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GOVERNO FEDERAL
Presidente da Repblica Dilma Vana Rousseff
Ministro da Sade Alexandre Padilha
Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)
Coordenador Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Chefe do Departamento Vera Radnz
Subchefe do Departamento Grace Dal Sasso
COMIT GESTOR
Coordenadora Geral do Projeto e do Curso de Especializao Vnia Marli Shubert Backes
Coordenadora Didtico-Pedaggica Kenya Schmidt Reibnitz
Coordenadora de Tutoria Lcia Nazareth Amante
Coordenadora de EaD Grace Terezinha Marcon Dal Sasso
Coordenadora de TCC Flvia Regina Souza Ramos
Coordenadoras Plos Silvana Martins Mishima, Lucieli Dias Pedreschi Chaves, Lucilene
Cardoso
EQUIPE DE APOIO
Secretaria: Claudia Crespi Garcia e Viviane Aaron Xavier
Tecnologia da Informao: Fbio Schmidt Reibnitz
AUTORES
Lucilene Cardoso
Zeyne Alves Pires Scherer
Maria Terezinha Zeferino
Jonas Salomo Spricigo.
Edilaine C. Silva Gherardi Donato
Isabela dos Santos Martin
Jeferson Rodrigues
REVISO TCNICA
Maria Gabriela Curubeto Godoy
UFSC/ENFERMAGEM/PEN
CURSO DE ESPECIALIZAO EM
FLORIANPOLIS
2013
Carta do Autor
Caro aluno,
com satisfao que damos a voc as boas-vindas! Como sempre, ser
muito bom participarmos juntos de mais um mdulo deste curso, compartilhando conhecimentos na rea da Ateno Psicossocial. Trata-se de
uma rea que vem apresentando grandes mudanas nas ltimas dcadas,
o que torna ainda mais importante nosso aprendizado, atualizao e troca
de conhecimentos.
Neste mdulo introduziremos os conceitos de Redes de Ateno em Sade
e compartilharemos conhecimentos sobre Rede de Ateno Psicossocial,
seus componentes e pontos de ateno.
Estes conhecimentos proporcionaro a voc, profissional atuante na Rede
de Ateno Psicossocial, ferramentas para uma assistncia em Rede qualificada, pois ter a oportunidade de compreender e apreender as modificaes do modelo assistencial vigente.
Contamos com sua participao ativa neste processo que fundamental
para aprimorarmos mais nossos conhecimentos na assistncia em sade.
Compartilhando experincias prticas de cada servio e comunidades em
que atuam, respeitando as diferentes regies e populaes que constituem
nosso cotidiano.
Desde j desejamos um timo curso a todos!
Vamos juntos para mais este estudo?
Abraos,
Lucilene Cardoso, Dra.
Zeyne Alves Pires Scherer, Dra.
Maria Terezinha Zeferino, Dra.
Jonas Salomo Spricigo, Dr.
Edilaine C. Silva Gherardi Donato, Dra.
Isabela dos Santos Martin, Esp.
Jeferson Rodrigues, Dr.
Cada pessoa que passa em nossa vida, passa sozinha, porque cada pessoa nica e nenhuma
substitui a outra! Cada pessoa que passa em nossa vida passa sozinha e no nos deixa s porque
deixa um pouco de si, mas porque tambm leva um pouquinho de ns. Essa a mais bela responsabilidade da vida e a prova de que as pessoas no se encontram por acaso.
Charles Chaplin
Objetivo Geral
Ao final deste mdulo, o aluno ser capaz de discutir a formulao e implementao da Rede de Ateno Psicossocial e o trabalho integrado na
Cidade/Territrio.
Carga Horria
45 horas.
Sumrio
Unidade 1 Rede de Ateno Psicossocial: objetivos, componentes e pontos de ateno......9
1.1 Introduo...................................................................................................................................... 9
1.2 Rede de Ateno Psicossocial RAPS: constituio e objetivos.............................................................. 10
1.2.1 Componentes e pontos de ateno da Rede de Ateno Psicossocial - RAPS ......................................................11
Encerramento do Mdulo...................................................................................92
Referncias .....................................................................................................93
Minicurrculos dos autores...............................................................................103
UNIDADE 1
1.1 Introduo
Nesta unidade abordaremos o conceito de Redes de Ateno a Sade (RAS),
mais especificamente a Rede de Ateno Psicossocial (RAPS).
As propostas de Redes de Ateno a Sade (RAS) nas polticas pblicas tm
sido, crescentemente, adotadas a partir da dcada de 90, para substituir as
organizaes hierrquicas rgidas e implantar redes que se apresentam estruturadas em organizaes flexveis e abertas, proporcionando o compartilhamento e a interdependncia de objetivos, informaes, compromissos
e resultados (CAPRA, 2002; INOJOSA, 2008; OUVERNEY, 2008).
Saiba mais
Os sistemas fragmentados tm sido um desastre sanitrio e
econmico em todo o mundo, sendo uma alternativa a esse
modelo organizacional a implantao de Redes de Ateno
Sade. Saiba mais sobre estas, vendo o PDF de Mendes: As Redes
de Ateno Sade. Organizao Pan-americana da Sade,
produzido pela Organizao Mundial da Sade. Disponvel em:
<http://apsredes.org/site2012/wp-content/uploads/2012/03/
Redes-de-Atencao-mendes2.pdf>.
Acesse tambm a portaria 4279 que regulamenta a RAS.
Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
portaria4279_docredes.pdf>
de sade no territrio, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contnuo e da ateno s urgncias.
Para atender essa organizao, os servios de sade do Sistema nico de
Sade (SUS) e todos os dispositivos e recursos sociais existentes esto se
organizando para que as Redes de Ateno em Sade ofeream cuidados
em sade mental, considerando a desinstitucionalizao de pessoas com
transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, em situao de internao de longa permanncia; a
reabilitao e reinsero social atravs do acesso ao trabalho, renda e moradia solidria; ateno s situaes de crise; entre outros (BRASIL, 2011a).
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II - ateno psicossocial especializada, considerada estratgica na induo de um modelo de ateno psicossocial, formada pelos seguintes
pontos de ateno:
a) Centros de Ateno Psicossocial, nas suas diferentes modalidades;
III - ateno de urgncia e emergncia, formada pelos seguintes pontos
de ateno:
a) SAMU 192;
b) Sala de Estabilizao;
c) UPA 24 horas;
d) portas hospitalares de ateno urgncia/pronto socorro;
e) Unidades Bsicas de Sade, entre outros;
IV - ateno residencial de carter transitrio, formada pelos seguintes
pontos de ateno:
a) Unidade de Acolhimento;
b) Servios de Ateno em Regime Residencial;
V - ateno hospitalar, formada pelos seguintes pontos de ateno:
a) enfermaria especializada em Hospital Geral;
b) servio Hospitalar de Referncia para Ateno s pessoas com
sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes
do uso de crack, lcool e outras drogas;
VI - estratgias de desinstitucionalizao, formada pelo seguinte ponto
de ateno:
a) Servios Residenciais Teraputicos;
b) Programa de Volta para Casa.
VII - reabilitao psicossocial.
Saiba mais
Para conhecer a Lei n 10.216/01, que dispe sobre a proteo
e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais
e redireciona o modelo assistencial em sade mental, acesse
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm>
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Assim sendo, a RAPS constituda pela articulao de diversos componentes e seus pontos de ateno no mbito do SUS. No decorrer deste mdulo detalharemos o papel e as funes dos componentes e seus pontos de
ateno na ateno psicossocial.
I - Ateno Bsica em Sade
A Ateno Bsica caracterizada por um conjunto de aes de sade, no
mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da
sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e
a manuteno da sade (BRASIL, 2011b).
As aes em sade so desenvolvidas por meio do exerccio de prticas
gerenciais e sanitrias, democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios delimitados, pelas
quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade
existente no territrio em que vivem essas populaes. So utilizadas tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver
os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio
(BRASIL, 2011b).
O desenvolvimento da Estratgia Sade da Famlia (ESF) e dos novos servios substitutivos em sade mental especialmente os Centros de Ateno
Psicossocial (CAPS) nos ltimos anos, marcam um progresso indiscutvel
da poltica do SUS (BRASIL, 2003a, 2010a).
Contudo, nem sempre a ateno bsica apresenta condies para as prticas preventivas e a articulao com a sade mental. Muitas vezes, a ausncia de recursos humanos e a falta de capacitao acabam por prejudicar o
desenvolvimento de uma ao integral pelas equipes. Alm disso, atender
s pessoas com transtornos mentais , de fato, uma tarefa muito complexa
(BRASIL, 2003a).
