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CASOS CLNICOS

Paciente de 19 aos con dispepsia


no investigada
M. Domnguez Cajal y S. Santolaria Piedrafita
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca. Espaa.

Caso clnico

aciente varn de 19 aos, sin antecedentes familiares de inters. Niega el


consumo habitual de txicos como el alcohol y el tabaco, y como nicos
antecedentes mdicos refiere haber padecido brucelosis en la infancia y presentar aftas bucales ocasionalmente. Es remitido a consultas externas de nuestro Centro, derivado por su mdico de Atencin Primaria, por presentar desde
hace aproximadamente ocho meses, y casi de forma diaria, malestar localizado
en la regin epigstrica y sensacin de plenitud tras la ingesta de cualquier tipo
de alimento. Todo esto acompaado de distensin abdominal y ocasionalmente nuseas y necesidad de llegar al vmito, siempre alimentario, para aliviar el
malestar. Adems refiere una alteracin del ritmo deposicional, con la realizacin de 2-3 deposiciones diarias de consistencia blanda, que relaciona con una
situacin estresante y un mayor nerviosismo, as como una prdida no significativa de peso (2 kg) atribuida a un cambio en sus hbitos higinico dietticos.
No presenta dolor en otra localizacin, pirosis retroesternal, regurgitacin ni
tampoco signos de hemorragia digestiva. En la exploracin fsica no se observan alteraciones valorables. El abdomen no es doloroso y no se palpan masas
ni organomegalias. El ndice de masa corporal es normal. Aporta una analtica
general solicitada desde Atencin Primaria, en la que no existen alteraciones
reseables en el hemograma, la bioqumica, la velocidad de sedimentacin
globular (VSG), el estudio de hemostasia, la hormona tiroestimulante (TSH),
el metabolismo del hierro, el cido flico y la vitamina B12. Los anticuerpos
antigliadina (IgG e IgA) y antitransglutaminasa (IgA) incluidos en esta analtica son negativos.

196e1 Medicine. 2012;11(3):196e1-e4

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

Paciente de 19 aos con dispepsia no investigada

Cul sera el diagnstico


sindrmico inicial?
Los sntomas de este paciente, con presencia casi diaria en
los ocho meses previos de malestar localizado en la parte
central del abdomen, junto con plenitud e hinchazn abdominal postprandial se corresponden con la definicin de dispepsia establecida por el consenso de expertos Roma III. En
el momento de la visita inicial a la consulta, se podra emplear el trmino dispepsia no investigada puesto que no se
ha iniciado todava una evaluacin diagnstica. La ausencia
de datos de alarma (tabla 1) y la normalidad de la analtica
realizada sugieren, aunque en ningn caso pueden confirmarlo, la ausencia de una causa orgnica y, por tanto, se tratara de una dispepsia funcional. En este caso, se podra establecer un diagnstico de sndrome de distrs postprandial
dentro de la subclasificacin de la dispepsia funcional1.

Qu pruebas complementarias
estaran indicadas?
Una vez en la consulta, y con el diagnstico sindrmico de
dispepsia no investigada, se plante la estrategia diagnstica
y teraputica a seguir, teniendo en cuenta la edad del paciente, la ausencia de sntomas y los signos de alarma, la coexistencia de un cambio reciente en el ritmo deposicional y la
prevalencia de la infeccin por H. pylori en nuestro medio.
Dado que se trataba de un paciente joven, que no presentaba
datos de alarma, y la alta prevalencia de H. pylori que existe
en nuestro medio (entre el 60-70%) se decidi investigar inicialmente la presencia de H. pylori mediante un test diagnstico no invasivo y administrar un tratamiento erradicador
en caso de positividad1. Esta estrategia, conocida como test
and treat ha demostrado ser coste-efectiva, en ausencia de
datos de alarma y cuando la prevalencia de la infeccin es
superior al 20%, consiguiendo la curacin de la mayor parte
de las lceras ppticas y la resolucin de los sntomas en un
porcentaje menor de pacientes con dispepsia funcional2. En
nuestro caso, se realiz un test de aliento con 13C-urea, que
result negativo para la presencia de H. pylori, por lo que se
recomend al paciente un tratamiento emprico con omeprazol, en dosis de 20 mg al da antes del desayuno. El test
emprico con inhibidores de la bomba de protones puede
conseguir la mejora de los sntomas hasta en el 80% de los
pacientes, especialmente si coexisten sntomas de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), si bien una vez se

suspenden la recidiva clnica a medio plazo es la norma2.


Despus de dos meses de tratamiento se observ una discreta mejora clnica, con una menor intensidad de los sntomas,
pero con persistencia casi diaria de los mismos. Dada la refractariedad de la dispepsia al tratamiento, y la excesiva preocupacin del paciente por la naturaleza de sus sntomas, se
decidi solicitar una endoscopia digestiva alta (EDA) con el
objetivo de descartar causas de organicidad y reducir la ansiedad que generaba en el paciente la incertidumbre diagnstica.

