FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA

GUAS DE PRCTICA CLNICA

TTULO DE LA GUA:

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR AGUDO - TEP

RESPONSABLE DE LA ELABORACIN:

Carlos A. Torres Duque

Especialista en Neumologa

FECHA DE ENTREGA ORIGINAL:

Noviembre 23 de 2006

FECHA DE LA LTIMA REVISIN:

Septiembre de 2008

VIGENCIA:

DOS AOS

RESPONSABLES GENERALES:

Departamento Mdico
Departamento de Educacin y Docencia

GUAS DE PRCTICA CLNICA

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO

CONTENIDO
Presentacin
1. Definicin y nomenclatura
2. Factores de riesgo
3. Cuadro clnico
4. Estudios paraclnicos
4.1. Bsicos
4.2. Diagnsticos
5. Diagnstico
5.1. Diagnstico diferencial
5.2. Probabilidad clnica
5.3. Secuencia de estudio y confirmacin (algoritmos)
6. Tratamiento
7. Prevencin

PRESENTACIN

Esta Gua se dedica exclusivamente al cuadro clnico derivado de la oclusin aguda de

la circulacin arterial pulmonar por trombos (cogulos sanguneos) formados en la
circulacin venosa o en las cavidades derechas del corazn y que migran al pulmn y
que aqu se llamar tromboembolismo pulmonar agudo (TEP).

No se ocupa del embolismo pulmonar producido por otros materiales: aire, grasa,
clulas tumorales, lquido amnitico, etc.

Tampoco se ocupa del cuadro clnico derivado del tromboembolismo pulmonar agudo
no resuelto (tromboembolismo crnico) o del tromboembolismo pequeo recurrente
manifestado por hipertensin pulmonar progresiva.

1. DEFINICIN Y NOMENCLATURA

El tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) es la oclusin sbita de una o ms arterias

o arteriolas pulmonares por trombos (cogulos sanguneos) formados en la circulacin
venosa o en las cavidades derechas del corazn y que migran al pulmn.

La continuidad anatmica de la circulacin venosa sistmica, las cavidades derechas del

corazn y la circulacin arterial pulmonar explica que fisiopatolgicamente el TEP se
considere el extremo ms grave de la enfermedad tromboemblica venosa que incluye
la trombosis venosa profunda (TVP) y el mismo TEP.

Hasta el 80% de los pacientes con TEP tienen TVP aunque su expresin clnica y su
diagnstico en la prctica slo se da en el 50% de los casos.

2. FACTORES DE RIESGO

Son aquellas condiciones que aumentan la probabilidad de que una persona desarrolle
un tromboembolismo venoso (TEP o TVP). Su determinacin desde la primera
evaluacin clnica es importante porque:

Ante un cuadro clnico sugestivo de TEP, la presencia de uno o ms factores

de riesgo aumenta la probabilidad de que el diagnstico definitivo sea
realmente un TEP.
Ante un diagnstico confirmado de TEP, el tipo de tratamiento y su duracin
a largo plazo pueden estar determinados por los factores de riesgo
subyacentes y su persistencia.
Ante un paciente que no tiene sospecha o diagnstico TEP o TVP en el
momento de la evaluacin clnica, la presencia y la relevancia de los factores
de riesgo determinan la necesidad de tratamiento preventivo (profilaxis)
como se revisar en la seccin de PREVENCIN (determinacin del riesgo
de TEP o TVP).

La tabla 1 presenta los factores de riesgo discriminados en mayores (riesgo relativo 5)

y menores (riesgo relativo < 5). Esta discriminacin, fundamentada en la informacin
disponible, debe ser flexible y analizada individualmente, ya que establece riesgos
aislados y la ocurrencia de dos o ms factores en un paciente no slo es frecuente sino
en muchos casos sinrgica. La tabla 2 presenta las condiciones ms frecuentemente
asociadas con trombofilia.

La historia clnica cuidadosa y el examen fsico detallado permite determinar lo factores

de riesgo en la mayora de los casos.

La ausencia de un factor de riesgo aparente ante un paciente con sospecha o diagnstico

de TEP, puede determinar la necesidad de estudios diagnsticos adicionales.

