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Norma y protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Direccin de Normatizacin. 2009
Av. Repblica de El Salvador N950 ente Suecia y Naciones Unidas. Quito - Ecuador.
Telfono: (593) 023 814400. Fax: (593) 023 814400
www.msp.gov.ec
Cita Sugerida: Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Normas y protocolos de atencin integral de la
violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida. Primera edicin, Ecuador, 2009.
Diseo Grfico:
Jairo Molina, PH EDICIONES
Produccin de impresos:
PH Ediciones. Santiago Oe3-225 y Venezuela. Telefax: (593) 022 552226
Quito - Ecuador
Autoridades MSP
Dra. Caroline Chang Campos
MINISTRA DE SALUD PBLICA
Autoridades MSP
Autoridades CONASA
Dra. Caroline Chang Campos
Ministra de Salud Pblica
Presidenta del Directorio del CONASA
Arq. Maria de los ngeles Duarte
Ministra de Inclusin Econmica y Social
Dr. Guido Tern Mogro
Delegado Director General del IESS
Dra. Carmen Laspina Arellano
Directora General de Salud
Dr. Marco lvarez
Delegado AFEME
Dr. Ivn Tinillo
Representante de Gremios Profesionales
Dr. Paolo Marangoni
Representante de la Honorable Junta
de Beneficencia de Guayaquil
Dr. Carlos Arreaga
Representante de SOLCA
CPNV CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga
Representante de la Fuerza Pblica
Autoridades CONASA
4
Autoridades CONASA
Editores
Colaboradores en la edicin
Participantes Nacionales
MSP CMGSS
MSP DGMSS
Unidad de discapacidades
MSP DPSP
MSP DNN
Ministerio de Gobierno
CONAMU
CONAMU
CONAMU
CONAMU
CONAMU
CONAMU
CEPAR
CUS El Oro
CNNA
FFAA Direccin de
Sanidad
Proyecto Transgnero
Proyecto Transgnero
Consultora
CEPAM Guayaquil
Consultora
APROFE
UNFPA
UNFPA
UNIFEM
Acuerdo Ministerial
Norma y protocolos de atencin integral
de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
Acuerdo Ministerial
10
ndice
I.
Presentacin
II.
Antecedentes y justificacin
15
III.
18
IV.
Enfoques y conceptualizaciones
26
V.
33
34
37
40
IX.
X.
71
Bibliografa
91
XI. Anexos
ndice
13
94
11
I. Presentacin
Se puede prevenir la violencia en nuestros propios pases y en
todo el mundo tenemos ejemplos relucientes de cmo la violencia se ha contrarrestado. Gobiernos, comunidades e individuos
pueden lograr un cambio.
Nelson Mandela
La violencia es un problema de derechos humanos que afecta profundamente el proyecto de vida de las personas
y repercute en el desarrollo de las comunidades y la sociedad. Ocho de las quince principales causas de muerte
en las personas de 15 a 29 aos estn relacionadas con algn tipo de violencia en la regin de las Amricas. En
el mundo, cada ao mueren cinco millones de personas por las mismas causas, cuarenta millones de nias y de
nios sufren maltrato y alrededor del 30 al 50 por ciento de las mujeres en Latinoamrica, viven alguna forma de
violencia y la mayor parte de estas agresiones ocurren en el hogar.
Ecuador no escapa a esta realidad, los problemas de salud asociados a la violencia, aparecen entre las primeras
causas de enfermedad y muerte, en casi todos los perfiles epidemiolgicos por ciclos de vida: una de cada tres
mujeres y uno de cada dos nios o nias y adolescentes, refieren haber vivido o sufrido algn tipo de violencia
intrafamiliar (VIF), sin mencionar las experiencias de violencia que se viven en otros mbitos pblicos, privados
e institucionales de nuestra sociedad. La violencia contra las mujeres, nios, nias y adolescentes en todos los
ciclos de vida y en mbitos pblicos y privados, es un problema de derechos humanos, social y de salud pblica,
que se origina en los roles socialmente asignados y atribuidos a hombres y mujeres, y en relaciones de poder
inequitativas y de subordinacin que afectan principalmente a las mujeres; relaciones que al ser socialmente
construidas estn sujetas a cambio, modificacin y transformacin.
El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2010 hace explcitas las garantas y el derecho a una vida sin violencia y el
acceso a la justicia en varios de sus objetivos y metas; incluidas parcialmente desde 2006 en el Plan Nacional
para combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros medios de explotacin de personas hacia mujeres,
nios, nias y adolescentes y ratificadas en noviembre de 2007 con el Decreto Presidencial No. 620 que declara
como poltica de Estado la Erradicacin de la Violencia de Gnero, para lo cual se integra una Comisin Tcnica
conformada por el Ministerio de Gobierno, Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de Inclusin Econmica y Social,
Ministerio de Educacin, Ministerio de Justicia (includo posteriormente mediante decreto No. 1109) y Derechos
Humanos, Consejo Nacional de las Mujeres, Consejo Nacional de la Niez y Adolescencia y el Instituto Nacional
de la Nez y la Familia (INFA), quienes elaboraron e implementan el Plan Nacional de Erradicacin de la Violencia
de Gnero e Intrafamiliar.
Presentacin
El Estado ecuatoriano ha realizado importantes avances en este tema, como parte de su rol de garante de los
derechos de las mujeres, los nios, nias y adolescentes, principales vctimas de la violencia basada en gnero
(VBG). Varios cuerpos legales nacionales y mltiples acuerdos internacionales ratificados en el pas dan cuenta
del compromiso estatal con la erradicacin de este problema. El MSP tambin ha hecho suya esta causa, al reconocer la violencia contra las mujeres como un problema de salud pblica y al elaborar en 1998, las normas y
procedimientos de atencin de salud sexual y reproductiva, que contemplan un captulo dirigido a la deteccin
y manejo de la violencia o maltrato, con un enfoque social, integral e interdisciplinario, complementado con el
sistema de registros desarrollado por el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del MSP, que ha permitido hacer
visible en gran medida una buena parte de la magnitud del problema.
El Plan Nacional de Erradicacin de la Violencia de Gnero e Intrafamiliar, as como las Normas y Protocolos y la
Gua de Servicios que forman parte de este paquete normativo, tanto en su elaboracin, como en el proceso de
13
validacin, han recibido valiosos aportes de decenas de profesionales de la salud y de funcionarios/as de otros
organismos del Estado, as como de delegadas/os de organismos de cooperacin nacional e internacional. La
propuesta tcnica se ir perfeccionando mientras avanza su implementacin en el Sistema Nacional de Salud,
pero slo alcanzar su razn de ser, si logra generar nuevas sensibilidades y compromisos, en los miles de profesionales de la salud y de otras instituciones que tienen responsabilidad pblica en un tema de tanta importancia
para la vida de las personas y las familias, para la salud pblica, la igualdad de gnero y el acceso a la justicia;
por tanto, un tema fundamental para la vigencia de los derechos humanos, y del disfrute de una vida plena y
segura desde nuestros hogares y en nuestra sociedad.
Presentacin
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II. Antecedentes
y justificacin
En las ltimas dcadas, los movimientos de mujeres y diversas organizaciones sociales y de derechos humanos,
visibilizaron y lograron incorporar en los marcos legales y las polticas pblicas temas que tienen que ver con los
derechos de los nios, nias, adolescentes y las mujeres en todos los ciclos de vida, como son: la discriminacin,
la violencia basada en gnero (VBG) y la trata, trfico y explotacin sexual de las personas. En nuestro pas, podemos observar importantes avances, especialmente en el mbito de la administracin de justicia1, mientras que
a la par, sectores sociales como Salud, Educacin y otros ministerios del Frente Social, desarrollaban propuestas
de prevencin y atencin de la VBG.
El 20 de noviembre de 1998, el Ministerio de Salud Pblica declar la violencia como un problema de salud pblica y emiti con Acuerdo Ministerial No. 01009, las Normas de Salud Sexual y Reproductiva que incorporaron
un captulo de Violencia Intrafamiliar y Sexual. Este esfuerzo permiti que se iniciaran procesos de capacitacin y
sensibilizacin al personal de salud y que mejorara el sistema de registros, viabilizados por la aplicacin de la Ley
de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia creada en 1994 y su reforma posterior en 1998 que incorpora la
atencin de la Violencia Basada en Gnero (VBG) como una prestacin de salud financiada por el Estado.
El segundo Congreso por la Salud y la Vida de 2005, aprob la Poltica de Salud Sexual y Derechos Reproductivos y
la Creacin de la Comisin Nacional del mismo nombre en el Consejo Nacional de Salud (CONASA). Los miembros
de esta Comisin elaboraron el Plan de Accin de la Poltica para 2006 - 2008, con una lnea de accin especfica
sobre violencia intrafamiliar y sexual. Mediante Registro Oficial No. 375 del 12 de octubre de 2006 se public el Plan
Nacional para combatir la trata, la explotacin sexual, laboral y otros medios de explotacin de personas2 en
particular hacia las mujeres, los nios, nias y adolescentes, mientras el 10 de septiembre de 2007, mediante Decreto
Ejecutivo No. 620, se declar como poltica de Estado la Erradicacin de la Violencia de Gnero, para lo cual se cre la
Comisin Tcnica de Coordinacin Interinstitucional quienes implementan el Plan Nacional para la Erradicacin de
la Violencia de Gnero e Intrafamiliar3, y los homnimos planes sectoriales, posteriormente se incluye al Ministerio
de Justicia a este plan mediante el decreto No. 1109, este mandato se ratifica en 2008 en varios de los articulados
de la actual Constitucin de la Repblica del Ecuador.
La violencia de manera general y la violencia basada en gnero (VBG) que se ejerce contra la mujer en los diferentes
ciclos de vida, que afecta tambin a los nios, nias y adolescentes, adultos y adultas mayores, y otros grupos de poblacin viviendo en situacin de vulnerabilidad, como personas con diferentes orientaciones sexuales o identidades
de gnero y las personas con discapacidades, se ha incrementado paulatinamente en nuestro pas. Sin embargo,
de esta realidad, no podemos dejar de mencionar que la violencia atraviesa, contagia y afecta a hombres y mujeres
desde diversas categoras relacionales y determinaciones por territorios, culturas o religin, entre otras.
La mortalidad general agregada en todos los grupos de edad y ciclos de vida, nos demuestra un incremento de
las enfermedades provocadas por la violencia en todas sus formas. Mientras que en la dcada de los 90s, las
principales causas de muerte en el Ecuador estuvieron relacionadas con las enfermedades infecciosas intestinales, en el perodo 2000 - 2007 empiezan a evidenciarse con mayor magnitud las enfermedades crnicas, los
accidentes y la violencia.
Para 2007, las agresiones y lesiones autoinfligidas se mantienen entre las primeras causas de mortalidad general:
octavo y decimocuarto lugares, respectivamente4.
1. Se refiere especialmente a la creacin de las comisaras de la Mujer y la Familia en
1994, y la promulgacin de la Ley Contra la Violencia a la mujer y la Familia en 1995.
2. Ecuador., Plan Nacional para combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros
medios de explotacin de personas, 2006.
3. Ecuador, Decreto Presidencial No. 620 que declara como poltica de Estado la
Erradicacin de la Violencia de Gnero. Ecuador, 2007.
4. MSP, Indicadores de Salud. Sistema Comn de informacin, MSP, 2007.
Antecedentes y justificacin
La violencia que se ejerce contra las mujeres rebasa el mbito de las diferencias y peculiaridades biolgicas para
incorporar factores y construcciones sociales de gnero, como por ejemplo, identidades, roles, responsabilidades y
poderes diferentes, que se ven reflejados en el estado de salud de los hombres y las mujeres. Se trata entonces,
de transformar esta relacin desigual e inequitativa en sinergias positivas y saludables entre gneros.
15
La tasa de violencia, se increment en un 60% entre 1999 y 2007, pasando de 42,19 a 70,31 x 100 000 habitantes5. La regin urbana concentra el mayor nmero de casos y porcentaje de muertes por agresiones y lesiones
autoinfligidas, especialmente en las provincias de Guayas, Pichincha y Manab.
Las denuncias de violencia intrafamiliar, receptadas en las comisaras de la Mujer en Quito, corroboran estos
datos, as entre 1999 y 2006 se incrementaron de 49.032 a 60.660 casos. Al desagregar el dato por tipo de violencia, se evidencia que del total de casos registrados como delitos sexuales en la Polica Judicial durante 2006,
cerca del 60% correspondi a denuncias por violacin. Asimismo, las denuncias de violencia hacia nias, nios y
adolescentes, relacionadas con acoso, abuso o explotacin sexual, intento de violacin, pornografa infantil y trata
de personas, investigados por el Ministerio Pblico entre 2003 y 2007, pasaron de 41 a 195 casos6.
En casi todos los ciclos de vida, pero especialmente en los/as adolescentes y adultos/as varones, las primeras diez
causas de muerte estn asociadas con patologas provocadas por agresiones, accidentes y lesiones auto inflingidas y en las mujeres se aaden las causas obsttricas7.
Cuadro No.1
50
40
Indgenas
30
Mestizas
20
Blancas
10
0
V. Verbal
V. Fsica
V. Sexual
Fuente: Encuesta ENDEMAIN, Ecuador 2004
Otros grupos de poblacin afectados por la violencia son los adultos y adultas mayores, las personas con discapacidad o privadas de libertad, y las personas de diferentes orientaciones sexuales o identidad de gnero, entre
otros. Cabe mencionar que, aunque la prevalencia de la violencia, del abuso y/o negligencia en adultos y adultas
mayores es desconocida en nuestro pas, estudios internacionales estiman rangos que oscilan entre el 1 y el 4%.
La doble vulnerabilidad se origina en la situacin de fragilidad y dependencia emocional y financiera en que vive
la mayora de este grupo poblacional.
Segn el Consejo Nacional de Discapacidades del Ecuador (CONADIS), en Sucumbos, Esmeraldas y Chimborazo,
se reportan los ms altos porcentajes de personas con discapacidad, mismas que por su condicin son ms
vulnerables a sufrir algn tipo de violencia. Aproximadamente el 12,14% de personas (1608 334) tienen alguna
discapacidad en el Ecuador; el 6% de los hogares ecuatorianos tiene al menos un miembro con discapacidad y
la relacin de discapacidad mujeres/hombres es de 51,6 y 48,4 % respectivamente.
A pesar de que no disponemos de informacin nacional, mundialmente se conoce que los grupos GLBTI: gays,
lesbianas, bisexuales, transgnero, transexuales e intersexo, estn sujetos a las diferentes formas de violencia
16
debido a su orientacin sexual; la violencia contra estos grupos es tambin violencia de gnero que ocurre en los
espacios privados, en la familia y en el mbito pblico.
Junto a la violencia de gnero encontramos otras violaciones profundas a los derechos humanos como son la
trata, trfico y explotacin de personas que afectan especialmente a grupos en situacin de vulnerabilidad como
son nios, nias, adolescentes y mujeres. El Ecuador es un territorio de origen, trnsito y destino de esta actividad
especialmente en las ciudades de Quito, Santo Domingo, Guayaquil y Machala.
Se reconoce el impacto negativo que tiene la violencia en el estado de salud de la poblacin y especialmente en
la salud sexual y reproductiva, las enfermedades crnicas, los sndromes psicolgicos y diversos tipos de lesiones
que muchas veces tienen a la muerte como desenlace final. La magnitud epidemiolgica de la violencia en todas
sus formas, demanda una mirada acuciosa, intuitiva, sensible y una atencin con enfoque de derechos de parte
del equipo de salud para realizar una adecuada, oportuna y confidencial valoracin, que pemita registrar la denuncia, realizar los exmenes que correspondan, recolectar pruebas para evitar la impunidad, y brindar el apoyo
y seguimiento interdisciplinario y multiprofesional que permita recuperar el proyecto de vida de las personas que
han sufrido violencia y evitar daos mayores.
Antecedentes y justificacin
En la primera parte de este documento se abordan aspectos generales sobre el enfoque conceptual, marco legal,
modelos de abordaje, flujogramas de atencin, organizacin de los servicios, as como actividades de promocin
y prevencin de la violencia que demandan acciones interinstitucionales. A continuacin se realiza una amplia
descripcin de protocolos de atencin por ciclos de vida que nos permitan asegurar una atencin integral e
integrada en el marco de la proteccin y la restitucin de derechos que le corresponde al Estado y al Sistema
Nacional de Salud.