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Como j foi dito, as aes de sade mental na Ateno Bsica devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuao transversal com outras polticas especficas e que busquem o estabelecimento
de vnculos e acolhimento. Essas aes devem estar fundamentadas nos
princpios do SUS e nos princpios da Reforma Psiquitrica (BRASIL, 2003a).
Podemos sintetizar como princpios fundamentais desta articulao entre
sade mental e ateno bsica (BRASIL, 2003a):
Noo de territrio.
Organizao da ateno sade mental em rede.
Intersetorialidade.
Reabilitao psicossocial.
Multiprofissionalidade/interdisciplinaridade.
Desinstitucionalizao.
Promoo da cidadania dos usurios.
Construo da autonomia possvel de usurios e familiares.
Em janeiro de 2008 foram criados os Ncleos de Apoio Sade da Famlia - NASF, com o objetivo de ampliar a abrangncia e o escopo das aes
da ateno bsica, bem como sua resolubilidade, apoiando a insero da
estratgia de Sade da Famlia na rede de servios e o processo de territorializao e regionalizao a partir da ateno bsica (BRASIL, 2008a).
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Saiba mais
Para conhecer a Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade que cria os Ncleos de Apoio
Sade da Famlia - NASF, e a Portaria N 3.124, de 28 de
dezembro de 2012. BRASIL. Ministrio da Sade, que Redefine
os parmetros de vinculao dos Ncleos de Apoio Sade
da Famlia (NASF) Modalidades 1 e 2 s Equipes Sade da
Famlia e/ou Equipes de Ateno Bsica para populaes
especficas, cria a Modalidade NASF 3, e d outras providncias.
Portaria 154/2008, acesse: <http://189.28.128.100/dab/docs/
legislacao/portaria154_04_03_08_re.pdf> e Portaria 3124/2012
acesse:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/
prt3124_28_12_2012.html>
Saiba mais
Amplie seus conhecimentos, acessando o portal do Ministrio
da Sade/BRASIL. Leia a Portaria n 336, de 19 de fevereiro de
2002, que estabelece o funcionamento e a modalidades de
diferentes complexidades do CAPS. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, 2002a. Acesse: Disponvel em: <http://portal.saude.
gov.br/portal/arquivos/pdf/Portaria%20GM%20336-2002.pdf>.
Leia tambm as Portarias 3.088/2011 e 130/2012. Acesse:
< h t t p : / / bv s m s . s a u d e. g ov. b r / bv s / s a u d e l eg i s / g m / 2 0 1 1 /
prt3088_23_12_2011_rep.html> e em <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0130_26_01_2012.html>.
cias teraputicas;
Assessorando e sendo retaguarda para o trabalho dos Agentes Co-
As prticas realizadas nos CAPS se caracterizam por ocorrerem em ambiente aberto, acolhedor e inserido na cidade, no bairro. O cuidado realizado prioritariamente em espaos coletivos (grupos, assembleias de usurios, reunio diria de equipe), de forma articulada com os outros pontos
de ateno da rede de sade e das demais redes. Os projetos desses servios, muitas vezes, ultrapassam a prpria estrutura fsica, em busca da rede
de suporte social, potencializadora de suas aes, preocupando-se com o
sujeito e sua singularidade, sua histria, sua cultura e sua vida quotidiana
(BRASIL, 2004a).
O Projeto Teraputico Singular (a ser detalhado no Mdulo IX) construdo de maneira pactuada e negociada entre usurio, familiares e equipe
norteador do processo de cuidado no CAPS. A ordenao do cuidado psicossocial no territrio estar sob a responsabilidade conjunta do CAPS e
da Ateno Bsica, de maneira a garantir um processo continuado de cogesto e acompanhamento longitudinal dos casos e uma atuao em rede
(BRASIL, 2011a).
Os CAPS esto organizados nas seguintes modalidades, conforme portaria
3088/2011 (BRASIL, 2011a):
CAPS I: Atende pessoas com transtornos mentais graves e persisten-
tentes, podendo tambm atender pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, conforme a organizao da rede de sade local; indicado para municpios com populao
acima de 70.000 habitantes.
CAPS III: Atende pessoas com transtornos mentais graves e persis-
tentes. Proporciona servios de ateno contnua, com funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clnica e acolhimento noturno a outros servios de sade
mental, inclusive CAPS Ad; indicado para municpios ou regies com
populao acima de 200.000 habitantes.
CAPS AD: Atende adultos, crianas e adolescentes, considerando as
normativas do Estatuto da Criana e do Adolescente, com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas. Servio de
sade mental aberto e de carter comunitrio, indicado para municpios ou regies com populao acima de 70.000 habitantes.
CAPS ADIII: Atende adultos, crianas e adolescentes, considerando
as normativas do Estatuto da Criana e do Adolescente, com necessidades de cuidados clnicos contnuos. Servio com no mximo 12
leitos para observao e monitoramento, de funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana; indicado para municpios
ou regies com populao acima de 200.000 habitantes.
CAPSi: Atende crianas e adolescentes com transtornos mentais
Palavra do profissional
J existem indicativos em relatrios do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2010f) da necessidade de reduo da cobertura para
populaes a partir de 15.000 habitantes para CAPSI, a partir de
150.000 habitantes para CAPSIII e CAPSADIII e a partir de 70.000
habitantes para CAPSi que ainda precisam ser regulamentadas.
das possibilidades dos tcnicos do servio e, tendo em vista a maior integrao social e familiar, a manifestao de sentimentos e problemas, o
desenvolvimento de habilidades corporais, a realizao de atividades produtivas e o exerccio coletivo da cidadania (BRASIL, 2004a).
Palavra do profissional
Fiquem atentos, pois no mdulo IX apresentaremos os diferentes
recursos teraputicos utilizados da Ateno Psicossocial.
Palavra do profissional
O cuidado em situao de crise, urgncia e emergncia psiquitrica
sero abordados mais detalhadamente no mdulo IX.
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24
Saiba mais
Veja os detalhes na Portaria n 121, de 26 de janeiro de 2012,
disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2012/prt0121_25_01_2012.html>.
Saiba mais
Veja os detalhes na Portaria n 131, de 26 de janeiro de 2012, do
Ministrio da Sade/ BRASIL, que institui incentivo financeiro
de custeio destinado aos Estados, Municpios e ao Distrito
Federal para apoio ao custeio de Servios de Ateno em Regime
Residencial no Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF. Disponvel
no site: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/
prt0131_26_01_2012.html>.
Os servios de Ateno em Regime Residencial, assim como em outras unidades de sade, devem funcionar de forma articulada com a Ateno Bsica, que apoia e refora o cuidado clnico geral dos seus pacientes e com
o CAPS que responsvel pela indicao do acolhimento, pelo acompanhamento especializado durante este perodo, pelo planejamento da sada
e pelo seguimento do cuidado. Bem como, participar de forma ativa da
articulao intersetorial para promover a reinsero do usurio na comunidade (BRASIL, 2011a).
Os projetos tcnicos elaborados pelas unidades que oferecem cuidados
voltados ateno em regime residencial esto embasados nas seguintes
diretrizes de acordo com artigo 6 da portaria 131/2012 (BRASIL, 2012b):
Respeitar, garantir e promover os diretos do residente como cidado;
Ser centrado nas necessidades do residente, em consonncia com a
27
Saiba mais
Brasil. Estude um pouco mais sobre este tema, lendo a
Resoluo n 448 de 06 de outubro de 2011 - Conselho Nacional
de Sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 2011f. Disponvel
em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2011/
prt0448_06_10_2011.html>
V Ateno Hospitalar
A Ateno Hospitalar auxilia na intensificao, ampliao e diversificao
das aes orientadas para a preveno, promoo da sade, preservao
da vida, tratamento, reduo dos riscos e danos associados ao consumo
de substncias psicoativas, bem como, ampliao do acesso ao tratamento
hospitalar s pessoas com transtorno mental e com necessidades decor28
Alm disso, para alcanar a transformao do modelo assistencial, a reduo gradual, pactuada e programada de leitos psiquitricos no pas foi
consolidada seguindo dois mecanismos complementares:
O programa determinou a realizao de vistorias em todos os hospitais psiquitricos pblicos e conveniados ao SUS em 2002, 2003/2004 e 2005/2006
(So Paulo), 2007/2009 e 2012, com trmino previsto para 2013. Os resultados dos processos avaliativos j aplicados indicaram os hospitais que apresentavam os mais srios problemas na qualidade de assistncia, tais como:
problemas referentes ao projeto teraputico dos pacientes e da instituio,
aos aspectos gerais da assistncia (longo tempo de permanncia, nmero
alto de pacientes longamente internados) e aos aspectos gerais dos pacientes (limpeza, calados e roupas, entre outros). O PNASH/Psiquiatria gera
uma pontuao que, cruzada com o nmero de leitos do hospital, permite classificar os hospitais psiquitricos em quatro grupos diferenciados:
aqueles de boa qualidade de assistncia; os de qualidade suficiente; aqueles que precisam de adequaes e devem sofrer nova vistoria; e aqueles de
baixa qualidade, indicados para o descredenciamento pelo Ministrio da
Sade (BRASIL, 2002b).