Cul sera el diagnstico


diferencial en este momento?
La dispepsia se clasifica en orgnica, cuando se diagnostica
una causa orgnica que explica los sntomas, y funcional,
cuando tras realizar un estudio adecuado no logra identificarse un dao estructural o bioqumico que justifique los
sntomas1. Diversas revisiones no sistemticas sobre la dispepsia investigada sitan a la dispepsia funcional como la
causa ms comn (entre un 60-70% de los diagnsticos).
Como en nuestro caso, puede sospechase la ausencia de organicidad cuando nos encontramos ante un paciente joven
que no presenta datos de alarma, aunque dado su escaso valor
predictivo negativo es indispensable seguir un protocolo
diagnstico encaminado a asegurar la ausencia de lesiones.
La dispepsia de causa orgnica representa aproximadamente
el 30-40% de los casos de dispepsia investigada, existiendo
un gran nmero de patologas que pueden ocasionarla (tabla 2).
Las patologas identificadas con mayor frecuencia son la lcera pptica (15-25% de los casos), la esofagitis erosiva (5-15%)
TABLA 2

Causas ms frecuentes de dispepsia orgnica


Causas ms frecuentes
lcera pptica (lcera gstrica, lcera duodenal) (15-25%)
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (5-15%)
Frmacos: AINE, digoxina, hierro, potasio, etc.
Causas menos frecuentes
Esfago, estmago e intestino delgado
Neoplasias (cncer de esfago, cncer gstrico)
Estados malabsortivos (enteropata sensible al gluten, dficit de disacaridasas,
sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado)
Gastroparesia
Enfermedades infiltrativas gastrointestinales (enfermedad de Crohn, Mnetrier,
sarcoidosis, gastroenteritis eosinfila, linfoma)
Isquemia mesentrica crnica
Pncreas y vas biliares
Colelitiasis y sus complicaciones

TABLA 1

Sntomas y signos de alarma en la dispepsia


Edad > 55 aos
Prdida de peso significativa y sin causa justificada
Disfagia
Signos de hemorragia digestiva o anemia
Vmitos persistentes
Masa palpable, linfadenopatas o ictericia

Pancreatitis crnica
Cncer de pncreas
Hgado
Hepatitis aguda (vrica, txico-medicamentosa o alcohlica)
Hepatitis crnica
Cirrosis heptica
Hepatocarcinoma
Enfermedades sistmicas y alteraciones endocrinometablicas (patologa tiroidea,
diabetes, alteraciones inicas, etc.)
Medicine. 2012;11(3):196e1-e4 e2

Enfermedades DEL APARATO DIGESTIVO (III)

y el consumo de diversos frmacos con efectos secundarios


gastrointestinales. Otras menos frecuentes son las neoplasias,
las enfermedades infiltrativas, la enteropata sensible al gluten (ESG), la patologa biliar, etc. En muchas ocasiones, los
antecedentes del paciente, las caractersticas del dolor y la
exploracin fsica pueden orientar hacia un diagnstico etiolgico. As, la presencia de sntomas como pirosis, regurgitacin o dolor retroesternal son caractersticos en el paciente
con una ERGE. En el caso del dolor de tipo biliar, este se
manifiesta clsicamente de forma episdica, en forma de crisis recortadas, que si bien puede iniciarse en la lnea media
superior del abdomen, en general irradia al hipocondrio derecho y la escpula, acompandose a menudo de nuseas y
vmitos. La pancreatitis crnica puede originar un dolor
crnico y recidivante, que al igual que ocurre en la dispepsia
funcional puede verse agravado o precipitado por la ingesta.
Sin embargo, suele asociar diarrea y prdida de peso, y en la
mayora de los casos tener el antecedente de un consumo
excesivo de alcohol2.
La realizacin de una EDA en los pacientes con dispepsia
refractaria al tratamiento emprico inicial permite descartar
la existencia de lesiones ppticas de la mucosa, neoplasias, as
como enfermedades infiltrativas gastroduodenales. La toma
de biopsias de duodeno permitir, adems, descartar causas de
malabsorcin como la ESG. Si la EDA no muestra lesiones
estructurales de la mucosa del tracto digestivo superior, puede ser necesario en algunos casos realizar pruebas diagnsticas adicionales antes de establecer un diagnstico de dispepsia funcional. Las biopsias de duodeno, junto con la
inmunotincin frente a linfocitos intraepiteliales CD3 (+)
permiten excluir el espectro de lesiones de la ESG al gluten3.
Si existe una sospecha diagnstica de ERGE, puede ser necesario completar el estudio diagnstico con una pH-metra
de 24 horas con o sin impedanciometra. Finalmente, puede
estar indicada la realizacin de pruebas de imagen como la
ecografa, la tomografa computadorizada (TC) o la resonancia magntica (RM) para descartar un origen biliopancretico de la dispepsia. En nuestro paciente, la coexistencia de un
cambio en el ritmo deposicional podra sugerir la existencia de una enteropata o pancreatopata como causa de la dispepsia.