17
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula a otros
derechos (). La prestacin de los servicios de salud se regir por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, precaucin, biotica, con enfoque de
gnero y generacin.
Destaca el derecho de las personas y grupos de atencin prioritaria debido a las condiciones de mayor vulnerabilidad a las que estn expuestas:
Art. 35.- Las personas adultas mayores, nias, nios y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad, y quienes adolezcan de enfermedades
catastrficas de alta complejidad, recibirn atencin especializada en el mbito pblico y privado.
La misma atencin prioritaria recibirn las personas en situacin de riesgo, las vctimas de violencia domstica y sexual, maltrato infantil, desastres naturales o antropognicos. El Estado prestar
especial proteccin a las personas en condicin de doble vulnerabilidad.
La Constitucin protege a los grupos de atencin prioritaria: niez, mujeres, adolescentes y adultas y adultos
mayores, personas con discapacidad y toda persona en situacin de desventaja y vulnerabilidad de:
Art. 38.4 y 46.4.- ...todo tipo de violencia, maltrato, explotacin sexual o de cualquier otra ndole,
o negligencia que provoque tales situaciones.
En derechos de las comunidades, pueblos y nacionalidades, en el artculo 57, inciso final determina que: El Estado garantizar la aplicacin de estos derechos colectivos, sin discriminacin alguna, en condiciones de igualdad
y equidad, entre mujeres y hombres.
Art. 66.- Se reconoce y garantizar a las personas:
El derecho a la integridad personal, que incluye:
a) La integridad fsica, psquica, moral y sexual.
18
b) Una vida libre de violencia en el mbito pblico y privado. El Estado adoptar las medidas
necesarias para prevenir, eliminar y sancionar toda forma de violencia, en especial la ejercida contra las mujeres, nias, nios y adolescentes, personas adultas mayores, personas con
discapacidad y contra toda persona en situacin de desventaja o vulnerabilidad; idnticas
medidas se tomarn contra la violencia, la esclavitud y la explotacin sexual.()
La Constitucin establece sobre los derechos de proteccin:
Art. 76.- En todo proceso en el que se determinen derechos y obligaciones de cualquier orden, se
asegurar el derecho al debido proceso.
Art. 78.- Las vctimas de infracciones penales gozarn de proteccin especial, se les garantizar su
no revictimizacin, particularmente en la obtencin y valoracin de las pruebas, y se las proteger
de cualquier amenaza u otras formas de intimidacin. Se adoptarn mecanismos para una reparacin integral que incluir, sin dilaciones, el conocimiento de la verdad de los hechos y la restitucin,
indemnizacin, rehabilitacin, garanta de no repeticin y satisfaccin del derecho violado.
Se establecer un sistema de proteccin y asistencia a vctimas, testigos y participantes procesales.
Determina los objetivos del Sistema Nacional de Salud:
Art. 358.- El sistema nacional de salud, tendr por finalidad el desarrollo, proteccin y recuperacin
de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como
colectiva, y reconocer la diversidad social y cultural.
Seala y define algunos atributos de los servicios de salud:
Art. 362.- Los servicios de salud sern seguros, de calidad y calidez, y garantizarn el consentimiento
informado, el acceso a la informacin y la confidencialidad de la informacin de los pacientes.
Determina las responsabilidades del Estado en salud, particularmente en relacin con los grupos de atencin
prioritaria:
Art. 363.5.- El Estado ser responsable de: Brindar cuidado especializado a los grupos de atencin
prioritaria establecidos en la Constitucin.
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En el Libro Primero, de las Acciones de Salud. Ttulo 1, captulo 1, disposiciones comunes seala:
Art. 11.- Los programas de estudio de establecimientos de educacin pblica, privada, municipales y fiscomisionales, en todos sus niveles y modalidades, incluirn contenidos que fomenten el
conocimiento de los deberes y derechos en salud, hbitos y estilos de vida saludables, promuevan
el autocuidado, la igualdad de gnero, la corresponsabilidad personal, familiar y comunitaria para
proteger la salud y el ambiente, y desestimulen y prevengan conductas nocivas.
La autoridad sanitaria nacional, en coordinacin con el Ministerio de Educacin, vigilar que los
establecimientos educativos pblicos, privados, municipales y fiscomisionales, as como su personal,
garanticen el cuidado, proteccin, salud mental y fsica de sus educandos.
Art. 12.- La comunicacin social en salud estar orientada a desarrollar en la poblacin hbitos y
estilos de vida saludables, desestimular conductas nocivas, fomentar la igualdad entre los gneros,
desarrollar conciencia sobre la importancia del autocuidado y la participacin ciudadana en salud.
Los medios de comunicacin social, en cumplimiento de lo previsto en la Ley, asignarn espacios
permanentes, sin costo para el Estado, para la difusin de programas y mensajes educativos e informativos en salud dirigidos a la poblacin, de acuerdo a las producciones que obligatoriamente, para
este efecto, elaborar y entregar trimestralmente la autoridad sanitaria nacional.
La autoridad sanitaria nacional regular y controlar la difusin de programas o mensajes, para
evitar que sus contenidos resulten nocivos para la salud fsica y psicolgica de las personas, en
especial de nios, nias y adolescentes.
Art. 13.- Los planes y programas de salud para los grupos vulnerables sealados en la Constitucin
Poltica de la Repblica, incorporarn el desarrollo de la autoestima, promovern el cumplimiento
de sus derechos y se basarn en el reconocimiento de sus necesidades particulares por parte de los
integrantes del Sistema Nacional de Salud y la sociedad en general.
En el Captulo III de la salud sexual y la salud reproductiva destaca:
Art. 20.- Las polticas y programas de salud sexual y salud reproductiva garantizarn el acceso de
hombres y mujeres, incluidos adolescentes, a acciones y servicios de salud que aseguren la equidad
de gnero, con enfoque pluricultural, y contribuirn a erradicar conductas de riesgo, violencia, estigmatizacin y explotacin de la sexualidad.
Art. 27.- El Ministerio de Educacin, en coordinacin con la autoridad sanitaria nacional, con el
organismo estatal especializado en gnero y otros competentes, elaborar polticas y programas
educativos de implementacin obligatoria en los establecimientos de educacin a nivel nacional,
para la difusin y orientacin en materia de salud sexual y reproductiva, a fin de prevenir el embarazo en adolescentes, VIH-SIDA y otras afecciones de transmisin sexual, el fomento de la paternidad y maternidad responsables y la erradicacin de la explotacin sexual; y, asignar los recursos
suficientes para ello.
Los medios de comunicacin debern cumplir las directrices emanadas de la autoridad sanitaria
nacional a fin de que los contenidos que difunden no promuevan la violencia sexual, el irrespeto a
la sexualidad y la discriminacin de gnero, por orientacin sexual o cualquier otra.
La Ley Orgnica de Salud en el Captulo IV De la violencia seala:
Art. 31.- El Estado reconoce a la violencia como problema de salud pblica.
Es responsabilidad de la autoridad sanitaria nacional, de los servicios de salud, organismos seccionales, otros organismos competentes y de la sociedad en su conjunto, contribuir a la disminucin de
todos los tipos de violencia, incluidos los de gnero, intrafamiliar, sexual y su impacto sobre la salud.
Art. 32.- En todos los casos de violencia intrafamiliar y sexual, y de sus consecuencias, se brindar
atencin de salud integral a las personas afectadas.
El personal de los servicios de salud tiene la obligacin de atender los casos de violencia intrafamiliar y sexual.
20
Debern suministrar, entre otros, anticoncepcin de emergencia, realizar los procedimientos y aplicar
los esquemas profilcticos y teraputicos necesarios, para detectar y prevenir el riesgo de contraer
infecciones de transmisin sexual, especialmente el VIH y hepatitis B, previa consejera y asesora a
la persona afectada, con su consentimiento informado expresado por escrito.
Art. 33.- La autoridad sanitaria nacional en coordinacin con el Ministerio Fiscal y otros organismos
competentes implementar acciones para armonizar las normas de atencin e instrumentos de
registro de los distintos tipos de violencia y delitos sexuales, unificndolos en un manual de procedimientos de aplicacin obligatoria en los distintos niveles de salud y en el Sistema Nacional de Salud.
Art. 10.- Los que deben denunciar.- Estarn obligados a denunciar los hechos punibles de violencia
intrafamiliar, en un plazo mximo de cuarenta y ocho horas de haber llegado a su conocimiento
bajo pena de encubrimiento:
21
22
Art. 86.- Apreciacin de la prueba: Toda prueba ser apreciada por el juez o tribunal conforme a
las reglas de la sana crtica. Ninguna de las normas de este Cdigo se entender en contra de la
libertad de criterio que establece el presente artculo.
Art. 91.- La prueba material consiste en los resultados de la infraccin, en sus vestigios o en los instrumentos con los que se cometi, todo lo cual debe ser recogido y conservado para ser presentado
en la etapa del juicio y valorado por los tribunales penales.
Art. 94.- Son peritos los profesionales especializados en diferentes materias que hayan sido acreditados como tales, previo proceso de calificacin de las direcciones regionales del Consejo de la
Judicatura.
Art. 95.- Informes periciales: Durante la indagacin previa, o en la etapa de instruccin, los peritos realizarn informes sobre la experticia realizada. Este documento lo incorporar el fiscal en el
expediente y el defensor lo exhibir durante la etapa intermedia. Si hubiere peligro de destruccin
de huellas o vestigios de cualquier naturaleza en las personas o en las cosas, los profesionales de
medicina, enfermeros o dependientes del establecimiento de salud a donde hubiere concurrido la
persona agraviada, tomarn las evidencias inmediatamente y las guardarn hasta que el fiscal o
la polica judicial dispongan que pasen al cuidado de peritos para su examen. Si se tratare de exmenes corporales, la mujer a la cual deban practicrselos podr exigir que quienes actan como
peritos sean personas de su mismo sexo. (Art. 22 de las reformas al Cdigo Penal y al Cdigo de
Procedimiento Penal).
El Cdigo de Procedimiento Civil seala que si la persona que ha de rendir el testimonio fuere un funcionario
que debe informar, se sujetar a lo dispuesto en el Cdigo de Procedimiento Civil.
13. Ver web: R.O # 555 del 24 de Marzo del 2009 Suplemento.
23
Decretos Ejecutivos:
Decreto Ejecutivo No. 179 que garantiza los Derechos Humanos de los Nios/as y Adolescentes del 2005.
Decreto Ejecutivo No. 620 del 11 de septiembre del 2007. Erradicacin de la violencia hacia la niez, adolescencia y mujeres14, una poltica de Estado (anexo 1).
Decreto Ejecutivo No. 1109 que incluye al Ministerio de Justicia en el Plan de erradicacin de la violencia
hacia la niez, adolescencia y mujeres.
Acuerdos Ministeriales:
Acuerdo Ministerial del MSP sobre VIF. 1998.
Acuerdo Ministerial N 3393 reformatorio al 4708 (Registro oficial 431 del 29 de septiembre del 2004) para
elaborar e implementar una poltica de prevencin de los delitos sexuales en el espacio educativo15.
Planes:
Plan Decenal de Proteccin Integral a la Niez y Adolescencia 2004-2014 (Poltica 9 Prevencin y Atencin
Normas:
Normas de Salud Sexual y Reproductiva del MSP, 1998.
Ordenanzas Municipales:
Aprobadas y emitidas en varios municipios del pas:
Ordenanza que establece las polticas tendientes a erradicar la violencia intrafamiliar y de gnero en el
Distrito Metropolitano de Quito16.
Ordenanza que establece las polticas para erradicar la violencia de gnero en el mbito pblico y privado
del Cantn Cuenca17.
Ordenanza Municipal No. 169 publicada el 27 de noviembre del 2002 que establece las polticas para prevenir y erradicar la violencia intrafamiliar, en el Cantn Cuenca.
Ordenanza Municipal No. 08/03/2005 que establece las polticas pblicas orientadas a erradicar la violencia
intra-familiar en el Cantn Calvas18.
Ordenanza que establece las polticas tendientes a prevenir y erradicar la violencia de gnero contra la
mujer en el Gobierno Cantonal de Sucre19.
Ordenaza que regula las acciones tendientes a erradicar la violencia intrafamiliar y de gnero en el Cantn Salcedo20.
Ordenaza de formacin y funcionamiento de la Casa Municipal de Desarrollo Humano del Cantn Morona21.
Internacionales
Declaraciones:
Declaracin Universal de los Derechos Humanos, 194822.
Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, 1998.
Convenciones:
Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer o Convencin
Belem do Par, 199423.
Recomendaciones:
Recomendacin General No. 19 adoptada por el Comit para la Eliminacin de la Discriminacin Contra la
Mujer, 199427.
Reglas de Procedimiento:
Reglas de Procedimiento y Prueba del Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, 2000.
Estatutos:
Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, 199828.
Protocolos:
Protocolo para Prevenir, Reprimir y Sancionar la Trata de Personas, especialmente Mujeres y Nios o Protocolo de Palermo, 200029.
Protocolo Facultativo de la Convencin sobre los Derechos del Nio/a relativo a la Venta de Nios, la Prostitucin Infantil y la Utilizacin de Nios en la Pornografa, 200030.
Protocolo Facultativo de la Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra
la Mujer, 199931.
Convenios:
25
IV. Enfoques
y conceptualizaciones
4.1 Tipos de violencia
Las definiciones utilizadas provienen de los marcos legales nacionales y en algunos casos, de acuerdos y leyes
internacionales suscritas por el pas. En otras ocasiones se incorporan avances conceptuales desarrollados desde
las mltiples disciplinas sociales con la finalidad de alcanzar una visin integral y abarcativa de la temtica.
Es importante tomar en cuenta que tanto los marcos legales nacionales, como el sistema comn de informacin de salud del pas, utiliza
el trmino matrato -para el caso de nios, nias y adolescentes- como
trmino homnimo de violencia, lo que deber ser considerado por los
profesionales de la salud.
Violencia de gnero
En 1993, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob la Declaracin sobre la eliminacin de la violencia
contra la Mujer. En su articulo No. 1 la define como todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer,
as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen en
la vida pblica como en la vida privada .
Feminicidio
Es el asesinato de la mujer por el hecho de serlo. Se basa en las relaciones desiguales de poder entre los hombres y las mujeres y puede darse en espacios privados o pblicos. Es el continuo de la violencia de gnero que
se manifiesta en violaciones, torturas, mutilaciones, esclavitud sexual, incesto y abuso sexual de nias y mujeres
dentro y fuera de la familia.
Violencia intrafamiliar
Enfoques y conceptualizaciones
Violencia fsica.- Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las personas
agredidas, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerar el tiempo que
se requiere para su recuperacin.
Violencia piscolgica.- Constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin emocional, alteracin sicolgica o disminucin de la autoestima de la mujer o el familiar agredido. Es
tambin la intimidacin o amenaza mediante la utilizacin de apremio moral sobre otro miembro de
familia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente en su persona o en la de sus
ascendientes, descendientes o afines hasta el segundo grado.
32. Ley 103 RO No.839 1995.
26
Violencia Sexual.- Sin perjuicio de los casos de violacin y otros delitos contra la libertad sexual, se
considera violencia sexual todo maltrato que constituya imposicin en el ejercicio de la sexualidad
de una persona y que la obligue a tener relaciones u otras prcticas sexuales con el agresor o con
terceros, mediante el uso de fuerza fsica, intimidacin amenazas o cualquier otro medio coercitivo.
Con definiciones similares el Cdigo de la Niez y Adolescencia utiliza el concepto homnimo de maltrato y
violencia, en concordancia con el CIE-1033 . Para efectos de aplicacin de esta Norma se considera esta homologacin (Art.4).
Se entiende por maltrato toda conducta, de accin u omisin, que provoque o pueda provocar
dao a la integridad o salud fsica, psicolgica o sexual de un nio, nia o adolescente, por parte de
cualquier persona, incluidos sus progenitores, otros parientes, educadores y personas a cargo de su
cuidado; cualesquiera sean el medio utilizado para el efecto, sus consecuencias y el tiempo necesario
para la recuperacin de la vctima. Se incluyen en esta calificacin el trato negligente, o descuido
grave o reiterado en el cumplimiento de las obligaciones para con los nios nias y adolescentes,
relativas a la prestacin de alimentos, alimentacin, atencin mdica, educacin o cuidados diarios;
y su utilizacin en la mendicidad.
