repetir Vigilancia
1-2 aos
Repetir Vigilancia
3-6 meses
Colectoma
Adenoma
Polipectoma
Displasia mucosa
no adyacente
Repetir Vigilancia
3-6 meses
Fuente: Ahmadi A. and Polyak S. Endoscopy / Surveillance in Inflammatory bowel disease Surg Clin N Am. 2007; 87:743-762 (73)
25
AGA
BSG
ASCRS
CCFA
Alto grado
displasia
planas
Colectoma
Colectoma
confirmada
por 2
patlogo
Proctocolectoma
confirmada por
2 patlogo
Proctocolectoma
Proctocolectoma
confirmada por
2 patlogo
DALM
Colectoma
Colectoma
confirmada
por 2
patlogo
Proctocolectoma
confirmada por
2 patlogo
Proctocolectoma
Proctocolectoma
Bajo grado
displasia
plana
Colectoma
puede
indicarse
Multifocal
colectoma,
Unifocal no
acuerdo
Proctocolectoma
preferida,
colonoscopia
cada 6 meses
Proctocolectoma
si hay estenosis
Unifocal o
multifocal
proctocolectoma
preferida
Indefinida
para
displasia
Repetir
colonoscopia
3-6 meses
ACG: American College of Gastroenterology. AGA: American Gastroenterological Association. BSG: British
Society of Gastroenterology. ASCRS: American Society of Colon and rectal Surgeons . CCFA: Crohn's &
Colitis Foundation of America
Puntos claves
La presencia de una lesin plana, multifocal, es una indicacin de colectoma total. (GR B)
Una lesin displsica que no pueda removerse endoscpicamente es indicacin de colectoma. (GR B)
Las lesiones polipoides displsicas pueden ser manejadas como adenomas espordicos y ser
resecadas totalmente (en ausencia de displasia de alto grado). (GR B)
D) Tcnicas de Imagen
El diagnstico, valoracin de la extensin y actividad de la EII representa un desafo para el
gastroenterlogo. Se han utilizado junto a la endoscopia, las tcnicas radiolgicas simples o contrastadas
como el colon por enema, trnsito intestinal baritado; quedando el ultrasonido abdominal (USA) y el uso
de la tomografa computarizada (TC) ante la sospecha de complicaciones.
26
27
Figura 4.- Enterotomografa donde se observa en asas ileales distales modificaciones focales de
engrosamiento con reas estenticas y borramiento de la grasa adyacente. La flecha seala el "signo del
peine", expresin de la tortuosidad de vasa recta en el asa afectada.
28
GRADO 0
o Ausencia de lesin
GRADO BAJO (1)
o Realce mucoso
GRADO INTERMEDIO (2)
o Realce mucoso y grosor de pared aumentado
GRADO ALTO (3)
o Anormalidades mayores de la mucosa, engrosamiento de la pared y afectacin
extraintestinal
Figura 5.- Enterografa por resonancia magntica. Paciente de 29 aos, mujer, con enfermedad de Crohn. Engrosamiento
mural. En corte Coronal de leon terminal con pared de ms de 3 mm de grosor (flechas), engrosada con respecto las asas
adyacentes de intestino delgado, incluso con la pared del colon.
La enteroclisis o enterocolonografa por RMN o TC tienen la mayor precisin diagnstica para evaluar el
compromiso intestinal y lesiones penetrantes en la EC. (NE 1b,GR B)
29
Figura 6.- Enterografa por RMN en paciente con enfermedad de Crohn fistulizante (flechas).
Ecografa Abdominal
Actualmente resulta interesante la realizacin del ultrasonido en los pacientes con EII por varios motivos:
su bajo costo, excelente perfil de seguridad y la posibilidad de explorar a pacientes embarazadas. Los
nuevos equipos de ultrasonido permiten una alta resolucin con una mayor profundidad de
penetracin, visualizacin con detalle de la pared intestinal y las estructuras mesentricas adyacentes.
La enfermedad de Crohn es ms abordable al estudio ecogrfico que la colitis ulcerosa, cuya afectacin se
limita al colon y raramente es transmural.
Los hallazgos ecogrficos fundamentales son el engrosamiento de la pared intestinal y la prdida de
estratificacin en capas. En un segmento engrosado, la prdida de estratificacin mural se asocia a
inflamacin, mientras que la estratificacin conservada sugiere fibrosis. La introduccin de nuevos
medios de contraste ha favorecido el desarrollo de la ecografa con contraste endovenoso (ecografa de
alta resolucin) que proporciona en tiempo real una valoracin precisa de la microvascularizacin de la
pared intestinal y de los tejidos perientricos despus de la administracin EV del contraste, por lo que se
ha establecido como una tcnica alternativa en el diagnstico y seguimiento de pacientes con EC, siendo
tan precisa como la RM y la TC para la deteccin de la extensin mural y extramural de la enfermedad.
Adems el doppler color permite valorar la vascularizacin, el flujo en la arteria y vena mesentrica
superior e inferior y la neovascularizacin de las asas patolgicas. En un metaanlisis publicado en
Radiology en el 2005, la sensibilidad de la ecografa para el diagnstico inicial de EC se sita entre un 75%
a un 94%, mientras que la especificidad vara del 67-100% dependiendo del valor de corte que define el
engrosamiento mural. La sensibilidad para detectar afectacin es mayor para el leon, disminuyendo
(76,77)
para el colon izquierdo, transverso y yeyuno progresivamente.
La ecografa tambin puede detectar complicaciones como fstulas, abscesos y puede utilizarse para
guiar el drenaje percutneo de estos ltimos. En pacientes sometidos a reseccin ileal la ecografa con
contraste permite la deteccin de la recurrencia anastomtica y la valoracin de su gravedad.(76,77) La
ecografa es til en el seguimiento de la actividad de la enfermedad y la extensin, como del xito del
(75)
tratamiento (NE 3, GR C)
30
La Ecografa Transperineal
Varios estudios han demostrado que ste mtodo puede ser comparable a RM plvica y ultrasonido
endoscpico transrectal y puede proporcionar una evaluacin precisa de la anatoma perianal con una
sensibilidad de ms del 85%. Esto puede ser particularmente til en pacientes con estenosis anal
(76)
significativa que impide el paso de una sonda del USE o bobina endoanal para RM.
E) Anatoma Patolgica: la biopsia no siempre es diagnstica en EII, pero existen datos que nos apoyan
en su orientacin.
Cuadro 13. Hallazgos histolgicos
1) Colitis ulcerosa
2) Enfermedad de Crohn
Distorsin arquitectural.
Inflamacin transmural.
Atrofia.
Fisuras y fstulas.
Engrosamiento de submucosa.
Proliferacin vascular.
Linfangiectasias.
Inflamacin perivascular.
de criptas rotas.
Fibrosis.
Hiperplasia neuronal.
Granulomas. (50%)
Metaplasia escamosa.
(80)
Colitis indeterminada: trmino descriptivo que no debe indicar una entidad distintiva separada. Se
refiere a aquellos casos en donde no es posible lograr un diagnstico preciso entre colitis ulcerosa
idioptica y enfermedad de Crohn. Se observa entre un 5 a 15 % de todos los casos de EII.(81)
Razones comunes para hacer un diagnstico de colitis indeterminada:
1.
2.
3.
4.
5.
32
F) Diagnstico diferencial
Los sntomas de la EII y varias de sus lesiones morfolgicas son muy inespecficas, por lo cual el
diagnstico diferencial resulta muy amplio (cuadro 14).(80) ste debe ser fundamentado en base a la
historia clnica y las exploraciones esenciales para la acertada toma de decisiones como la endoscopia,
histopatologa e inmunohistoqumica, pruebas inmunolgicas y estudios imagenolgicos. El complejo
sintomtico de la EII que incluye dolor abdominal y alteraciones del hbito intestinal es compartido por el
sndrome de intestino irritable, a pesar de tratarse de dos patologas con etiologa e impacto totalmente
distintos y por ende con diferente abordaje teraputico, y que puede sobreponerse en un porcentaje de
pacientes con EII. (80)
Patologas a descartar en los casos sospechosos de enfermedad inflamatoria intestinal.
Colitis
Proctitis
EC Isquemia
AINES
Yersinia
Tuberculosis
Linfoma
Enfermedad de Behet
EC vs CU
Bacterianas
Parasitarias
Virales
AINES
Isquemia
Actnica
EC vs CU
Actnica
Herpes
Neisseria
Clamidia
Linfogranuloma
Otro aspecto importante es que el 20% de las crisis iniciales de EII se asocian a coprocultivo positivo, lo
que ha dado peso a la teora que las infecciones pueden actuar como un antgeno disparador de una EII
latente. En ese sentido es conocido que existen infecciones con la capacidad de mimetizar la histologa y
(80)
los hallazgos endoscpicos de las EII. ( Cuadro 15)
33
Gonorrea
Klebsiella
Clamidiosis
Sfilis
Schistosomiasis
Herpes simple
Citomegalovirus
Algunos Hongos
Cuadro 16
Caractersticas Endoscpicas
Caractersticas Histopatolgicas
Colitis
Infecciosa
Colitis
Isqumica
Colitis
por AINES
Erosiones y pseudotumores.
Las lceras suelen ser planas y las
estenosis tipo diafragma, ms
comnmente en colon derecho.