Cul sera el procedimiento


diagnstico de certeza?
Durante la realizacin de la EDA no se observaron lesiones
de la mucosa esofgica, gstrica y duodenal (fig. 1), por lo
que se complet el estudio diagnstico con la toma de biopsias de duodeno (una en bulbo y tres en el duodeno distal).
El estudio histopatolgico de las muestras incluy una tincin de hematoxilina-eosina e inmunohistoquimia con anticuerpos monoclonales frente a linfocitos CD3 (+). Se observ una atrofia leve y parcial de las vellosidades, hiperplasia de
criptas y un aumento en el nmero de linfocitos intraepiteliales, contabilizando hasta 30 linfocitos por cada 100 clulas
epiteliales (normal, por debajo del 25%). Este informe era
compatible con una lesin tipo 3a de la clasificacin modificada de Marsh (fig. 2).
e3 Medicine. 2012;11(3):196e1-e4

Fig. 1. Endoscopia digestiva alta en la que no se observan lesiones de la mucosa


esofagogastroduodenal: cardias (a); fundus y regin subcardial (b); antro gstrico y ploro (c) y duodeno (d).

Con estos hallazgos histopatolgicos, se complet el estudio diagnstico con un estudio de los genes HLA-DQ2 y
DQ8, que result positivo para el alelo DQB1*0201. De
acuerdo con el paciente, se inici una dieta sin gluten (DSG)
de prueba para valorar si los sntomas y la lesin histolgica
eran gluten dependientes. A los 6 meses de la DSG se observ una mejora sintomtica evidente, con desaparicin de la
plenitud y la hinchazn abdominal, as como la normalizacin del ritmo deposicional. Una nueva EDA, con biopsias
de duodeno, realizada 18 meses despus demostr la normalizacin de la arquitectura vellositaria y la disminucin del
nmero de linfocitos intraepiteliales (fig. 2).
La ESG es una entidad con un espectro de manifestaciones clnicas muy amplio y heterogneo, variando desde formas asintomticas hasta su forma clsica de presentacin con
sntomas de malabsorcin con diarrea crnica, vmitos, distensin abdominal y signos de malnutricin. En el adulto, su
forma de presentacin clnica ms frecuente son los sntomas
atpicos digestivos y/o extradigestivos. La presencia de dolor
o malestar en la lnea media superior del abdomen, sobre
todo postprandial, a menudo asociado a sensacin de hinchazn, flatulencia, meteorismo y dolor abdominal, podra estar
presente hasta en el 60% de los pacientes con ESG. Por tanto, la ESG puede ser una causa frecuente y, a menudo, insospechada de dispepsia, que podra ser errneamente diagnosticada como dispepsia funcional si el estudio diagnstico no
se completa con la toma de biopsias de duodeno. Aunque los
anticuerpos antitransglutaminasa clase IgA constituyen los
marcadores serolgicos de eleccin para el cribado de la
ESG, su sensibilidad disminuye en caso de enteropata leve,
es decir, en ausencia de atrofia vellositaria moderada o severa. Por este motivo, un resultado negativo de la serologa,
como sucedi en nuestro paciente, no permite excluir el
diagnstico de ESG3.

Paciente de 19 aos con dispepsia no investigada

Cul es el planteamiento
teraputico adecuado?
El nico tratamiento eficaz actualmente en la ESG es la exclusin del gluten de la dieta. La DSG estricta de forma indefinida es bien tolerada y mejora la sintomatologa y la
calidad de vida, consiguiendo la recuperacin de la lesin
mucosa en la mayora de los pacientes3.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre dispepsia.

Manejo del paciente con dispepsia. Gua de prctica clnica. Barce-

Fig. 2. Estudio histopatolgico de la mucosa duodenal que incluye hematoxilina


eosina (izquierda) e inmunohistoquimia para linfocitos CD3 (derecha). Las imgenes superiores corresponden a las biopsias tomadas en la endoscopia diagnstica inicial. Se observa una atrofia leve de vellosidades, hiperplasia de criptas, y con la inmunotincin para linfocitos CD3 un aumento de linfocitos
intraepiteliales (30%). Las imgenes inferiores corresponden al control realizado 18 meses despus de iniciada una dieta sin gluten. Muestran una normalizacin de la arquitectura vellositaria y una disminucin en el nmero de linfocitos
intraepiteliales.
Imgenes cortesa del Dr. Vera. Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital San
Jorge de Huesca.

lona. Asociacin Espaola de Gastroenterologa; Sociedad Espaola


de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano 2012. Programas de elaboracin de guas de prctica clnica en enfermedades digestivas: 3. Disponible en: http://www.
guiasgastro.net
2. Montoro M, Mearn F. El enfermo con dispepsia. En: Montoro
M, editor Problemas comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y Hepatologa. Madrid: Jarpyo Editores; 2006. p. 37-56.
3. Vivas S, Santolaria S. Enfermedad celiaca. En: Ponce J, Castells A,
Gomollon F, editores. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. 3.a ed. Barcelona: Asociacin Espaola de Gastroenterologa; 2010. p. 265-78.

Medicine. 2012;11(3):196e1-e4 e4