CASOS CLNICOS

Varn de 22 aos con dolor abdominal

y rectorragia
I. Moraleja, A. Daz, M.T. Arias Loste y J. Crespo
Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa

Caso clnico

arn de 22 aos, estudiante de 5 curso de Derecho, con antecedente

personales de meningitis vrica en la infancia resuelta sin complicaciones
y familiares de cncer colorrectal (madre diagnosticada a los 35 aos, en remisin). El paciente es fumador y bebedor social de fin de semana, con consumo
ocasional de cannabis.
El motivo de consulta en Atencin Primaria fue un cuadro de diarrea de dos
meses de evolucin al cual, en las 72 horas previas al mismo, se asociaron deposiciones sanguinolentas y dolor localizado a nivel de la fosa ilaca izquierda.
Premrbidamente, el paciente refera un hbito intestinal alternante con predominio de los episodios diarreicos, sin criterios de organicidad y aparentemente relacionados con periodos de estrs emocional. En este contexto, se
solicit una analtica que reflej nicamente la existencia de una leve anemia
normoctica y leucocitosis, as como una discreta elevacin de la protena C
reactiva (6 mg/l). Se decidi el inicio de forma emprica de antibioterapia,
previa obtencin de muestras fecales destinadas a estudio microbiolgico
(visin directa y coprocultivo). Dados los antecedentes, situacin clnica y hallazgos analticos, el paciente fue derivado a nuestra consulta de aparato digestivo con carcter preferente.
En el momento de su valoracin, el cuadro clnico haba evolucionado hacia
un sndrome disenteriforme, con ms de 15 deposiciones diarias que interrumpen el descanso nocturno y que se acompaan, en su mayora, de una
importante emisin de sangre. El paciente refera a su vez un sndrome rectal
progresivo, con un aumento en la intensidad del dolor abdominal y signos de
afectacin general, como prdida ponderal leve, astenia e hiporexia. El cuadro
tena una interferencia importante con las actividades bsicas de la vida diaria
del enfermo. En la exploracin fsica llamaba la atencin el quebrantamiento
del estado general, con manifiesta delgadez. La situacin hemodinmica era
estable, sin signos de deshidratacin o hipoperfusin. El paciente presentaba
una febrcula de 37,6 C, con auscultacin cardiaca y pulmonar normales. En
la palpacin, el abdomen se mostraba blando y depresible, con dolor localizado en fosa ilaca derecha sin signos de peritonismo. En el estudio analtico
realizado con carcter urgente se observ una elevacin de la protena C reactiva que alcanzaba un valor de 22 mg/l. Ante el cuadro descrito, se decidi el
ingreso hospitalario del paciente para completar el estudio diagnstico e iniciar el tratamiento.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2012;11(7):455e1-e4 455e1

Enfermedades del aparato digestsivo (vii)

Qu diagnstico diferencial
planteara y cul sera el
tratamiento inicial recomendado en
este contexto clnico?
Nos encontramos ante un paciente joven con un cuadro de
diarrea de ms de 4 semanas de evolucin, con productos
patolgicos, datos de organicidad y elevacin serolgica de
reactantes de fase aguda. El diagnstico diferencial planteado, por lo tanto, debe ser el de una diarrea crnica de perfil
inflamatorio o exudativo, siendo nuestra primera presuncin
diagnstica una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis
ulcerosa o enfermedad de Crohn colnica) (figs. 1 y 2)1.
Es fundamental en la orientacin inicial del caso una anamnesis que incluya una detallada historia previa de viajes, alimentacin, medicacin o factores de riesgo para infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), entre
otros (tabla 1). La batera analtica bsica inicial debe incluir
un hemograma y estudio bioqumico con electrolitos, urea y
creatinina, as como determinacin de protena C reactiva.
Encaminado a descartar un origen infeccioso, se deben tomar muestras fecales para el estudio por visin directa y cultivo, intradermorreaccin PPD o prueba de Mantoux para
estudio de tuberculosis, serologa de citomegalovirus y, de
existir factores de riesgo que lo aconsejen, serologa de VIH
y sfilis. El papel de la endoscopia fundamentalmente es el de
confirmar nuestra sospecha diagnstica, permitiendo la visin directa de la mucosa colnica, la toma de muestras para
el estudio microbiolgico y biopsias para la caracterizacin
histolgica de las lesiones. La extensin (rectosigmoidoscopia o colonoscopia) y preparacin previas de la prueba deben
valorarse individualmente2.