Colitis
Actnica
Colitis
Colgena
Colitis
Linfoctica
34
8. COMPLICACIONES INTESTINALES
8.1) EN LA COLITIS ULCEROSA
La colitis aguda grave, antes conocida como colitis fulminante, implica progresin de la inflamacin
ms all de la mucosa y se asocia con sntomas sistmicos. Adems de los sntomas tpicos el paciente se
presenta con anorexia, prdida de peso, fiebre, alteracin del sensorio y deshidratacin. Al examen fsico
frecuentemente se encuentra un paciente con afectacin del estado general, hipotensin ortosttica,
hipertermia, taquicardia, palidez, mucosas secas, abdomen doloroso con disminucin de ruidos
hidroareos. Los hallazgos de laboratorio son anemia, leucocitosis (> 20.000/mm3), VSG > 40 mm/h,
hipoalbuminemia, hiponatremia, hipocalemia y alcalosis metablica. En la radiologa simple de
abdomen se ve edema de la pared del colon con signo de la huella y en algunos casos neumatosis coli. La
dilatacin colnica significativa usualmente est ausente, tratndose de un megacolon txico cuando se
presenta.
Megacolon txico
Es una complicacin que puede ser letal, resultado de la extensin de la inflamacin de la mucosa a la
capa muscular con destruccin de las clulas ganglionares, ocasionando la dilatacin del colon en forma
segmentaria o total. La incidencia era del 1 al 5% hace 2 dcadas y ha disminuido por el diagnstico ms
temprano y el mejor manejo de la colitis grave. Clnicamente se presenta como la colitis fulminante
aadindose distensin abdominal y timpanismo. Los factores asociados con el aumento de riesgo de
megacolon txico incluyen: interrupcin prematura del tratamiento para EII, ingesta de medicamentos
precipitantes (AINES, antidiarreicos, antiespasmdicos) e infecciones entricas concomitantes (C. difficile,
citomegalovirus). Procedimientos como colon por enema y colonoscopia deben ser evitados. La
radiografa de abdomen simple supina y de pie es una prueba diagnstica importante, observando el
colon transverso dilatado (> 6 cm) o ms de 9 cm en ciego, con prdida de la haustras normales. Cuando la
dilatacin es de 12 a 15 cm el riesgo de perforacin es inminente.
Hemorragia
La hemorragia masiva ocurre en el 3% de las colitis ulcerosas extensas. Usualmente el sangrado es difuso y
rara vez es causado por un vaso o lcera nicos.
Perforacin aguda
Se presenta en el 3% de las colitis ulcerosas graves. La perforacin aguda suele presentarse con dolor
abdominal intenso, mal estado general, sudoracin, fiebre, y, en ocasiones, con signos evidentes de
peritonitis.
Cncer
Se puede presentar en pacientes con colitis ulcerosa de larga evolucin (ms de 10 aos) y sobre todo en
aquellos con enfermedad extensa (pancolitis). El riesgo aumenta en relacin con la duracin de la
35
enfermedad, el inicio en edad temprana, una historia familiar de cncer colorectal espordico y colangitis
esclerosante primaria. Se debe sospechar la presencia de cncer en caso de estenosis. El riesgo global de
cncer colorectal en pacientes con CU es de 3,7% y aumenta a 5,4% en pancolitis. El riesgo es de 2% a los
(176)
10 aos, 8% a los 20 aos y 18% a los 30 aos.
Despus de 10 aos de pancolitis, se ha reportado un riesgo en el rango de de 0.5-1% por ao.
(177,178,179)
Un estudio reciente en Holanda, encontr que un 20% del cncer en CU se detectaron antes de los 8 aos
(180)
del diagnstico de la enfermedad.
Los pacientes proctitis o proctosigmoiditis no parecieran tener un
riesgo de cncer incrementado.
8.2) EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
Obstruccin intestinal
El 25% de las cirugas en los pacientes con EC son ocasionadas por obstruccin intestinal,(82) siendo el
resultado de la estenosis por inflamacin y fibrosis del intestino. La localizacin ms frecuente de la
obstruccin en leon terminal. La mayora de los pacientes se presentan con episodios recurrentes de
obstruccin parcial que clnicamente se manifiesta como dolor abdominal grave tipo clico,
borborigmos, distensin abdominal, nuseas, vmitos y constipacin. Algunos pacientes pueden
debutar con este tipo de presentacin.
Abscesos
Los pacientes con EC penetrante o fistulizante se presentan frecuentemente con abscesos
intraabdominales y/o perirrectales. A diferencia de las perforaciones agudas que se presentan con aire
libre en cavidad, estos pacientes desarrollan abscesos libres de pared como resultado de la infeccin de
los trayectos transmurales. Alrededor del 25% de los pacientes con EC presentan abscesos
intraabdominales en algn momento de la evolucin de la enfermedad. Se debe sospechar en pacientes
con dolor abdominal con sensibilidad a la palpacin, fiebre, apariencia txica y leucocitosis. En caso de
abscesos perianales hay dolor anal grave con eritema e induracin. Usualmente el diagnstico se hace por
tomografa o resonancia magntica.
Hemorragia masiva
Es menos comn que en CU. El sangrado masivo en EC se ve ms frecuentemente en compromiso ileal
que en colitis.
Megacolon txico
Relativamente raro, es ms comn en CU. El diagnstico se hace por la clnica y radiologa de abdomen.
Cncer
Hay un riesgo de malignidad en pacientes con EC similar a la CU, cuando el colon est involucrado.
36
37
Anemia ferropnica
Anemia de la enfermedad crnica
Ocasionales
Raras
Anemia hemoltica
Sndrome mielodisplsico
Anemia aplsica
Dficit de glucosa-6-fostato-deshidrogenasa
Anemia
xito
teraputico
Control de la inflamacin
Hb > 10 g/dl
Hb < 10 g/dl
Ferroterapia
parenteral
8 semanas
Respuesta completa
(Hb > 2 g/dl)
Suspender
tratamiento
Respuesta parcial
(Hb 1-1,9 g/dl)
Continuar
tratamiento
Ausencia de
respuesta
(Hb <1 g/dl)
R>
sTf a
/I, ferrin
U
s
6
16 tran l
O > ol/l 83 g/
P
E nm 3,
>
75
EP
75 O <
nm 16
ol 6 U
< 3 /l tra /I, s
,83 nsf TfR
g/ erri <
l
na
Respuesta
parcial o ausencia
de respuesta
Hierro
intravenoso
Respuesta
parcial o ausencia
de respuesta
Hierro intravenoso
y eritropoyetina
(150 UI/kg)
xito
teraputico
Aumento de EPO
(300 UI/Kg)
38
Puntos claves
Despus del tratamiento, la recurrencia de la anemia y el dficit de hierro es un riesgo para los
pacientes. Ellos deben ser monitoreados y retratados cuando sea necesario.
La administracin de hierro oral, cuando la Hb es > de 10 mg/dl, es segura y efectiva. No obstante, ste
es pobremente tolerado y los pacientes pueden no adherirse a la prescripcin. La dosis de hierro oral
usada debera ser equivalente a 100 mg de hierro elemental por da, lmite que puede ser absorbido y
es mejor tolerado que altas dosis.
Nuevas preparaciones de hierro endovenoso son seguras, eficaces y bien toleradas. La terapia
endovenosa es preferida para pacientes con anemia grave y aquellos con inflamacin activa
sintomtica, as como pacientes que son refractarios a la terapia oral.
Vitamina B 12 usualmente necesita ser recuperada por administracin intramuscular, a menos que la
causa del dficit sea diettico.
OSTEOARTICULARES
El grupo de estudio ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society), define como
artropata enteroptica al conjunto de manifestaciones articulares en pacientes quienes padecen
de EII, stas a su vez pertenecen al grupo de enfermedades reumticas denominadas
ESPONDILOARTRITIS, en las cuales se engloban: Espondilitis Anquilosante, Espondiloartritis
(85)
indiferenciada, Artritis Psorisica, Artritis Reactiva y Artritis o Artropata Enteroptica.
Las espondiloartrtis comparten caractersticas clnicas, radiolgicas y genticas comunes, por eso el
Colegio Americano de Reumatologa (ACR), las separ en el ao 1963 del resto de las enfermedades
inmunorreumatolgicas y en especial de la Artritis Reumatoide, ya que el Factor Reumatoide (FR) est por
lo general ausente.
Artropata Axial
Incluye la sacroiletis y la espondilitis anquilosante. Afecta al 3-10% de los pacientes con EII siendo
39
levemente ms frecuente en pacientes con enfermedad de Crohn y en hombres que en mujeres (2:1).(86)
Se presenta con dolor lumbar asociado a rigidez matinal o posterior al reposo. El examen fsico revela
flexin de columna y expansin torcica limitada. El cuadro puede evolucionar hasta una rigidez total de
la columna con limitacin para flexo-extensin y rotacin de la columna, y en la radiologa imagen en
caa de bamb.
Sacroileitis asintomtica o silenciosa: evoluciona sin manifestar ningn tipo de sntomas hasta que el
paciente observa cierta limitacin al subir/bajar escalones, superficies empinadas o al subir/bajar de un
automvil. Por radiologa puede observarse una sacroiletis grado III-IV, en donde se incluyen
disminucin del espacio articular, erosiones sacro ilacas bilaterales hasta la fusin de las sacroilacas. Es la
forma ms preocupante, porque dicha enfermedad avanza sin reflejar en los primeros aos ningn tipo
de sntomas, ya que los cambios observados por radiologa convencional se observan despus de 4 aos.
