PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN KLINIK KELUARGA BERENCANA
Nama Mahasiswa
: Irhamdi Achmad
Tanggal
: 21 Mei 2003
1. Initial klien
: Ny. S
Umur
: 31 tahun
2. Status Perkawinan :Sudah kawin
Tekanan Darah: 120/70 mmHg
3. Jumlah anak
:3
NO

TGL LAHIR/ UMUR

TIPE
PERSALINAN

KEADAAN
SEKARANG

1.

8 Mei 1992/ 11 tahun

Spontan/normal

Sehat

2.

6 Pebruari 1998/ 5 tahun

Spontan/Normal

Sehat

3.

4 Agustus 2001/1,9 th

Spontan/Normal

Sehat

KETERANGAN

4. Alasan datang ke klinik : Ibu datang ke klinik untuk mengontrol dan suntik KB dan ibu mengatakan bahwa
ia sudah tidak ingin punya anak lagi
5. Yang mengajak ? Ibu datang sendiri ke RS
6. Menstruasi terakhir tanggal 12 Oktober 2002
7. Lama perkawinan 1990/13 tahun
8. Masalah untuk hamil tidak ada
9. Masalah dalam kehamilan tidak ada
10. Masalah setelah melahirkan tidak ada
11. Apakah pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya ?
ya,
setelah anak pertama lahir ibu
menggunakan kontrasepsi suntik depo, anak kedua Kontrasepsi pil kemudian diganti dengan suntikan
dan anak ketiga suntikan.
12. Adakah masalah dengan menggunakan metode tersebut ? ya, kadang dalam satu bulan ibu dapat haid
dua kali dengan jumlah darah yang sedikit dan lamanya 2-3 hari, dan sekarang kurang lebih 4-5 bulan
tidak pernah dapat haid.
* Ibu bertanya apa yang menyebabkan sampai terjadi demikian.
13. Riwayat social

Ibu tidak pernah merokok

Ibu tidak pernah mengkunsumsi alkohol.

14. Riwayat kesehatan
Masalah kesehatan lainnya ? tidak ada
Ibu selama menggunakan kontrasepsi suntik pernah mengalami keputihan 1 kali yang berlangsung
kurang lebih 3 hari setelah datang ke RS IA Fatimah diberikan obat sembuh.
15. Tanyakan pada klien cara KB yang diminati. Tetapkan tingkat pengetahuan klien dengan cara tersebut.
Kemudian jadikan sebagai bantuan dasar keperawatan.
Ibu mengikuti KB suntik karena menurut ibu bahwa KB suntik ini praktis yaitu 3 bulan sekali
sehingga ibu tidak takut akan terjadi kehamilan , dan menurut ibu Kb suntik ini murah dan mudah.
16. Pemeriksaan Fisik :

a. Keadaan umum
: Baik

Kesadaran
: Baik

Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Respirasi
: 18 x/menit

Berat badan
: 51 Kg

Kepala dan rambut

Keadaan rambut
: Baik, warna hitam
Kebersihan rambut
: Cukup bersih

Wajah/muka
Edema wajah/muka
: Tidak ada
Ekspresi wajah
: Santai

Mata
Kebersihan
: Baik
Konjungtiva
: Tidak pucat
Sklera
: Tidak icterus
Gangguan penglihatan: Tidak ada

Hidung
Kesimetrisan
: Simetris kanan dan kiri
Sekret hidung
: Tidak ada
Mulut
Mukosa bibir
: Baik
Lidah
: Baik
Karies
: Tidak ada
Telinga
Kebersihan telinga
: Baik
Sekret telinga
: Tidak ada
Keadaan telinga luar : Normal
Leher
Pembesaran kel.gondok
: Tidak ada
Bendungan vena jugularis
: Tidak ada
Bendungan arteri carotis
: Tidak ada

Dada dan Abdomen

Payudara
Kesimetrisan
: Simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan.
Bentuk
: Normal
Kesimetrisan puting
: Simetris kanan dan kiri.
Nyeri tekan
: Tidak ada
Ibu tidak pernah mengalami penyakit Cardioaskuler,

Abdomen
Pembesaran
: Tidak ada
Nyeri tekan
: Tidak ada.