31
Compartilhando
Assim, procura-se conduzir o processo de mudana do modelo
assistencial de modo a garantir uma transio segura, na
qual a reduo dos leitos hospitalares possa ser planificada
e acompanhada da construo simultnea de alternativas
de ateno com foco no modelo comunitrio. Para tanto, so
definidos no Programa PRH os limites mximos e mnimos de
reduo anual de leitos para cada classe de hospitais (definidas
pelo nmero de leitos existentes, contratados pelo SUS).
Assim, todos os hospitais com mais de 200 leitos devem reduzir, no mnimo, a cada ano, 40 leitos. Os hospitais entre 320 e 440 leitos podem chegar a
reduzir 80 leitos ao ano (mnimo: 40), e os hospitais com mais de 440 leitos
podem chegar a reduzir, no mximo, 120 leitos ao ano. busca-se a reduo
progressiva do porte hospitalar, de modo a situarem-se os hospitais, ao
longo do tempo, em classes de menor porte (at 160 leitos). A reduo de
leitos em hospitais psiquitricos e a mudana do perfil dos hospitais, que
hoje so majoritariamente de pequeno porte, so consequncias diretas da
aplicao destes dois programas institudos em 2002 (PNASH/Psiquiatria) e
2004 (PRH) (BRASIL, 2004c).
A desinstitucionalizao, apesar de dificuldades que precisam ser superadas, como o ritmo menor que o desejvel de incorporao de egressos ao
Programa De Volta para Casa, prosseguiu em todos os municpios onde h
hospitais psiquitricos. A contrapartida de abertura de servios em hospitais gerais e CAPS III precisa ser fortalecida, e permanece como um dos
desafios mais importantes a serem adequadamente superados.
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33
Compartilhando
As estratgias de reabilitao psicossocial devero ser baseadas
na comunidade, contando com o envolvimento dos indivduos,
familiares e profissionais bem como os grupos sociais que a
constituem. O que pressupe o reconhecimento do habitat, o
fortalecimento e a ampliao da rede social, bem como o apoio
e desenvolvimento do trabalho com valor social. O que envolve
a contratualidade nos trs eixos, entre profissionais e todos os
atores do processo de sade-doena, ou seja, todos os usurios
e a comunidade inteira em um processo reconstruo, um
exerccio pleno de cidadania.
Saiba mais
Acessando as Portarias e Leis nos sites: Portaria n 3.088, 23 de
dezembro de 2011. <http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/
gm/111276-3088.html>. Portaria n 3.089 de 23 de dezembro de
2011. <http://brasilsus.com.br/legislacoes/gm/111470-portariano-3089-de-23-de-dezembro-de-2011.html>. Lei n10.216, de 06
de Abril de 2001 em <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/
leis_2001/l10216.htm>. Portaria n 122, de 25 de janeiro de 2012
em <http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/gm/111897-122.
html>.
Cabe salientar que os Pontos de Ateno Sade so espaos onde se ofertam determinados servios de sade, por meio de uma produo singular.
So exemplos de pontos de ateno sade: os domiclios, as unidades
bsicas de sade, as unidades ambulatoriais especializadas, os servios de
hemoterapia e hematologia, os centros de ateno psicossocial, as residncias teraputicas, entre outras unidades de sade do SUS que oferecem
atendimento de sade populao. Os hospitais podem abrigar distintos
pontos de ateno sade: o ambulatrio de pronto atendimento, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirrgico, a maternidade, a unidade de
terapia intensiva, a unidade de hospital/dia, entre outros. (BRASIL, 2010a)
35
1.3 Resumo
Iniciamos a unidade definindo o conceito de Rede de Ateno a Sade
(RAS). Esta definida como arranjos organizativos de aes e servios de
sade, de diferentes densidades tecnolgicas que, integradas por meio de
sistemas tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do
cuidado.
Apresentamos a Rede de Ateno Psicossocial (RAPS), que oferece uma
rede de servios de sade mental integrada, articulada e efetiva nos diferentes pontos de ateno para atender as pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do consumo de crack, lcool e outras
drogas. A RAPS tem como componentes e seus pontos de ateno.
Ateno Bsica: Unidade Bsica de Sade; Equipes de Ateno Bsi-
ca para Populaes em Situaes Especficas (equipes para consultrios na rua e equipes de apoio aos servios do componente ateno residencial de carter transitrio) e Centros de Convivncia
Ateno Psicossocial Estratgica: Centros de Ateno Psicossocial;
Ateno de urgncia e emergncia: SAMU 192, Sala de Estabilizao,
vas sociais.
Veja o resumo no quadro a seguir:
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Pontos de Ateno
Unidade Bsica de Sade
Equipes de Ateno Bsica para Populaes em
Ateno Bsica
Pronto-socorro
Unidades Bsicas de Sade
Centros de Ateno Psicossocial
UPA 24h
Ateno Hospitalar
Estratgias de Desinstitucionalizao
Reabilitao Psicossocial
Unidade de Acolhimento
Servios de Ateno em Regime Residencial
Enfermaria Especializada em Hospital Geral
Servio Hospitalar de Referncia
Residncias Teraputicas
Programa de Volta para Casa
Empreendimentos solidrios e cooperativas sociais
1.4 Fechamento
Nesta unidade apresentamos como se d a organizao e as caractersticas
da Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) dentro do Sistema nico de Sade
(SUS) e como ela se relaciona com outras redes de ateno.
Na prxima unidade ser abordado como acontece o cuidado e atuao
dos profissionais de sade nos servios da rede.
37
38
39
UNIDADE 2
2.1 Introduo
Aps apresentarmos a RAPS e como ela constituda, vamos falar sobre o
cuidado oferecido nesta rede de servios de sade. Nesse cenrio, a integralidade na ateno sade ponto importante, pois definida como um
princpio do Sistema nico de Sade (SUS), orientando polticas e aes
programticas que respondam s demandas e necessidades da populao
no acesso rede de cuidados em sade, considerando a complexidade e
as especificidades de diferentes abordagens do processo sade-doena e
nas distintas dimenses, biolgica, cultural e social do ser cuidado (SILVA;
SENA, 2008).
Para oferecer o cuidado integral no campo psicossocial, temos como pressuposto para o profissional de sade o planejamento do modelo assistencial coletivizado, produzido no espao multiprofissional com qualidade
interdisciplinar, a superao da rigidez da especificidade profissional e
flexibilidade para gerar o produto de sade mental compatvel com a necessidade da populao. Essa posio coerente com a base terica para a
reorientao do modelo de ateno que afirma a concepo de sade como
processo e no como ausncia de doena, na perspectiva de produo de
qualidade de vida, enfatizando aes integrais e de promoo de sade
(SILVA; FONSECA, 2005).
Neste contexto, o usurio, sua famlia e os profissionais dos servios comunitrios atuam em conjunto no cuidado em sade mental, exigindo
articulao no apenas entre os diversos servios da rede de sade em
seus diferentes nveis de ateno (BANDEIRA; BARROSO, 2005), mas tambm das pessoas atuantes nesse processo. A demanda de cuidado no se
restringe apenas a minimizar riscos de internao ou controlar sintomas.
Atualmente, o cuidado envolve tambm questes pessoais, sociais, emocionais e financeiras, relacionadas convivncia com o adoecimento mental (CARDOSO; GALERA, 2011).
Desse modo, as prticas de ateno psicossocial so aes de cuidado pautadas por uma compreenso ampliada do processo sade-doena (mental), que remetem a uma realidade biopsicossocial histrica e concreta e
que se constitui a partir da integralidade e da cidadania da populao (OLIVEIRA, 2007).
41
construo de projetos de vida, em oposio, as intervenes voltadas para remisso de sintomas. Cuidar tem a perspectiva de um
contexto amplo associado histria do sujeito.
Enfrentamento do problema e do risco social em contraposio ao
45
Contudo, a equipe interdisciplinar definida como um grupo de profissionais de vrias especialidades e formaes, unidos por um objetivo comum,
que compartilham responsabilidades para executar tarefas clnicas e outras
do servio de sade onde esto inseridos. Os integrantes dessa equipe, por
serem possuidores de conhecimentos tcnicos particulares, so responsveis por tomar decises individuais que juntas visem um propsito comum.
