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Quartiero,L.
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Monografia de concluso de Especializao em Auditoria em Sade - FACISA
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Enfermeira, Especialista em Sade Pblica, Especialista em Auditoria em Sade, Coordenadora
Assistencial da Medicina Preventiva, Unimed, Santa Maria, RS, Brasil.
E-mail: leticia.quartierol@unimedsm.com.br
RESUMO
O estudo foi realizado em uma operadora de plano de sade, no servio de Medicina Preventiva, com
objetivo de avaliar o impacto da implantao do gerenciamento de condies crnicas no custo
assistencial global. Para desenvolver o estudo foram selecionados 25 pacientes que j haviam
completado um ano de incorporao no Programa. Com base nesta amostra realizou-se uma
avaliao dos custos assistenciais gerados nos anos de 2006, 2007 e 2008 sendo que os dois
primeiros anos foram utilizados como anos base, e o ltimo como o ano em que esses pacientes
estiveram sob os cuidados do Programa. Aps a anlise dos resultados, observou-se uma reduo
significativa no custo assistencial quando comparado aos anos base. Concluiu-se que o
gerenciamento de condies crnicas pode ser considerado uma interveno til e relevante na
reduo dos custos assistenciais, correspondendo a uma das estratgias viveis para garantir a
otimizao na utilizao dos recursos em sade.
Palavras-chave: Auditoria em Sade, Promoo e Preveno Sade, Modelos de Ateno em
Sade, Gerenciamento de Condies Crnicas. Sade Suplementar.
1. INTRODUO
O aumento crescente dos custos em sade determinado, entre outros fatores, pelo
envelhecimento da estrutura etria da populao, o impacto das doenas e das condies crnicas
em sistemas de ateno e a introduo de novas tecnologias e sofisticao de materiais e
medicamentos alavancados pela indstria, tem levado as operadoras de planos privados a buscarem
diferentes modelos que auxiliem no controle dos custos mdico-hospitalares.
Atualmente, observa-se na sade suplementar, um conjunto de aes fragmentadas, pouco
cuidadoras, focadas na assistncia curativista e hospitalocntrica, com grande heterogeneidade nos
padres de qualidade do setor, comprometendo a efetividade do sistema como um todo.
Segundo Malta e Jorge (2008), o atual modelo assistencial na sade suplementar centrado na
produo de atos desconexos, trabalhando na lgica de evento/sinistralidade e no na de produo
de sade, tendo o Estado o desafio de identificar como as operadoras de planos de sade vm se
organizando para oferecer um servio de sade, de forma a garantir a assistncia com qualidade aos
seus usurios, responsabilizando-se pelo seu processo sade/doena.
Em 23 de maro de 2005, atravs da publicao da Resoluo Normativa n 94, surgiram as
primeiras iniciativa por parte da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) - criada atravs da
Lei 9656/98 em prol de um processo de incentivo s operadoras de planos de sade privados para
que implantassem aes de promoo da sade e preveno de riscos e doenas para seus
beneficirios, identificando os fatores de risco e os determinantes sociais da sade.
Em decorrncia disso, as operadoras iniciaram as discusses do tema, atravs de seminrios
e estudos epidemiolgicos de suas carteiras de beneficirios, buscando a adoo de protocolos
clnicos e formas de implantao dos programas, tendo-se em vista o potencial impacto dessas aes
na reduo dos custos na assistncia sade e na gerao de resultados de sade para os usurios
com a rentabilidade e sustentabilidade dos envolvidos (ANS, 2007).
Para Campos e Chaves (2008), h inmeras evidncias de que o modelo da ateno com
foco na gesto de condies crnicas deve ser o alvo preferencial da estruturao de servios de
sade, j que atravs dele pode-se manter a estabilidade clnica dos pacientes interferindo na
preveno de doenas, danos e de incapacidades em vrios estgios da histria natural da doena,
R$ 683.750,13
CUSTO ASSISTENCIAL
R$ 577.622,00
R$ 227.834,38
2006
REDUO DE CUSTO
2006-2008
2007
R$349.787,62
60,6%
REDUO DE CUSTO
2007-2008
2008
R$455.915,75
66,7%
Figura 3 Valores do Custo Assistencial Global, gerados pelos 25 usurios que completaram um ano
dentro do Programa, no perodo de 2006 a 2008.
A reduo na casa dos 66,7% em relao 2007 e 60,6% em relao 2006 sem contarse com nenhum bito ou desistncias do servio por si s j justifica os investimentos no programa
de gerenciamento de crnicos.
Porm, necessrio se apurar no s a reduo dos pacientes de alta utilizao administrados,
mas, ainda, os custos gerados pela criao de um novo setor, com pessoal tcnico, administrativo e
logstico prprios.
Considerando-se todos os custos operacionais, tais como infra-estrutura, logstica,
administrativo, folha de pagamento e encargos administrativos, o setor custou operadora o valor de
R$ 86.405,64.
Na Figura 3, lanando-se tais valores, tem-se um novo grfico, agora compensando-se as
economias geradas com os custos agregados operao, conforme se v Figura 4.
R$ 683.750,13
R$ 577.622,00
R$ 314.240,02
Medicina
Preventiva
R$86.405,64
Assistencial
R$227.834,38
REDUO DE CUSTO
2006
2006-2008
R$263.381,98
45,6%
REDUO DE CUSTO
2007
2007-2008
R$369.510,11
54,0%
2008
Figura 4 Valores do Custo Assistencial Global incluindo os Custos da Medicina Preventiva (MP),
gerados pelos 25 usurios que completaram um ano dentro do Programa, no perodo de 2006 a
2008.