Genitalia
Fluor albus
: Tidak ada

Tungkai bawah
Kesimetrisan
: Simetris kanan dan kiri.
Edema pretibila : Tidak ada.
Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid

Menarche
: 15 tahun

Siklus haid
: 28 hari

Durasi
: 4 5 hari

Perlangsungan haid
Dismenore
: Tidak ada
Polimenore
: Tidak ada
Oligomenore
: Tidak ada
Metroragia
: Tidak ada
Amenore
: ya, mulai sejak Januari 2003

2.

17. Rangkuman meliputi :

a. Perumusan masalah

Kurang pengetahuan /kebutuhan belajar b.d. kurang informasi tentang

efek samping dan interaksi obat yang ditandai dengan

Resiko Perubahan Metabolisme tubuh b.d kelebihan hormon Progesteron

Resiko kelebihan volume cairan b.d peningkatan reabsorbsi Na, Cl dan

air di tubulus ginjal
18. Klasifikasi data
DS :

Ibu bertanya kenapa sampai tidak dapat haid

Ibu mengatakan bahwa sampai sekarang kurang lebih 4-5 bulan tidak
dapat haid yaitu sejak Januari 2003
19. Analisa data
NO

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

ETIOLOGI

MASALAH

1.

DS :

Ibu
bertanya kenapa sampai tidak
dapat haid

Kurang pengetahuan
/Kebutuhan Belajar

Suntikan Hr. Progesteron

Hipotalamus

Ibu

FSH-RF & LH-RF

mengatakan bahwa sampai

sekarang kurang lebih 4-5 bulan
tidak dapat haid yaitu sejak Januari
2003

Hipofisis pars anterior

LH &FSH
Ovarium
Lonjakan LH
atau
berkurang
Tidak terjadi ovulasi

2.

Amenorhoe
Kurang informasi
Kurang pengetahuan/Keb.
Belajar
Kelebihan Hr. Progesteron

Resiko Perubahan
Metabolisme tubuh

Diabsorbsi oleh sal. Cerna

Usus
Sirkulasi Portal
Dirusak oleh hati

3.

Resiko gangguan fungsi

hati

Resiko kelebihan Volume

cairan

Hr. Progesteron >>

P

Reabsorbsi Na,Cl,
Air di Tubulus Ginjal

Retensi Air & Na

Resiko Kelebihan Vol.
Cairan.

Patofisologi
Kelebihan Hr. Progesteron
Pola perdarahan banyak
Perdarahan tidak teratur
Tubulus Ginjal
( Spoting )
Na

Kurang informasi

Suntikan Hr. Progesteron

Hipotalamus
FSH-RF

& LH-RF

Hipofisis pars anterior

Hr. Progesteron >>

P

Reabsorbsi Na,Cl,
Air di
Retensi Air &

Kurang pengetahuan/Keb. Belajar

Kelebihan Vol
Diabsorbsi oleh sal. Cerna
Usus
Lonjakan LH
Sirkulasi Portal
Dirusak oleh hati
Risiko gangguan fungsi hati
Perubahan
Metabolisme tubuh

LH &FSH
Ovarium

Resiko
.

Cairan.

atau berkurang

Tidak terjadi ovulasi

Amenorhoe

Lendir serviks >> dan pekat

Menghambat Penetrasi Sperma
Tidak terjadi pertemuan sperma dan ovum
Tidak terjadi kehamilan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Initial Klien
Diagnosa medis :
No Register

NO
1

TGL

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

21/52003

Kurang
pengetahuan
/kebutuhan belajar b.d.
kurang informasi tentang
efek
samping
dan
interaksi obat
yang
ditandai dengan

Resiko Perubahan
Metabolisme Tubuh b.d.
kelebihan hormon
Progesteron

Resiko kelebihan
volume cairan b.d
peningkatan
reabsorbsi Na, Cl dan
air di tubulus ginjal

:
Ny. C
Kontrasepsi suntik
:

TUJUAN
Ibu mengerti
tentang efek
samping dan
interaksi obat

Tidak terjadi
gangguan
fungsi hati

Tidak terjadi
kelebihan
velume cairan,
dengan kriteria
tidak ada
udema, tidak
terjadi
peningkatan
berat badan
yang menonjol
dan TD normal.

INTERVENSI

RASIONALISASI

1.

Buat
hubungan
perawat
mendukung dan terus menerus

2.