Historia clnica

Exploracin fsica

Comienzo del curso y duracin

Caractersticas de las heces: volumen,
consistencia, productos patolgicos
Factores mitigantes o
desencadenantes
Incontinencia
Iatrogenia: frmacos, radiacin,
ciruga
Datos epidemiolgicos: viajes,
alimentacin, conductas sexuales
de riesgo
Enfermedades sistmicas: diabetes,
tiroidopatas, conectivopatas,
inmunodeficiencias, sndromes
tumorales

Caracterizacin de la diarrea:

General: estado nutricional

e hidratacin
Abdominal: masas, megalias, dolor,
ascitis
Anal: competencia esfinteriana,
enfermedad perianal
Cutnea: dermatosis carenciales,
pioderma, eritema nodoso
Tiroidea: ndulos
Extremidades: edemas

1- Osmtica
3- Inflamatoria o exudativa

Fig.1. Diagnstico diferencial inicial de la diarrea crnica.

e2 Medicine. 2012;11(7):455e1-e4

En el caso que nos ocupa, la historia previa no aport

datos epidemiolgicos relevantes respecto al origen del cuadro. En el estudio microbiolgico de las heces, tanto el solicitado desde Atencin Primaria como el que se repiti al
ingreso, no se obtuvieron resultados. Se solicit una determinacin de toxina de Clostridium difficile que fue negativa.
La intradermorreaccin PPD fue tambin negativa a las 48 y
72 horas. En el momento del ingreso se realiz una rectosigmoidoscopia, en la que se observ una lesin continua de la
mucosa desde el recto, con prdida del patrn vascular, eritema, friabilidad y reas de ulceracin, todo ello sugestivo de
brote de colitis ulcerosa endoscpicamente grave. Se tomaron biopsias cuyo estudio histolgico fue compatible con
dicho diagnstico, y en el que no se observaron signos indirectos de infeccin por citomegalovirus, siendo posteriormente el estudio inmunohistoqumico y la PCR para descartar dicha infeccin negativos. Las radiografas de trax y
abdomen no aportaron datos significativos en el momento
del ingreso, y en la tomografa computadorizada (TC) abdominal, encaminada a valorar la extensin de la afectacin colnica y posibles complicaciones, se observ una afectacin
pancolnica sin signos radiolgicos de perforacin intestinal
u otras complicaciones. Con el diagnstico de pancolitis ulcerosa con brote endoscpica y clnicamente grave3 se inicia
el tratamiento con dieta enteral y fluidoterapia endovenosa, antibioterapia de amplio espectro y corticoterapia endo
venosa en dosis plenas (metilprednisolona 1 mg/kg al da).
Se inici una profilaxis antitrombtica con heparina de bajo
peso molecular y se paut, dada la florida sintomatologa rectal, un tratamiento tpico con 5-aminosalicilatos.
La colitis ulcerosa grave requiere de ingreso hospitalario para la intensificacin del tratamiento, donde los corticoides endovenosos siguen siendo, a da de hoy, el pilar

Analtica general
Hemograma: anemia, leucocitosis
Bioqumica: balance hidroelctrico
Perfil nutricional
Perfil proteico: albmina srica e
inmunoglubulinas
Reactantes de fase aguda

2- Secretora
4- Motora

Varn de 22 aos con dolor abdominal y rectorragia

Diarrea inflamatoria o exudativa

Coprocultivos y estudio de parsitos en heces

Diagnstico?

Tratamiento

No

Endoscopia y toma de biopsias

Diagnstico?