Artritis perifrica: prevalencia del 10-20%, seronegativas y no deformantes. Frecuente en enfermedad
inflamatoria colnica.
Artritis perifrica tipo 1: pauciarticular, afecta menos de 5 grandes articulaciones, no es simtrica, inicio
agudo, autolimitada, con crisis de 10 semanas. Se recupera con el reposo ms el tratamiento de la EII.
Aparece con el brote de la enfermedad.
Artritis perifrica tipo 2: ms grave que la tipo 1. Se presenta como artritis simtrica que compromete
pequeas articulaciones (metacarpofalngicas y metatarsofalngicas). Su duracin es ms prolongada,
aproximadamente 3 aos. No se relaciona con la actividad de la EII. Se ha asociado con uvetis, no as con
otra manifestacin extraintestinal. Se vincula con la presencia de HLA B44 y MICA (MHC class I chain-like
gene A) (87)
Tratamiento: La mesalazina tiene eficacia limitada y parece no ser superior a sulfasalazina pero esta tiene
mayor efectos colaterales. La terapia biolgica ha sido utilizada con buenos resultados en el tratamiento
de casos refractarios al manejo habitual. El Etanercept tambin ha demostrado ser eficaz en el
tratamiento de las pelviespondilopatas.
Terapia convencional
En las artropatas enteropticas no existen Frmacos Modificadores de la Enfermedad (FARME) como en la
artritis reumatoide, ya que las drogas citostticas o inmunosupresores convencionales no disminuyen la
progresin de la enfermedad, no sirven para alcanzar la remisin y mucho menos limitar las secuelas.
Esteroides: su uso est limitado a la va intraarticular cuando se desea tratar entesitis o la artritis
monoarticular. En cambio, no son de utilidad en la artropata axial.
Los AINES inhibidores selectivos de la Cox-2 producen menos dao intestinal y son tan eficaces como los
AINES inespecficos, por lo que pueden ser una alternativa vlida, siendo actualmente considerados
como Drogas Controladoras de la Enfermedad (DC-ART).
40
Terapias biolgicas
En el caso de las EII se utilizan los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (anti TNF alfa), siendo el
infliximab y el adalimumab los que estn avalados por la FDA y el Instituto Nacional de Higiene (INH). Son
eficaces tanto para la terapia de manifestaciones intestinales como extraintestinales. A pesar que la tasa
de remisin es muy alta se recomienda no retirar el producto cuando sta se alcance, ya que el riesgo de
(88)
reaparicin (brote) de la enfermedad es tambin elevado.
Puntos claves
En paciente con EII se recomienda solicitar al menos un biomarcador, el cual sera el HLA B27.
En paciente con EII se recomienda solicitar al menos un estudio de radiologa (Rx) convencional el cual
sera, Rx de sacroiliacas con proyeccin oblicua y de Ferguson.
Si el paciente con EII y artropata enteroptica alcanza la remisin con el uso de las terapias biolgicas,
stas no se deben suspender por el alto porcentaje de recadas.
DERMATOLGICAS
La afectacin cutnea es una de las manifestaciones extraintestinales ms frecuentes en EII. Pueden
preceder a los sntomas gastrointestinales y servir como orientacin para conducir a un diagnstico
precoz de la patologa,(89,90,91) presentndose como eritema nodoso, pioderma gangrenoso, estomatitis
aftosa, lesiones metastsicas, procesos reactivos a la inflamacin intestinal, complicaciones propias de la
(89,90)
enfermedad y como efectos secundarios de los tratamientos usados.
Clasificacin de las manifestaciones cutneas en EII de acuerdo a la patognesis.
1.- Manifestaciones cutneas especficas o granulomatosas con las mismas caractersticas
histolgicas que la EII subyacente
Manifestaciones cutneas o metastsicas: complicacin poco frecuente, definida como lesiones
cutneas granulomatosas con la misma histologa de la enfermedad inflamatoria. Son ms frecuentes en
mujeres adultas con EC, expresndose en forma de ndulos subcutneos o lceras que no cicatrizan en
extremidades inferiores, siendo raro en genitales bajo la forma de pseudocondilomas que imitan
(89,90,91)
verrugas genitales.
Las manifestaciones cutneas en EC se pueden dividir en 2 formas clnicas:
1. Forma genital: (56%) ms frecuente en nios, se presenta con edema, eritema, fisuras o lceras
en labios, escroto o pene.
2. Forma no genital: (44%) afecta las extremidades inferiores, siguiendo en orden de frecuencia el
abdomen, el tronco y las extremidades superiores.
41
Para estas formas cutneas metastsicas se han propuesto diversas modalidades teraputicas. Entre otras
mencionaremos, los esteroides tpicos, intralesionales o sistmicos, la sulfasalazina, el metronidazol, la
(91)
azatioprina, el metrotexate y las nuevas terapias biolgicas con anticuerpos anti TNF.
Manifestaciones perianales en EC
Ocurren en el 50% de los pacientes en algn momento de la evolucin de la enfermedad. Pueden
presentarse como eritema, lceras, abscesos, fisuras y fstulas con localizacin perianal. Estas dos ltimas
son ms frecuentes en EC que en CU. Las fstulas se manifiestan como una complicacin secundaria de
fisuras anales, siendo estas ltimas muy dolorosas, pudiendo ser internas o enterocutneas, y al ulcerarse
destruir el esfnter anal.
El tratamiento recomendado es la aplicacin tpica de nitroglicerina. Las inyecciones con toxina
botulnica en el rea afectada pueden resultar beneficiosas. En los casos de poca respuesta teraputica
pueden utilizarse los antagonistas de canales de calcio como el diltiazem. En algunos casos puede ser
necesario realizar tratamiento combinado mdico-quirrgico con esfinterotoma interna. (91)
Manifestaciones orofaciales
Pueden presentarse previo a la aparicin de los sntomas tpicos de la EII desde meses hasta aos. Su
presentacin y gravedad no siempre est relacionada con la actividad de la enfermedad intestinal.
Ocurren entre el 5-20% de los pacientes con EC.
Se manifiestan como: estomatitis aftosa, pioestomatitis vegetante, ulceracin, ndulos en mucosas,
encas y fisuras en labios.
La estomatitis aftosa o lcera se relaciona con actividad de la EII. Se observa en mucosa bucal y labios y es
ms frecuente en EC (10%) que en CU (4%). Las lceras aftosas menores son pequeas, superficiales, de
forma redondeada u ovalada y pueden ser dolorosas. El tratamiento es sintomtico: anestsicos tpicos,
(90,91)
esteroides tpicos y sistmicos en casos graves o refractarios.
2.- Manifestacin cutnea reactiva de la EII con mecanismos inmunolgicos activados por
antgenos comunes compartidos por las bacterias del intestino y la piel.
Eritema nodoso: es la manifestacin cutnea ms frecuente en la EII. Afecta alrededor del 3-10% en CU y
del 4-15% en EC. Posee mayor prevalencia en mujeres (1,9%) que en hombres (0,7%) y se asocia con
frecuencia a sntomas sistmicos como fiebre, escalofros, artralgias o artritis.
Las lesiones tpicas se presentan como ndulos dolorosos, eritematosos, calientes, fluctuantes, palpables,
de 1-5 cm de dimetro, en superficies extensoras de las extremidades, ms frecuente en cara anterior de
extremidades inferiores (zona pretibial). Pueden estar presentes en mltiples ubicaciones y con una
recurrencia del 20%. Se relacionan con actividad de la enfermedad. El tratamiento va dirigido a la EII
subyacente. (90,91,92)
42
relacin 2:1. Se caracteriza por lesiones eritematosas, gruesas, hiperplsicas, en pliegues de mucosa
bucal, labial, encas, paladar blando y duro, vestbulo oral y amgdalas, con mltiples pstulas de color
amarillento que avanzan a erosiones superficiales, formando fisuras y lceras con sntomas de ardor y
(91,93,94)
dolor. Con frecuencia se presentan antes del diagnstico de la EII.
Recientemente estas 2 entidades son consideradas como variantes de la misma, El uso de
inmunosupresores y esteroides tpicos o sistmicos para el tratamiento tienen una eficacia variable.
Dermatosis neutroflica: incluye sndrome de Sweet (SS) y sndrome de BADAS. El SS se caracteriza por la
aparicin brusca de ndulos o ppulas eritematosas infiltradas, que confluyen formando placas, que
afecta extremidades superiores, cara y cuello adems de ndulos dolorosos y edema. Tambin pueden
presentar sntomas sistmicos como fiebre ( 70%), cefalea, fatiga y otros sntomas inespecficos con
neutrofilia perfrica. Ms frecuente en el sexo femenino entre las edades de 30-50 aos. Puede asociarse
a EII activa entre un 67 a 80%. En general los sntomas iniciales ocurren despus del diagnstico de EII,
(91, 92,93)
pero pueden estar presentes antes en el 21% de los casos.
El tratamiento de primera lnea de SS son esteroides sistmicos, tratamiento tpico o esteroides
(95)
intralesionales, colchicina, yoduro de potasio, indometacina y clofazimina.