Para alcanar esse objetivo comum, essencial que os profissionais se renam para comunicar, colaborar e unir conhecimentos, a partir do que so
delineadas aes e decises futuras (SCHERER; CAMPOS, 1997). A interdisciplinaridade, portanto, exige comunicao, o que implica superar os termos especializados, fechados, dando origem a uma linguagem nica para
expressar os conceitos e as contribuies das vrias disciplinas, o que vai
possibilitar a compreenso e os intercmbios (BRASIL, 2004a).
Sobre este desafio de garantir espaos coletivos permanentes e sistemticos, assim como sustentar as diferenas em um mesmo campo, superar
termos especializados, fechados e promover uma linguagem comum, a
atuao do gestor local fundamental e decisiva. Cabe a este, particularmente, assumir esta responsabilidade como parte de sua tarefa tcnico-poltica junto equipe.
profissional conhea a si prprio, despindo-se de preconceitos, dispondo-se a ouvir sem criticar. requerido que o profissional seja emptico de
forma a utilizar-se da capacidade de colocar-se no lugar do outro com autenticidade e coerncia no contexto das relaes humanas. E ainda, buscar e articular saberes e diferentes recursos para o desenvolvimento desse
cuidado, que deve ser pautado no relacionamento interpessoal (MARTINS;
GONALVES, 2007).
dade, pela cogesto do cotidiano. Nas reunies dirias, a equipe se conhece e aprende a trabalhar junto, trabalhando as questes que surgem da
situao nova, no hierarquizada, prpria desse trabalho interdisciplinar
(ROCHA, 2005).
Alm disso, deve haver a busca pela integrao permanente com as equipes da rede bsica de sade e dos servios especializados em sade mental
em seu territrio, pois tm um papel fundamental no acompanhamento,
na capacitao e no apoio para o trabalho dessas equipes com as pessoas
com transtornos mentais (BRASIL, 2004a).
48
Saiba mais
A Lei 8080/90 regula, em todo o territrio nacional, as aes
e servios de sade, executados isolada ou conjuntamente,
em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais
ou jurdicas de direito Pblico ou privado. Dispe sobre as
condies para a promoo, proteo e recuperao da sade,
a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes
e d outras providncias. Saiba mais em: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm>
49
O enfermeiro no cuidado de enfermagem em sade mental precisa garantir o trip: acolhimento, tratamento e incluso social (LOYOLA, 2008, p. 68).
Para a enfermagem, alguns pressupostos orientam a clnica do cuidado em
sade mental (LOYOLA, 2008):
Escuta qualificada: O sujeito quando fala de si pode apresentar ou-
ps demanda.
Secretariar a loucura: Acompanha e registra a subjetividade convi-
tericas adequadas a Reforma Psiquitrica, o enfermeiro vai construindo seu ncleo de saber-fazer e pode atuar nos pontos da RAPS
de forma interdisciplinar.
Para a enfermagem o objeto do cuidado o sujeito em sofrimento
toda rede de servios, inclusive na ateno primria, no sendo necessrio apenas o especialista para reconhec-las. importante que
as questes da subjetividade sejam valorizadas pelos profissionais
de sade, e que os instrumentos de interveno do campo da sade mental no sejam somente anestsicos sociais (ALVES; GULJOR,
2004).
O desafio para o cuidado de enfermagem em sade mental no de
Compartilhando
fundamental que o enfermeiro participe das discusses
sobre o processo de reforma psiquitrica, aprenda a dialogar
com discursos diversos sobre a loucura, saiba conviver com a
razo e a paixo. Procure multiplicar as perguntas e sair dos
limites confortveis das verdades nicas j produzidas, que
seja, sobretudo, crtico, inventivo para trabalhar com a pessoa
em sofrimento mental.
Com a criao de novos espaos de trabalhos, o enfermeiro tambm responsvel por uma assistncia inovadora e promissora em suas prticas.
Partindo dessa nova realidade, o enfermeiro participa de atividades grupais; grupos de estudos; reunies de famlias e de equipe; visitas domici51
A cidadania entendida no s como um conjunto de direitos sociais, jurdicos e polticos do cliente com transtorno mental, tambm compreendida
como o direito desse sujeito de ser diferente dos demais e de ser respeitado
em sua diversidade.
Essa nova assistncia proporciona o direito a um tratamento de qualidade,
tendo como eixo norteador o aumento do grau de sua autonomia e liberdade. Dessa forma, a prtica cotidiana da enfermagem pode configurar-se
como um projeto de vida, no sentido do reconhecimento de novos sujeitos
de direito, de novos direitos para os sujeitos (ERDMANN, 1996).
Na realidade, este trabalho um convite abertura para novas reflexes,
novas propostas, novas atitudes. muito mais um ponto de partida do que
de chegada. O conhecimento, ao invs de produzir certezas , notadamente, uma estratgia de desmont-las. O conhecimento vai-se construindo e
nunca se esgota, sendo uma aventura difcil e incerta, um desafio contnuo.
Talvez o momento ainda no seja o de superar a crise, mas o de suport-la
de forma a possibilitar pensar as incertezas. O esforo ser para aprender
a pensar, saber pensar e inventar novos saberes e prticas de cuidar em
enfermagem (ERDMANN, 1996).
52
Os auxiliares e tcnicos de enfermagem atuam participando das atividades de assistncia bsica realizando procedimentos regulamentados no
exerccio de sua profisso e, quando indicado ou necessrio, no domiclio
e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes entre outros).
Bem como, na realizao de aes de educao em sade a grupos especficos e a famlias em situao de risco, conforme planejamento da equipe; e
participando do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado
funcionamento da unidade de sade (BRASIL, 2008b).
importante que o tcnico de enfermagem zele pelo ambiente teraputico,
apresentando atitude emptica, aceitao da pessoa assistida, coerncia,
disponibilidade para a escuta, envolvimento emocional e a comunicao
teraputica, bem como ambiente livre de materiais que possam causar acidentes para o usurio e a equipe. Proporcionar um ambiente teraputico,
no qual a pessoa assistida sinta-se acolhida e, durante a sua permanncia
no local, acontea aprendizado bilateral (paciente + famlia / profissional)
(FORTES et al.,2010).
53
educativas, visando promoo da sade e a preveno das doenas, de acordo com o planejamento da equipe; orientar famlias
quanto utilizao dos servios de sade disponveis.
Desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das do-
enas e de agravos, e de vigilncia sade, por meio de visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios
e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente a
respeito daquelas em situao de risco; acompanhar, por meio de
visita domiciliar, todas as famlias e indivduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe.
Esses novos arranjos devem ser transversais, no sentido de produzir e estimular padres de relao que perpassem todos os trabalhadores e usurios, favorecendo a troca de informaes e a ampliao do compromisso
dos profissionais com a produo de sade.
54
Saiba mais
Informaes sobre a origem dos CAPS, seu crescimento em
todo o pas, a integrao com a rede de sade, a participao
dos usurios e familiares, a distribuio dos medicamentos,
a relao com a rede bsica, as oficinas teraputicas e vrios
outros temas acessando: Disponvel em: <http://www.ccs.
saude.gov.br/saude_mental/pdf/SM_Sus.pdf>.
2.6 Resumo
Nesta unidade abordamos a multidimensionalidade do ser humano, ou
seja, os aspectos biolgico, psquico, social, afetivo e racional. E para atender a essas dimenses da pessoa devemos oferecer um cuidado voltado
no s para viso biolgica e biomdica, mas que integre as diversas unidades e multiplicidades dos seres.
Apontamos tambm a necessidade de dar ateno s dimenses do cuidado: dimenses instrumentais e dimenses expressivas. Estas possuem
caractersticas peculiares, que ao mesmo tempo as tornam diferentes entre si e tambm as marcam como essenciais prtica profissional do enfermeiro. Podem ser articuladas, complementando-se de acordo com as
necessidades observadas e expressadas pelo outro, numa relao recproca
e nica, como a compreenso do ser humano como corpo, mente e esprito.
Contudo, o processo de trabalho deve propiciar a reabilitao psicossocial
em aes multi, interdisciplinares e transversais, considerando elementos
da subjetividade do usurio como, autonomia, autoestima, autocuidado,
identidade pessoal e social. Para isso, indispensvel utilizao de dispositivos e ferramentas como acolhimento, vnculo, construo de autonomia, corresponsabilizao e a prpria resolubilidade.
Ainda, no cenrio das unidades de sade da Ateno Psicossocial, os profissionais possuem diversas formaes, mas considerando nossa atuao, foi
dado nfase ao papel do enfermeiro, auxiliares e tcnicos de enfermagem
e agentes comunitrios de sade. Estes devem apresentar aes de enfermagem pautadas no cuidado integral das pessoas.
55
2.7 Fechamento
Caro aluno, acabamos de estudar sobre as dimenses do cuidado na RAPS,
o papel dos profissionais de sade no oferecimento do cuidado e mais especificamente a atuao da equipe de enfermagem e agentes comunitrios
de sade.