Tratamiento

No

Pruebas de imagen: angio-TC

Fig. 2. Algoritmo diagnstico de la diarrea exudativa o inflamatoria.

bsico. Es por este motivo por el que se recomienda no

retrasar su inicio, una vez establecido el diagnstico, a la
espera de descartar posibles infecciones concomitantes4.
Hasta un tercio de estos pacientes requerirn eventualmente de colectoma, por lo que es importante desde un primer
momento contar con el equipo quirrgico para realizar un
seguimiento multidisciplinar de estos enfermos. En las
guas de consenso actuales se recomienda una valoracin,
entre el tercer y quinto da, de la respuesta al tratamiento
esteroideo. Esta medida permite que, de no ser efectivo dicho tratamiento, no se posponga la decisin de cambio entre las diferentes medidas teraputicas disponibles: ciclosporina, infliximab o ciruga.
TABLA 1

En nuestro caso, a pesar de una mejora inicial en las

primeras 72 horas, reflejada en la disminucin en el nmero
de deposiciones, a lo largo de las 48 horas posteriores el paciente present un cuadro progresivo de deterioro del estado general. En la exploracin fsica destacaba una fiebre de
39 C, con tensin arterial de 90/50 mm Hg, frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto y fluctuacin en el nivel de
consciencia. El abdomen se mostraba distendido y muy doloroso en la palpacin, con signos de irritacin peritoneal y
disminucin del peristaltismo. Analticamente se observ un
agravamiento de la leucocitosis y anemia, hipopotasemia y
protena C reactiva de 40 mg/l.

Qu complicacin sospecha ante

el brusco empeoramiento del
paciente? Qu pruebas
diagnsticas estaran indicadas en
este momento? Qu opciones
teraputicas pueden plantearse?
El megacolon txico, aunque caractersticamente relacionado con la enfermedad inflamatoria intestinal, puede presentarse como complicacin de cualquier colitis infecciosa o isqumica. Es caracterstica su presentacin tras una falsa
mejora de los sntomas, antesala de la dilatacin del colon.
El cuadro se debe sospechar ante la presencia de sntomas
sistmicos junto con dilatacin y dolor abdominal. El diagnstico debe cumplir una serie de criterios clnicos (tabla 2)
y apoyarse en un estudio radiolgico del abdomen que ponga
de manifiesto la dilatacin de la luz colnica (dimetro del
colon mayor de 6,5 cm en la zona de rectosigma, mayor de 8
cm en colon ascendente o de 12 cm en ciego).
Ante la presencia de un cuadro de megacolon txico en
un paciente con diagnstico previo de enfermedad inflamatoria intestinal, es importante estudiar la presencia de procesos intercurrentes desencadenantes o agravantes del proceso
tales como sobreinfeccin por citomegalovirus o Clostridium
difficile, empleo de frmacos como anticolinrgicos, antidiarreicos u opiceos, o realizacin previa de pruebas diagnsticas como endoscopia digestiva o enema opaco.

Causas de diarrea exudativa

Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn

TABLA 2

Criterios diagnsticos de megacolon txico

Colitis indeterminada

Adems de la constatacin radiolgica de dilatacin en la luz colnica, deben

cumplirse las siguientes condiciones clnicas y analticas

Colitis infeciosas

Tres de los siguientes criterios

Colitis seudomembranosa

Fiebre > 38 C

Infecciones bacterianas invasivas: yersiniosis, tuberculosis

Frecuencia cardiaca >120 lat/minuto

Infeciones vricas: citomegalovirus

Leucocitosis >10.500/microl

Parasitosis

Anemia

Colitis isqumica
Colitis por radiacin ionizante

Uno de los siguientes criterios

Deshidratacin

Tumores

Alteracin del nivel de consciencia

Cncer colorrectal

Anomalas electrolticas

Linfoma

Hipotensin
Medicine. 2012;11(7):455e1-e4 e3

Enfermedades del aparato digestsivo (vii)