Kaji Pengetahuan Ibu tentang Kontrasepsi

hormonal khususnya Suntikan

3.

Jelaskan kepada Ibu tentang Interaksi dan

efek samping obat

4.

Anjurkan
mengontrol.

kepada

Ibu

untuk

yang

selalu

1.

Kaji
Status
kesehatan.
Terutama
tentang fungsi hati yaitu gejala-gejala
kerusakan fungsi hati

2.

Anjurkan ibu untuk

makanan seimbang gizi

3.

Anjurkan kepada ibu agar teratur

memeriksakan kesehatannya terutama bila
merasakan ada gangguan

1.

2.

mengkonsimsi

Awasi tekanan darah, CVP. Catat CVP

/distensi vena

Auskultasi paru , catat penurunan / tak

adanya bunyi nafas
dan terjadinya bunyi

1.

Peran
penyuluh/konselor
dapat
memberikan bimbingan antisipasi dan
meningkatkan tanggung jawab individu
terhadap kesehatan
2. Memberikan informasi untuk membantu
mengidenifikasi
kebutuhan-kebutuhan
dan membuat rencana keperawatan.
3. Pehaman tentang interaksi dan efek
samping obat yang benar memperjelas
pengertian , untuk menghindari
kecemasan yang berlebihan
4. Pengontrolan yang teratur dapat
menghindari efek samping yang buruk
1.
Informasi kesehtan ibu terutama
tentang fungsi hati mempermudah
mengidentifikasi dini terjadi gangguan
fungsi hati
2.
Makanan yang seimbang nilai gizi
akan meningkatkan daya tahan tubuh
terhadap invasi kuman
3.
Pemeriksan yang teratur dapat
mencegah dan mengantisipasi lebih dini
komplikasi dan gejala yang memperberat
status kesehatannya
1.

2.

Peningkatan
TD
biasanya
berhubungan dengan kelebihan velum
cairan
tetapi mungkin tidak terjadi
karena perpindahan cairan keluar area
vaskuler . Distensi jeguler eksterna dan
vena abdominal
sehubungan dengan
kongesti vaskuler
Peningkatan

kongesti

polmunal

tambahan (krakles)
3.

Kaji derajat perifer /edema dependen

3.

NO.
DX
1

WAKTU
09.00

4.

Batasi Na dan cairan sesuai

indikasinimbang BB secara teratur

4.

5.

Awasi albumin serum dan elektrolit

(khususnya K dan Na)

5.

dapat
mengakibatkan
gangguan
pertukaran gas dan komplikasi (odema
paru)
Perpindahan cairan
pada jaringan
sebagai
akibat retensi Na
dan air,
penurunan albumin dan penurunan ADH
untuk meminimalkan retensi cairan
dalam area ekstra vaskuler . Pembatasan
cairan
perlu
untuki
memperbaiki
/mencegah pengeceran hiponatremia
Penurunan
albumin
serum
mempengaruhi tekanan osmotik koloid
plasma , mengakibatkan pembentukan
edema. Penurunan aliran darah ginjal
menyertai peningkatan ADH dan kadar
aldesteron.

IMPLEMENTASI DAN HASIL

1.

Membuat hubungan perawat yang mendukung dan terus menerus.

(Memperkenalkan diri dan bersikap empati dalam berkomunikasi dengan ibu selama anamnesa,dan
pelaksanaan intervensi )
2. Mengkaji Pengetahuan Ibu tentang Kontrasepsi hormonal khususnya Suntikan
(Ibu mengatakan bahwa ia mengikuti KB suntik karena praktis dan murah dan ibu mengatakan bahwa
ia sampai saat ini belum mengetahui dengan jelas tentang efek samping dari Kb suntik)
3.
Jelaskan kepada Ibu tentang Interaksi dan efek samping obat
( Menjelaskan kepada ibu tentang efek samping obat yang bisa menyebabkan kegemukan, haid tidak
teratur, kadang nyeri kepala, dan bisa terjadi perdarahan)
4.
Menganjurkan kepada Ibu untuk selalu mengontrol.
(menganjurkan kepada ibu apabila menmukan tanda-tanda seperti yang dijelaskan diatas segera
memeriksakan dirinya ke dokter atau bidan atau ke RS dan menganjurkan ibu kontrol waktu suntik
secara tepat sesuai dengan yang dianjurkan oleh bidan/petugas kesehatan)
1. Kaji Status kesehatan. Terutama tentang fungsi hati yaitu gejala-gejala kerusakan fungsi hati
(Ibu tidak ada iktrus , nafsu kana baik, tidak ada nyeri tekan pada perut kanan atas)
2. Anjurkan ibu untuk mengkonsimsi makanan seimbang gizi
( Memberikan pemahaman kepada ibu tentang pentingnya makanan yang seimbang nilai gizinya
untuk mempertahankan metabolisme yang adekuat)
3. Anjurkan kepada ibu agar teratur memeriksakan kesehatannya terutama bila merasakan ada
gangguan