Tabla 1. FACTORES DE RIESGO

Gua de tromboembolismo pulmonar agudo
Tabla 1. FACTORES DE RIESGO
Mayores
Ciruga reciente (ltimo mes)
Reemplazo de cadera o rodilla
Abdominal o plvica
Artroscopia
Postoperatorio que requiere UCI
Invalidez neurolgica
Trauma raquimedular
ECV ELA Guillain Barr
Obsttricos
Embarazo Puerperio
Cesrea
Trauma mayor
Fractura de miembros inferiores
Trombosis venosa profunda actual
Cncer
Obesidad mrbida
Disminucin de la movilidad
Hospitalizacin
Hogares geritricos
Tromboembolismo venoso previo
TVP o TEP
Vrices de miembros inferiores
Trombofilia*

Menores
Cardiovasculares
Cardiopatas congnitas
Insuficiencia cardiaca congestiva
Fibrilacin auricular
Trombosis venosa superficial
Catter venoso central prolongado
Estrgenos
Anticonceptivos orales
Terapia de reemplazo
Otros
EPOC
Cncer oculto
Trombofilia*
Viajes prolongados
Sndrome nefrtico
Policitemia vera
Anemia de clulas falciformes
Hemoglobinuria paroxstica nocturna

* Trombofilia. Las causas ms frecuentes se presentan en la tabla 2

Adaptada de: British Thoracic Society Guidelines. Thorax 2003;58:470-484

Fundacin Neumolgica Colombiana

* Trombofilia. Las causas ms frecuentes se presentan en la tabla 2

Adaptada de: British Thoracic Society Guidelines. Thorax 2003;58:470-484
Tabla 2. TROMBOFILIA
Gua de tromboembolismo pulmonar agudo

Tabla 2. TROMBOFILIA
Hereditaria

Adquirida

Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
Deficiencia de antitrombina III
Mutacin Leiden del factor V
Mutacin del gen de la protrombina
Hiperhomocisteinemia
Disfibrinogenemia
Deficiencia familiar de plasmingeno

Sndrome antifosfolpidos
Anticoagulante lpico

Fundacin Neumolgica Colombiana

La bsqueda de trombofilia debe considerarse en:

TEP o TVP recurrente sin factores de riesgo aparentes.

Desde un primer episodio de TEP o TVP sin factor de riesgo aparente antes de los
50 aos de edad o relacionado con uso de anticonceptivos orales o embarazo; TVP
de localizacin anatmica inusual; historia o concurrencia de trombosis arterial;
historia familiar de TEP o TVP recurrente.

El cncer oculto debe considerarse ante TVP o TEP sin factor de riesgo aparente,
especialmente si es recurrente y en personas mayores de 50 aos. La historia clnica
cuidadosa, el examen fsico detallado, el cuadro hemtico (neoplasia hematolgica) y
una radiografa de trax pueden orientar la localizacin anatmica del presunto cncer y
su estudio. Si stos no lo orientan, la bsqueda indiscriminada de un cncer oculto tiene
bajo rendimiento y no modifica la sobrevida.

3. CUADRO CLNICO

El cuadro clnico del TEP vara ampliamente y depende de:

El tamao (magnitud de la obstruccin vascular) y localizacin del (los) mbolo(s).

La edad y la condicin cardiorrespiratoria previa del paciente.

Los sntomas ms frecuentes son la disnea sbita o de evolucin rpida (horas), el dolor
torcico pleurtico u opresivo y la tos. Menos frecuentes son la hemoptisis, el edema
con o sin dolor en una pierna (TVP), el sncope y las palpitaciones.

Los signos ms frecuentes son la taquipnea, la taquicardia, el galope y el reforzamiento

del segundo ruido pulmonar. Menos frecuentes son la aparicin de sibilancias o
estertores localizados, la disminucin de los ruidos respiratorios, la cianosis, la
hipotensin y los signos clnicos de TVP.

Estas manifestaciones pueden agruparse en tres sndromes clnicos que pueden

sobreponerse:

Disnea sbita o de rpida evolucin (horas) y causa poco aparente (embolismo

pulmonar submasivo agudo). En un paciente con enfermedad cardiorrespiratoria
previa severa como ICC o EPOC, un embolismo pequeo puede tener una
expresin clnica grave.
Dolor pleurtico, acompaado o no de hemoptisis o disnea sbita (embolismo
pulmonar perifrico). Se relaciona antomo-patolgicamente con el infarto
pulmonar.
Colapso circulatorio (embolismo pulmonar masivo). Hipotensin persistente
con choque por obstruccin de ms del 30% de la circulacin o de menor
magnitud en un paciente con enfermedad cardiorrespiratoria previa grave

4. ESTUDIOS PARACLNICOS
4.1. BSICOS
Nota: Se deben solicitar a todos los pacientes con sospecha de TEP

Cuadro hemtico, nitrgeno ureico, creatinina

Radiografa simple del trax
Gases arteriales
Electrocardiograma

Radiografa simple del trax

Debe tomarse al ingreso a todo paciente con sospecha de TEP.