Para dar continuidade, veremos os aspectos epidemiolgicos dos transtornos mentais e consumo de crack, lcool e outras drogas. E como organizada, planejada e realizada a gesto do cuidado na Rede de Ateno
Psicossocial (RAPS).
56
57
UNIDADE 3
3.1 Introduo
No Brasil, com a reforma sanitria e psiquitrica, a constituio federal, a
criao do SUS, a descentralizao dos servios, a regionalizao da sade
e a constituio dos pactos pela sade, a administrao pblica necessitou
ampliar formas de gesto e planejamento para acompanhar e consolidar
as novas polticas (VIEIRA, 2009; CFP, 2011). A organizao da gesto e da
ateno em redes de ateno (BRASIL, 2010a) influiu para a constituio
da Rede de Ateno Psicossocial (RAPS), visando ampliao de acesso e
qualidade s aes de sade de maneira a consolidar um modelo de ateno psicossocial.
Desta forma, o usurio, considerar caractersticas da oferta, da demanda
e do territrio imprescindvel para organizar, gerir e avaliar a integrao
e o funcionamento dos pontos de ateno e seus fluxos. E a operacionalizao da produo do cuidado, que envolve Usurios-Trabalhadores-Rede-Gesto implica em conhecermos alguns instrumentos que nos auxiliem
neste processo.
Assim, a administrao pblica sanitria assume novas responsabilidades
que exigem novas modalidades de planejamento e gesto dos servios,
para que estes possam ofertar aes conforme as necessidades vigentes
na populao, consoante aos princpios e diretrizes do SUS (CAMPOS, 2003;
VIEIRA, 2009).
Portanto, a organizao da RAPS requer sinergia de profissionais, gestores,
usurios, familiares e todos os envolvidos no campo da ateno psicossocial para que as pactuaes sejam as mais democrticas e participativas
possveis e atendam s reais necessidades locais.
Nesta unidade, abordaremos aspectos tcnico-operacionais do planejamento, gesto e financiamento da RAPS, de modo que voc, aluno, possa
tornar-se um ativador de mudanas em sua realidade local.
59
60
Palavra do profissional
A problematizao a respeito da utilizao do conceito de
transtornos mentais foi apresentada no Mdulo 5 Unidade 2.
Apesar do reducionismo de compartimentalizar o sofrimento em
determinados transtornos, a utilizao crtica das classificaes
diagnsticas contribui, por outro lado, para demonstrar o
impacto dos problemas de sade mental na populao. Neste
tpico, sero apresentados alguns dados de maneira a ilustrar a
importncia dos problemas de sade mental.
61
Saiba mais
RODRIGUEZ, J. J.; KOHN, R; AGUILAR-GAXIOLA, S. Epidemiologia
de los trastornos mentales em Amrica Latina y el Caribe. OPAS Organizacion Panamericana de La Salud. Washington, D.C: OPS,
2009. Disponvel em: <http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/
handle/123456789/740/9789275316320.pdf?sequence=>
No contexto do fim da ditadura militar e da abertura democrtica, surgem diversas experincias de organizao da sade em mbito municipal que desencadeiam processos locais de Reforma Psiquitrica, visando
transformao do modelo de ateno em Sade Mental. Posteriormente, em 2001, aprova-se a Lei Federal 10.216, que redireciona a assistncia
em sade mental e dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas com
transtornos mentais.
No decorrer da dcada passada, amplia-se ento, drasticamente a cobertura em sade mental a partir de novos servios substitutivos ao hospital
psiquitrico. So criados tambm, novos mecanismos de fiscalizao para
a gesto da reduo programada de leitos psiquitricos no pas.
Assim, observamos entre 2002 a 2010 uma reduo planejada e programada de leitos em hospitais psiquitricos acompanhado pela expanso da
rede de ateno psicossocial. Cerca de 18.000 leitos em Hospitais Psiquitricos especializados foram fechados no perodo referido atravs do PNASH/
Psiquiatria (Programa Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares) e do
PRH (Programa de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica) e existem
atualmente 32.735 leitos em hospitais psiquitricos (BRASIL, 2011e).
A reduo de leitos em hospitais psiquitricos se reflete tambm em menor
gasto com esse tipo de servio, pois desde 2004 observamos proporcionalmente um gasto maior com servios substitutivos de ateno psicossocial.
O aumento de leitos de sade mental em hospital geral tambm tem ocorrido e j existem cerca de 2.568 leitos desse tipo no pas (BRASIL, 2010c).
Neste mesmo perodo (2002-2010), o processo de desinstitucionalizao de
pessoas longamente internadas impulsionado com a criao do Programa De Volta para Casa. O nmero de beneficirios desse programa atingiu 3635 pessoas, representando 1/3 do esperado no ano de 2010. Alguns
problemas entravam o avano do programa, tais como: falta de documentao dos usurios; crescimento insuficiente das residncias teraputicas;
dificuldades para a reduo pactuada e planejada de leitos psiquitricos
nos diferentes nveis; e aes judiciais, entre outros (BRASIL, 2010c, 2011e).
62
63
64
65
Saiba mais
PINHEIRO, R; GULJOR, A. P.; SILVA JNIOR, A.G.; MATTOS, R.A.
Desinstitucionalizao da sade mental: contribuies para
estudos avaliativos. 1. ed. Rio de Janeiro: CEPESC - IMS/UER ABRASCO, 2007. v. 1. 282 p. Disponvel para consulta em: <http://
www.lappis.org.br/site/o-que-fazemos/publicacoes/231desinstitucionalizacao-na-saude-mental.html>
Palavra do profissional
O conceito e ampliao de territrio ser desenvolvido na
Unidade 2 do Mdulo IX.
O planejamento deve levar em conta o maior ou menor grau de abrangncia e de detalhamento conferido a cada ponto da rede. Alm disso, deve
incluir aes de monitoramento e avaliao de maneira permanente, visando analisar criticamente as polticas e planos, de maneira a verificar
em que medida os objetivos esto sendo alcanados e possibilitar redirecionamentos necessrios (BRASIL, 2005b).
Desta forma, o conhecimento sobre a sade mental de uma dada regio de
sade envolve: a identificao das necessidades e demandas pode orientar-se a partir de dimenses mais amplas, relativas existncia-sofrimento
das pessoas, e ou pode utilizar o recorte tradicionalmente utilizado pela
epidemiologia psiquitrica, sob a designao de transtornos mentais. De
qualquer maneira, a identificao de necessidades exige algum tipo de classificao dos problemas vigentes nos territrios e reas de abrangncia.
Tambm importante a avaliao da oferta, relacionada quantidade e
qualidade das aes existentes e organizao sanitria do municpio. A
demanda diz respeito s necessidades que chegam at os pontos de ateno. E o planejamento possibilita ofertar aes que possam aproximar-se
das necessidades e demandas realmente existentes,
67
Conforme Vieira (2009) deve ser levado em considerao, alm dos trs instrumentos expostos, tambm o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e a
Programao Pactuada e Integrada (PPI). Para o autor, o Plano de Sade deve
ser elaborado cumprindo a vigncia do PPA em cada esfera de governo.
A discusso do planejamento em sade no SUS tem a necessidade de definio de fluxos e mecanismos de interligao entre os diversos atores,
tanto do ambiente interno quanto externo a cada esfera de governo (VIEIRA, 2009, p.1570).
No campo da sade mental, o planejamento tambm se vale do PlanejaSUS, mas vai alm, pois uma estratgia complexa. O conhecer para
planejar corre o risco de reduzir o sofrimento para quantificar a patologia.
Para Amarante e Giovanella (2008, p.138) o conceito de estratgia radicaliza
o planejamento em sade mental ao questionar o conceito de modelos baseados no positivismo. Estratgia a conseqncia de uma postura crtica
quanto neutralidade e positividade das cincias que tanto tem autorizado a psiquiatria a intervir em nome da verdade.
Para Amarante e Giovanella (2008, p. 138) o planejamento em sade mental leva em considerao tais caractersticas: a natureza do saber e da
instituio psiquitrica, o conceito de desinstitucionalizao e a discusso
sobre a inveno de novas tecnologias de cuidado.
O territrio vivido passa a ser uma categoria analtica central na construo do planejamento em sade mental. Para Amarante e Giovanella (2008,
p.145) o territrio uma fora viva de relaes concretas e imaginrias
que as pessoas estabelecem entre si, com os objetos, com a cultural, com
as relaes que se dinamizam e se transformam. O trabalho no territrio
exige lidar com foras concretas para se estabelecer objetivos comuns.