Maltrato psicolgico es el que ocasiona perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la autoestima en el nio, nia o adolescente agredido. Se incluyen en esta modalidad las
amenazas de causar un dao en su persona o bienes o en los de sus progenitores, otros parientes o
personas encargadas de su cuidado (Art. 67).
Acoso Sexual
El que solicitare favores de naturaleza sexual para s o para un tercero prevalindose de una situacin de superioridad laboral, docente o anloga con el anuncio expreso o tcito de causar a la vctima un mal relacionado con
las legtimas expectativas que pueda tener en el mbito de dicha relacin, ser castigado como autor de acoso
sexual con pena de prisin de seis meses a dos aos34.
Constituye una forma ms de violencia sicolgica que, en ocasiones, coarta la libertad fsica porque impide a la
persona el ejercicio de su libertad de movimiento y accin; consiste en privar a la persona de los medios econmicos de subsistencia para ella y sus hijos o de afectarla patrimonialmente, Ejemplo, vender los bienes sin el
consentimiento de la persona, negarle o privarle de los recursos econmicos para el sostenimiento de los hijos,
quitarle el sueldo o el dinero.
Enfoques y conceptualizaciones
27
Las relaciones de gnero se estructuran institucionalmente y se refieren no slo a las relaciones entre individuos
en el mbito personal o familiar, sino tambin a un conjunto complejo de normas y valores que permean los
sistemas de organizacin y las estructuras sociales, tales como la salud, los sistemas legales y la religin.
El gnero es un principio fundamental en la organizacin de la sociedad que cambia en funcin del tiempo, la
cultura y el estrato socio-econmico y que afecta la salud, el bienestar y los procesos de enfermedad tanto de los
hombres como de las mujeres. En efecto, cualquiera que sea la cultura, la etnia o el grupo de edad, a los hombres
y a las mujeres se les asignan roles, atributos, responsabilidades e inclusive derechos diferentes. Esta asignacin
de roles sociales diferentes moldea el desarrollo de habilidades y capacidades y dirige su aplicacin a espacios
vitales y esferas de actividad distintos.
Se reconoce cada vez ms, la existencia de disparidades sistemticas entre la salud de las mujeres y la de los
hombres que no son consecuencia de las caractersticas biolgicas de cada sexo, sino del lugar diferente que
ocupa cada uno en la sociedad. Estas disparidades, definidas como inequidades, resultan de las diferencias de
sexo, nivel socio-econmico, etnicidad, edad, regin geogrfica y orientacin sexual. La suma de dos o ms de
estas caractersticas tambin puede exacerbar las inequidades de la salud entre grupos.
Lo que se refleja en patrones distintos y a menudo poco equitativos, relacionados con el ejercicio del derecho a
una atencin integral de salud tanto para las mujeres como para los hombres de manera diferenciada. Tambin
se traduce en asimetras en la forma en que hombres y mujeres contribuyen a la salud de la familia y de las
comunidades, a las decisiones en el sector salud y en la manera en que se retribuye este aporte.
La equidad de gnero en salud significa la ausencia de disparidades innecesarias, evitables e injustas entre
mujeres y hombres. Significa que las mujeres y los hombres deben tener la misma oportunidad de gozar de las
condiciones de vida y servicios que les permiten ejercer el derecho a la salud integral37.
Cuando se abarca el tema de la violencia basada en el gnero y de la violencia intrafamiliar, es importante tener
presente que:
* La mayora de los autores de violencia son hombres, aunque tambin se dan casos de violencia hacia hombres, o hacia adolescentes y nios/as por parte de mujeres.
Enfoques y conceptualizaciones
28
Las evidencias muestran que las mujeres tienen mayor riesgo de sufrir violencia causada por hombres cercanos a su entorno.
La violencia fsica casi siempre va acompaada de violencia psicolgica y en muchos casos de abuso sexual.
La mayora de las mujeres que sufren alguna agresin fsica por parte de su pareja, por lo general, sern
vctimas repetidas veces de actos de violencia.
La violencia contra las mujeres traspasa los lmites de las clases socioeconmicas, de la religin y del origen tnico.
La violencia contra las mujeres, los nios, nias y adolescentes afecta el desarrollo del pas y compromete
importantes recursos financieros, tanto en la procuracin de justicia, como en el gasto pblico en salud.
La violencia basada en el gnero (VBG) es producto de construcciones histricas y sociales. La VBG est naturalizada en la vida de hombres y mujeres y por esta razn, es complejo reconocerla como un hecho social
que puede y debe transformarse.
36. OPS, Gua para el anlisis y monitoreo de la equidad de gnero en las polticas de
salud, p94, 2004-2005,
37. OPS, Equidad de Gnero en Salud, Hoja informativa, Washington D. C. 2001.
Violencia contra s mismos, ocultando sentimientos y debilidades para demostrar hombra, asumiendo riesgos y situaciones de peligro.
Violencia contra otros hombres, como reflejo de sus caractersticas de competitividad, manejo violento de
discrepancias y exaltacin de fuerza fsica como valor de masculinidad.
Violencia contra las mujeres, por la subvaloracin de lo femenino ante lo masculino, el derecho que se otorgan de ser servidos por mujeres, lo que configura un imaginario de lo esperado en sus relaciones.
Estos comportamientos son expresiones de un aprendizaje histrico que no es natural ni biolgico, y por tanto,
puede y debe ser transformado. El inicio de este cambio incluye una conciencia para evitar reproducir y perpetuar
en el lenguaje (bromas, chistes, conversaciones), conductas y actitudes que perpetan la violencia. Exige tambin
incorporar el tema de masculinidades en las polticas de gnero y trabajar en abordajes interdisciplinarios desde
los servicios de salud, con los agresores para estimular relaciones saludables entre hombres y mujeres.
Finalmente, no podemos perder de vista que los comportamientos violentos contagian y afectan a hombres y
mujeres en todos los ciclos de vida, territorios, culturas y diversidades del pas38.
FASE DE
RECONCILIACIN
ARREPENTIMIENTO
O LUNA DE MIEL
ALEJAMIENTO O
SEPARACIN
TEMPORAL
FASE DE
TENSIN
FASE DE EXPLOSIN
DE LA AGRESIN
Aumenta la tensin.
38. Elu, Mara del Carmen, et al., Atencin en los servicios de salud de mujeres embarazadas vctimas de violencia. Secretara de la Salud, Mxico tercera reimpresin,
noviembre 2002.
Enfoques y conceptualizaciones
29
Altos niveles de tensin y/o estrs, cuanto mayor es el estrs, mayor es la posibilidad de agresin.
El abuso del alcohol y/o drogas podran desencadenar situaciones de violencia o exacerbarlas, pero NO
es la causa, en s de la violencia.
Los patrones de crianza hacia los hijos/as en los que se confunde violencia con disciplina o autoridad.
La aceptacin cultural que hace la sociedad de la agresin fsica, psicolgica y sexual a las mujeres y las
personas.
La ausencia o debilidad de valores humanos (libertad, respeto, solidaridad) en las relaciones humanas
cotidianas.
La migracin de los progenitores afecta la estructura familiar y puede aumentar el riesgo de violencia en
el entorno familiar y social.
La presencia de enfermedades, discapacidades o pobreza, pueden crean ambientes familiares de inestabilidad que favorecen situaciones de violencia.
Enfoques y conceptualizaciones
30
Indicadores psicolgicos
Antecedentes:
Generales:
traumatismos
Historia de complicaciones y abortos no especificados.
Historia de partos prematuros y bajo peso al nacer.
En la Embarazada
Amenaza de aborto o aborto espontneo.
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
Muerte fetal
Infeccion de anexos ovulares (corioamnionitis)
Inicio temprano de relaciones sexuales (pensar en
relaciones obligadas) despus del parto o despus
de un aborto.
Abandono.
Sentimientos de soledad.
Indiferencia dentro del hogar.
Falta de afecto.
Desvalorizacin.
Descuido de su salud.
Agresividad / pasividad.
Despojo de sus propiedades.
Temor a las relaciones sexuales.
Disminucin de la libido o apetito sexual como:
frigidez, dispareunia, repulsin a la pareja, anorgasmia, sentimientos de culpa.
Enfoques y conceptualizaciones
31
Indicadores psicolgicos
Conductas extremas:
para edad
Golpes o heridas.
Quemaduras.
Fracturas sin explicacin.
Dificultad al caminar.
Infecciones de trasmisin sexual.
edad.
Agresividad/pasividad
Fugas de la casa o de la escuela.
Intento de suicidio.
Bajo rendimiento escolar.
Problemas de desarrollo emocional, intelectual y conductual.
Enfoques y conceptualizaciones
32
V. mbitos de proteccin
y atencin integral de la
violencia de gnero, intrafamiliar y
Con usuarios/as: para promover y garantizar la restitucin de derechos y recuperacin del proyecto
de vida. Para asegurar atencin integral e integrada en la red de proteccin integral que le corresponde al Estado como garante de derechos y promover la participacin social.
Con agresores/as: mediante un enfoque integral y multidisciplinario que permita abordar las esferas
afectivas, cognitiva, social, grupal y creativa para recanalizar los comportamientos negativos.
Social
Con grupos sociales: familia, vecinos, escuela, colegio, universidad, trabajo, organizaciones sociales y
asociaciones para fortalecer redes de apoyo mutuo.
Con el equipo de salud: para fortalecer el trabajo multidisciplinario y en equipo que permita fomentar
el respeto, la horizontalidad en las relaciones interpersonales y profesionales para motivar y alcanzar
el cambio institucional hacia el buen trato.
Global
Individual
33
Las acciones integrales de promocin de la salud, y prevencin de la violencia, en el marco del modelo de atencin familiar, comunitario e intercultural, radican en el trabajo conjunto entre prestadores de servicio, actores
comunitarios y en una amplia participacin social de la ciudadana, donde cada uno/a tiene un rol protagnico
que cumplir. La red de actores incluye gobiernos locales, organizaciones comunitarias, asociaciones, servicios de
salud, justicia, educacin, ONG locales, grupos de mujeres entre otros.
Las acciones de la red interinstitucional deben promover la equidad de gnero, as como la prevencin y atencin
coordinada y oportuna para los casos evidentes. Es importante mantener un alto nivel de participacin con todos
los servicios mdicos, legales (Polica Judicial y autoridades de Proteccin a la Infancia) y sociales, manteniendo
adems espacios de informacin permanentes.
Las actividades de promocin y prevencin deben partir de un enfoque de derechos y pueden realizarse en los
espacios de las unidades de salud, las escuelas, el barrio, y otros espacios de convocatoria y participacin social,
considerando a los diversos actores involucrados en la temtica de violencia de gnero:
Las mujeres:
Para la difusin de los derechos, particularmente del derecho a la integridad y a una vida libre de violencia,
fortalecimiento de autoestima, fomento de la autonoma, conocimiento de la violencia y sus consecuencias y
como proceder de acuerdo a las diferentes situaciones.
Los hombres:
Para motivar y estimular una mirada profunda sobre el arquetipo de la masculinidad, comportamientos al
interior de la familia y la sociedad. Reflexionar sobre los patrones socio-culturales de gnero inequitativos y
dainos, tanto para hombres, como para mujeres.
Para ayudar a modificar el comportamiento de los agresores hablndoles de la violencia y aclarando que es
una accin injustificable que viola los derechos humanos.
Padres y madres:
Las intervenciones deben garantizar la seguridad de las vctimas potenciales. Es importante recalcar que
la responsabilidad de la violencia recae de manera absoluta y directa sobre la persona que la ejecuta. Es
necesario concienciar que la violencia es un problema social, que puede ser provocado y/o influenciado por
factores polticos, histricos y culturales, pero tambin se trata al fin y al cabo de una decisin personal, que
es responsabilidad de la persona que la ejerce.
Sobrevivientes de la violencia:
La identificacin de aliados comunitarios con los cuales elaborar estrategias de lucha contra la violencia.
Sensibilizacin y formacin de los profesionales que atienden directamente a las personas victimas
de violencia.
Grupos de ayuda para nios, nias y jvenes expuestos a situaciones de violencia intrafamiliar.
Grupos de ayuda con mujeres que han sido vctimas de cualquier tipo de violencia.
Poblacin en general:
Concientizar sobre la necesidad de acabar con la tolerancia social de la violencia basada en el gnero,
evidenciar que es una violacin a los derechos humanos y que es necesario aunar esfuerzos para enfrentar
este problema.
Difusin de los derechos humanos de mujeres, nias, nios y adolescentes, dirigida a toda la poblacin.
Fomentar entornos saludables y libres de violencia a nivel familiar, educativo, comunitario, revalorizacin del afecto, el respeto mutuo y relaciones interpersonales horizontales y equitativas.
ACCIONES
Las nias, los nios y los adolescentes que han sufrido o que han sido testigos de la violencia familiar tienen
mayor riesgo de afecciones en el estado de salud general, como en la salud mental. Los programas ms eficaces
para este grupo de edad, son los que utilizan mensajes ldicos y creativos relacionados con el teatro, la msica
e internet por lo que se recomienda su participacin en la elaboracin de material comunicativo sobre el tema.
35
La diversidad cultural y las necesidades especficas de grupos que viven en situaciones de vulnerabilidad y
otros grupos de la poblacin.
Realizar documentos dirigidos a los hombres, con el fin de repensar y deconstruir los significados y valores
que definen las masculinidades y las relaciones de gnero inequitativas e injustas.
Pedir una actitud positiva a todos los grupos sociales, y el compromiso para trabajar conjuntamente en la
erradicacin de la violencia.
El primer nivel, est conformado por los puestos de salud, subcentros y centros de salud en el MSP y la
Polica, dispensarios, unidades y centros de atencin ambulatorias en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social (IESS), dispensarios y policlnicos en las FF.AA., etc. Ubicados en localidades dispersas, parroquias
rurales, cabeceras cantonales y aun provinciales. La funcin primordial de este nivel es brindar atencin de
promocin, prevencin y tratamiento ambulatorio de la morbilidad prevalente en el marco del nuevo modelo
de atencin.
El segundo nivel, constituido por hospitales bsicos y generales en el MSP, hospital nivel I y II en el IESS,
clnica y hospital brigada en las FF.AA., hospital provincial en la Polica, etc., localizados en cabeceras cantonales y/o provinciales. Sus unidades brindan actividades de promocin,
El tercer nivel, integrado por hospitales especializados o de especialidades en el MSP, hospital de tercer nivel
en el IESS, hospital general en la FF.AA., hospital nacional en la Polica. Ubicados en las grandes ciudades,
consideradas de mayor desarrollo y concentracin poblacional.
En el marco del modelo de atencin el Sistema Nacional de Salud deber funcionar como redes de atencin
articuladas con un sistema funcional de referencia y contrareferencia que optimice los recursos de la red pblica
y complementaria45, 46.
Los detalles tcnicos de la organizacin de este servicio y las salas de primera acogida para la atencin de casos
de Violencia de Gnero y Violencia Sexual. (ver anexo 5).
Los servicios de salud de la red pblica y complementaria, debern asegurar de acuerdo a su nivel de complejidad
y capacidad resolutiva lo siguiente:
El Ministerio de Salud Pblica como autoridad sanitaria define segn capacidad resolutiva de los servicios de
salud, tres niveles de atencin homologada para el Sistema Nacional de Salud (anexo 2).
Continuidad y gratuidad progresiva de servicios de promocin, prevencin, tratamiento rehabilitacin y ayuda para prevenir riesgos.
45. MSP: Manual Operativo del Modelo de Atencin Integral de Salud, Familiar,
Comunitario e Intercultural, versin preliminar, 2009.
46. MSP., Transformacin del Sector salud, MSP 2008.
37
Propiciar relaciones horizontales de respeto entre los diferentes servicios, con las redes intersectoriales, entre el personal de salud y con las/los usuarias y usuarios.
Promover y facilitar la sensibilizacin y capacitacin continua del personal de salud y de profesionales de instituciones afines.