Puede ser normal, hecho que apoya el diagnstico de TEP en un paciente con disnea
sbita o de evolucin rpida.
Las anormalidades son inespecficas.
Las anormalidades ms frecuentes son atelectasias planas en las bases con elevacin
diafragmtica (corazn sumergido) y pequeo derrame pleural (uni o bilateral).
La anormalidad ms sugestiva, aunque poco frecuente, es una consolidacin basal de
base pleural sin broncograma areo, con prdida de volumen, elevacin diafragmtica y
derrame pleural (Joroba de Hampton). La oligohemia regional con amputacin de
una rama lobar o segmentaria es poco frecuente (Signo de Westermark).
La radiografa permite anticipar la dificultad de la interpretacin de la gammagrafa de
perfusin pulmonar. La presencia de anormalidades significativas como derrame pleural
extenso, consolidaciones de ms de un segmento, hallazgos sugestivos de EPOC severa
e imgenes muy notorias de lesin parenquimatosa o secuelas determinan la necesidad
de complementar la gammagrafa de perfusin con la gammagrafa de ventilacin o
realizar angioTAC como estudios de diagnstico por imgenes.

Gases arteriales

Deben tomarse al ingreso, antes de iniciar oxgeno suplementario (a menos que exista
inminnencia de falla respiratoria o choque), a todo paciente con sospecha de TEP.
Los gases arteriales pueden ser normales, hecho que no descarta el diagnstico de TEP.
La hipoxemia con hipocapnia (PaCO2 < 28 mmHg) (alcalosis o alcalemia respiratoria) y
aumento de la P(A-a)O2 es un hallazgo sugestivo pero no especfico de TEP.
La hipercapnia (hipoventilacin) (PaCO2 > 34 mmHg) en ausencia de condiciones
asociadas que la expliquen es un hallazgo sugestivo de TEP grave.

Electrocardiograma

Debe tomarse al ingreso a todo paciente con sospecha de TEP.

Puede ser muy til para el diagnstico diferencial con la enfermedad isqumica del
corazn.

Las anormalidades son inespecficas. Las ms frecuentes son la taquicardia sinusal y los
signos de sobrecarga sistlica del ventrculo derecho (onda T negativa y/o infradesnivel
del segmento ST en las precordiales derechas y la pared inferior).
El patrn S1Q3T3 es ms especfico pero es poco frecuente.
El bloqueo de rama derecha y la fibrilacin auricular son sugestivos de TEP pero son
poco frecuentes.

4.2. DIAGNSTICOS
Nota: Su solicitud debe ser individualizada a cada caso en particular.
Revise la indicacin de cada estudio diagnstico
y solicite el ms apropiado para cada caso.

Dmero D
Gammagrafa pulmonar de perfusin y de ventilacin-perfusin
Tomografa helicoidal de trax (angioTAC)
De multidetectores
Angiografa pulmonar
Ultrasonido venoso de los miembros inferiores (UV MMII)
Ecocardiograma

Dmero D

Est indicado en el paciente con probabilidad clnica baja de TEP dado que un examen
negativo prcticamente excluye el diagnstico.
No est indicado en el paciente con probabilidad clnica intermedia o alta puesto que un
examen negativo no excluye la enfermedad y uno positivo no la confirma.
El dmero D no debe utilizarse en pacientes hospitalizados que desarrollan un cuadro
clnico compatible con TEP.

Gammagrafa pulmonar de perfusin y de ventilacin-perfusin

La gammagrafa de perfusin pulmonar esta indicada como examen inicial en todo

paciente con sospecha clnica intermedia o alta de TEP si la radiografa de trax es
normal o tiene anormalidades menores y si no existe enfermedad pulmonar obstructiva
severa concomitante, especialmente EPOC severa.
Si se presentan las condiciones mencionadas debe realizarse una gammagrafa de
ventilacin-perfusin o una angioTAC, de acuerdo con la disponibilidad.
La gammagrafa debe leerse como normal (prcticamente descarta TEP), anormal
diagnstica (prcticamente confirma TEP) o anormal no diagnstica (no confirma, ni
descarta TEP)
Una gammagrafa anormal no diagnstica obliga la realizacin de un estudio
diagnstico adicional.