Sndrome de BADAS: se caracteriza por dermatosis y artritis relacionada con ciruga intestinal en
pacientes con EII. Clinicamente se presenta con episodios recurrentes de fiebre, malestar general, dolor
abdominal, artritis y poliartralgias de extremidades superiores en articulaciones grandes e
interfalngicas con tenosinovitis. El tratamiento va dirigido a la EII y la administracin de esteroides
sistmicos y antibiticos.
Vasculitis leucocitoclstica: es una manifestacin rara de la EII. Se caracteriza por una prpura palpable
en piel a predominio de extremidades inferiores y tobillos que pueden formar lceras necrticas. Se
puede presentar en la EC, generalmente al inicio y en los perodos de exacerbacin. En la CU se presenta
antes del inicio de la enfermedad, desde 1 mes hasta 2 aos previos.
El tratamiento va dirigido a la EII, con resolucin de las lesiones.
3.-Trastornos cutneos o dermatosis asociada a la EII
Se incluyen las siguientes: hidradenitis supurativa; eritema multiformente, poco frecuente; urticaria,
asociada en un 0,1-0,5%; liquen plano, 0,07-0,9%; epidermlisis bullosa, 25%; penfigoide ampollar;
dermatosis lineal de IgA; vitligo, 0,5-1,1% y psoriasis con una asociacin de 7-11%.(93,94,95)
4.- Manifestaciones cutneas secundarias por complicaciones de la EII o por efectos adversos del
tratamiento
A) Secundarias a la desnutricin y/o malabsorcin: acrodermatitis enteroheptica, por deficiencia de
zinc; pelagra, de niacina; escorbuto, de vitamina C; purpura, de vitamina C y K; xeroderma o piel seca, de
44
cidos grasos esenciales y afectacin de cabellos y uas por anomalas en absorcin de aminocidos y
protenas.
B) Manifestaciones cutneas secundarias a efectos adversos al tratamiento: erupciones
medicamentosas, urticaria, angioedema, alopecia, liquen plano, eritema multiforme, dermatosis
ampollosa, sndrome de Steven-Johnson y reacciones acneiformes.
Puntos claves
Las manifestaciones de piel, pueden presentarse antes del inicio de la enfermedad y/o pueden estar
relacionadas con actividad de la enfermedad.
OFTALMOLGICAS
Epiescleritis: inflamacin superficial de la esclera. Es la manifestacin extraintestinal ocular ms
frecuente (30%). Predomina en mujeres y est relacionada con la actividad de la enfermedad. Tiene un
curso agudo. Clnicamente presenta enrojecimiento sin secrecin, uni o bilateral, algo doloroso, pero sin
alterar la agudeza visual. Responde al tratamiento de base de la EII.
Escleritis: inflamacin profunda y destructiva de la esclera. Es ms grave que la epiescleritis. El ojo rojo
muy doloroso aparece en forma gradual pudindose irradiar hacia la frente y ceja, con disminucin
progresiva de la agudeza visual. Su curso es independiente a la enfermedad. Amerita tratamiento
sistmico con esteroides inmunosupresores: ciclofosfamida, metrotexate o ciclosporina.
Uvetis: no es la manifestacin ocular ms frecuente, pero si de mayor riesgo. Se presenta en 0,5-3% de los
pacientes con EII, siendo 4 veces ms frecuente en mujeres que hombres y se asocia en 75% de los casos
con manifestaciones articulares. Clnicamente se caracteriza por dolor ocular, visin borrosa, fotofobia,
cefalea e iridoespasmo. Se observa el ojo profundamente rojo, con pupila mitica cuando hay
(97)
compromiso de cmara anterior. Puede ser bilateral, de inicio insidioso y de evolucin crnica.
Puede deberse a reaccin de hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos contra antgeno colnico
o por presencia de citotxicos. El tratamiento incluye ciclopljicos, esteroides tpicos y sistmicos. Se ha
reportado la eficacia de terapia biolgica en el tratamiento de la uvetis.
45
HEPATOBILIARES
Colangitis esclerosante primaria (CEP)
Es la manifestacin hepatobiliar ms frecuente de la EII. Se presenta en 5% de los pacientes con colitis
ulcerosa. El 75% de los pacientes con CEP tienen colitis ulcerosa. Es ms frecuente en hombres que en
mujeres (2:1) y la edad de presentacin es alrededor de los 40 aos.
La CEP es una enfermedad colestsica crnica que afecta el rbol biliar, progresiva y puede llevar a dao
heptico crnico. La sobrevida media es de 12 aos y puede complicarse con colangiocarcinoma.(98)
Clnicamente puede manifestarse con prurito, ictericia y laboratorio de sndrome colestsico. El
diagnstico se establece con colangioresonancia o colangiografa retrgrada endoscpica que muestran
estenosis y dilatacin de los conductos intra y extrahepticos. La biopsia heptica revela fibrosis
periductal, proliferacin ductal e inflamacin periportal.
El tratamiento farmacolgico no ha demostrado ser efectivo. Las dilataciones endoscpicas aumentan la
sobrevida. Existen reportes de casos con uso de terapia biolgica con resultados variables, sin embargo,
estos frmacos se han relacionado con reactivacin de hepatitis autoinmune. El cido ursodesoxiclico
mejora las pruebas de funcionalismo heptico pero no la histologa y el pronstico. Puede llegar a
requerirse trasplante heptico. (NE 2A, GR C)
MANIFESTACIONES TROMBOEMBLICAS
La EII tiene un riesgo incrementado de enfermedad tromboemblica (ETE), siendo los accidentes
cerebrovasculares ms frecuentes en la colitis ulcerosa. En diversos estudios, se ha considerado que stos
pacientes tienen entre 1,5 y 3,5% ms riesgo de presentar ETE.
La incidencia anual de accidentes tromboemblicos se sita entre el 0.5- 6.7%. La edad de presentacin
es variable y no ha mostrado diferencia respecto al sexo. Entre las consecuencia clnicas destacan:
trombosis venosa profunda embolismo pulmonar y del territorio arterial con infarto de arterias grandes.
(99)
Hacer evaluacin integral del paciente antes del inicio de terapias que puedan condicionar
inmunosupresin, prestando especial atencin a sntomas sugestivos de infeccin: fiebre,
sudoracin, prdida de peso, astenia, disuria, tos.
Descartar insuficiencia cardaca, enfermedad heptica crnica, patologas neurolgicas y
neoplasias. Los anti TNF estn contraindicados en insuficiencia cardaca clase III o IV segn NYHA ,
historia de enfermedad desmielinizante, neuritis ptica, linfoma, tuberculosis activa o latente (TB),
u otra infeccin activa, absceso perianal o abdominal. (1) Se debe examinar con nfasis en infecciones
subclnicas, hepatitis crnicas, caries o gingivitis, dermatomicosis, parasitosis intestinal,
endocarditis subagudas y otras patologas localizadas.
Aplicar antibitico especfico previo al tratamiento en caso de infecciones. Si hay sospecha de
absceso est indicada una resonancia magntica nuclear.
Antes del uso de inmunosupresores y/o terapia biolgica es mandatorio investigar: serologa del
virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la inmunodeficiencia humana
adquirida (VIH). Otras serologas como varicela zster (VVZ) y citomegalovirus (CMV) no han sido
universalmente propuestas. No se ha encontrado diferencia estadstica entre las reactivaciones del
virus de Epstein-Barr en pacientes con enfermedad de Crohn, con o sin inmunosupresores y sus
controles seropositivos.
Realizar hematologa completa y pruebas de funcin heptica dentro de las 4 semanas antes del
(1)
inicio de tratamiento con tiopurinas y luego mensualmente .Esta recomendacin obedece a que,
aunque poco frecuentes, con el uso de azatioprina (AZA) y mercaptopurina (MP) se han reportado
efectos adversos serios e incluso de riesgo para la vida. Es frecuente la anemia aguda grave y
linfopenia, que adems de requerir intervencin teraputica, debe ser un factor a considerar a la
hora de elegir terapias que puedan disminuir la eritropoyesis adecuada.
Descartar infecciones granulomatosas antes de iniciar terapia con anti-TNF (1). Interrogar sobre
riesgos epidemiolgicos (contactos con pacientes con infeccin activa, riesgo biolgico laboral,
ingesta de lcteos no pasteurizados), adems, un examen fsico cardiopulmonar, radiografa de
trax y prueba de PPD son obligatorios antes de iniciar la terapia. Identificar la prevalencia de
infecciones endmicas conocidas en cada pas, por ejemplo histoplasmosis, por ser Venezuela un
pas con algunas zonas endmicas. Los pacientes con clnica respiratoria, prdida de peso mayor a la
esperada por clnica intestinal,trastornos hematolgicos, con PPD negativo, deberan ser
evaluados en conjunto con neumonologa o infectologa.
En Venezuela existen pautas elaboradas conjuntamente entre el Ministerio del Poder Popular para la
Salud y Desarrollo Social y sociedades de Neumonologa y Gastroenterologa (Grfico) que deben servir
de gua para todos los pacientes que reciban terapia biolgica.