Adecuar un espacio que rena las condiciones de privacidad, iluminacin y ventilacin adecuadas y
que garantice un ambiente de calidez y confidencialidad.
Contar con:
Materiales e insumos necesarios para la atencin integral, garantizando su reposicin peridica en base
a sistemas logsticos que aseguren la presencia, uso adecuado y recambio de los insumos, principalmente
aquellos dirigidos a la preservacin de pruebas de valor legal (cadena de custodia), equipos, instrumentales
medicamentos, incluyendo anticonceptivos de emergencia, pruebas rpidas para VIH, biolgicos (hepatitis y
toxoide tetnico).
Suministro apropiado de historias clnicas para registrar de forma textual el motivo de la consulta, subsecuencias, referencias y contrareferencias, acompaamiento psicolgico y seguimiento de las personas
atendidas en la unidad de salud por violencia de gnero, intrafamiliar y sexual.
Formularios de Parte Diario, EPI-2 y Ficha familiar para uso de los Equipos Bsicos de Salud (EBAS) (anexo 4).
Material de educomunicacin sobre la temtica con enfoque de derechos: gnero, interculturalidad y generacional, para ser distribuido de forma individidual en las consultas de salud sexual y salud reproductiva
y masiva entre la poblacin de manera que contribuya a la desnaturalizacin y prevencin de la violencia y
promueva estilos de vida respetuosos y equitativos.
38
RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica),
debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el plazo
de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la unidad
de salud.
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.
El servicio de salud debe ayudar a una persona vctima de violencia a encontrar un refugio o un lugar seguro
donde est protegida y/o remitirla a un servicio de asistencia jurdica.
Se debe recordar que los compromisos del personal de salud se basan en los deberes y responsabilidades de las
ecuatorianas y ecuatorianos contemplados en la Constitucin de 2008 (ver pgina 18).
El personal de salud debe estar debidamente sensibilizado y capacitado para detectar casos de violencia y considerar que la consulta mdica es para muchas personas la nica oportunidad de hablar de su problemtica de
vida con alguien fuera de su medio familiar. Los conocimientos que debe tener abarcan varios temas:
Derechos Humanos.
Norma y protocolos de atencin y dominar los aspectos especficos que les corresponden de acuerdo
con sus propias responsabilidades en el equipo.
* Tener dominio bsico de la legislacin vigente relacionada con la violencia basada en el gnero, la
violencia intrafamiliar y la violencia sexual.
Ser capaces de actuar de acuerdo con los derechos y protocolos aun si sus creencias, valores u opiniones
respecto a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual no fuesen acordes a ellos.
* Comprender el estado emocional y necesidades de salud mental de las personas agredidas y los
efectos de la violencia sobre las vctimas.
* Reconocer la importancia de la capacidad de autocuidado y de recuperacin de las vctimas junto con
el tratamiento mdico.
* Conocer y viabilizar el sistema de proteccin integral a travs de la ruta coordinada de atencin con
las redes institucionales y sociales involucradas.
Ser capaces de actuar de acuerdo con los derechos y protocolos aun si sus creencias, valores u opiniones respecto a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual
no fuesen acordes a ellos.
*
*
39
HISTORIA CLNICA
No
SE DESCARTA
DIAGNSTICO
DE VIOLENCIA
Si
REFERENCIA A NIVEL DE
MAYOR COMPLEJIDAD, SEGN
GRAVEDAD DE LA VIOLENCIA
HOSPITALIZACIN
(MANEJO INICIAL DE
RIESGO VITAL)
COMPLETAR ENTREVISTA
CLNICA
EVALUACIN INTERDISCIPLINARIA
(EQUIPO DE SALUD)
VALORACIN
SOCIAL
ENTREVISTA
FAMILIAR
VISITA
DOMICILIARIA
VALORACIN
PSICOLGICA
VALORACIN
MDICA
HISTORIA
CLNICA
PRUEBAS PSICOLGICAS
EXMENES
INTERCONSULTA
OTRAS
ESPECIALIDADES
DENUNCIA
REA LEGAL
PLAN INTEGRAL DE
TRATAMIENTO INDIVIDUAL
Y FAMILIAR
NOTIFICACIN
A ORGANISMOS
DE PROTECCIN
SEGUIMIENTO INTERDISCIPLINARIO
40
CONSULTA EXTERNA
INTERVENCIN DE
LAS REDES LOCALES
DE APOYO
Antecedentes:
Generales:
Abandono.
traumatismos
Sentimientos de soledad.
Indiferencia dentro del hogar.
Falta de afecto.
Desvalorizacin.
Descuido de su salud.
Agresividad/pasividad.
Despojo de sus propiedades.
Temor a las relaciones sexuales.
Disminucin de la libido o apetito sexual como: frigidez, dispareunia, repulsin a la pareja, anorgasmia,
sentimientos de culpa.
Indicadores clnicos
41
Indicadores psicolgicos
Conductas extremas:
para edad
juego.
Golpes o heridas.
Quemaduras.
Agresividad o pasividad
Dificultad al caminar.
Intento de suicidio.
ENTREVISTA CLNICA
II
III
Realice la acogida
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar,
sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia, nio y/o adolescente violentados que acuden
al servicio de salud. Una buena acogida demuestra respeto, trato digno,
no discriminatorio y sin prejuicios.
Promover un ambiente clido, de confianza y respeto a su situacin, ponga a la persona en estado de comodidad fsica.
Explicar que usted le har algunas preguntas sobre situaciones que le pudieran estar
ocurriendo con su pareja o en su familia (ENTREVISTA CLNICA).
Mantener en todo momento una actitud emptica y de escucha activa, de forma tal
que facilite la comunicacin (djela que hable libremente).
Seguir una secuencia lgica de preguntas ms generales e indirectas a otras ms concretas y directas. Cuando est preparada, aborde directamente el tema de la violencia.
Expresar claramente que nunca est justificada la violencia y hgala sentir que ella
no es culpable de esta situacin. Aydela a no sentir vergenza.
1er. PASO:
43
Ayudar a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan cambios
a su situacin actual.
Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva
44
Si se descarta la sospecha de violencia CON LA ENTREVISTA CLNICA CORRESPONDIENTE, contine con la consulta motivo de la demanda actual.
En caso de confirmar la sospecha y el reconocimiento de la persona de estar viviendo una situacin de violencia, proceda a realizar una exploracin minuciosa de lesiones y de su estado
emocional. Comience informando a la persona de las exploraciones que se realizarn y de su
finalidad.
2DO PASO:
Examine los signos y sntomas de lesiones fsicas (segn indicadores pg. 31)
Investigue sobre los apoyos personales, familiares y de la red social (organizaciones, grupos) con que cuenta la persona afectada.
Examine el estado emocional de la persona, grado de afectacin de su salud mental, manifestaciones psicolgicas y reas comprometidas.
3er PASO:
Examine cules son los mecanismos de afrontamiento y adaptacin que ha desarrollado la persona afectada frente a la violencia que vive.
4to PASO:
Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva
45
Valore como una situacin de peligro extremo si la persona violentada tiene un auto
percepcin de riesgo inminente, tanto para ella como para otros miembros de la
familia. Puede ayudarse preguntando:
Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva
46
La confirmacin de una sospecha de violencia en una persona es el punto de partida para que el personal de salud, a partir de ese momento, desarrolle una importante labor de informacin, atencin y seguimiento con la persona en la consulta,
as como, considerar la necesidad de hacer referencia a otro servicio o nivel de
mayor complejidad cuando el riesgo vital de la persona lo requiera.
RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica),
debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el plazo
de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la unidad
de salud.
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.
En las acciones que el personal de salud realice se deben considerar las tres situaciones probables que pueden experimentar las personas afectadas de violencia, a fin de plantear pautas de actuacin diferenciadas para cada caso.
PROTOCOLO DE ATENCIN A LOS CASOS DE VIOLENCIA CONFIRMADOS POR INDICADORES DE SOSPECHA, SEGN NIVEL DE RIESGO IDENTIFICADO
Nivel
II
III
En el caso de que la persona no reconozca que est viviendo violencia, pese a los
hallazgos encontrados (indicadores), proceda de la siguiente manera:
Nivel
Situacin 2
Personas con diagnstico y reconocimiento de violencia, sin riesgo extremo
II
III
En el caso de que la persona reconozca que est viviendo violencia, y no se encuentre en riesgo su integridad y vida y la de los integrantes de su familia, proceda de la
siguiente manera:
Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicologa, psiquiatra, traumatologa, neurologa, otros.)
Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra
la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados nicos. Fiscala, la Polica Judicial o la Polica Nacional.
Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva
Situacin 1
47
Si conoce o se dispone de grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna organizacin cercana, ofrzcale este espacio para que participe.
Brinde asistencia a los hijos e hijas y a otras personas dependientes si las hubiera.
Situacin 3
Persona con diagnstico y reconocimiento de violencia que se encuentra en
riesgo extremo
II
III
Hgala sentir que no est sola, que existen redes de apoyo (organizaciones, personas) y que el personal de salud est a su disposicin para apoyarla y orientarla.
Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicologa, psiquiatra, traumatologa, neurologa, otros).
Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra
la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y Juzgados nicos. Fiscala, la Polica Judicial o la Polica Nacional.
Investigue sobre su situacin familiar para conocer quienes dependen de ella: hijos/as,
hermanos/as, padres, etc. Adicionalmente haga con ella una lista de las personas
que puedan apoyarla ante un plan de contingencia, que incluya sus nmeros de
telfonos y direcciones.
Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva
48
Nivel
VIOLENCIA FSICA
Definicin
Violencia fsica
Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las
personas agredidas, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerar el tiempo que se requiere para su recuperacin (Ley 103, RO No. 839, 1995).
La violencia fsica se manifiesta clnicamente a travs de lesiones de
tejidos cutneos, mucosas, seo, torcico abdominales, oculares y del sistema nervioso central en diferente variedad e intensidad. Por lo general,
se asocian unas a otras y existe el antecedente de lesiones anteriores.
Cdigo
Codificacin CIE 10
(T74)
(T74.1)
(T74.8)
(T74.9)
Sndromes de maltrato.
Abuso fsico.
Sndrome (de la, del) esposo/a, nio/a o beb.
Otros sndromes de maltrato. Formas mixtas.
Sndrome del maltrato, no especificado.
Efecto del abuso en: adulto/a, nio/a.
Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva
49
(Y04.9)
(Y07)
(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)
(W50 W64)
W50
Cdigo
Choques y mordeduras.
Aporreo, golpe, mordedura, patada, rasguo o torcedura infringidos
por otra persona.
Codificacin CIAP 2
A80
A81
Z25
Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva
50
Traumatismo/lesin NE.
Traumatismo/lesiones mltiples.
Problemas derivados de la violencia/agresiones.
Generalmente coexisten varios tipos de violencia que deben ser registrados como tales en el diagnstico
Diagnstico diferencial
S00 - S02, S40 - S49 Traumatismos.
S03 Luxaciones, esguinces y torceduras de articulaciones y/o ligamentos.
T00 - T07 Lesiones mltiples.
Persona en crisis
Una persona violentada fsicamente puede venir al servicio de salud en un estado de
crisis. En este caso la acogida se junta a la contencin emocional, por lo que se requiere
hacer una intervencin en crisis para adecuar la situacin, antes de realizar la anamnesis.
II
III
PASO 1.
ENTREVISTA CLNICA
Realice la Acogida:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia,
nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.
RECUERDE:
Realice la acogida en un ambiente clido y con privacidad.
Antes de iniciar la entrevista asegrese de tener los equipos, insumos y medicamentos apropiados, en caso de requerirse la reparacin (curacin) de alguna lesin
fsica.
Realice o complete la Historia Clnica. Asegrese de solicitar durante el interrogatorio todos los datos que interesan, tanto de la persona agredida, como del agresor
para precisar todas las circunstancias del hecho referido y la recoleccin de pruebas que se hubiere realizado en la unidad de salud.
Examine los signos y sntomas fsicos (remtase al cuadro de indicadores de sospecha pg 31).
Revise y tome en cuenta el protocolo adjunto que utiliza la fiscala para realizar los
peritajes, para que la informacin mdica que usted consigna en la Historia Clnica
nica (HCU sea completa y de calidad y sirva de fuente de informacin y apoyo a
las acciones legales y evite la doble victimizacin del/a paciente (anexo 6).
PASO 2.
Origen de las lesiones: contusas, por arma blanca, arma de fuego, quemadura.
Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva
51
En el caso de que la persona violentada se encuentre en riesgo severo para su integridad fsica y vida, y/o la de integrantes de su familia (hijos/as). Hgale notar del peligro
inminente en que se encuentra, y de manera conjunta planteen un PLAN DE EMERGENCIA a seguir para salvaguardar su seguridad y la de los suyos (ver anexo 7).
PASO 6.
RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo
la integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a
la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia
Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en
el plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de
la unidad de salud.
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.
PASO3.
EXAMEN GINECOLGICO
Cuando la violencia fsica se acompaa de violencia sexual, se deber aplicar el protocolo para estos casos.
Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva
PASO 4.
PASO 5.
En la Historia Clnica.
En el Parte Diario y dems formularios pertinentes, con el respectivo cdigo del CIE 10.
En el informe institucional, psicolgico o de otras reas clnicas.
PASO 7.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
52
El seguimiento debe ser realizado por el personal de salud que atendi el caso en
funcin de las necesidades y demandas de la persona y de la gravedad de la violencia
diagnosticada.
Servicios de salud de mayor complejidad (trabajo social, psicologa, psiquiatra, traumatologa, neurologa, otros.)
Servicios legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia
y Juzgados nicos. Fiscala, Polica Judicial o Polica Nacional.
Servicios Sociales: Casas de acogida.
Ver Gua de servicios. MSP, 2009
De igual manera, se espera que la persona sea contrareferida a la unidad de salud que
hizo la referencia para realizar el seguimiento.
PASO 8.
PASO 9.
El examen mdico legal debe ser realizado por un perito mdico, capacitado y acreditado
en el Ministerio Pbico, y debe realizarse en lo posible de manera conjunta.
RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo
la integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a
la autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia
Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en
el plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de
la unidad de salud.
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.
Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida segn capacidad resolutiva
53
VIOLENCIA
PSICOLGICA
Sus manifestaciones son las amenazas, insultos, humillaciones o vejaciones, la exigencia de obediencia, el aislamiento social, la culpabilizacin, la privacin de libertad, el control econmico, el chantaje emocional, el rechazo o el abandono, el acoso psicolgico en todos los mbitos.
Este tipo de violencia no es tan visible como la fsica o la sexual y es
ms difcil de demostrar. En muchas ocasiones no es identificada como
agresin sino como manifestaciones propias del carcter del agresor.
Cdigo
Codificacin CIE 10
R45
R45. 0
R45.1
R45.2
R45.3
R45.4
R45.5
R45.7
R45.8
(Y07)
(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)
Cdigo
Codificacin CIAP 2
A01
A05
Z13
P82
P99
Diagnstico diferencial
Factores psicosomticos que afectan al estado fsico.
Trastorno por estrs postraumtico.
Trastorno por estrs agudo.
Persona en crisis
Una persona violentada fsicamente puede venir al servicio de salud en un estado
de crisis. En este caso la acogida se junta a la contencin emocional, por lo que se
requiere hacer una intervencin en crisis para adecuar la situacin, antes de realizar
la anamnesis.
II
III
PASO 1.
ENTREVISTA CLNICA
Llmese crisis a un perodo de alto riesgo fsico y/o psicolgico, caracterizado por una situacin temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y
conductual, que se manifiesta por una sintomatologa variada en donde
predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo manejar
determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales.
Contencin es un procedimiento teraputico cuyo fin es tranquilizar y
estimular la confianza del/la afectado/a por una crisis emocional.
Realice la Acogida:
55
Situacin familiar, interacciones, vnculos, formas de resolver los conflictos, roles, etc.
Situacin econmica del hogar, actividad laboral de la familia (desempleo, ingresos, manejo del presupuesto, gastos, etc.).
Estado emocional de la persona, grado de afectacin de su salud mental, manifestaciones psicolgicas y reas comprometidas.