No contexto da Poltica Nacional de Sade Mental, territrio
[...] a designao no apenas de uma rea geogrfica, mas das pessoas, das
instituies, das redes e dos cenrios nos quais se do a vida comunitria.
Assim, trabalhar no territrio no equivale a trabalhar na comunidade, mas
a trabalhar com os componentes, saberes e foras concretas da comunidade
que propem solues, apresentam demandas e que podem construir objetivos comuns. Trabalhar no territrio significa assim resgatar todos os saberes
e potencialidades dos recursos da comunidade, construindo coletivamente
as solues, a multiplicidade de trocas entre as pessoas e os cuidados em
sade mental. a idia do territrio, como organizador da rede de ateno
sade mental, que deve orientar as aes de todos os seus equipamentos
(BRASIL, 2005a, p.28).
69
O planejamento da RAPS a partir do territrio tem como indicador a capacidade da gesto poltica, dos servios, os trabalhadores, profissionais, usurios e familiares de lidarem com a existncia-sofrimento, e no apenas a
partir dos instrumentos de rastreamento dos transtornos mentais. Trata-se de potencializar como as pessoas lidam com seus sofrimentos para, a
partir do compartilhamento destas experincias, produzir possibilidades
de subjetividade e vida (AMARANTE; GIOVANELLA, 2008).
O Planejamento Estratgico Participativo uma ferramenta a ser utilizado
na sade mental, pois mostra o panorama de uma situao a partir da
viso das pessoas envolvidas, e pode promover mudanas do modelo de
ateno atravs da construo coletiva (FRANCHINI, 2006, p.82).
Logo, o planejamento que visa organizar a RAPS, necessita compreender
que a formao dos componentes e pontos de ateno possui uma lgica
para o credenciamento e atendimento da populao.
O planejamento da RAPS dever considerar: o porte populacional e econmico da regio de sade e o territrio de abrangncia; os servios municipais na rea da sade, assistncia, cultura/esporte, educao; os recursos
comunitrios e sociais; os atores estratgicos parceiros; os entraves para a
poltica local presentes no territrio e Conjuntura local.
Saiba mais
As consideraes sobre o planejamento de Redes de Ateno voc
encontra na portaria - BRASIL. Ministrio da Sade.Portaria n
4.279, de 30 de dezembro de 2010 - Diretrizes para a organizao
da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de
Sade (SUS), Braslia, DF, 2010. Disponvel em: <http://www.
brasilsus.com.br/legislacoes/gm/107038-4279.html>
Todos os servios devem estar articulados entre si, tendo como portas de
entrada do Sistema nico de Sade a Ateno Bsica (prioritariamente),
a Ateno de Urgncia e Emergncia e a Ateno Psicossocial; de modo
a constituir um conjunto de referncias com capacidade para acolher e
oferecer ateno sade mental aos indivduos com transtornos mentais
e/ou decorrente do uso de crack, lcool e outras drogas, suas famlias e sociedade (BRASIL, 2011a).
70
Saiba mais
TONINI, N.S. Planejamento em Sade Mental. 1. ed. Cascavel:
Coluna do Saber, 2010. 116p. Encontre outros artigos da autora,
relacionados ao tema, em <http://www.scielo.br/pdf/psoc/
v21n3/a06v21n3.pdf>
Palavra do profissional
Assim, para sabermos o universo das pessoas com internao
psiquitrica, por exemplo, os sistemas de informaes devem
estar integrados em rede, de modo que os profissionais
consigam visualizar, acompanhar e se manterem atualizados
em relao a cada caso e produzir estatsticas adequadas.
Dentre os sistemas de informao do SUS temos o SIAB (sistema de informao da ateno bsica) que possibilita conhecer o quantitativo de
pessoas que se internam por problemas de sade mental e uso abusivo de
lcool e drogas; o SAI (sistema de informao ambulatorial) e o SIH (sistema de informao hospitalar), entre outros, que armazenam e informam
os dados sobre a situao de sade. Tendo em vista que a RAPS recente,
um desafio para os gestores investirem em sistemas de informao que
consigam apresentar o mapa da situao de sade dos usurios da ateno
psicossocial como um todo. A mudana no sistema de registros dos componentes estratgicos, os CAPS, a partir da portaria GM 854/2012, representa
um avano na produo de informaes que podem traduzir as tendncias
do modelo de ateno destes servios (BRASIL, 2012d).
Alm das informaes quantitativas, que so as geralmente utilizadas nos
sistemas informatizados de informaes, na ateno psicossocial importante definir analisadores qualitativos que possibilitam compreender
dimenses subjetivas importantes na produo de cuidado. Exemplos seriam o humor e a alegria ou a exausto como analisadores importantes
nos processos de trabalho das equipes de sade (MERHY, 2007).
Assim, a constituio dos sistemas de informaes da ateno bsica e
da ateno psicossocial ainda precisam aprofundar propostas para introduzir dimenses qualitativas e subjetivas como informao, oriundas das
equipes e das comunidades atendidas. Isso possibilitaria a introduo de
dimenses importantes, mas geralmente pouco valorizadas no planejamento e gesto tradicionais.
72
Portanto, ainda um desafio a incluso e ampliao dos dados, indicadores e analisadores de sade mental no sistema de informao do SUS. No
Relatrio final da IV Conferncia Nacional de Sade Mental-Intersetorial
(2010g, p.47), dentre vrias propostas a este tema, elencamos:
160. Criar o SIS/SADE MENTAL com base de dados alimentadas e
atualizadas rotineiramente, de acesso facilitado para acompanhamento por parte do controle social;
161. AperfeioarafichaAdoSIABe a ficha dos profissionais de
nvel superior da Estratgia de Sade da Famlia com incluso de
dados epidemiolgicos de sade mental;
162. Cadastrar os usurios com base no carto SUS com pronturio
eletrnico que possibilite acompanhamento dos projetos teraputicos e medicamentos (BRASIL, 2010g, p. 47).
De modo que se torna imperativa a discusso sobre este tema, incluindo
de fato as informaes sobre sade mental, lcool e outras drogas nos sistemas de informaes do SUS.
Saiba mais
No mbito federal, o DATASUS (Departamento de Informtica
do SUS) fomenta, armazena, regulamenta e avalia os dados
informatizados inerentes a sade no Brasil. Est normatizado
pelo Decreto n 7.530 de 21 de julho de 2011, que trata da
estrutura regimental do Ministrio da Sade. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/CCIVIL_03/_Ato2011-2014/2011/
Decreto/D7530.htm>
ranas comunitrias, representantes da associao de bairros, moradores, grupos organizados e que contribuem para a fotografia da
situao de sade (VERDI; AMADIGI, 2005).
A partir da situao de sade do territrio faz-se a identificao, seleo
e priorizao dos problemas de sade. Para este momento pode ser utilizado mtodos, tcnicas e conhecimento da epidemiologia. importante
conhecer quais instrumentos so usados em cada municpio, tendo em
vista uma diversidade deles.
Destarte, dentre os problemas de sade mental que podem existir conforme o contexto territorial, assim exemplificamos:
[...] tentativa de suicdio atravs da ingesto de Diazepan, Haloperidol ou
Tryptanol; homem que guarda potes de urina e lixo no quarto; sofrimento
devido ao desaparecimento de um filho; mulher com cncer de mama fragilizada pelo tratamento; mulher com medo noite; caso de maus tratos pelo
marido; uso de drogas onde se ouve vozes; demanda de laudo de psiquiatra
do SUS para aposentar; crise de depresso; demanda de receita porque os
remdios no esto funcionando bem; vtima de estupro que tem crise de pnico; demanda da comunidade para participar de oficina; famlia que recorre
a UBS porque acha que a me esta doida (ANDRADE; BOTTI, 2008, p. 2)
Palavra do profissional
No mdulo IX, unidade II, haver um tpico sobre crise e
urgncia.
75
Centros de
Internao
Assistncia
Social
Cultura, lazer,
esporte
Ambulatrio
Hospital
Especializado
Hospital Geral
Leitos
Psiquitricos
DST - Aids
Segurana
Pblica
Ateno Bsica:
NASF
PSF
ACS
Unidades
Especiais
Adolescentes
em conflito
com a lei
Centro de
Reabilitao
Sade do
Trabalhador
Unidades de
Internao
Mulheres
Recursos da
Comunidade
Associaes
e ONGs
Educao
Idosos
CAPS AD
Servios
Residenciais
Teraputicos
76
Pontos da RAPS
N da Portaria de
Financiamento
Ateno Bsica
Unidade Bsica de
PORTARIA 2488/11
Sade
Caracterizao
da portaria
Institui a Poltica
Nacional de Ateno
Bsica
Ncleo de apoio
PORTARIA 2488/11
Sade da Famlia
Institui a Poltica
Nacional de Ateno
Bsica
Consultrio na Rua
PORTARIA N 123,
Define os critrios de
DE 25 DE JANEIRO
clculo do nmero
DE 2012
mximo de equipes
de Consultrio na Rua
(eCR) por Municpio.