47
Algoritmo 4. Despistaje, diagnstico y tratamiento de la tuberculosis en pacientes con indicacin de terapia biolgica
Paciente con
sospecha de TB*
Evaluacin mdica
No TB Activa
Paciente
asintomtico
PPD negativo
(<5mm)
PPD positivo
( 5mm)
No repetir PPD
Radiografa de trax
CUALQUIER ALTERACIN
PPD negativo
(<5mm)
Radiografa de trax
NORMAL
Radiografa de trax
compatible con lesiones
residuales de TB
Descarte de TB activa
Por especialistas antes de iniciar
uso de agentes biolgicos
Tuberculosis activa
Quimioprofilaxis
(Tratamiento de la infeccin
tuberculosa latente TTTL)
Tratamiento
totalmente
supervisado
Radiografa de trax
NORMAL
TB descartada: agentes
biolgicos pueden ser usados
con evaluacin anual SOS
Fuente: Guilarte R., Ponte H., Valera J. Despistaje diagnstico y tratamiento de la tuberculosis en pacientes con indicacin de
terapia biolgica 2011(103)
TB: Tuberculosis
48
Si
Cuadro 17
Enfermedad
Vacuna
Recomendacin
Esquema
1*) Neumococo
Antgeno purificado
Recomendado
Cada 5 aos
2*) Hepatitis A, B
Pptido recombinante
Recomendado
Virus Inactivo
Recomendado
Anual
4*) VPH
ADN recombinante
Autorizado
Antgeno acelular
Recomendado
Cada 10 aos
Haemophilus influenzae B
Antgeno capsular
Autorizado
Dosis nica
49
Se recomienda de una manera prctica solicitar en todo paciente con EII antes de terapia con IMM y
biolgicos, lo siguiente:
En enfermedad de Crohn ileocecal con actividad leve el beneficio es limitado (NE1a, GR B). (5)
Dosis recomendada: sulfasalazina 4-6 g/da y la mesalazina 2 a 4.8 gr/da para enfermedad activa que
deben ser introducidos de manera gradual para evitar intolerancia, para mantenimiento se puede indicar
2 o ms gr/da administrados despus de las comidas. La sulfasalazina se debe prescribir en conjunto con
cido flico porque inhibe su absorcin y metabolismo.
Efectos colaterales asociados a sulfapiridine: leves y reversibles (cefalea, rash, anorexia, dispepsia,
oligospermia), del 1 10% fiebre, hematolgicas (hemlisis, plaquetopenia, leucopenia), hepticas y < 1%
(105,106,181)
aplasia medular, agranulocitosis, alopecia.
Los asociados a los 5 ASA (3%): hipersensibilidad, nefritis intersticial, sndrome nefrtico, Stevens
(105,106,107,108)
Johnson, pancreatitis, agranulocitosis, alveolitis.
Recomendaciones de seguimiento:hematologa completa, transaminasas y creatinina (basal, al mes, c/ 6
meses), uroanlisis anual.
b) Esteroides
Es el tratamiento de eleccin en las exacerbaciones moderadas o graves y en los brotes leves que no
mejoran con los 5 ASA. Su uso es limitado por los efectos adversos. Son administrados por va oral,
endovenosa, enemas y supositorios.
Esteroides endovenosos: metilprednisolona (20 mg cada 6 horas) o hidrocortisona (100 mg cada 8 horas).
(109,110)
Dosis mayores no son ms efectivas, pero dosis menores son subteraputicas.
Una vez que la
respuesta clnica es observada (3-5 das) la dosis endovenosa debe ser disminuida gradualmente y hacer
la conversin a la va oral.
Esteroides orales: prednisona 40 - 60 mg. Se recomienda mantener el tratamiento hasta la remisin clnica
(usualmente 2-4 semanas) y despus reducir progresivamente a razn de 5-10 mg / semanal hasta los 20
mg y a partir de dicha dosis se disminuye semanalmente 2,5-5 mg hasta retirarlo en 8 a 12 semanas. (111) Se
recomienda cambiar por tratamiento con inmunomoduladores o anti TNF en los pacientes que lo
ameriten.
Budesonida (no disponible en el pas): esteroide no sistmico. Dosis recomendada: 9 mg/da durante 8 a
12 semanas. Se prefiere budesonida a esteroides sistmicos en casos de enfermedad de Crohn con
actividad leve a moderada de localizacin ileocecal y de colon derecho, pero ste medicamento no es
accesible universalmente. Si no est disponible, se considera apropiada la introduccin temprana de
inmunomoduladores y/o terapia anti TNF por sus efectos ahorradores de esteroides. (111)
Los esteroides sistmicos y la budesonida son inefectivos como tratamiento de mantenimiento.
Los efectos adversos de los esteroides pueden ser a corto y largo plazo: a corto plazo: cara de luna llena,
acn, estras, equmosis, hirsutismo, sangrado petequial y psicosis. A largo plazo incrementa el riesgo de
51
52
das de terapia endovenosa con esteroides. Los efectos colaterales incluyen alteracin de la funcin renal
e hipertensin arterial.
Recomendaciones de monitoreo: control de tensin arterial, hematologa completa y funcionalismo
renal. Evitar durante el embarazo. (105,106,108,112,113,114)
Tacrolimus
Es considerada una alternativa a la CSA en pacientes con colitis grave o refractaria a los esteroides. Dosis:
0,01 a 0,02 mg/kg/da. Efectos colaterales incluye cefalea, tremor, parestesia, insuficiencia renal,
hipertensin arterial, infecciones y diabetes. Debe ser evitado en las embarazadas. (105,108,112,113)
f) Biolgicos
Estan indicados en pacientes no respondedores a terapia convencional, intolerancia, dependencia o
resistencia a esteroides y agentes inmunosupresores, y como tratamiento inicial si hay indicadores de
enfermedad con curso moderado a grave y factores de mal pronstico, como enfermedad muy extensa,
perianal, fistulizante, diagnstico en edad juvenil y manifestaciones extraintestinales: como la espondilitis
anquilosante, sacroiletis, pioderma gangrenoso, uvetis, entre otras. Hay tres agentes anti TNF aprobados
por la FDA para el tratamiento de induccin y mantenimiento de la enfermedad moderada a grave a saber
infliximab (IFX), adalimumab (ADA) y certolizumab pegol.(106,107)
Infliximab (IFX): se indica a dosis de 5mg/kg/dosis EV a las 0, 2 y 6 semanas seguida de 5 mg/kg/dosis de
mantenimiento cada 8 semanas. Previo a la terapia se recomienda iniciar AZA/MP con el objetivo de
reducir la formacin de anticuerpos anti-IFX y potenciar la eficacia.(115) Adalimumab (ADA): 160/80
mg/dosis SC a las 0 y 2 semanas seguidas de dosis de mantenimiento cada 2 semanas de 40 mg/dosis.
En caso de prdida de respuesta a un agente anti TNF (104,114,116), se debe tener en cuenta la optimizacin
teraputica antes de iniciar tratamiento con esteroides. Es necesario reevaluar la enfermedad antes de
hacer cambios en las dosis, que puede ser incrementada con IFX a 10 mg/kg/dosis o reducir los intervalos de
administracin (cada 4-6 semanas). Con ADA, se puede acortar el intervalo de administracin a 40 mg
semanales. (107,108,111,114,116)
Los agentes biolgicos, IFX o ADA, fueron aprobados por la FDA y la European Medicines Agency para
colitis ulcerosa y han demostrado ser eficaces en pacientes refractarios a otros medicamentos.(117)
Certolizumab pegol: 400 mg/dosis SC en las semanas 0, 2, y 4 es seguido por el tratamiento de
mantenimiento cada 4 semanas (no disponible en el pas en la actualidad). (104,114,116)
El riesgo de recada de los anti-TNF est asociado al sexo masculino, cuenta de glbulos blancos mayor de
6.000 mm3, niveles de PCR igual o mayor de 5 mg/l y calprotectina mayor de 300 g/g.
Efectos adversos: pocos frecuentes incluye prurito, cefalea, diaforesis y nuseas que pueden ser
53
En relacin a la mejora o curacin endoscpica sta debe ser evaluada entre 6 y 12 meses de
iniciado el tratamiento con IMM y/o anti TNF. (111)
Optimizacin del tratamiento en EII
Optimizar terapia con anti TNF para obtener el objetivo de la remisin profunda, va a depender de la
individualizacin de cada caso. Esta implica el tratamiento temprano en el curso de la enfermedad
dirigido a cambiar su historia natural, utilizando la terapia adecuada, a dosis ptimas, usando
tratamiento combinado cuando sea necesario. Esto conlleva a la prevencin de las complicaciones de la
enfermedad y aminorar los efectos colaterales de los medicamentos, as como proporcionales una mejora
calidad de vida a los pacientes.
g) Antibiticos
El metronidazol (1-1,5 gr/da) y la ciprofloxacina (1gr/da) son los ms utilizados en la EII, plantendose
que su uso combinado reporta mejores beneficios.
En CU es de poco uso por su limitada eficacia y por el incremento del desarrollo de colitis
pseudomembranosa. En EC tiene indicaciones para el absceso perianal, fstulas perianales y masas
inflamatorias intraabdominales.
55
Para el metronidazol se describen como efectos colaterales neuropata perifrica, anorexia, nuseas,
sabor metlico e intolerancia al alcohol y para la ciprofloxacina fotosensibilidad, nuseas, rash,
(105,106,108,112,113)
incremento de las enzimas hepticas.