Realizada por el psiclogo/a, psiquiatra o por otro profesional que tenga experticia en el
manejo de estos casos, de acuerdo con la capacidad resolutiva de la unidad de salud.
Elabore un informe, con el plan teraputico a seguir. El informe debe detallar las
lesiones que presenta la persona y su estado psicolgico, el mismo que se puede
entregar a la persona, siempre que no comprometa su seguridad.
PASO 4.
RECUERDE:
NO recomendar en ese momento terapia de pareja, ni mediacin familiar.
NO prescribir psicofrmacos con el fin de disminuir la capacidad de
reaccin de la persona afectada, excepto que se trate de una emergencia
psiquitrica..
PASO 2.
PASO 3.
56
EVALUACIN DE RIESGOS
Se valorarn los signos vitales y realizar el examen mdico general detallado desde la
regin ceflica a la caudal.
PASO 5.
TRATAMIENTO
PASO 6.
REGISTRO DE CASOS
Historia Clnica
Parte Diario y dems formularios pertinentes, con el respectivo cdigo del CIE 10.
En el informe del caso o de otras reas clnicas.
PASO 7.
De igual manera, se espera que la persona sea contrarreferida a la unidad de salud que
hizo la referencia para realizar el seguimiento.
PASO 8.
El seguimmiento debe ser realizado por el equipo que la atendi, en funcin de las
expectativas y demandas de la persona y de la gravedad de la violencia psicolgica
diagnosticada.
57
VIOLENCIA SEXUAL
Definicin
Sin perjuicio de los casos de violacin y otros delitos contra la libertad sexual, se considera violencia sexual todo maltrato que constituya
imposicin en el ejercicio de la sexualidad de una persona y que la
obligue a tener relaciones u otras prcticas sexuales con el agresor o
con terceros, mediante el uso de fuerza fsica, intimidacin amenazas o
cualquier otro medio coercitivo (Ley 103, RO No. 839, 1995).
La violencia sexual incluye lo siguiente:
Las violaciones que ocurren dentro de la relacin de pareja, en
relaciones ntimas, o que son causadas por personas extraas.
Las violaciones sistemticas y/o selectivas que ocurren en los conflictos armados.
Las propuestas sexuales sin acuerdo mutuo y el acoso sexual, lo
que incluye las demandas de sexo a cambio de favores.
Los matrimonios forzados o la cohabitacin, que incluye los matrimonios adolescentes y de nios.
La negacin del derecho a la anticoncepcin, al acceso de medidas
de proteccin contra las infecciones de transmisin sexual.
Los abortos forzados.
Los actos de violencia contra la integridad sexual de las mujeres (exmenes forzados de virginidad, examen mdico genital - demanda de
tercero) intervenciones mdicas sin consentimiento o autorizadas por
varones para realizar procedimientos gineco - obsttricos (histerectoma, esterilizacin forzadas, inseminacin artificial forzada).
Violencia sexual
La violacin es una emergencia legal, jurdica, psicolgica, mdica, social y familiar que necesita un abordaje integral e interdisciplinario con enfoque de derechos (intergeneracional, intercultural
y de gnero) y de acuerdo con las necesidades de la persona (corporalidad e identidades sexuales).
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
Y05
Y05.0
Y05.1
Y05.2
Y05.3
Y05.4
Y05.5
Y05.6
Y05.7
Y05.8
Y05.9
(Y07)
(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)
Es importante destacar que se remitir a la vctima, sin que medien lavados ni cambios
de ropa. En caso de felacin es importante, en la medida de lo posible, evitar la toma de
lquidos o alimentos antes del reconocimiento de la vctima en el hospital.
II
III
PASO 1.
ENTREVISTA CLNICA
Realice la acogida:
RECUERDE:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia,
nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.
Promueva un ambiente clido, de confianza y respeto a su situacin, ponga a la
persona en estado de comodidad fsica.
NIVEL
Persona en crisis
El personal de salud de atencin primaria o de unidades de salud que no sean hospitalarios y que reciban a una persona con seales de violencia sexual deben referirla lo
ms rpido posible y en ambulancia al hospital ms cercano, salvo que exista gravedad
y riesgo vital que los obligue a un tratamiento mdico inmediato.
59
Explquele que usted har algunas preguntas sobre situaciones que le pudieran
estar ocurriendo con su pareja o en su familia.
Mantener en todo momento una actitud emptica y de escucha activa, de forma tal
que facilite la comunicacin (djela que hable libremente).
Siga una secuencia lgica de preguntas ms generales e indirectas a otras ms concretas y directas. Cuando est preparada, aborde directamente el tema de la violencia.
Exprese claramente que nunca est justificada la violencia y hgala sentir que ella
no es culpable de esta situacin. Aydela a no sentir vergenza.
Ayude a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan cambios
a su situacin actual.
60
RECUERDE:
Ante la evidencia de que la usuaria/o est viviendo una situacin de violencia, se hace
necesario dar apoyo todo el tiempo. Estas expresiones suelen ser tiles en estos casos:
Transcriba los hechos referidos por la persona en relacin con la agresin (fecha,
lugar, hora, tipo de agresin sexual) y los actos realizados despus de la agresin y
antes de la exploracin (aseo personal, toma de alimentos o medicacin, etc.).
RECUERDE:
PASO 2.
EXAMEN FSICO
(Realizado por el mdico legista o profesional de salud capacitado)
En caso que la persona presente una crisis emocional que no le permita ser examinada,
solicite apoyo y/o realice intervencin en crisis. Si an as no es posible la exploracin,
debe suspenderse el examen a menos que exista urgencia de una intervencin clnica o
quirrgica por riesgo de vida de la persona, registrando la situacin para informar a la
administracin de justicia de esta dificultad.
Durante el examen fsico general se debe describir en forma detallada, todas las lesiones, desde la regin ceflica hacia la regin caudal (erosiones, mordeduras, excoriaciones, contusiones equmosis, hematomas, heridas contusas o cortantes, quemaduras,
fracturas, suturas, cicatrices, etc.).
Trax
Realice examen de mamas, consignando las lesiones encontradas, estas debern
describirse en forma anatmica.
Abdomen
Inspeccin: describa las lesiones traumticas indicando la regin anatmica. Se describirn patologas mdicas o quirrgicas, tumores, cicatrices, etc.
Examen segmentario:
Cara y crneo
Describa la presencia de hematomas, excoriaciones, quemaduras y lesiones cortantes a nivel de piel y/o mucosas. Especial atencin requiere la observacin de la parte
interna de la boca.
61
En caso de visualizar lesiones papulares o ulcerativas se debern sospecharse infecciones de transmisin sexual: sfilis, condilomas acuminados, herpes genital y otros.
Si existiera sospecha de lesin rectal, se debe realizar tacto rectal buscando posible
rotura de recto o presencia de cuerpo extrao que requiera tratamiento quirrgico de
urgencia. En presencia de lesiones papulares y ulcerativas solicitar examen de VDRL y
VIH (con consentimiento informado). Si hubiera tumoracin papilomatosa pensar en
condiloma acuminado.
PASO 4.
PASO 3.
EXAMEN GINECOLGICO
(debe realizarlo el mdico legista o el/a profesional de salud capacitado)
Explore:
Genitales externos:
Inspeccin de la regin vulvar: caractersticas del vello pubiano, labios mayores y
menores, descripcin de eventuales lesiones traumticas en perin: cltoris, horquilla vulvar.
Determinar la presencia de erosiones, excoriaciones, equmosis, hematomas, heridas cortantes, desgarros.
Descripcin del himen o sus restos, consignar su forma, las caractersticas de sus
bordes, eventuales lesiones traumticas recientes (erosiones, desgarros, etc.) y registrarlos segn los punteros del reloj.
EXMENES DE LABORATORIO
Flujo vaginal para examen bacteriolgico y parasitario (hongos, tricomonas, gardnerella, gonococo, etc.)
Flujo uretral y/o anal, para examen bacteriolgico, incluyendo gonococo y/o chlamydia y parasitario.
Ultrasonografa.
Colposcopa.
Alcoholemia.
Muestra para bsqueda de drogas de abuso en orina y sangre (cocana, marihuana, opiceos, tranquilizantes, ansiolticos, herona, etc.).
PASO 5.
El examen mdico legal deber ser realizado por un profesional capacitado y acreditado
en el Ministerio Fiscal. De acuerdo a los procedimientos y normativas existentes. Es importante recordar que este examen cuando es realizado a posteriori, se basa, en muchas
ocasiones, en las fuentes de informacin de la HCU, por tanto hacer una Historia Clnica
completa y que observe los parmetros de los protocolos del Ministerio Pblico es muy
importante para evitar impunidad (ver anexo 6).
RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la
autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el
plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la
unidad de salud.
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.
63
PASO 6.
Esta valoracin debe ser realizada por psiclogo/a, psiquiatra. En el primer nivel de atencin o en aquellos servicios que no cuenten con este recurso humano, debern referir
al nivel que corresponda o a otras instituciones u organizaciones.
Se valorar:
Estado de conciencia.
Funciones cognitivas.
Riesgo de heteroagresin y autoagresin (valoracin de riesgo suicida, antecedentes de intentos previos).
PASO 7.
TRATAMIENTO
Mtodo de Yuzpe: es el mtodo que contiene estrgenos con progestgeno. Mtodo alternativo si no existe progestina pura.
ANTIBITICOS ALTERNOS:
GONORREA: Ceftriaxona 125mg IM, dosis nica o Espectinomicina 2gr IM, dosis
nica o Gentamicina 280mg IM, dosis nica.
Chlamydia: Doxiciclina 100mg, VO c/12 horas, por 7 das o Tetraciclina 500mg, VO c/6
horas, por 7 das o Eritromicina 500mg VO c/6 horas por 7 das.
7.2.3.- SFILIS:
Penicilina benzatnica 2400.000 IM, dosis nica + Eritromicina 500mg VO cada 6
horas, durante 7 das.
El riesgo de adquirir VIH por exposicin varia con el acto, (compartir agujas y receptor
de coito anal 0.5% -0.07% ). Lesiones traumticas ocultas pueden aumentar el riesgo
en el caso de violaciones sexuales.
No se debe administrar la PPENO a todas las personas porque se consideran estas tres
variables:
1. sero-prevalencia nacional baja: 0.17% en el Ecuador;
2. tipo de fuente; 3. tipo de riesgo de exposicin.
Riesgo bajo:
Besos.
Masturbacin.
Sexo oral sin o con eyaculacin.
Sexo con preservativo usado correctamente.
Recepcin vaginal o anal sin eyaculacin .
Penetracin digital o con objetos extraos en la vagina, el ano o la boca.
Eyaculacin sobre piel intacta.
Riesgo mediano:
Recepcin vaginal con eyaculacin y sin preservativo.
Penetracin oral con eyaculacin.
Presencia de sangre en la boca.
Riesgo alto:
Penetracin anal con eyaculacin.
Penetracin anal o vaginal con factores de riesgo: menstruacin, hemorragia durante coito, lesiones o heridas en ano, vagina o boca, Presencia de ITS en la fuente
o en la persona que sufri violencia mltiples agresores.
Trauma fsico evidente, lesiones sangrantes.
Presencia de ulceras u otras patologas ginecolgicas.
En Gestantes:
Metronidazol 2gr VO, dosis nica* + Clotrimazol 100mg va vaginal, una vez al da
antes de dormir por 7 das.
* Metronidazol se utiliza a partir de las 12 semanas de gestacin.
65
c.
d. Otras infecciones post exposicin: bsqueda de otras ITS. gonococo, chlamydia, sfilis, hepatitis B y C etc.
3. Tratamiento:
Terapia Antirretroviral de Gran Alcance (TARGA) debe ser administrada por 28 das
para personas con exposicin no ocupacional a sangre, fluidos genitales y otros fluidos
corporales potencialmente infectados porque la fuente se conoce VIH (+) o cuando la
exposicin representa un riesgo substancial para la transmisin del VIH y cuando la
persona expuesta consulta en las primeras 36 horas. El tratamiento debe ser iniciado lo
antes posible para asegurar un mejor resultado.
En niveles secundario y terciario se debe suministrar la PPENO que las unidades tienen
como kit de emergencia para slo los primeros 5 das segn esta combinacin:
1. dos ITIN y un IPR.
2. dos ITIN y un ITINN.
En caso de que la prueba rpida de VIH salga reactiva, proceder a una prueba confirmatoria y seguir el tratamiento PPENO hasta tener la confirmacin de la prueba. Si la
persona ya tiene VIH, se debe parar el tratamiento.
b) Nelfinavir
c) Lopinavir/Ritonavir*
b) Didanosina + Lamivudina
c) Estavudina +Lamivudina
g) Atazanavir
h) Nelfinavir
i) Saquinavir
4. Referencia y contrareferencia
El tratamiento de emergencia que se proporciona a la persona que ha sufrido violencia
se debe continuar en una clnica de VIH/SIDA, con la debida referencia.
5. Seguimiento del tratamiento
a. En la clnica de VIH/SIDA, hacer el seguimiento del tratamiento teniendo en cuenta:
Historia Clnica.
Da en que se empez la profilaxis.
Esquema de ARV que est tomando la persona (el esquema del kit de emergencia).
Zidovudina
+ Lamivudina
CON Efavirenz
67
c.
No realizar:
Este tratamiento puede tener efectos adversos y producir la posible generacin de virus
resistentes.
PASO 8.
INFORMACIN Y DENUNCIA
Dgale a la persona afectada que la agresin sexual es un delito y que tiene derecho
a denunciarlo.
Infrmele sobre la legislacin que existe en el Ecuador y que protege sus derechos e
integridad, y orintele que en caso necesario puede solicitar una Orden de Proteccin.
Comunquele de la existencia de la red de recursos y organizaciones sociales (preferiblemente por escrito) para la atencin de estos casos, en la localidad y aydele
a encontrar los mecanismos para acceder a esta red.
Explquele sobre:
PASO 9.
REGISTRO DE CASOS
Elabore un informe mdico y psicolgico y si cuenta con peritos mdicos acreditados, elabore un informe mdico legal.
48. Cdigo Penal, RO No. 147, 971. Y reforma RO, No.555, 2009.
PASO 10.
INFORMACIN Y DENUNCIA
PASO 11.
El seguimiento de la persona vctima de violencia sexual debe ser realizado por el equipo
de salud que atendi a la persona, en funcin de las NECESIDADES de la persona y de
la gravedad del caso. Para ello se programarn consultas peridicas de seguimiento en
coordinacin con el/a responsable del caso, en la unidad de referencia.
69
Los nios, nias y adolescentes (NNA) no suelen contar sus experiencias de violencia. Quienes los violentan son
por lo general adultos, que estn en su entorno familiar o comunitario, incluyendo sus contextos educativos, y
tambin adultos con quienes se han establecido relacines de poder desiguales. Los nios, nias y adolescentes
suelen acceder a los servicios de salud en compaa de quienes lo violentan, de ah que es muy difcil que se
expresen con apertura y libertad. Por esto la dificultad de hacer un diagnstico certero, ms an identificar a los
agresores/as. Sin embargo en el caso de los adolescentes es importante recordar el derecho a la confidencialidad
y a asistir solos/as a la consulta.
El equipo de salud debe estar en condiciones de pesquisar los casos de maltrato y conocer los mecanismos para
proteger al nio, nia y adolescente en riesgo.
El diagnstico requiere de un acto mdico de sospecha, puesto que es excepcional que el NNA sea llevado a la
consulta por violencia en cualquiera de sus formas.
Captar el caso.
El diagnstico y la atencin de violencia en los/as NNA se realiza con base a la valoracin mdica, psicolgica, social y dependiendo del caso valoracin legal.
Registrar los hallazgos de la anamnesis y examen fsico con precisin y calidad, para que sirvan como fuentes de informacin veraces en caso peticin de informes legales.
Tener conocimiento de los marcos legales: Constitucin Poltica de la Repblica, Cdigo de la Niez y Adolescente, Cdigo Penal y Ley de Amparo al Paciente.
Disponer de un directorio de instituciones y organizaciones que brindan proteccin y asistencia legal para
facilitar la denuncia y detencin oportuna del/os agresor/es/as, as como asistencia social y psicolgica en el
marco de la proteccin integral y restitucin de derechos.