Tomografa helicoidal de trax (angioTAC)

La angioTAC est indicada cuando existe sospecha clnica de TEP y se considera que la
gammagrafa tendr una posibilidad alta de no confirmar el diagnstico*.
Cuando est indicada, la angioTAC debe realizarse en el equipo de multidetectores ya
que mejora significativamente la sensibilidad para diagnosticar los TEP de las arterias
segmentarias y perifricas.
Su realizacin e interpretacin requiere entrenamiento y experiencia, es costosa,
requiere medio de contraste y la dosis de radiacin es alta.
En presencia de una probabilidad clnica alta, una angioTAC normal no descarta TEP.
*Ver secciones sobre radiografa de trax y gammagrafa pulmonar

Angiografa pulmonar

Se considera el patrn de oro

No es 100% sensible y requiere buena experiencia para su realizacin e interpretacin;
es invasiva, costosa y tiene mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que los dems
exmenes diagnsticos.
Puede indicarse en casos excepcionales cuando todos los dems estudios diagnsticos
son negativos y la anticoagulacin es de alto riesgo.

Ultrasonido venoso de los miembros inferiores

Est indicado siempre que exista clnica de TVP

Est indicado si la gammagrafa no es diagnstica y/o la angioTAC es normal en
presencia de una probabilidad clnica alta.
Un examen positivo con una probabilidad clnica alta puede considerarse diagnstico
de TEP
Un examen negativo no descarta TEP

Ecocardiograma

Indicado como examen diagnstico en el paciente con colapso circulatorio.

5. DIAGNSTICO
5.1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TEP
Tabla 3. Diagnstico diferencial clnico del TEP
Sndrome clnico
Colapso circulatorio
Disnea sbita sin causa
aparente
Dolor pleurtico
Hemoptisis

Diagnstico diferencial
Infarto del miocardio, choque cardiognico, choque
hipovolmico, sepsis, neumotrax a tensin, diseccin artica.
Asma, sndrome de hiperventilacin, angina o infarto del
miocardio, edema pulmonar
Neumona, pleuritis (viral o autoinmune), neumotrax, dolor
originado en la pared del trax (fractura costal, desgarro
muscular, costocondritis)
Neumona, bronquitis, tuberculosis, bronquiectasias, carcinoma
broncognico, epistaxis

5.2. PROBABILIDAD CLNICA DE TEP

Las manifestaciones clnicas tienen una sensibilidad intermedia y una especificidad para
el diagnstico de TEP si se analizan componentes clnicos o paraclnicos bsicos
aislados.
El resultado mejora sustancialmente si se utilizan puntajes que combinan diversos
componentes, slo clnicos o clnicos y paraclnicos bsicos. Es tan buena la
evaluacin por un clnico experimentado que la realizada por un no experimentado
que usa una tabla de puntaje.
La calificacin de la probabilidad clnica modifica sustancialmente la sensibilidad y
especificidad de los dems mtodos utilizados.

Probabilidad clnica de EP. Puntaje de Wells

Criterio

Puntaje
Presencia o signos de TVP
3.0
No tener un diagnstico alternativo ms probable que TEP
3.0
Taquicardia con FC > 100 min
1.5
Inmovilizacin o ciruga en la 4 semanas anteriores
1.5
TVP o TEP previo
1.5
Hemoptisis
1.0
Malignidad (conocida o tratada en los ltimos 6 meses)
1.0
Rango
Probabilidad media de EP, %
Probabilidad clnica
2 puntos
3.6
Baja
2 6 puntos
20.5
Intermedia
7 puntos
66.7
Alta
Wells PS. Thromb Haemost 2000;83:416-420
Wells PS. Ann Intern Med 2001;135:98-107

5.2. PROBABILIDAD CLNICA DE TEP

La presencia de uno o ms de los siguientes hallazgos aumenta la probabilidad clnica de
TEP:
Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) con hipocapnia (PaCO2 < 28 mmHg) en los gases
arteriales
Atelectasias planas con elevacin de uno o los dos hemidiaframas acompaadas o no de
derrame pleural o joroba de Hampton en la radiografa de trax
Un patrn de S1Q3T3 con sobrecarga sistlica del ventrculo derecho en el
electrocardiograma
Ante un paciente con probabilidad clnica baja de TEP fundamentada exclusivamente en los
hallazgos clnicos, la presencia de uno o ms de estos hallazgos incrementa la probabilidad
a intermedia y si sta era intermedia la incrementa a alta.
Probabilidad clnica de EP. Puntaje de Wiki
Criterio
Edad 60 79 aos
Edad > 79 aos
TVP / EP previo
Ciruga reciente
FC > 100 latidos / min
PaCO2 mmHg