EVALUASI
S:
Ibu mengatakan bahwa ia mulai mengerti tentang
efek samping dari Kb suntik yang ia gunakan dan
ibu berjanji
akan segera mengontrol
bial
menemukan gejala-gejala seperti yang dijelaskan
O:

Ibu bersikap terbuka dan mau menerima

penjelasan

Ekspresi non verbal terkesan mengerti

tentang yang di jelaskan
A ; Kebutuhan belajar/informasi tentang Kb
suntikan ibu terpenuhi
P : lanjutkan Intervensi mandiri di rumah oleh ibu
S:
Ibu mengatakan nafsu makan baik, dan tidak ada
rasa nyeri pada perut kanan atas
O:
Tidak ada iktrus

1.

Awasi tekanan darah, CVP. Catat CVP /distensi vena

(TD 120/70 mmHg, tidak ada distensi vena )
2. Auskultasi paru , catat penurunan / tak adanya bunyi nafas dan terjadinya bunyi tambahan (krakles)
(Irama pernafasan reguler, frekwensi 20 x/m, tidak ada bunyi nafas tanbahan)
3. Kaji derajat perifer /edema dependen
(Tidak ada tanda-tanda edema)
4. Batasi Na dan cairan sesuai indikasi menimbang BB secara teratur
(menganjurkan kepada ibu untuk membatasi makan yang mengandung garam Timbang BB secara teratur
)

A : Resikoa gangguan metabolisme tidak nampak

P : Melanjutkan intervensi mandiri oleh ibu di
rumah
S:
Ibu mengatakan tidak ada rasa sesak nafas
O : tanda-tanda over hidrasi tidak nampak
A: Tidak terjadi peningkatan Volume cairan
P: Lanjutkan intervensi mandiri oleh ibu di rumah

RESUME KEPERAWATAN
Nama
: Ny. S
Umur
:31 tahun
Pekerjaan
: IRT
Agama:Islam
Alamat: Jln. Abd. Dg. Sirua No.25

No. Registrasi :
R. Pemeriksaan
Tgl. Pemeriksaan

:Poli KB
: 21 Mei 2003

1. Masalah keperawatan pada saat pasien diperiksa

a.
Kurang pengetahuan /kebutuhan belajar b.d. kurang
informasi tentang efek samping dan interaksi obat
b. Resiko Perubahan Metabolisme Tubuh b.d. kelebihan hormon
Progesteron
c. Resiko kelebihan volume cairan b.d peningkatan reabsorbsi Na, Cl
dan air di tubulus ginjal
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan
a.
Memberikan penjelasan kepada ibu tentang efek samping
dan interaksi obat suntik yang mengandung hormon
b.
Memberikan penjelasan kepada ibu tentang pentingnya
mengkunsumsi nutrisi yang mengandung seimbang nilai gizi yang
dapat membantu metabolisme tubuh secara normal
c.
Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda dari kelebihan
velume cairan tibuh
3. Evaluasi
a.
Ibu memahami tentang efek samping dan interaksi obat
didalam tubuh
b.
Ibu memahmi tentang pentingnya nutrisi yang seimbang nilai
gizinya .
c.
Ibu memahami tentang tanda-tanda dari kelebihan velume
cairan tubuh
4. Nasehat pada waktu pasien pulang
a.
Menganjurkan kepada ibu untuk secepatnya memeriksakan
dirinya ke RS, dokter atau bidan bila menemukan/ merasakan
adanya efek samping
b.
Menganjurkan kepada ibu untuk secara teratur dan tepat
waktu dalam mengontrol atau melakukan suntikan ulangan