Aunque el diagnstico inicial de megacolon puede establecerse mediante una radiografa simple de abdomen, la
ecografa o la TC abdominal pueden mostrarse tiles para
descartar otras causas de obstruccin o complicaciones como
perforacin colnica o compromiso vascular. A su vez, pueden ser tiles en el seguimiento del proceso5. La endoscopia
en el megacolon txico tiene un papel controvertido. Es de
gran utilidad en los casos en los que la etiologa subyacente
es desconocida, y en aquellos en los que el diagnstico es
conocido puede ayudar al clnico en el estudio de una posible
sobreinfeccin por citomegalovirus o en la visualizacin de
las lesiones tpicas de una colitis pseudomembranosa. Pero se
debe tener presente que no carece de riesgos y puede agravar
el proceso, por lo que se recomienda su realizacin sin preparacin previa del colon y no ms all de sigma6.
Es esencial no dilatar el tiempo en el que se decide un
posible abordaje quirrgico ms all de las primeras 24-72
horas, dependiendo de la gravedad del paciente. El tratamiento del megacolon txico, preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos o intermedios, tiene como objetivo disminuir la gravedad de la inflamacin para, de este
modo, restaurar la motilidad intestinal y evitar complicaciones frecuentes como la perforacin o el sangrado. Podemos
distinguir, por tanto, una serie de medidas de soporte general
que tienen como objeto disminuir la dilatacin y el grado de
toxicidad (dieta absoluta, nutricin parenteral, colocacin
de sonda nasoenteral, heparina de bajo peso molecular, inhibidores de la secrecin cida gstrica) de medidas especficas
de tratamiento de la causa desencadenante del cuadro, en el
caso de la colitis ulcerosa: corticoides endovenosos, ciclosporina o, ms recientemente, infliximab7.
En el caso que hemos presentado, debido a la rpida evolucin del mismo, se decidi someter al paciente a ciruga en
las primeras 24 horas tras el desarrollo del megacolon. Se
practic una colectoma con ileostoma y fstula mucosa rectal y, 6 meses despus, una reconstruccin del trnsito con
reservorio ileoanal sin complicaciones.

Discusin
Entendemos por colitis fulminante una inflamacin grave
del colon, acompaada o no de dilatacin, que asocia sntomas sistmicos tales como taquicardia o fiebre. Es una situacin grave, con complicaciones potencialmente mortales, y
que requiere por lo tanto de ingreso hospitalario y manejo
por parte de un equipo multidisciplinar compuesto por gastroenterlogos y cirujanos. Aunque principalmente se trata
de una forma grave de colitis ulcerosa, este cuadro puede
asociarse tambin con otras formas de enfermedad inflamatoria intestinal, como enfermedad de Crohn colnica o colitis indeterminada, as como colitis infecciosas o isqumicas8. El caso que nos ocupa se trata de una colitis ulcerosa
con presentacin pancolnica fulminante. Esta forma de comienzo no es excepcional. En el momento del diagnstico,
hasta un 18% de los pacientes presenta una afectacin pancolnica y, en un 9% de los casos, el curso es fulminante a
lo largo del primer ao9. En nuestro paciente, la colitis fule4 Medicine. 2012;11(7):455e1-e4

minante dio paso rpidamente a un cuadro de megacolon

txico.
La incidencia del megacolon txico ha disminuido en los
ltimos aos, fundamentalmente por el reconocimiento precoz y las mejoras en el arsenal teraputico de los cuadros de
colitis ulcerosa grave y fulminante. Sin embargo, en nuestro
medio, la incidencia de esta complicacin sigue encontrndose entorno al 3% en la enfermedad de Crohn y el 5% en
la colitis ulcerosa. El megacolon txico es una complicacin
potencialmente letal de la enfermedad inflamatoria intestinal. La mortalidad depende esencialmente de tres factores: a)
la presencia de perforacin colnica en el momento del diagnstico; b) la edad del paciente (entorno al 30% en mayores
de 40 aos frente al 15% en menores) y c) el momento de la
intervencin quirrgica (6% en intervenciones precoces,
ms del 30% en tardas). Por este motivo es esencial, en caso
de sospecha del desarrollo de este proceso, adems del inicio
del tratamiento de soporte general y especfico, la realizacin
de un estudio de imagen encaminado a descartar precozmente el desarrollo de complicaciones y la valoracin conjunta
por parte del gastroenterlogo y el cirujano del planteamiento teraputico adecuado en cada paciente10.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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