Centro de
Sem portaria
convivncia e
cultura
77
Ateno Psicossocial
Centro de Ateno
PORTARIA N 3.090,
Especializada/
Psicossocial I, II,
DE 23 DE DEZEMBRO
Estabelece, no mbito
da Rede de Ateno
Estratgica
III, Ad, i
DE 2011
Psicossocial, recursos
a serem incorporados
ao Teto Financeiro
Anual da Assistncia
Ambulatorial e
Hospitalar de Mdia
e Alta Complexidade
dos Estados, Distrito
Federal e Municpios
referentes ao novo
tipo de financiamento
dos Centros de
Ateno Psicossocial
(CAPS).
Centro de Ateno
PORTARIA N 130,
Redefine o Centro de
Psicossocial Ad III
DE 26 DE JANEIRO
Ateno Psicossocial
DE 2012
de lcool e outras
Drogas 24 h (CAPS AD
III) e os respectivos
incentivos financeiros.
Ateno de Urgncia e
SAMU
Emergncia
UPA
Ateno Residencial de
UA Adulto
Carter Transitrio
PORTARIA N 121,
Institui a Unidade
DE 25 DE JANEIRO
de Acolhimento
DE 2012
UA Infanto-Juvenil
78
Comunidade
PORTARIA N 131,
Institui incentivo
teraputica
DE 26 DE JANEIRO
financeiro de custeio
DE 2012
PORTARIA N 856,
Fica includo na
DE 22 DE AGOSTO
Tabela de Tipo de
DE 2012
Estabelecimentos
do SCNES, o tipo
78 - UNIDADE DE
ATENO EM REGIME
RESIDENCIAL.
79
Ateno Hospitalar
Leitos
PORTARIA N 148,
Define as normas
DE 31 DE JANEIRO
de funcionamento
DE 2012
e habilitao do
Servio Hospitalar
de Referncia para
ateno a pessoas
com sofrimento ou
transtorno mental e
com necessidades de
sade decorrentes
do uso de lcool,
crack e outras drogas,
do Componente
Hospitalar da Rede de
Ateno Psicossocial,
e institui incentivos
financeiros de
investimento e de
custeio.
PORTARIA N 349,
Altera e acresce
DE 29 DE FEVEREIRO
dispositivo Portaria
DE 2012
n 148/GM/MS, de 31
de janeiro de 2012,
que define as normas
de funcionamento
e habilitao do
Servio Hospitalar
de Referncia para
ateno a pessoas
com sofrimento ou
transtorno mental
e com necessidades
decorrentes do uso
de crack, lcool
e outras drogas,
do Componente
Hospitalar da Rede de
Ateno Psicossocial
e institui incentivos
financeiros de
investimento e de
custeio.
80
PORTARIA N 1.615,
Altera o item II do
DE 26 DE JULHO DE
artigo 9 e os artigos
2012
12 e 13 da Portaria
n 148/GM/MS, de 31
de janeiro de 2012,
que define as normas
de funcionamento
e habilitao do
Servio Hospitalar
de Referncia para
ateno a pessoas
com sofrimento ou
transtorno mental
e com necessidades
decorrentes do uso
de crack, lcool
e outras drogas,
do Componente
Hospitalar da Rede de
Ateno Psicossocial
e institui incentivos
financeiros de
investimento e de
custeio.
Enfermaria
especializada
Estratgias de
Servio Residencial
PORTARIA N 3.090,
Desinstitucionalizao
Teraputico
DE 23 DE DEZEMBRO
Altera a Portaria n
106/GM/MS, de 11
DE 2011(*)
de fevereiro de 2000,
e dispe, no mbito
da Rede de Ateno
Psicossocial, sobre o
repasse de recursos de
incentivo de custeio
e custeio mensal
para implantao e/
ou implementao e
funcionamento dos
Servios Residenciais
Teraputicos (SRT).
81
Programa de Volta
LEI No10.708, DE 31
Para Casa
DE JULHO DE 2003.
Institui o auxlioreabilitao
psicossocial para
pacientes acometidos
de transtornos
mentais egressos de
internaes.
Estratgia de
Gerao de
PORTARIA N 132,
Institui incentivo
reabilitao
Trabalho e Renda
DE 26 DE JANEIRO
financeiro de custeio
DE 2012
para desenvolvimento
psicossocial
do componente
Reabilitao
Psicossocial da
Rede de Ateno
Psicossocial do
Sistema nico de
Sade (SUS).
Empreendimentos
solidrios e
cooperativas sociais
Fonte: Adaptado do link - legislao em sade mental - do site do Ministrio da Sade. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3088_23_12_2011_rep.html
Destacamos que o financiamento da RAPS tem avanado nos ltimos tempos e que est em processo de transformao. Para isto h necessidade de
se investir e criar linhas de financiamento para dispositivos propostos pela
RAPS, como os centros de convivncia e cultura, que ainda est inexistente.
Para a efetivao financeira da RAPS, o Ministrio da Sade elaborou um
passo a passo que ajuda os gestores, trabalhadores, usurios e familiares
a compreender melhor como instituir uma RAPS no municpio. As orientaes tcnicas sobre o financiamento esto assim descritas: Como solicitar
recurso de incentivo; Como solicitar recurso de habilitao (custeio); Como
acompanhar os pagamentos do Fundo Nacional de Sade.
Saiba mais
Acompanhe o passo a passo como informao tcnica sobre
o financiamento da RAPS est disponvel em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=925#>
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A organizao da RAPS dever ser captadora de compreenso de realidades, estabelecedora de relaes com o territrio e com processos subjetivos
da populao na regio de sade, intervindo em parcerias com a comunidade envolvida (CFP, 2011, p.20).
Doravante, cada estado e municpio deve instituir um Grupo Condutor
para ativar a RAPS. No artigo 8 da Portaria 3088/11, h descrio das fases
de como operacionalizar a implantao da RAPS, quais sejam:
I - Desenho Regional da Rede de Ateno Psicossocial; II - Adeso e
diagnstico;
III - Contratualizao dos Pontos de Ateno; e IV - Qualificao dos
componentes.
I - FASE 1: Desenho Regional da Rede de Ateno Psicossocial:
a. Realizao pelo Colegiado de Gesto Regional e pelo CGSES/ DF,
com o apoio da SES, de anlise da situao de sade das pessoas
com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, com dados primrios,
incluindo dados demogrficos e epidemiolgicos, dimensionamento da demanda assistencial, dimensionamento da oferta assistencial e anlise da situao da regulao, da avaliao e do controle,
da vigilncia epidemiolgica, do apoio diagnstico, do transporte e
da auditoria e do controle externo, entre outros.
b. Pactuao do Desenho da Rede de Ateno Psicossocial no Colegiado de Gesto Regional (CGR) e no CGSES/DF.
c. Elaborao da proposta de Plano de Ao Regional, pactuado no
Colegiado de Gesto Regional e no CGSES/DF, com a programao da ateno sade das pessoas com sofrimento ou transtorno
mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e
outras drogas, incluindo as atribuies, as responsabilidades e o
aporte de recursos necessrios pela Unio, pelo Estado, pelo Distrito Federal e pelos Municpios envolvidos. Na sequencia, sero
elaborados os Planos de Ao Municipais dos Municpios integrantes do CGR.
d. Estmulo instituio do Frum Rede de Ateno Psicossocial que
tem como finalidade a construo de espaos coletivos plurais, heterogneos e mltiplos para participao cidad na construo de
um novo modelo de ateno s pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, mediante o acompanhamento e contribuio
na implementao da Rede de Ateno Psicossocial na Regio.
84
85
Destacamos que o planejamento e o desenho da RAPS leva em considerao a avaliao das necessidades em ateno psicossocial no nvel local,
conforme a fase 1 acima descrita.
Assim, a utilizao da matriz diagnstica da RAPS, citada na fase 2 acima,
que encontra-se no anexo da Portaria 3088/11, auxilia a compreenso das
pessoas de quais componentes e pontos de ateno se equivalem aos seus
municpios de origem.
Ponto de
Ateno
I. Ateno Bsica em
Sade
Unidade Bsica
de Sade
Conforme orientaes
da Poltica Nacional de
Ateno Bsica, de 21 de
outubro 2011.
Equipes de
Ateno Bsica
parapopulaes
em situaes
especficas
Consultrio na Rua.
-Portaria que define as
diretrizes de organizao
e funcionamento das
Equipes de Consultrio
na Rua.