9.2 Principales indicadores de sospecha para realizar un diagnstico de violencia en nios, nias y adolescentes
Existencia de indicadores fsicos y de cambio en el comportamiento del nio, nia y adolescente; as como
en la conducta del cuidador/a.
Presencia de lesiones que sugieren maltrato; hematomas, contusiones, quemaduras, heridas, excoriaciones,
marcas, cicatrices, lesiones seas, oculares, craneales, trauma crneo enceflico y otros.
Intoxicaciones.
Intento de suicidio, obliga a investigar maltrato o abuso sexual subyacente. La vctima y/o una tercera persona afirma que hay violencia o maltrato.
Violencia o maltrato
psicolgico o
emocional
Dentro de esta variante de maltrato se encuentran numerosas conductas que padres, maestros y cuidadores realizan con los nios/as, por
ejemplo: el rechazo, la crtica, las constantes burlas de sus aptitudes y
errores, la ridiculizacin de sus acciones, la amenaza de abandono o
dao si no cumplen con las expectativas de los padres, las demandas
y exigencias inapropiadas para la edad del nio/a o adolescente, que
terminan confirindole un papel de adulto/a, as como actitudes de
sobreproteccin que inhabilitan o limitan su desarrollo normal.
Cdigo
Codificacin CIE 10
T74
T74.0
T74.1
T74.2
T74.3
Sndromes de maltrato.
Negligencia o abandono.
Abuso fsico.
Abuso sexual.
Abuso psicolgico.
T74.8
T74.9
49. Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca E, Ruiz MA, Esteban J. Atencin al Maltrato Infantil desde el mbito Sanitario. Madrid. Instituto Madrileo del Menor y la
Familia; 1998. Pp. 31, 51, 75.
50. Block RW, Krebs NF. Failure to thrive as a manifestation of child neglect. Pediatrics
2005 Nov; 116 (5):1234-7.
51. Prcel P. Sospecha de Maltrato Infantil y Abuso Sexual; En Memorias de los
Seminarios Contra Maltrato Infantil. INNFA 1998 Pp 12.
71
Z61
Z61.4
Z61.5
Z61.6
Z61.7
Z61.8
La presencia de alguno de estos signos y sntomas puede indicar maltrato en cualquiera de sus formas. En
estos casos se hace necesaria la confirmacin del diagnstico por parte de un equipo interdisciplinario.
De la familia:
ENTREVISTA CLNICA
NIVEL
II
III
En lo posible, aborde al nio/a a solas (los nios/as mayores de 3 aos proporcionan valiosa informacin). Recuerde que el/la adolescente tiene derecho a asistir
solo a consulta y a que se respete totalmente la confidencialidad.
Explquele que usted le har preguntas sobre situaciones que pudieran estar ocurriendo en su familia y/o entorno escolar.
Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale que se exprese con amplitud, si no desea
hacerlo, hay que esperar hasta cuando est preparado/a.
Hgalo/a sentir que no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta vergenza.
Observe la actitud del nio/a agredido/a y de los acompaantes. El nio/a maltratado generalmente estn temerosos, silenciosos, irritables, eluden la mirada de
quien los acompaa.
Realice la acogida:
73
Transcriba los hechos referidos por el nio, nia o adolescente en relacin con la
agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin, en qu circunstancias, con qu le
agredieron) y los actos realizados despus de la agresin.
Desde cundo est viviendo esta situacin, con qu frecuencia e intensidad se dan
los maltratos o actos violentos y antecedentes de violencia anteriores, se denunci,
dnde y hace qu tiempo.
Antecedentes de enfermedades e intervenciones, medicaciones; consumo de alcohol y otras drogas (en caso de adolescentes).
Registre el domicilio de manera precisa o con datos de referencia cuando sea necesario.
Use la codificacin CIE 10: T74.3 para referirse y/o registrar el caso.
PASO 2.
Realice el examen fsico completo con el fin de evidenciar si existe tambin violencia
fsica y/o sexual.
Evale y registre las maneras y actitudes, as como aspectos de las funciones psquicas (imaginacin, pensamiento, afectividad, conciencia y otros) y del desarrollo
del NNA, y grado de afectacin de su salud mental y fsica.
Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre del profesional que los realiza.
PASO 3.
VALORACIN SOCIAL
(til para diagnstico, intervencin y seguimiento).
TRATAMIENTO PSICOLGICO
El plan teraputico debe orientarse de acuerdo al impacto en la salud emocional del NNA.
PASO 4.
PASO 5.
PASO 6.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Servicios Legales: Juzgados de Contravenciones, Juzgados de Violencia Contra la Mujer y la Familia, Juzgados de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia y
Juzgados nicos. Fiscala, Polica Judicial o Polica Nacional y DINAPEN
Servicios sociales: Casas de acogida.
Ver Gua de servicios. MSP, 2009
PASO 7.
SEGUIMIENTO
La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad. No obstante, es necesario coordinar con las instancias legales y de proteccin para garantizar el seguimiento.
Maltrato fsico
Cdigo
Codificacin CIE 10
T74
T74.0
Sndromes de maltrato.
Negligencia o abandono.
T74.1
T74.8
T74.9
Abuso fsico.
Otros sndromes de maltrato.
Sndrome de maltrato no especfico.
Z61.6
Z61.7
Z61.8
52. Bsico de Diagnstico y Tratamiento del Maltrato Infantil. 2da ed. Bogot: Editores
Ltda.; 2002.
75
Cdigo
Codificacin CIAP - 2
A80
A81
NIVEL
I
II
III
Realice la Acogida:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia,
nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.
Explquele que usted har preguntas sobre situaciones que pudieran estar ocurriendo en su familia y/o entorno escolar.
Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale que se exprese con amplitud, si no
desea hacerlo, hay que esperar hasta cuando se est preparado/a para ello.
En el caso de pberes o adolescentes permtale elegir si quiere realizar la entrevista a solas o con un adulto de su confianza.
QU OCURRI?
DNDE OCURRI?
CUNDO OCURRI? Fecha/s y hora,
CON QU LE AGREDIERON?
QUIN LE AGREDI?
PASO 2.
EXAMEN FSICO
EN QU CIRCUNSTANCIAS?
77
Ley 103. Art. 10: Si hubiere peligro de destruccin de huellas o vestigios de cualquier
naturaleza en las personas o en las cosas, los profesionales de medicina, enfermeros o
dependientes del establecimiento de salud a donde hubiere concurrido la persona agraviada, tomarn las evidencias inmediatamente y las guardarn hasta que el fiscal o la
polica judicial dispongan que pasen al cuidado de peritos para su examen. Si se tratare
de exmenes corporales, la mujer a la cual deban practicrselos podr exigir que quienes actan como peritos sean personas de su mismo sexo (Ley Reformatoria al Cdigo
de Procedimiento Penal y Cdigo Penal, Art. 95).
Describa el tipo de lesin: hematomas, eritemas, abrasiones, equmosis, contusiones, quemaduras, heridas, excoriaciones, marcas de dientes, fracturas, cicatrices,
lesiones seas, oculares, craneales, trauma crneo enceflico y otros.
Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre del profesional que los realiza.
RECUERDE:
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.
PASO 3.
Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre del mdico
que los realiza.
PASO 4.
VALORACIN PSICOLGICA
PASO 5.
78
EXMENES COMPLEMENTARIOS
VALORACIN SOCIAL
(til para diagnstico, intervencin y seguimiento).
PASO 6.
INTERVENCIN LEGAL
RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la
autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el
plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la
unidad de salud.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Traumatismos, heridas y quemaduras accidentales.
Lesiones dermatolgicas
Mancha monglica, nevus azul, mculas caf con leche, hemangiomas, venas prominentes, celulitis infecciosas, angioedema palpebral, dermatitis de contacto, aplasia cutis, sndrome de Lyell, eritema nodoso o eritema
multiforme, vasculitis, imptigo, lesiones de rascado, foto-dermatitis, lupus eritematoso diseminado, epidermis
bullosa, sndrome de piel escaldada estafiloccica, varicela, tricotilomana, tias, alopecia areata, alopecia por
permanencia en decbito de los lactantes.
Lesiones seas:
Osteomielitis, escorbuto, intoxicacin por vitamina A, raquitismo, osteognesis imperfecta, neoplasias subyacentes. sndrome de Ehlers Danlos, les congnita, hiperostosis cortical infantil. epidermis bullosa, infiltracin
tumoral, raquitismo renal, displasias esquelticas, osteoporosis, osteodistrofia renal, osteomielitis, leucemia, histiocitosis x.
Hueso nuevo peristico fisiolgico. sutura craneal aberrante.
Ditesis hemorrgicas
Prpuras, coagulopatas, hemopatas, hemofilia, enf. De Von Willenbrand, hipovitaminosis k, hipoprotrombinemia, prpura trombocitopnica idioptica, intoxicacin saliclica, sndrome urmico-hemoltico, coagulacin
intravascular diseminada, sndrome de Schonlein-Henoch.
Neurolgicas y metablicas de distinta etiologa
Acidemia glutrica, lesiones medulares, sndrome de Lesh Nyhan, indiferencia congnita al dolor.
79
PASO 7.
TRATAMIENTO
Ante lesiones fsicas graves, realice tratamiento clnico y/o quirrgico de urgencia
(segn pautas y capacidad resolutiva de la unidad).
PASO 8.
La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad. No obstante, es necesario coordinar con las instancias legales y de proteccin para garantizar el seguimiento.
PASO 9.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
PASO 10.
SEGUIMIENTO
Abuso sexual
El/a abusador/a puede ser un nio, nia o adolescente cuando es significativamente mayor que la vctima y tiene una posicin de poder o control
sobre el nio, nia o adolescente.
Por contacto fsico:
Se incluye en esta clasificacin: la violacin, el incesto, el estupro.
Factores de riesgo de
abuso sexual
81
La presencia de alguno de estos signos y sntomas puede indicar sospecha de que un nio, nia o adolescente est siendo abusado sexualmente. En estos casos se hace necesaria la confirmacin del diagnstico por parte de un equipo interdisciplinario.
Manifestaciones Indirectas
Indicadores de
sospecha de abuso
sexual
Manifestaciones directas:
Indicadores de
comportamiento que
sugieren violencia
sexual
Codificacin CIE 10
T74.2
(Y05)
(Y05.0)
(Y05.1)
(Y05.2)
(Y05.3)
(Y05.4)
(Y05.5)
(Y05.6)
(Y05.7)
(Y05.8)
(Y05.9)
(Y07)
(Y07.0)
(Y07.1)
(Y07.2)
(Y07.3)
(Y07.8)
(Y07.9)
Z61
Z61.4
Z61.5
Z61.6
Z61.7
Z61.8
Abuso sexual.
Agresin sexual con fuerza corporal.
Incluye: Violacin (intento).
Sodoma (intento).
Agresin sexual con fuerza corporal en vivienda.
Agresin sexual con fuerza corporal en institucin residencial.
Agresin sexual con fuerza corporal en escuelas, otras instituciones y
reas administrativas pblicas.
Agresin sexual con fuerza corporal en reas de deporte y atletismo.
Agresin sexual con fuerza corporal en calles y carreteras.
Agresin sexual con fuerza corporal en comercio y reas de servicio.
Agresin sexual con fuerza corporal en rea industrial y de la construccin.
Agresin sexual con fuerza corporal en granja.
Agresin sexual con fuerza corporal en otro lugar especificado.
Agresin sexual con fuerza corporal en lugar no especificado.
Otros sndromes de maltrato.
Incluye: Violacin; abuso fsico, sexual, crueldad mental, tortura.
Por esposo o pareja.
Por padre o madre.
Por conocido o amigo.
Por autoridades oficiales.
Por otra persona especificada.
Por persona no especificada.
Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia.
Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona
del grupo primario de apoyo.
Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona
ajena al grupo primario de apoyo.
Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia.
Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia.
Otros eventos negativos en la infancia.
ENTREVISTA CLNICA
NIVEL
El personal de salud de atencin primaria o de otro nivel que no sea una unidad hospitalaria, que reciba a un nio, nia o adolescente con violencia sexual debe referirla cuanto
antes, salvo que exista riesgo vital, en este caso debe consignar en la Historia Clnica
todos los hallazgos en forma precisa.
Es importante destacar, que se remitir a la vctima, sin que se realicen lavados, ni cambios
de ropa. En caso de felacin es importante, en la medida de lo posible, evitar la toma de
lquidos o alimentos antes del reconocimiento de la NNA en el hospital.
II
III
Cdigo
83
La valoracin mdica y psicolgica debe ser realizada por peritos, considerando que la
violencia sexual es un delito.
Realice la acogida:
La acogida es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar,
y responder a la demanda de ayuda de una persona, especialmente de la mujer, nia,
nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud. Una buena acogida
demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.
Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale que se exprese con amplitud, si no desea
hacerlo, hay que esperar hasta cuando est preparado/a para realizar el peritaje
psicolgico (validez legal).
Valore como una situacin de peligro extremo si el/a nio/a o adolescente agredido tiene una auto percepcin de riesgo de que se repita esta situacin y acte en
consecuencia.
Transcriba los hechos referidos de manera espontnea por el nio, nia o adolescente en relacin con la violencia agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin,
en qu circunstancias, con qu le agredieron) y los actos realizados despus de
la agresin.
En caso de adolescentes realice la historia ginecolgica: menarqua, ciclo menstrual, fecha de ltima regla, mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual.
Registre datos del presunto agresor/a nombre y apellidos, edad aproximada, sexo,
estado civil, relacin con la vctima, direccin y telfono del presunto agresor.
Use la codificacin CIE 10: T74.2 para referirse en todo momento al caso (importante para mantener la confidencialidad) y para su registro.
PASO 2.
Muchos tipos de abuso no dejan evidencia fsica, y las lesiones mucosas sanan rpida
y completamente, por lo que la ausencia de signos fsicos no invalida el relato del nio,
nia o adolescente.
Para el examen fsico del NNA se necesita del acompaamiento de otro profesional
de la salud (si no es realizado por el perito).
Las lesiones fsicas, extra genitales, para genitales (abdomen bajo, cara interna de
los muslos, glteos) y genitales en direccin cfalo-caudal: de cada una registre:
ubicacin, forma, tamao (mida), trayecto, color, nmero, origen de la lesin (objeto
contundente, arma blanca, arma de fuego).
Descripcin del himen o sus restos, consignar su forma, las caractersticas de sus
bordes, eventuales lesiones traumticas recientes (erosiones, desgarros, etc.) y
antiguas. Ubquelas en funcin de las manecillas del reloj.
EXAMEN FSICO
85
Examen de genitales externos masculinos, describa anatmicamente: pene, prepucio, escroto y testculos, consignando eventuales lesiones traumticas (erosiones,
excoriaciones, equmosis, hematomas).
En caso de visualizar lesiones papulares o ulcerativas debe sospecharse infecciones de transmisin sexual, sfilis, condilomas acuminados, herpes genital.
Si hubiese posibilidad, y de acuerdo a la capacidad resolutiva, debe tomar fotografa, video y/o realizar peneoscopa con el colposcopio o lupa y linterna previo
consentimiento escrito del afectado y/o de su representante.
PASO 3.
EXMENES DE LABORATORIO
Biometra hemtica y qumica sangunea (TP, TTP, plaquetas, grupo y factor), elemental y microscpico de orina y coproparasitario.
Cultivo endocervical o de flujo uretral para gonococo con el medio de Thayer Martn.
Hisopados vaginales, uretrales y anales. Hisopados vaginales son tiles para aislar
tricomonas vaginales.
Exudado farngeo.
Las lesiones genitales sospechosas de herpes deberan ser confirmadas con cultivo
para diferenciar tipos de herpes virus simple tipo 1 y 2.
En todos los exmenes debe consignarse, firma, cdigo y nombre del profesional
que lo solicita y los realiza.
PASO 4.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Alteraciones congnitas locales: fusin de labios, rafe prominente, hiperpigmentacin perianal, bandas periuretrales.
Estreimiento crnico, prolapso rectal, hemorroides, celulitis perianal, vulvovaginitis por agentes infecciosos,
sangrado genital por pubertad precoz o sndrome hemorragparo, plipo rectal, tumores del recto, congestin
venosa perianal, diastasis anal, variacin anatmica del msculo bulbocavernoso.