Puntaje
1
2
2
3
1

< 36
36 39

2
1

< 49
49 60
> 60 71
> 71 82

4
3
2
1

PaO2 mmHg

Radiografa de trax

Rango
0 - 4 puntos
5 8 puntos
> 8 puntos

Atelectasias planas
1
Elevacin del hemidiafragma
1
Probabilidad media de EP, %
Probabilidad clnica
10
Baja
38
Moderada
81
Alta
Wiki J. Arch Intern Med 2001;161:92-97

5.3. SECUENCIA DE ESTUDIO Y CONFIRMACIN (AGORITMOS)

Escenarios clnicos del paciente con EP

Ambulatorio. Inicio de los sntomas fuera del hospital.

Hospitalizado. Inicio de los sntomas en el hospital.

Con colapso circulatorio

Algoritmo diagnstico I A (Gammagrafa)

Paciente ambulatorio sin colapso circulatorio

Probabilidad clnica de EP
Baja
Dmero D
Negativo

Positivo

NO EP

Intermedia o alta

Signos de TVP1
2

Gammagrafa pulmonar o Angio TAC

Si se eligi gammagrafa pulmonar

Anormal
no diagnstica

Normal

Diagnstica

EP

UV MMII
1 Seguir algoritmo IC
2 AngioTAC si:
Radiografa del trax con
anormalidades significativas
Enfermedad cardiopulmonar
significativa (EPOC severa)
Disponibilidad/ costo institucional

Negativo TVP

Probabilidad
Baja o Intermedia

Positivo TVP

Probabilidad
clnica alta

Angio TAC

Algoritmo diagnstico I C (Con signos de TVP)

Paciente ambulatorio sin colapso circulatorio

Probabilidad clnica de EP
Baja

Intermedia o alta

Dmero D

Con signos clnicos de TVP

Negativo

UV MMII

Positivo

Negativo

Positivo

NO EP
Gammagrafa pulmonar
1
o Angio TAC
1 AngioTAC si:
Radiografa del trax con
anormalidades significativas
Enfermedad cardiopulmonar
significativa (EPOC severa)
Disponibilidad/ costo institucional

Continuar con
algoritmos IA y IB

Anticoagular
Diagnstico
indirecto de EP

Algoritmo diagnstico I B (Con signos de TVP)

Paciente ambulatorio sin colapso circulatorio

Probabilidad clnica de EP
Baja

Intermedia o alta

Dmero D
Negativo

Signos de TVP1

Gammagrafa pulmonar o Angio TAC

Positivo

Si se eligi Angio TAC

Diagnstico

Normal

NO EP

Probabilidad
Baja o Intermedia

1 Seguir algoritmo IC
2 AngioTAC si:
Radiografa del trax con
anormalidades significativas
Enfermedad cardiopulmonar
significativa (EPOC severa)
Disponibilidad/ costo institucional

EP

Probabilidad
clnica alta

UV MMII

Negativo

Positivo

Algoritmo diagnstico II
Paciente HOSPITALIZADO sin colapso circulatorio
Probabilidad clnica de EP
Baja

Intermedia

Alta

Con signos de TVP

Gammagrafa pulmonar o Angio TAC*

Continuar segn algoritmos IA IB

Desaparece el Dmero D como examen de valor

Algoritmo diagnstico III

Paciente con colapso circulatorio

Probabilidad clnica de EP
Tiene probabilidad de EP
* Angio TAC no disponible
paciente de alto riesgo de
traslado al examen

Angio TAC*

Diagnstico

No Diagnstico

EP

Ecocardiograma
Otro diagnstico
HTP Disfuncin
ventricular derecha

SI

ALGORITMOS DIAGNSTICOS EN EMBOLISMO PULMONAR

El paciente con diagnstico clnico EVIDENTE

Factor de riesgo aparente

Disnea de inicio sbito
Ninguna explicacin alterna

EXMENES NEGATIVOS

EP

NO

6. TRATAMIENTO

Objetivos:





Mejorar los sntomas

Evitar la muerte
Prevenir la recurrencia
Reducir el riesgo de desarrollo de hipertensin pulmonar.

El tratamiento del TEP agudo es la anticoagulacin. En pacientes con colapso

circulatorio (TEP masivo) debe considerarse la trombolisis.

La anticoagulacin se debe iniciar inmediatamente en todos los pacientes con

probabilidad clnica alta o intermedia independientemente de si se ha confirmado o no
el diagnstico (ver seccin de diagnstico y figura xx). Si el diagnstico se descarta, la
anticoagulacin se debe suspender.