Necessidade
Existentes
Dficit
Parmetro
Ncleo de Apoio
Sade da
Famlia
Centro de
Convivncia
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Conforme orientaes
da Poltica Nacional de
Ateno Bsica - 2011
II. Ateno
Psicossocial
Especializada
Municpios ou regies
com pop. acima de 20
mil hab.
CAPS II
Municpios ou regies
com pop. acima de 70
mil hab.
CAPS III
Municpios ou regies
com pop. acima de 200
mil hab.
CAPS AD
Municpios ou regies
com pop. acima de 70
mil hab.
CAPS ADIII
Municpios ou regies
com pop. acima de 200
mil hab.
CAPS i
Municpios ou regies
com pop. acima de 150
mil hab.
III. Ateno
de Urgncia e
Emergncia
UPA / SAMU
Conforme orientaes
da Portaria da Rede de
Ateno s Urgncias, de
07 de julho de 2011.
IV. Ateno
Residencial de Carter
Transitrio
UA ADULTO
1 UA (com 15 vagas)
para cada 10 leitos
de enfermarias
especializadas em
hospital geral por
municpio.
UA INFANTOJUVENIL
COMUNIDADE
TERAPUTCA
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V. Ateno Hospitalar
LEITOS
ENFERMARIA
ESPECIALIZADA
VI. Estratgias de
Desinstitucionalizao
VII. Reabilitao
Psicossocial
SRT
A depender do n de
muncipes longamente
internados
PVC
A depender do n de
muncipes longamente
internados
COOPERATIVAS
Por entendermos que a RAPS deva estar pautada na discusso dos instrumentos de gesto dos estados e municpios, destacamos os seguintes
instrumentos no campo da Gesto do SUS:
o Plano de Sade, a Programao Anual de Sade e o Relatrio Anual de
Gesto (BRASIL, 2006b, 2006c).
Conforme Ministrio da Sade (BRASIL, 2006b, 2006c) Plano de Sade
o instrumento bsico que norteia a definio da Programao Anual das
aes e servios de sade prestados pelo SUS. O Relatrio Anual de Gesto
uma ferramenta que apresenta os resultados alcanados e orienta e redireciona aes que se fizerem necessrias.
O plano de sade indica os resultados no prazo de quatro anos atravs
de objetivos, diretrizes e metas. elaborado a partir da anlise da situao e condio de sade, considera as viabilidades de financiamento e
define o modo de operacionalizao (CALVO; MAGAJEWSKI; ANDRADE,
2012). O Plano de Sade deve ser submetido apreciao e aprovao do
Conselho de Sade conforme a realidade, municipal, estadual e nacional
(BRASIL, 2006c).
A Programao Anual de Sade define as aes que garantam o cumprimento do Plano de Sade. Deve incluir as metas anuais correspondentes
a cada uma das aes elencadas; aponta os indicadores utilizados para
monitorar a prpria programao; define os recursos oramentrios para
que a programao seja cumprida (BRASIL, 2006c).
O Relatrio Anual de Gesto (RAG) o instrumento que apresenta os resultados alcanados com a execuo da Programao Anual de Sade e
orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessrios. Do mes88
Palavra do profissional
Para relembrar o tema do controle social, conferncias de sade
mental e associaes de usurios e familiares releia a Unidade
2 do mdulo VI.
Palavra do profissional
Na perspectiva do controle social, temos os conselhos de sade
que fiscalizam as polticas pblicas de sade e isto inclui as
RAPS. Para o avano desta Rede especfica, foi criado o Grupo
Condutor a partir da portaria 3088/11 que destaca para os
estados e municpios criarem seus grupos e avanarem a RAPS.
O vnculo dos Grupos Condutores com as Secretarias Estaduais
e Municipais de Sade e com as Comisses Intergestoras
Regionais e as Bipartites de cada Estado.
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3.7 Resumo
Retomando o objetivo desta unidade 3, voc pde desenvolver seu conhecimento acerca do planejamento e gesto na Ateno Psicossocial. Nesse
processo pedaggico, destacamos contedos que problematizaram as anlises situacionais para o gerenciamento da RAPS. Observamos que o planejamento e gerenciamento esto intimamente relacionados com o financiamento, que se encontra em transformao. O ordenamento da RAPS tem
o territrio vivido como categoria central para sua expanso, e o cuidado
as pessoas em sofrimento psquico transversal a toda rede intersetorial.
3.8 Fechamento
No decorrer deste Mdulo apresentamos de modo sucinto os aspectos epidemiolgicos de transtornos mentais que vem preocupando a sade pblica nacional e dados relacionados ao consumo de crack, lcool e outras
drogas. Como vimos os transtornos mentais esto entre as patologias de
alta incidncia, difcil identificao e variados prognsticos.
Voc estudou que ao considerarmos o consumo de substncias, de acordo
com dados da Organizao Mundial de Sade, cerca de 10% das populaes
dos centros urbanos de todo o mundo, consomem abusivamente substncias psicoativas independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e
poder aquisitivo, tendo o fumo e o lcool como de maior uso no mundo.
Outra grande preocupao dos brasileiros, atualmente, o aumento do uso
de crack que se apresenta no pas. De acordo com estudo, h em torno de
dois milhes de brasileiros.
A partir do perfil epidemiolgico do pas a organizao e planejamento das
aes em sade tem se dado com o incentivo de aes extra-hospitalares.
Ao final de 2010, mais de 70% dos recursos federais para a sade mental
foram gastos com aes comunitrias.
Portanto, no contexto das polticas pblicas de sade esperado que as
regies de sade se organizem de modo a considerar as identidades culturais e socioeconmicas, as necessidades de sade e a economia de escala,
devendo ofertar, aes de ateno primria, urgncia e emergncia, ateno psicossocial, ambulatorial especializada e hospitalar e de vigilncia
em sade.
Neste contexto a gesto um processo complexo, especialmente quando
o foco a avaliao de um servio de sade mental, pois propem romper
com o modelo anterior centrado no hospital reproduzindo as prticas de
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isolamento, segregao, excluso e submisso autoridade. Nesta perspectiva temos que pensar a gesto como uma ao poltica com interlocuo
e avaliao, como um instrumento que requer uma metodologia especfica
que contemple a pluralidade e a interdisciplinaridade, focando as inter-relaes entre subjetividade, gesto dos processos de trabalho e clnica.
Fechamos esta unidade anunciando que, no prximo mdulo, voc conhecer a Clnica da Ateno Psicossocial: psicopatologia dos transtornos
mentais e uso abusivo de substncias psicoativas.
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Encerramento do Mdulo
Caro aluno,
Neste mdulo apresentamos a Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) e a
complexidade que a envolve. Nessa, o processo de trabalho organizado
por servios que visam a incluso social, o respeito aos direitos humanos e
reabilitao psicossocial pelos servios comunitrios de sade. O cuidado
em sade mental dinamiza-se com o territrio e se amplia na medida em
que a pessoa em sofrimento psquico se emancipa. Nessa perspectiva, o
cuidado de enfermagem em sade mental se potencializa na medida em
que busca a recuperao e empoderamento das pessoas. Vimos que o planejamento e gesto so instrumentos para o avano do SUS. Sendo assim,
chegamos ao nosso objetivo de ampliar o conhecimento para que voc seja
um ativador de redes em seu territrio de cuidado.
Esperamos que nosso encontro tenha sido proveitoso. E desde j desejamos
bom estudo!
Parabns pelo empenho e dedicao em mais um mdulo! Vamos para o
prximo?
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Referncias
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www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm>. Acesso em: 12 nov. 2012
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(escolas, servios de sade e instituies de privao de liberdade) contra grupos considerados vulnerveis como crianas, adolescentes, mulheres e portadores de transtornos mentais. Endereo na Plataforma Lattes:
<http://lates.cnpq.br/ 0261961257446579>.
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Jeferson Rodrigues
Jeferson Rodrigues graduado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (2002). Especialista em Ateno Psicossocial pela
Universidade do Estado de Santa Catarina (2003). Mestre em Enfermagem
pelo PEN/UFSC (2005). Doutor pelo PEN/UFSC (2010). Professor substituto
da Universidade Federal de Santa Catarina na disciplina de Enfermagem
em Sade Mental e Psiquitrica nos anos 2002-2004; 2007-2009. Assessor
Parlamentar de 2011-2012. Professor adjunto do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Tem experincia na
rea de Enfermagem em sade mental e ateno psicossocial. Atuando
principalmente nos seguintes temas: Reforma Psiquitrica; situao de
Crise no campo da sade mental; organizao poltica de usurios e familiares; associaes de usurios e familiares em sade mental e movimento nacional de luta antimanicomial. Ensino do cuidado de enfermagem em sade mental. Membro da Red Internacional de Enfermera en
Salud Mental/OPAS. Endereo na Plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.
br/3947827508844058>.
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