Problemas dermatolgicos: liquen esclerosante y atrfica, dermatitis de contacto o seborreica, psoriasis, lesiones de rascado por oxiuriasis, penfigoide bulloso.
Colitis ulcerosa, enfermedad de Behcet, sarcoma botroide, atona neurgena asociada a espina bfida o a
lesin baja de la mdula, traumatismos accidentales.
X
PASO 5.
TRATAMIENTO
Medicacin
Nio/a menor
de 8 aos
Chlamydia trachomatis
Nios/as y
adolescentes
Gonorrea y sfilis
(neisseria gonorrhoeae
y treponema pallidum)
Adolescentes
Tricomoniasis y vaginosis
bacteriana
Nios/as y
adolescentes
Hepatitis B
Nios/as y
adolescentes
VIH
Edades
Actualizar vacuna antitetnica si es que la dosis ultima no la recibi en los ltimos 10 aos.
87
PASO 6.
Esta valoracin debe ser realizada por psiclogo/a o psiquiatra, quien deber:
En los nios y nias que por su edad no verbalizan en el peritaje psicolgico deben utilizarse herramientas ldicas (muecos sexuados y otros).
PASO 7.
VALORACIN SOCIAL
(til para diagnstico, intervencin y seguimiento).
PASO 9.
INTERVENCIN LEGAL:
RECUERDE:
Una vez confirmada la sospecha de todos los casos de violencia sexual, y
de todos los casos de violencia fsica o psicolgica que pongan en riesgo la
integridad y vida de la persona, los profesionales de la salud, enviarn a la
autoridad judicial competente un informe del caso (copia de la Historia Clnica), debidamente firmado por el profesional de salud que le atendi, en el
plazo de 48 horas como lo establece la Ley, y con copia al/a director/a de la
unidad de salud.
En los casos de maltrato, abuso y explotacin sexual, trfico o prdida de que
hubiere sido vctima un nio, nia o adolescente, debern denunciarlo dentro
de las veinticuatro horas siguientes de dicho conocimiento ante cualquiera de
los fiscales, autoridades judiciales o administrativas competentes.
PASO 10.
PASO 11.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
PASO 12.
SEGUIMIENTO
89
X. Bibliografa
Bibliografa citada
Baca Zinn y Thorton Dill, 1998 citado en SEN G, ASHA G., PIROSKA O., Incorporar la perspectiva de gnero en la
equidad en salud: un anlisis de la investigacin y las polticas, 2005.
Bayatpour, et. al. 1992 y Parker, et al., 1994, Los golpes directos al abdomen afectan a la madre y al beb y pueden
ocasionar: muerte fetal, fracturas fetales, ruptura del tero, hgado o baso de la madre, fracturas de pelvis y hemorragia antes del parto.
Block RW, Krebs NF. Failure to thrive as a manifestation of child neglect. Pediatrics 2005 Nov; 116 (5):1234-7.
CEPAR., Encuesta ENDEMAIN, Ecuador 2004.
Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca E, Ruiz MA, Esteban J. Atencin al Maltrato Infantil desde el mbito Sanitario. Madrid. Instituto Madrileo del Menor y la Familia; 1998. Pp. 31, 51, 75.
Ecuador, Cdigo de la Niez y Adolescencia. Ttulo IV Art. 72, 73 y 80. Ley N100, Codificacin No. 2002-100, R.O.
737 de 3 de Enero del 2003.
Ecuador, Constitucin Poltica de la Repblica del Ecuador, Ttulo II, Captulo 4, seccin quinta de los grupos vulnerables: niez y adolescencia, Ecuador 1998.
Ecuador, Decreto Presidencial No. 620 que declara como poltica de Estado la Erradicacin de la Violencia de Gnero,
Ecuador 1997.
Ecuador, Ley Contra la Violencia a la Mujer y la Familia. Ley No 103, aprobada el 29 de noviembre de 1995 y publicada en Ecuador en el Registro Oficial No 839 del 11 de diciembre del mismo ao.
Ecuador, Ley Orgnica de Salud, Ley No 67, aprobada el 14 de diciembre del 2006 y publicada en el suplemento del
Registro Oficial Nro. 423 del 22 de Diciembre del 2006, Ecuador, 2006.
Ecuador, Plan Nacional para combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros medios de explotacin de personas,
noviembre 2007.
Ecuador, Polica Judicial., Estadstica Direccin Nacional de la Polica Judicial, Quito, 2006.
Elu, Mara del Carmen, et al., Atencin en los servicios de salud de mujeres embarazadas vctimas de violencia.
Secretara de la Salud, Mxico tercera reimpresin, noviembre 2002.
Manual Bsico de Diagnstico y Tratamiento del Maltrato Infantil, 2da ed., Bogot: Editores Ltda., 2002.
Ma. Luisa Catalina Zamora, Sndrome de Munchausen por poderes. En Atencin al Maltrato Infantil desde el mbito
Sanitario, Comunidad de Madrid, 2da Edicin, Abril 1999.
McFarlane, et al., Abuse during pregnancy: Associations with maternal health and infant birthweight in Nursing
Research, 1996.
McFarlane, et al., Physical abuse, smoking, and substance use during pregnancy: prevalence, interrelationships and
effects on birthweight in Journal of Obstetrical and Neonatal Nursing, 1996.
Bibliografa
OPS-PMS, La violencia basada en el gnero: Un problema de salud pblica y de derechos humanos, en la violencia
contra las mujeres: responde el sector salud.
90
Prcel P. Sospecha de Maltrato Infantil y Abuso Sexual, En Memorias de los Seminarios Contra Maltrato Infantil,
INNFA 1998.
Ribe, J., et. al. Blows to the maternal abdomen causing fetal demise: Report of three cases and a review of the literature in Journal of Forensic Sciences, 1993.
Sirotnak AP, Grisby T, krugman R. Maltrato Fsico Infantil Pediatrics in Review en espaol, Vol. 26 N+ 2, Abril 2005.
Velzeboer, M, et al., La violencia contra las mujeres: Responde el sector salud-OPS/OMS, 2003.
Bibliografa revisada
Carpeta informativa: Violencia contra la mujer: Un tema de salud prioritario, OPS/OMS, 1998.
Centre national dinformation sur la violence dans la famille, Arrter la violence envers les femmes: les hommes
peuvent contribuer aux solutions , Vis--vis, printemps, 1994.
Centre national dinformation sur la violence dans la famille. Rpertoire canadien des programmes de traitement
pour les hommes violents envers leur conjointe, Centre canadien de la statistique juridique, 1994
Centre national dinformation sur la violence dans la famille, Dcider de ragir: Les adolescents et les agressions
sexuelles. De lobscurit la lumire: retrouvons notre esprit communautaire, 1995 (aussi disponible en inuktitut et
en anglais), Conseil consultatif sur la situation de la femme, Yellowknife (T.N.-O.).
CEPAL, Ni una ms! El derecho a vivir una vida libre de violencia en Amrica Latina y el caribe, octubre 2007.
Charles Feltzen Johnson, Profilaxis de las enfermedades de transmisin sexual, Pediatrics in Review en espaol, Vol.
27, N 6, Agosto 2006.
Convencin sobre los Derechos del Nio, Artculos 1; 39. Convencin ratificada y suscrita por Ecuador en 1990,
Publicacin INNFA.
De lobscurit la lumire: retrouvons notre esprit communautaire, 1995 (aussi disponible en inuktitut et en anglais),
Conseil consultatif sur la situation de la femme, Yellowknife (T.N.-O.).
Falcon M, Iiguez L, Pinos G, Sandoval R, Formas de Maltrato, en: Memorias de los Seminarios Contra Maltrato
Infantil, INNFA, Quito 1998.
Fundacin de la Familia, Ministerio de Justicia de Chile, Prevencin del maltrato y el abuso sexual infantil en el
espacio escolar, Manual de apoyo para profesores, 2004.
Handbook for the documentation of interpersonal violence prevention programmes, WHO- Geneva 2004.
Hartigan, P. Gender, environment and health: Incorporating a gender perspective in environment a health. Washington, DC: OPS (Documento de trabajo).
Hartigan, P. Infectious diseases: The important of a gender lens. Presentacin al Congreso de Medicina Tropical,
Liverpool School of Tropical Medicine, septiembre 15 de 1998.
Heger A, Ticson L, Velasquez O, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384
children. Child Abuse Negl., 2002.
Heppenstall-Heger A, McConnell G, Ticson L, Guerra L, Lister J, Zaragoza T. Healing patterns in anogenital injuries: a
longitudinal study of injuries associated with sexual abuse, accidental injuries, or genital surgery in the preadolescent child. Pediatrics, 2003.
Instituto CISALVA de la Universidad del Valle, Colombia. Hogares felices: Identifica y notifica, Santiago de Cali Kellogg ND, Menard SW, Santos A. Genital anatomy in pregnant adolescents: normal does not mean nothing
happened. Pediatrics, 2004.
Liz Hart et Wanda Jamieson, La violence faites aux Femmes, Unit de prvention de la violence familiale. Division de
la sant des collectivits. Direction gnrale de la sant de la population et de la sant publique Sant Canada, 2002.
Loredo Abdal A. Maltrato en Nios y Adolescentes. Mxico DF: Litogrfica Romacolor, 2004.
Bibliografa
91
Manual Bsico de Diagnstico y Tratamiento del Maltrato Infantil. 2da ed., Bogot Editores Ltda, 2002.
Manual de Normas para la Atencin Integral de Salud al Adolescente, Ministerio de Salud Pblica, Ecuador, 1992.
Ministerio de Salud Pblica de Uruguay, Gua para el primer nivel de atencin: Violencia domstica hacia la mujer,
DIGESA-MSP Uruguay, Julio 2006.
Moya S. Hernn, Olivari P. Francisco, Ulloa Fresia, Gua Clnica: Maltrato Infantil, Hospital de Nios Roberto del Ro - Chile.
MSP Ecuador. Norma y protocolo materno, proceso de Normatizacion del SNS-MSP, agosto 2008.
MSP, Normas y Procedimientos para la Atencin de la Salud Reproductiva. Ministerio de Salud Pblica, 1999.
MSP, Manual de Normas y Procedimientos para la Atencin Integral de los y las adolescentes, Ministerio de Salud
Pblica, reimpresin 2008.
MSP, Normas de Atencin a la Niez, Programa de Atencin a la Niez, Ministerio de Salud Pblica, 2003.
MSP, Programa Nacional de Prevencin y Control de VIH/SIDA-ITS, Gua de atencin integral a PVVS, 2007.
MSP, Programa Nacional de Control y Prevencin del VIH/SIDA-ITS, Manual de Normas para el manejo sindrmico
de infecciones de transmisin sexual, 2007.
Ministerio de Salud Pblica de Uruguay, Direccin General de la Salud, Programa Nacional de Salud de la Mujer y
Gnero, Abordaje de situaciones de violencia domstica hacia la mujer, Gua de procedimientos en el Primer Nivel
de atencin de Salud. Uruguay, 2007.
Pomalima, R. Rolando, Gua prctica clnica de Atencin: Abuso Sexual, Instituto especializado de Salud Mental
Honorio Delgado Hideyo Noguchi, Madrid, Espaa, 2006.
Prcel, P. Sospecha de Maltrato Infantil y Abuso Sexual, en Memorias de los Seminarios Contra Maltrato Infantil,
INNFA, 1998.
Proyecto Municipios, salud sexual, reproductiva y desarrollo local. Violencia Intrafamiliar y de gnero, gua de atencin para proveedores/ras de salud, Quito-Ecuador, Julio 2001.
Registro Oficial N 711; Reglamento al Cdigo de menores. Art. 43, Mircoles, 7 Junio 1995.
Sant Canada, les hauts et les bas de la lutte contre la violence faite aux femmes aperues des initiatives et des
ressources canadiennes 1989 - 1997.
Sirotnak AP, Grisby T, Krugman R., Maltrato Fsico Infantil, Pediatrics in Review en espaol, Vol. 26 N. 2, Abril 2005.
Soriano F. Promocin del buen trato y prevencin del Maltrato Infantil. Guas Clnicas. 2001.
The abuse of parents by their teenager children, Captain William Spry Centre, Halifax (N.-.).
Stevens Lynne, Un enfoque prctico de la violencia de gnero: Gua Programtica para proveedores y encargados de
servicios de salud, FNUAP, Edicin Piloto, 2001, Nueva York.
World Health Organization and International Society for prevention of child abuse and neglect, Preventing Child
Maltreatment: A guide to taking action a generating evidence, WHO 2006.
Bibliografa
92
XI. Anexos
Anexos
93
Anexo 1
95
Anexo 1
96
Anexo 1
Norma y protocolos de atencin integral
de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida
97
I NIVEL
INSTITUCIN
MINISTERIO DE
SALUD
SEGURIDAD
SOCIAL
FUERZAS
ARMADAS
P.S.
D.S.S.C.
II NIVEL
S.C.S.
C.S.
Un.At.A
C.At.A
IIi NIVEL
HOSP. BASIC.
HOSP. GEN.
HOSP. ESP.
HOSP. ESPC.
HOSP. NIV. I
HOSP. NIV. II
CLNICA
HOSP. BRIGADA
HOSP. GENERAL
DISPENSARIO
POLICLNICO
S.C.S.
C.S.
HOSP. PROV.
DISPENSARIO
C.S.
HOSP. PATRONATO
DISPENSARIO
COMIT
HOSP. LOCAL
HOSP. ESP.
HOSP. ESPC.
C. MDICO
CLNICA POLICLIN.
HOSPITAL
LIN. ESPC.
POLICA
HOSP. NAC.
MUNICIPIO
ORGANISMOS NO
GUBERNAMENT.
SERVICIOES
PRIVADOS
CONSULTORIOC
SCL/30-11-05
P.S.
Puesto de Salud
S.C.S.
Subcentro de Salud
HOSP. ESP.
Hospital de Especialidades
C.S.
Centro de Salud
HOSP. ESPC.
Hospital Especializado
Anexo 2
Nota:
1.- En el MSP, Consejo Provincial y algunos municipios disponen de unidades mviles para la prestacin de
atencin ambulatoria y son homologables a S.C.S.
2.- La Junta de Beneficencia y SOLCA se incluyen dentro de las organizaciones no gubernamentales
Elaboracin: Dr. Jos Castro L., Direccin de Normatizacin del S.N.S. - M.S.P.
98
INFORMANTE
HIJOS
ADOPTADOS
UNION CONSANGUNEA
MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA
MUJER
FALLECIDO
MG
EMBARAZO
MIGRANTE
DC
EM
DISCAPACIDAD
DD
ALCOHOLISMO
DROGO
DEPENDENCIA
TABAQUISMO
AL
ASMA
TA
AS
TUBERCULOSIS
CNCER
CA
EPILEPSIA
DIABETES
DI
TB
HIPERTENSIN
ARTERIAL
HT
EP
INFARTO
IN
ABREVIATURAS
Anexo 3
NORTE
CAUSANTE DE LA
CONTAMINACIN
FECHA DE
INFORME
9 CONTAMINACIN AMBIENTAL
SNS-MSP / 2008
HIJOS
BIOLOGICOS
DIVORCIO
SEPARACIN
ABORTO
HOMBRE
SIMBOLOGIA
ABUELOS
PADRES
HIJOS
7 FAMILIOGRAMA
99
Formulario EPI-2
REPBLICA DEL ECUADOR
MINISTERIO DE SALUD PBLICA
Provincia :
Parroquia :
Nombre del Establecimiento :
Tipo de Establecimiento :
Institucin :
SUBPROCESO DE EPIDEMIOLOGA
NOTIFICACIN DE ENFERMEDADES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Cantn:
Area de Salud N:
Mes de :
Ao :
2009
ENFERMEDADES
A
Sfilis Congnita
Sfilis en Embarazadas
Herpes Genital
SIDA
VIH
Otras ITS
Grupos de edad
<-1
1-4
5-14
15-35
36-49
50-64
65 y +
ENFERMEDADES CRNICAS
10 Sndrome Metablico
11 Obesidad
12 Diabetes Mellitus
13 Hipertensin Arterial
ENFERMEDADES TROPICALES
20 Paludismo no
Complicado
21
Vivax
Falciparum
22 Mordedura de serpiente
23 Lepra
24 Leishmaniasis
25 Picadura de Arcnidos
ENFERMEDADES ZOONSICAS
26 Equinococosis
27 Tenasis solium
28 Cisticercosis Humana
ENFERMEDADES TUBERCULOSAS
29 Tuberculosis
Pulmonar
30
BK + (confir.