Un incrementado nmero de observaciones clnicas y de laboratorio apoyan la importancia de
antgenos bacterianos luminales en dirigir la respuesta inflamatoria en CU y EC. A pesar que su papel no
est claro, la terapia antibitica es comnmente usada en la prctica clnica para el tratamiento de colitis
ulcerosa moderada y grave activa. Datos preliminares muestran la eficacia de la rifaximina en colitis
ulcerosa activa moderada y grave, pouchitis y prevencin de la recurrencia postoperatoria en EC.
h) Agentes probiticos
Resultados en el uso de los probiticos de alta potencia como el VSL#3 en CU son prometedores en
prevenir la recada y reducir la actividad en las formas de leve a moderada intensidad. En la EC los
resultados son menos prometedores y no han demostrado ser superiores al placebo en mantener la
remisin. (106,112,113,150,151,152,153,154,155)
Objetivos del tratamiento mdico
Los objetivos del tratamiento son: disminuir la inflamacin, induccin rpida de la remisin, lograr la
curacin mucosal sostenida, mantenimiento de la remisin profunda que incluye tanto la remisin clnica
como la endoscpica, reducir el uso de esteroides, reducir nmero de hospitalizaciones y cirugas, evitar
complicaciones (estenosis, fstulas, abscesos) y tratar eficazmente las manifestaciones extraintestinales.
Todos estos objetivos llevar a una mejor calidad de vida para el paciente.
La tendencia va hacia un tratamiento ms precoz, con una inversin de la pirmide(119) (ver grfico 2):
Cuadro 17
Terapia ascendente
Terapia descendente
Ciruga
Biolgicos
Inmunomoduladores
Biolgicos
Inmunomoduladores
Corticosteroides
Inmunomoduladores
Corticosteroides
Aminosalicilatos
Antibiticos
Aminosalicilatos
Inmunomoduladores
Ciruga
Antibiticos
Aminosalicilatos
Ords I, et al. Early use of inmunosuppressives or TNF antagonists for the treatment of Crohn's disease: time for a change. Gut
2011; 60(12): 1754-1763. (119)
56
57
Remisin
Respuesta subptima
o no respuesta
5 ASA rectal 1 gr 2-3/da +
esteroides rectales + 5 ASA oral
Remisin
Remisin
Respuesta subptima
o no respuesta
Prednisona oral 40-60 mg/da
Respuesta subptima
o no respuesta
Azatioprina/MP
Remisin
No respuesta
ciclosporina
IFX/ ADA
No respuesta
Considerar Ciruga
Fuente: Hart AL, Ng SC. Inflamatory Bowel Diseases. An evidence - based practical guide.First edition 2012.(72)
58
5 ASA tpica es ms efectiva que esteroides tpicos para inducir y mantener la remisin en proctitis.
Agregar 5 ASA oral o esteroides tpicos es beneficioso si 5 ASA tpico slo es inefectivo o
pobremente tolerado.
Inadecuada adherencia al tratamiento, infecciones y extensin de la enfermedad proximal deben ser
consideradas en pacientes en quienes la terapia 5 ASA tpica no est funcionando.
El uso de tiopurinas, anti TNF o ciclosporina puede ser beneficioso en la proctitis refractaria.
Colitis izquierda
Enfermedad leve y moderada
Los 5 ASA son la base de la terapia. La combinacin de 5 ASA oral y tpica es ms efectiva que cada una de
ellas solas. El efecto de la 5 ASA tpica es ms rpido que la terapia oral. Los supositorios de 5 ASA (500 mg
BID o 1 gr una vez al da) son efectivos como induccin y mantenimiento para la proctitis, mientras que los
enemas (1 a 4 gr al da) llegan al ngulo esplnico y son efectivos en inducir y mantener la remisin en
colitis distal. (132)
A pesar que la terapia tpica es altamente efectiva en enfermedad limitada al colon izquierdo, muchos
pacientes la encuentran inconveniente y difcil de usar.
5 ASA oral es efectiva para inducir y mantener la remisin en enfermedad distal. En la actualidad, debido a
los efectos colaterales de la sulfasalazina (3 a 6 gr/da) se usa mesalazina en dosis de 2.4 a 4.8 gr al da.
Estudios recientes han mostrado que altas dosis una vez al da son tan efectivas como mltiples dosis
(132)
diarias.
La respuesta al tratamiento oral se ve en el 40 al 80 % de los pacientes en 2 a 4 semanas. Se considera
generalmente que los diferentes tipos de preparaciones son igualmente efectivas. Si a las 2 semanas no
hay respuesta pasar al esquema de tratamiento de enfermedad moderada.
59
Enfermedad moderada
Comenzar con esteroides orales independientemente de la extensin, asociando terapia tpica en caso
de afectacin distal grave. Si hay una respuesta favorable disminuir progresivamente los esteroides para
despus iniciar la terapia de mantenimiento. Si el paciente no mejora debe ser tratado como enfermedad
grave. Los esteroides tpicos no son eficaces para mantener la remisin en la colitis distal.
Cuando todas estas medidas no logran mantener la remisin en la enfermedad distal, pueden ser
efectivos tiopurinas y anti TNF. Las dosis recomendadas para azatioprina son 2-3 mg/kg/d y para
mercaptopurina 1-1.5 mg/kg/d. Debido a su lento inicio de accin (2 a 3 meses), estos compuestos deben
ser usados para el mantenimiento de la remisin. Su uso logra reducir dosis de esteroides y disminuir
hospitalizaciones y cirugas.
No hay suficientes estudios controlados con metotrexate que demuestren su eficacia en mantener la
remisin en CU, aunque los observacionales sugieren una eficacia similar a la que se observa en
enfermedad de Crohn.
Los anti TNF se reservan para pacientes que son refractarios o dependientes de esteroides a pesar de
recibir dosis adecuadas de tiopurinas o quienes son intolerantes a estos medicamentos.
Colitis distal grave
Pocos pacientes con colitis distal evolucionan a colitis refractaria grave. El tratamiento incluye esteroides
endovenosos. Si no mejora en 3 a 5 das, se debe considerar tratamiento con terapia biolgica,
ciclosporina o ciruga. (Algoritmo 6)
Algoritmo 6. Colitis ulcerosa izquierda
Colitis Izquierda
Confirmar la extensin de la enfermedad y la actividad con colonoscopia e histologa
Induccin de remisin
Leve / Moderada: Combinar 5 ASA oral y tpico o enemas de esteroides
Grave:
Mantenimiento de Remisin
5 ASA oral (+/- 5 ASA tpica)
5 ASA oral y tiopurinas si recae frecuentemente o es refractario a esteroides.
Considerar tacrolimus oral, metotrexate oral o IMM o anti TNF si es refractorio
o intolerante a tiopurinas.
Fuente: Hart AL, Ng SC. Inflamatory Bowel Diseases. An evidence - based practical guide.First edition 2012.(72)
60
Una dosis diaria de 5 ASA es tan efectiva como dosis dividida (NE1b, GR A).
Los esteroides sistmicos son apropiados si los sntomas de colitis activa no responden a mesalazina
(NE1b, GR C).
La colitis izquierda grave tiene usualmente indicacin para hospitalizacin con tratamiento
sistmico (NE 1b, GR B).
Tiopurinas son usadas para mantenimiento de remisin en corticodependientes y en pacientes
refractarios a 5 ASA.
Infliximab es efectivo en la induccin y mantenimiento de la remisin en pacientes con CU
moderada a grave que fallan a tratamiento con esteroides, tiopurinas o 5 ASA. Adalimumab ha sido
aprobado recientemente para esta indicacin por la FDA. (132)
Colitis extensa
La base del tratamiento son los aminosalicilatos orales, sulfasalazina (4 gr/da) o mesalazina (2.4 a 4.8
gr/da) asociando terapia tpica si hay clnica rectal. Evaluar la respuesta en 2 a 3 semanas. Si se detecta
mejora, mantener tratamiento hasta la remisin (8 a 16 semanas) e iniciar terapia de mantenimiento.
Colitis extensa con actividad leve o moderada
El manejo clnico es similar al de la colitis izquierda, pero con menor tiempo de espera para la introduccin
de esteroides.
Se debe comenzar con sulfasalazina o mesalazina mayor de 2 gr/d (NE 1a, GRA), combinados con
mesalazina tpica para aumentar las ratas de remisin (NE 1b, GR A).
Los esteroides orales se reservan para los refractarios a los 5 ASA (NE 1b, GR C).
La MP y la azatioprina son efectivos para los pacientes que no toleran o no responden a aminosalicilatos,
con pobre respuesta o recadas frecuentes a los esteroides orales. En pacientes quienes no toleran o
61
Induccin de remisin
Leve:
5 ASA oral
Moderada: Combinacin de 5 ASA oral y tpico e introduccin
temprana de esteroides.
Grave:
Esteroides orales/EV y terapia de rescate si es
refrectaria a esteroides
Mantenimiento de Remisin
5 ASA oral solamente
5 ASA oral y tiopurinas si recae frecuentemente o es refractario a
esteroides.
Considerar tacrolimus, metotrexate, leucofresis o anti TNF si es
refractario o intolerante a tiopurinas.
Colonoscopia de pesquisa, de acuerdo a las guas.