Relacionando-se as economias geradas com os custos do setor, tem-se que a reduo das
despesas atingiu, em relao 2006, o percentual de 45,6%, e, em relao 2007, o ndice de 54% impactando a reduo geral, porm mantendo a diminuio ocasionada.
Dentro desta apresentao de resultados, possvel citar as experincias de outras
operadoras que se utilizaram do mesmo modelo de gerenciamento de condies crnicas.
Chaves (2008) cita os resultados obtidos pela Unimed Governador Valadares, onde tomaramse os 50 primeiros pacientes que completaram um ano de acompanhamento, em comparao com o
ano anterior, demonstrando que a mdia de custo assientencial anual dos pacientes passou de R$
12.056,00 para R$ 6.065,00, numa reduo de 49,7%.
O autor tambm cita o exemplo de outra operadora de planos de sade, onde apuraram-se os
resultados de 92 pacientes, um ano antes e um ano depois do incio da interveno.
Observou-se que a mdia do custo assistencial por paciente, no ano anterior interveno,
foi de R$ 8.029,33, passando para R$ 3.054,03 depois da interveno, gerando uma reduo de mais
de 50%.
importante salientar que, alm da reduo dos custos assistenciais, necessrio que
se construa outros indicadores e metas para avaliar viabilidade da implantao do programa, como
a reduo de internaes hospitalares e do tempo de permanncia, e metas alm das econmicas,
como as clnicas, epidemiolgicas e outros processos de organizao de servio.
Por conseguinte, o gerenciamento de condies crnicas pressupe a identificao de casos
- com potencial para gerao de demanda por servios - e a introduo de atividade gerencial com
vistas a adequar a aplicao de recursos para a otimizao da assistncia no sentido de obter uma
relao entre o custo e qualidade mais favorvel.
Desta forma, possvel criar as condies necessrias para uma adequao da utilizao
dos recursos disponveis, alm de contribuir para a formao de um banco de dados eficaz para
traar o perfil epidemiolgico da carteira de usurios (MIRANDA, 2003).
Ademais, possvel tambm orientar os usurios sobre a real necessidade de seu atendimento,
assim como difundir informaes sobre as evidncias cientficas das vantagens e a relao entre o
custo e a efetividade da utilizao de determinados procedimentos, bem como o alerta para os
perigos de comportamentos indesejveis como, por exemplo, a automedicao e a realizao de
procedimentos invasivos desnecessrios (MIRANDA, 2003).
Neste contexto, o papel da auditoria se encaixa no sentido de avaliar todo o processo de
implantao do programa, implementao, execuo, acompanhamento e avaliao de resultados,
orientando a viabilidade do mesmo de acordo com as diretrizes da ANS de regulao na perspectiva
de um monitoramento contnuo da qualidade da ateno prestada por operadoras e prestadores.
O desencadeamento desta nova etapa para a atividade de regulao do setor privado de
planos de assistncia sade requer uma transformao substantiva de todos os atores envolvidos:
as operadoras de planos transformando-se em gestoras de sade, os prestadores de servios em
produtores do cuidado, os clientes em usurios com conscincia sanitria e capacidade de
vocalizao, alm do prprio rgo regulador, o qual dever qualificar-se para corresponder tarefa
de regular o complexo processo de produo do cuidado em sade (BRASIL, 2004a).
REFERNCIAS
ANS (BRASIL). Promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar:
manual tcnico/Agncia Nacional de Sade Suplementar - 3. ed. rev. e atual. - Rio de Janeiro: ANS,
2007.
BRASIL. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Qualificao da Sade Suplementar: nova
perspectiva no processo de regulao. dez. 2004a. 50 p. Disponvel em: <
http://www.ans.gov.br/portal/site/_qualificacao/pdf/texto_base.pdf >. Acesso em: 20 de maio 2009.
CAMPOS, E. F.; CHAVES, S. R. ; O modelo cuidador da Federao das Unimeds de Minas Gerais.
In: CAMPOS, E.F.; et al (org.s). Desenvolver a sade: Modelo Cuidador das Unimeds Minas Gerais.
Belo Horizonte: Editora Federao das Unimeds de Minas Gerais, 2008.
CASARIN, S. N. A. et al. Enfermagem e gerenciamento de casos. Rev. Latino-am Enfermagem.
Julho, 2001; 9(4): 88-90.
CHAVES, S. R. Estado da arte do gerenciamento de condies crnicas: a base da implantao do
Modelo Cuidador da Federao das Unimeds de Minas Gerais. In: CAMPOS, E.F.; et al (org.s).
Desenvolver a sade: Modelo Cuidador das Unimeds Minas Gerais. Belo Horizonte: Editora
Federao das Unimeds de Minas Gerais, 2008.
FLORNCIO, L. P. ; et al. Gerenciamento de casos: impacto em internaes e permanncia
hospitalar de uma populao de alto risco de Belo Horizonte. Arquimed, v.18, n.4, 2004.
FLORNCIO, L. P. Setor privado de planos de assistncia sade: identificao das aes de
ateno sade voltada populao idosa, no municpio de Belo Horizonte. 2006. 105 f.
(Mestrado em Sade Pblica) Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, 2006.
uma