En los pacientes con probabilidad clnica baja, el inicio de la anticoagulacin puede

diferirse hasta que el diagnstico sea confirmado.

Antes de iniciar la anticoagulacin debe evaluarse si existe contraindicacin o riesgo

alto de hemorragia (Tabla 4). La anticoagulacin no se debe iniciar cuando exista
contraindicacin.

En pacientes con riesgo alto de hemorragia y probabilidad clnica alta de TEP, la

anticoagulacin puede iniciarse con un monitoreo clnico y paraclnico muy estrecho
(tiempos de coagulacin en lmite inferior del rango teraputico).

En pacientes con riesgo alto de hemorragia probabilidad clnica intermedia de TEP, el

inicio de la anticoagulacin puede diferirse hasta que el diagnstico sea confirmado.

Tabla 4. Contraindicaciones para la anticoagulacin y factores de riesgo para

hemorragia relacionada con anticoagulacin.

Contraindicaciones absolutas
Hemorragia activa
Hemorragia cerebral reciente (2 meses)

Riesgo alto de hemorragia (contraindicaciones relativas)

Hemorragia reciente
Hemorragia digestiva en las ltimas 2 semanas
Trauma mayor reciente (2 semanas)
Ditesis hemorrgica, trombocitopenia (< 50.000
mm3)
Enfermedad heptica no controlada
Hipertensin no controlada

Riesgo moderado de hemorragia (factores de riesgo de hemorragia)

> 65 aos
Alcoholismo
Enfermedad heptica controlada
Falla renal
lcera pptica

La anticoagulacin debe iniciarse con heparina. La heparina no fraccionada (HNF) y las

heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son igualmente seguras y eficaces para el
tratamiento.

En pacientes con insuficiencia renal o con riesgo alto de hemorragia, se recomienda

iniciar con HNF.

La anticoagulacin oral con warfarina debe iniciarse tempranamente siempre y cuando

se considere que el diagnstico de TEP est confirmado o es muy probable y no exista
riesgo alto de hemorragia.

La anticoagulacin con heparina debe prolongarse hasta que se obtenga un efecto

anticoagulante apropiado con la warfarina (INR: 2 a 3).

En pacientes con alto riesgo de hemorragia debe considerarse la continuidad de la

anticoagulacin con HBPM.

Cuando la anticoagulacin se inicia con HNF debe hacerse un monitoreo estrecho del
tiempo parcial de tromboplastina (PTT). El objetivo teraputico es alcanzar un PTT
entre 1.5 y 2.3 veces el valor normal.

Probailida
d clnica
de EP.
Puntaje
de

Se recomienda un dosis inicial ajustada por peso y seguir con una infusin continua
inicialmente ajustada por peso y posteriormente de acuerdo con el PTT. La dosis inicial
y el ajuste de las dosis aparece en la tabla xx.

Cuando la anticoagulacin se inicia con HBPM no se requiere monitoreo del PTT.

En aquellos pacientes que requieren dosis muy altas de HNF, se recomienda cuantificar
los nivekes de factor Xa para guiar el manejo.

Tabla 5. Dosificacin de la heparina no fraccionada por va endovenosa.

Dosis inicial

80 U/kg en bolo; seguir infusin a 18 U/kg/hora

PTT < 35 seg (< 1.2 control)

80 UI/kg en bolo, aumentar infusin en 4 U/kg/hora

PTT 35 45 seg (1.2 1.5 control)

40 UI/kg en bolo, aumentar infusin en 2 U/kg/hora

PTT 46 70 seg (1.5 2.3 control)

Dosis igual

PTT 71 90 seg (2.3 3.0 control)

Disminuir infusin en 2 U/kg/hora

Suspender 1 hora, reiniciar disminuyendo 3
U/kg/hora

PTT > 90 seg (> 3.0 control)

Bibliografa
1. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ; American College
of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):454S-545S. Erratum in: Chest. 2008 Oct;134(4):892.

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Zamorano JL, Zamorano JL, Andreotti F, Ascherman M, Athanassopoulos G, De Sutter J,
Fitzmaurice D, Forster T, Heras M, Jondeau G, Kjeldsen K, Knuuti J, Lang I, Lenzen M,
Lopez-Sendon J, Nihoyannopoulos P, Perez Isla L, Schwehr U, Torraca L, Vachiery JL;
Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the
European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute
Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008
Sep;29(18):2276-315.