Fuente: Hart AL, Ng SC. Inflamatory Bowel Diseases. An evidence - based practical guide.First edition 2012.(72)
62
Esteroides EV
Hidrocortisona 100 mg qds o Metilprednisolona 40 mg OD
Respuesta
No respuesta en 3 a 5 das
Intolerancia o falla a tiopurinas
Si
Continuar esteroides
Considerar tiopurinas
No
Infliximab EV
5 mg/kg (semanas 0,2,6)
Ciclosporina EV (2 mg/kg)
o Infliximab EV 5 mg/kg
(semanas 0,2,6)
Forzar Disminucin de
esteroides
Aadir ADA-IFX
Ciruga
Fuente: Hart AL, Ng SC. Inflamatory Bowel Diseases. An evidence - based practical guide.First edition 2012.(72)
Puntos claves
Ciruga:
Las indicaciones para ciruga en colitis distal incluyen perforacin, hemorragia masiva, displasia o
carcinoma, colitis grave con o sin megacolon que no responde a tratamiento mdico convencional o
63
menos graves pero con sntomas intratables o con intolerancia a los medicamentos. Las dos opciones
usuales son proctocolectoma total con ileostoma permanente o anastomosis ileo-anal con reservorio.
El algoritmo muestra varios predictores de colectoma en pacientes con CU grave tratados con
ciclosporina o biolgicos.
Algoritmo 9. Predictores de colectoma en colitis ulcerosa
Ciclosporina
64
Prednisona
Responde a 1-2
sesiones de
esteroides y
disminuir a las
6-8 semanas
Refractaria a esteroides
IF
2 X-A
ln DA
ea
Esteroide dependiente
1ra y
2da
recaida
MTX O AZA
Evaluar respuesta
8-12 Semanas (MTX)
12-16 Semanas (AZA)
Falla
2-4
Semanas
Algoritmo 10. Tratamiento en corticorefractariedad y corticodependencia. Medscape. Aliment Phamacol Ther 2008.(104)
Actividad grave
Esteroides intravenosos: metilprednisolona (60 mg/d) o hidrocortisona (100mg c/6h) (NE1a, GR A). En
ausencia de respuesta en 7-10 das usar anti TNF. (NE1a, GRB)
Terapia anti TNF: IFX: 5 mg/kg/dosis EV a las 0, 2, y 6 semanas. Luego cada 8 semanas. ADA: 160 mg SC
(74,75,104,105,108,133,182 )
semana 0, 80mg semana 2 y luego 40 mg cada 2 semanas.
Tratamiento de acuerdo a la localizacin Ileocecal
Actividad leve: budesonida es el tratamiento de eleccin (NE 1a,GR D). Mesalazina a 4gr/da reduce
actividad con beneficio limitado. (NE 1b, GR B)(74,75,105,108,133,135,182)
Actividad moderada: iniciar con budesonida, pero prednisona es superior en eficacia a la dosis de 0.751mg/kg/d. El uso temprano de IMM (AZA, MP), metotrexate combinado con esteroides es una opcin
adecuada (NE 2a, GR B). Los anti TNF son una alternativa en enfermedad activa en pacientes que
recibieron previamente esteroides.(74,75,105,108,133,135,182)
Actividad grave: iniciar tratamiento con esteroides sistmicos endovenosos. (NE1a, GR A). Las recadas
tempranas o quienes ameritan ms de 2 cursos de esteroides deben recibir IMM y los que recaigan
(74,75,105,108,135,182)
considerar la terapia anti TNF con o sin IMM (NE 1a,GR B).
65
Enfermedad colnica
Los casos con actividad leve pueden ser tratados con sulfasalazina (4 gr/da) que es superior que el
placebo (NE 1b, GR A) o con esteroides sistmicos (NE 1a, GR A). Para los que tienen recada con
enfermedad moderada a grave la terapia con anti TNF con o sin IMM es la indicada. (NE 1a, GR B) Los
pacientes con enfermedad de localizacin distal pueden recibir mesalazina tpica asociada con terapia
oral (GR C). Antes de iniciar los IMM o anti TNF la opcin quirrgica debe ser discutida. (NE 5, GR D)
(74,75,105,108,133,135,182)
Puntos claves
66
Puntos claves
La extensin y gravedad de la enfermedad necesita ser clarificada con una evaluacin adecuada.
El uso precoz de IMM y/o anti TNF es con frecuencia requerido en este grupo de pacientes.
El status nutricional es una parte clave en la evolucin del paciente y la optimizacin de la nutricin
es importante en su manejo.
67
CUCI
Tipo de Ell
Dosis altas de
5 ASA
Si
EC
Remisin
No
Si
Esteroides
Mantenimiento
5 ASA
Si
(CUCI)
Remisin
Anti-TNF
optimizado?
No
Optimizar dosis
Si
IMM
Remisin
No
No
Ciruga
Anti TNF
No
Mantenimiento
IMM
Remisin
Si
Si
Esteroides
No
Remisin y curacin
de la mucosa?
Si
No
Si
No
Optimizar dosificacin
68
Anti-TNF
optimizado?
Si
No
Ciruga
Remisin y curacin
de la mucosa?
Si
Mantenimiento de Anti-TNF
Tracto gastrointestinal alto: enfermedad localizada en esfago, estmago, duodeno, yeyuno e leon
proximal. Estos pacientes deben ser tratados con inhibidores de bomba de protones (NE 5, GR D),
asociado con esteroides sistmicos en la fase aguda (NE 4, GR C).
Las tiopurinas o MTX es el tratamiento a largo plazo (NE 4, GR C). Los anti TNF son una alternativa para
enfermedad grave y refractaria a esteroides. (NE 4, GR D).
Enfermedad perianal
Las fstulas perianales ocurren en un tercio de los pacientes con EC. Sugieren un curso grave de la
enfermedad y generalmente son de difcil tratamiento.
En los casos de fstulas simples asintomticas no se requiere ningn manejo especial, siendo
metronidazol 500 mg TID o ciprofloxacina 500 mg BID, el tratamiento de eleccin. Ellas generalmente
responde a los antibiticos despus de 6-8 semanas pero la terapia debe ser prolongada por ms de 3-4
meses debido a la alto porcentaje de recidiva. Si no hay buena respuesta, azatioprina a dosis de 2 a 2.5
mg/kg/da es efectiva para las perianales simples o las enterocutneas, previa exclusin de obstruccin
distal y abscesos.
En los casos con fstulas simples sintomticas se recomienda un abordaje mixto: antibiticos (NE 3, GR
D) junto al uso del sedal de drenaje o fistulotoma ( NE 3, GR D). Los anti TNF (IFX-ADA) pueden ser
usados en pacientes con fstulas perianales graves o entero cutneas o quienes son refractarios a otros
tratamientos. Estos agentes proporcionan una respuesta teraputica ms temprana que la AZA. Son los
primeros agentes en inducir el cierre de la fistula perianal y mantener la respuesta por lapso mayor de un
ao. La terapia de mantenimiento de la EC perianal con tiopurinas ( AZA / MP) (NE 2b, GR C), IFX( NE 1b,
GR A) y ADA (NE 1b, GR B) o combinacin de drenaje y terapia mdica (NE 3, GR C) debe durar al menos 1
ao ( NE1b, GR A). (137)
69
Examen rectal-perianal
Examen bajo anestesia USE/RNM
Ausencia de: dolor, fructuacin y estrechez
Antibiticos /
AZA/IFX/ADA
EBA-USE-RNM
Antibiticos /
AZA/IFX/ADA
EBA-USE-RNM
Antibiticos /
AZA/IFX/ADA
EBA-USE-RNM
Fistulotoma
Tacrolimus
Sedal de
drenaje
Tacrolimus
Sedal de
drenaje
EBA: Examen bajo anestesia. USE: Ultrasonido endoscpico. RMN: Resonancia magntica nuclear.
Fuente: Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, Hanauer SB. AGA technical review on perianal Crohn's disease. Gastroenterology. 2003;125:1508-30(137)
Puntos claves
70
71
72
73
Lactancia
---
Adalimumab
Alendronato
AZA/ 6MP
Transferencia limitada.
Parece compatible
Budesonida
Ciprofloxacina
Ciclosporina
Bajo riesgo
Compatible
Infliximab
No evidencia de transferencia.
Parece compatible
Mesalazina
Bajo riesgo
Metotrexate
CONTRAINDICADO. Teratognico
CONTRAINDICADO
Metronidazol
Rifaximina
Seguridad desconocida.
Sulfasalazina
Tacrolimus
Bajo riesgo
Talidomida
CONTRAINDICADO. Teratognico
Aceite de pescado
Esteroides
Categora FDA
Fuente: Mahadevan U. Pregnancy and inflammatory bowel disease. Med Clin North Am 2010;53-73 doi:10.1016/j.mcna.2009.08.018 (157)
75
Recomendaciones generales
Monitorizar al recin nacido por la insuficiencia adrenal al usar altas dosis esteroides.
AZA se puede continuar durante el embarazo, no es recomendado iniciar las tiopurinas durante el
embarazo o incrementar las dosis durante el mismo dado lo impredecible de la leucopenia y la
pancreatitis producida por el medicamento. Si una paciente ha estado estable con AZA o MP antes de
(183)
la concepcin debe continuarse a esa dosis durante el embarazo.
Los anti TNF se consideran seguros para continuar durante el embarazo.
Evitar el uso de ciprofloxacina y metronidazol, sin embargo este ltimo puede ser usado por periodos
cortos evitndose en el tercer trimestre.
El parto vaginal debe ser la primera eleccin excepto en los pacientes con reservorio ileoanal o
enfermedad perianal activa.
En el momento de decidir sobre la lactancia, tomar en cuenta que la mayora de los frmacos pasan a
la leche materna. Se sugiere lactancia si su medicacin es solo con salicilatos o esteroides,
prefirindose distanciar la toma del esteroides 4 horas del amamantamiento.
Examen digital
Anastomosis alta
Reservoritis
Endoscopia y biopsia
Pouchograma defecatorio
RMN plvica
Ileitis Pre-reservorio
Catter Medina
Ciruga apropiada
Reservoritis activa
Responde
Recadas
espordicas
No responde
Recadas frecuentes
>3 episodios/ao
Reservoritis refractaria
Dependientes a
antibiticos
Evaluacin y manejo de causas secundarias
(isquemia, Citomegalovirus, CEP, estenosis, fistulas)
Antibiticos de
ser necesario
Probiticos o bajas
dosis de antibiticos
5 ASA tpico u oral, esteroides tpicos,
Inmunomoduladores, biolgicos
Tomado de Shen B, Remzi FH, Lopez AR,Queener E. Rifaximin for maintenance therapy in antibiotic-dependent pouchitis. BMC Gastroenterol 2008;8: 26(166)
78
Interpretacin
Sin lesiones
5 o menos lesiones aftosas en leon
Ms de 5 lesiones aftosas o lceras profundas. Lesiones granulares con mucosa
normal entre ellas
Iletis aftosa difusa con inflamacin generalizada de la mucosa
Inflamacin difusa con lceras grandes, nodulares y/o estenosis
Existen una serie de factores de riesgo de recurrencia postquirrgica en enfermedad de Crohn, que se
mencionan a continuacin:
Fumar
Enfermedad penetrante-perforante
Enfermedad de intestino delgado
Enfermedad ileo-colnica
Evolucin de la enfermedad (2 o ms cirugas u hospitalizaciones previas)
Fstula perianal
Edad
Tipo de anastomosis
Longitud de la reseccin
Los datos epidemiolgicos de la EII en poblaciones hispnicas son escasos. De acuerdo con trabajos
realizados en Latinoamrica, se ha encontrado una mayor prevalencia de CU que de EC.
2)
4)
Los sntomas de la EC son heterogneos, pero comnmente incluyen diarrea durante ms de seis
semanas, dolor abdominal y/o prdida de peso. Estos deberan presentar la sospecha de EC,
especialmente en pacientes jvenes. Es comn que los pacientes tengan sntomas sistmicos de
malestar general, anorexia o fiebre [NE5, GR D]
5)
Debido a que existen mltiples ndices o clasificaciones para evaluar extensin, actividad clnica,
endoscpica, as como fenotipo y comportamiento en EII, de una manera prctica en relacin a ste
controversial punto, se recomienda:
En CU :ndice de la Clnica Mayo para evaluacin clnica y endoscpica.
En EC el clculo del CDAI puede clasificar la actividad segn el valor obtenido. Este es ms utilizado
en investigacin clnica, por lo que el ndice de actividad de EC de Harvey- Bradshaw (ndice simple
o CDAI modificado), validado, que puede sustituir al CDAI, es mucho ms fcil de usar.
Para evaluar actividad endoscpica en EC el CDEIS es ms usado en investigacin, pero es ms difcil
de realizar y poco prctico, mientras que el CD- SES (ndice endoscpico simplificado) que es una
mini forma del CDEIS tiene mayor uso en la prctica clnica.
Para caracterizar la extensin en ambas entidades, se recomienda la clasificacin de Montreal. Esta
define adems el comportamiento de la EC, es decir, si se trata de enfermedad inflamatoria,
penetrante o fistulizante y estenosante.
En recurrencia postoperatoria la clasificacin de Rutgeerts, aunque nunca ha sido validada,
proporciona muy buena informacin.
6)
81
7)
8)
Las tcnicas enterogrficas con TC o RMN se han demostrado muy superiores a los estudios
baritados convencionales por aportar informacin fundamental de la patologa transmural,
extramural y de las complicaciones que condicionan un tratamiento quirrgico (obstrucciones,
fstulas, abscesos, colecciones). Constituyen los procedimientos estndar actuales para evaluar el
intestino delgado en la enfermedad de Crohn.
9)
La biopsia no siempre es diagnstica en EII, pero existen datos que nos apoyan en su orientacin. El
diagnstico microscpico de colitis ulcerosa est basado en distorsin arquitectural de las criptas,
infiltrado inflamatorio transmucosal difuso con plasmocitosis basal, criptitis y abscesos crpticos. La
deplecin de mucina es menos especfico pero ayuda al diagnstico (NE 1). En EC los hallazgos que
permiten el diagnstico son inflamacin crnica focal discontinua, irregularidad focal de las criptas
y granulomas (no relacionados a lesin de las criptas). (NE 2). 8 Congreso ECCO 2013.
10) La anemia es la complicacin sistmica ms comn de la EII, explicada por mltiples causas. Para su
manejo se requiere el conocimiento de la actividad inflamatoria intestinal, corregir la deficiencia de
nutrientes especialmente hierro y un soporte nutricional adecuado.
11) Las manifestaciones extraintestinales (MEI) estn presentes en 20% a 40% de los pacientes con EII lo
cual tiene un impacto relevante en la morbilidad e incluso en la mortalidad de los pacientes. Las ms
frecuentes son: espondiloartritis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, epiescleritis, escleritis y
uvetis.
12) Se define como artropata enteroptica al conjunto de manifestaciones articulares en pacientes con
EII. stas a su vez pertenecen al grupo de enfermedades reumticas denominadas
ESPONDILOARTRITIS, en las cuales se engloban: espondilitis anquilosante, espondiloartritis
indiferenciada, artritis psorisica, artritis reactiva y artritis o artropata enteroptica.
13)
En pacientes con EII se recomienda solicitar al menos un biomarcador, el cual sera el HLA B27.
14) Debemos hacer evaluacin integral del paciente antes del inicio de terapias que puedan
condicionar inmunosupresin, prestando especial atencin a sntomas sugestivos de infeccin:
fiebre, sudoracin, prdida de peso, astenia, disuria y tos.
15) La eleccin de la terapia va a depender de la localizacin anatmica, gravedad y etapa de la
enfermedad para inducir y/o mantener la remisin.
16)
Los objetivos del tratamiento son: disminuir la inflamacin, induccin rpida de la remisin, lograr
la curacin mucosa sostenida, mantenimiento de la remisin profunda que incluye tanto la
82
Los aminosalicilatos son usados al inicio de la enfermedad de actividad leve y moderada (su uso en
EC es controversial), para mantener remisin en CU y como terapia de induccin de EC colnica
leve y moderada.
18)
Los esteroides son el tratamiento de eleccin en las exacerbaciones moderadas o graves y en los brotes
leves que no mejoran con los 5 ASA. Se recomienda mantener el tratamiento hasta la remisin clnica
(usualmente 2-4 semanas) y despus reducir progresivamente a razn de 5-10 mg / semanal hasta los
20 mg y a partir de dicha dosis se disminuye semanalmente 2.5-5 mg hasta retirarlo en 8 a 12 semanas.
19)
Se recomienda el tratamiento con AZA/ MP de pacientes con EII de moderada actividad que no
responden a los esteroides y como terapia de mantenimiento sola o como terapia combinada.
20)
Metotrexate es la droga de 2 lnea de los agentes IMM en pacientes resistentes o intolerantes a AZA
o MP.
21)
22)
Los anti TNF estan indicados en pacientes no respondedores a terapia convencional, intolerancia,
dependencia o resistencia a esteroides y agentes inmunosupresores, y como tratamiento inicial si
hay indicadores de enfermedad con curso moderado a grave, enfermedad de Crohn fistulizante y
manifestaciones extraintestinales como: espondilitis anquilosante, sacroliletis, pioderma
gangrenoso, uvetis, entre otras.
23)
24)
Debemos tratar precozmente al paciente con EII para prevenir complicaciones, evitando dos
errores comunes en el manejo: subtratar y sobretratar.
25)
83
Referencias:
1.
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87
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89
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Abreviaturas Gua:
ATI
5 ASA
6 MP
ADA
ANA
ANCA
Anti TNF
ASCA
ASCA
AZA
CCR
CE
CMV
CEP
CPA
CSA
CU
DALM
EAB
EBA
EC
ECCO
EII
ENAS
EV
FDA
GPC
GR
ICC
IFX
IMM
LNH
MEI
MTX
NE
PCR
PDV
PG
PSV
PU
RM
SC
SS
TAC
TBC
TNFUSA
VCE
VHB
VHC
VIH
VSG
VVZ
ETC
ERMN
ETE
RPO
Infliximab
Inmunomoduladores
Linfoma no Hodgkin
Manifestaciones extraintestinales
Metotrexate
Nivel de evidencia
Protena C reactiva
Piodermitis vegetante
Pioderma gangrenoso
Pioestomatitis vegetante
Proctitis ulcerosa
Resonancia magntica
Sub cutneo
Sndrome de Sweet
Tomografa axial computarizada
Tuberculosis
Factor de Necrosis TumoralUltrasonido abdominal
Videocpsula endoscpica
Virus hepatitis B
Virus hepatitis C
Virus de inmunodeficiencia humana
Velocidad de sedimentacin globular
Virus varicela zster
Enterotomografa
Enterocolonografa por resonancia magntica
Enfermedad tromboemblica
Recurrencia post operatoria
91