BK- (no conf.
31 Meningitis Tuberculosa
32 Otras formas de Tuberculosis
COMPORTAMIENTO HUMANO
33 Ansiedad
34 Depresin
35 Psicosis
36 Tabaquismo
37 Alcoholismo (bebedor problema
38 Frmaco-dependencia
39 Demencia
40 Retardo mental
41 Victimas de violencia y Maltrato
42 Epilepsia
43
Suicidios
44
Intento
Consumado
45 Homicidios
OTROS EVENTOS
46
E.D.A.
Anexo 4
47 I.R.A.
48 Fiebre Reumtica
49 Paragonimiasis
50 Intoxicacin por plaguicidas
ACCIDENTES
51
Terrestres
52
Martimos
53 Accidentes
Areos
54
Laborales
55
Domsticos
100
SEXO
ACUMULADO
Total
FALLEC
FEM.
MAS.
TOTAL
FALLE
10
11
12
13
Ambientes
Dependiendo del nivel y capacidad resolutiva de la unidad de salud, se estima la existencia de tres ambientes:
1. Sala de espera (incluida rea de secretaria)
2. Sala para entrevista
3. Sala para atencin, seguimiento y control (consejera pre y post consulta e insumos)
1. SALA DE ESPERA
Espacio donde la persona agredida y el/a acompaante esperan la atencin dentro de un ambiente de privacidad,
tratando de evitar el hacinamiento y la incomodidad.
Anexo 5
Es importante que estas salas estn dotadas de un bao con ducha independiente, medicamentos insumos y
materiales para la toma de muestras.
Personal que debe realizar el llenado de forma correcta y completa la Historia Clnica, protocolo, Parte Diario, ficha
de referencia y contrarreferencia. Tomar muestras y ordenar exmenes complementarios dependiendo el caso.
101
Televisor
Reproductor DVD
Mesa central
Anexo 5
102
Telfono fax
Silla giratoria
Sello fechador
Rollo de maskin
Regla
Engrapadora
Perforadora
Quita grapas
10
Carpetas archivadoras
Telfono fax
Silla giratoria
Biombo
b) Equipos
Tensimetro
Equipo de diagnstico
Negatoscopio
Infocus
Filmadora
Anexo 5
10
c) Materiales e insumos
1
Sello fechador
103
Rollo de maskin
Regla
Engrapadora
Perforadora
Quita grapas
10
Carpetas archivadoras
100 unidades
1
50
Jeringas 10 ml.
Caja de tubos de ensayo tapa roja
Frascos recolectores de muestra
2 unidades
por cada
mdico
Anexo 5
104
Toallas medianas
1 paquete
Mascarillas desechables
3 paquetes
de 100
unidades
2 paquetes
de 50
unidades
3 paquetes
de 50
unidades
2 frascos
100 unidades
3 unidades
20 unidades
100 unidades
1 paquete de
100
unidades
10
7 unidades
de cada una
4. SEGUIMIENTO Y CONTROL
Anexo 5
Debido a la ayuda y apoyo que necesitan y/o solicitan las personas que acuden a la sala de acogida, existe la
necesidad de que se realicen los diferentes procesos psicoteraputicos a la persona violentada, al agresor/a, la
pareja y el entorno familiar.
105
PPR
R
AR
MIILLIIA
AM
AFFA
RA
TR
NT
A IIN
CIIA
NC
EN
OLLE
VIIO
DEE V
OD
OLLO
CO
OC
OTTO
RO
Caso N
Fecha:
Hora
-DML-2008
Autoridad: Dr. .
FISCAL DEL DISTRITO DE .
Lugar del
Examen :
Otros:
Casa de Salud ..
Nombres y
Apellidos:
Lugar de
Nacimiento:
Sexo: M
C.I.:
Fecha de
Nacimiento:
F
Edad:
aos
meses
Estado Civil: C
Telfono:
UL
Direccin
Domiciliaria:
Primaria
Instruccin: Ninguna
Secundaria
Superior
Tcnica
Profesin u
Oficio:
Ocupacin:
Estudiante
QQDD
Empleado/a privado/a
Embarazo Actual:
Tipo de
Violencia:
Lugar de los
Hechos:
SI
NO
Fsica
Hogar
Lugar de
Trabajo
Va Pblica
Telfono:
Direccin:
CI N:
Anexo 6
Sexo: M
NO
Sexual
Nombres del
Acompaante:
Otros
Especifique:
106
Jubilada/o
Empleado Pblico/a
Desempleado/a
Trabajador/a Independiente
Telfono:
Estado Civil:
UL
Yo
estudios d e laboratorio son nicamente v lidas p ara el p roceso j udicial. D oy m i consentimiento c on e sta
declaracin.
Anexo 6
107
MINISTERIO PBLICO
SISTEMA NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
DIRECCION NACIONAL DE POLITICA PENAL
PPR
R
AR
MIILLIIA
AM
AFFA
RA
TR
NT
A IIN
CIIA
NC
EN
OLLE
VIIO
DEE V
OD
OLLO
CO
OC
OTTO
RO
I. HISTORIA MDICO LEGAL
Que ocurri?
Dnde Ocurri?
Fecha: H
ora:
NO
SI
Cmo: (Explique)
Nivel de conciencia:
Estado Emocional:
Estado General:
Tratamiento Recibido:
Tratamiento Prescrito:
Vestigio de droga o alcohol:
En la vctima
En el presunto agresor
Si
Si
Alcohol
Alcohol
Droga
Droga
Equimosis
II EXAMEN GENERAL
Quemaduras
Fracturas
Excoriaciones
Heridas
Luxacin
Dolor
Hematoma
Otros:
III GRFICOS
Anexo 6
108
No
No
Resultado
Vestigios Orgnicos
Vestigios Inorgnicos
Especifique:
Antecedente de Violencia
a.
b.
Denuncio?
c.
d.
Fecha aproximada:
No
Si
No
Observaciones:
Al examen fsico presenta:.
Conclusiones:
1. Dichas lesiones son provenientes de la accin traumtica de un cuerpo contundente duro, que le determinan
una enfermedad e incapacidad fsica para el trabajo de
. A contarse desde la fecha de su produccin.
Anexo 6
Dr. .
PERITO MDICO LEGISTA
Cdigo Profesional N
Acreditacin MINPEC No
109
PPR
N
N
REESSII
GR
AG
RA
OR
ESS PPO
NE
ON
ESSIIO
LE
DEE L
OD
OLLO
CO
OC
OTTO
RO
Reconocimiento Mdico Legal N
Seor.
DR. ..
AGENTE FISCAL DE
Fecha.Hora.Sitio del Examen: DML, ..QUITO ZONA SUR
Domicilio
Direccin:
Casa de Salud
Servicio
Cama N
Otros:
-DML-2008
HC N
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
F
Edad: 31 aos
meses
Estado Civil: S
C
V
D
Sexo: M
Nmero De Cdula
Telfono
Direccin Domiciliaria:
Instruccin: Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Tcnica
Profesin u Oficio:
Ocupacin: Oficios del hogar
Estudiante
Jubilado
Empleado Pblico
Empleado Privado
Desempleado
Trabajador Independiente
Que Ocurri?
Donde Ocurri?
Cuando Ocurri? Fecha
Con que le agredieron?
Recibi atencin mdica? SI
Tratamiento:
Equimosis, Hematoma
Excoriaciones
Fracturas
Fracturas expuestas
Heridas contusas
Anexo 6
110
UL
Lugar:
CDIGO DE COLORES
azul
Heridas contuso cortante
rojo
Heridas cortantes
negro
Heridas punzo cortantes
caf
Quemaduras
morado
Otras
verde
rojo
celeste
r osado
rosado
Dr. ..
PERITO MDICO LEGISTA
Cdigo Profesional N .
Acreditacin MINPEC N o..
Anexo 6
1.
2.
111
Fiscala, Trnsito
MINISTERIO PBLICO
SISTEMA NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
DIRECCION NACIONAL DE POLITICA PENAL
TTR
O
TO
NSSIIT
N
R
Reconocimiento Mdico Legal N
-DML-2008
Seor.
Fecha..
Sitio del Examen:
Hora.DML, ZONA .
Domicilio
Direccin:
Casa de Salud
Servicio
Cama N
HC N
Otros:
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
Sexo: M
F
Edad:
aos
meses
Estado Civil: S
C
V
D
UL
Nmero De Cdula
Telfono
Direccin Domiciliaria:
Instruccin: Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Tcnica
Profesin u Oficio:
Ocupacin: Oficios del hogar
Estudiante
Jubilado
Empleado Pblico
Empleado Privado
Desempleado
Trabajador Independiente
HISTORIA MDICO LEGAL
Que Ocurri?
Donde Ocurri?
Cuando Ocurri? Fecha
Hora:
Tipo de accidente?
NO
Lugar:
Recibi atencin mdica? SI
Tratamiento.
CDIGO DE COLORES
Equimosis, Hematoma
azul
Heridas contuso cortante
verde
Excoriaciones
rojo
Heridas cortantes
rojo
Fracturas
negro
Heridas punzo cortantes
celeste
Fracturas expuestas
caf
Quemaduras
rosado
Heridas contusas
morado
Otras
rosado
Anexo 6
112
CONCLUSIONES:.
1. Dichas l esiones son provenientes d e los traumatismos s ufridos en u n probable s uceso de t rnsito q ue l e
determinan u na e nfermedad e incapacidad fsica p ara el t rabajo d e
, a contar d esde l a fecha de s u
produccin.
Anexo 6
Dr.
PERITO MDICO LEGISTA
Cdigo Profesional N
Acreditacin MINPEC N o
113
Se aleje de la cocina o de donde se guarden cuchillos que puedan ser utilizados como armas.
Corra y utilice inmediatamente la ruta de escape previamente planificada. Si sta ha sido bloqueada debe
dirigirse a la habitacin habilitada para cerrarse por dentro y encerrarse.
Llame a la polica.
Como ltimo recurso, si todo le ha fallado y est siendo golpeada, debe ponerse en una esquina contra la
pared y agacharse, acercando la cabeza lo ms posible a las rodillas y protegindose la cara y cabeza con
las manos y brazos. Debe utilizar los codos para cubrir las costillas, ya que al estar contra la pared podr
proteger su espalda, parte trasera de las costillas y rganos como los riones.
Si ha sido vctima de maltrato fsico, debe buscar ayuda mdica y denunciar el hecho (si no lo ha realizado).
En cuanto reciba atencin debe tomarse fotos de las heridas o lesiones que tenga.
Es muy importante, que la persona violentada sepa que no debe utilizar estas medidas para enfrentar reiteradas agresiones, ya que en la prxima ocasin el agresor conocer su modo de operar y se adelantar a sus
acciones.
Tenga en cuenta que las agresiones ms violentas y, en muchos casos aquellas que acaban con la vida de una
persona, suceden cuando se estn realizando los trmites de separacin o cuando la mujer decide abandonar el
domicilio conyugal.
Anexo 7
114
Medicinas habituales
Ropa
Agenda de direcciones
Certificados mdicos
Actas de nacimiento
Acta de matrimonio
Certificado de votacin
Tarjeta de telfono
Anexo 7
12. Mantener comunicacin con el/a psiclogo/a, sobre todo si sus hijos e hijas estn afectados por las secuelas
psicolgicas que deja el hecho de ser testigos de la violencia ejercida contra su madre.
115
Glosario
Para efectos de facilitar el abordaje integral y dar una atencin integral con calidad y calidez se presenta una serie
de conceptos bsicos que el profesional de salud debe manejar.
Abuso sexual (Nios, Nias/adolescentes)1. Sin perjuicio de lo que dispone el Cdigo Penal sobre la
materia, para los efectos del presente Cdigo constituye abuso sexual todo contacto fsico, sugerencia de naturaleza sexual, a los que se somete un nio, nia o adolescente, aun con su aparente consentimiento, mediante
seduccin, chantaje, intimidacin, engaos, amenazas, o cualquier otro medio.
Acogida. Es una ACTITUD de recibimiento clido, abierto a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda
de ayuda de una persona que ha vivido violencia y que acude al servicio de salud. Una buena acogida demuestra
respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.
Acoso Sexual2. El que solicitare favores de naturaleza sexual para s o para un tercero prevalindose de una
situacin de superioridad laboral, docente o anloga con el anuncio expreso o tcito de causar a la vctima un
mal relacionado con las legtimas expectativas que pueda tener en el mbito de dicha relacin.
Contencin. Procedimiento teraputico con el fin de tranquilizar y estimular la confianza del/a afectado/a por
una crisis emocional
Crisis. La crisis es un perodo de alto riesgo fsico y/o psicolgico, caracterizado por una situacin temporal de
desequilibrio emocional, cognitivo y conductual, que se manifiesta por una sintomatologa variada en donde
predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo manejar determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales. Se manifiesta con:
Llanto fcil
Nerviosismo
Baja autoestima
Dificultad para tomar decisiones
Ante una crisis emocional, acompaada de potenciales riesgos relacionados con conductas autodestructivas
como ideaciones suicidas e intentos de suicidio, el caso debe manejarse como URGENCIA PSIQUITRICA (hospitalizacin de usuaria/o).
Identidad de Gnero3. La identidad de gnero se refiere a la vivencia interna e individual del gnero tal
como cada persona la siente profundamente, la cual podra corresponder o no al sexo asignado al momento del
nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podra involucrar la modificacin de la apariencia o
la funcin corporal a travs de medios mdicos, quirrgicos o de otra ndole, siempre que la misma sea libremente
escogida) y otras expresiones de gnero, incluyendo la vestimenta, el modo de hablar y los modales.
Anexo 8
116
Las violaciones a los derechos humanos basadas en la orientacin sexual o la identidad de gnero reales o
percibidas de las personas constituyen un patrn global y arraigado que es motivo de seria preocupaciones.
Entre estas violaciones, se encuentran los asesinatos extra judiciales, la tortura y los malos tratos, las agresiones
sexuales y las violaciones, las injerencias en la privacidad, las detenciones arbitrarias, la negacin de empleo o
de oportunidades educativas as como una grave discriminacin en el goce de otros derechos humanos. Estas
violaciones a menudo se ven agravadas por la vivencia de otras formas de violencia, odio, discriminacin y exclusin, como aquellas basadas en la raza, la edad, la religin, la discapacidad o la condicin econmica, social,
de salud o de otra ndole. Dicha violencia, hostigamiento, discriminacin, exclusin, estigmatizacin y prejuicios
menoscaban la integridad e dignidad de las personas que son objeto de estos abusos; podran debilitar su sentido
de estima personal y de pertenencia a su comunidad y conducen a muchas a ocultar o suprimir su identidad y a
vivir en el temor y la invisibilidad4.
Discriminacin sexual5. oda distincin, exclusin o restriccin basada en el sexo que tenga por objeto o por
resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por la mujer, independientemente de su estado
civil, sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de los derechos humanos y las libertades fundamentales
en las esferas poltica, econmica, social, cultural y civil o en cualquier otra esfera.
Explotacin Sexual Infantil. Constituyen formas de explotacin sexual la prostitucin y la pornografa infantil.
Prostitucin infantil es la utilizacin de un nio, nia o adolescente en actividades sexuales a cambio de remuneracin o de cualquier otra retribucin.
Feminicidio. Es el asesinato de la mujer por el hecho de serlo. Se basa en las relaciones desiguales de poder
entre los hombres y las mujeres y puede darse en espacios privados o pblicos. Es el continuo de la violencia de
gnero que se manifiesta en violaciones, torturas, mutilaciones, esclavitud sexual, incesto y abuso sexual de nias
y mujeres dentro y fuera de la familia.
Maltrato6. Se entiende por maltrato toda conducta, de accin u omisin, que provoque o pueda provocar dao
a la integridad o salud fsica, psicolgica o sexual de un nio, nia o adolescente, por parte de cualquier persona,
incluidos sus progenitores, otros parientes, educadores y personas a cargo de su cuidado; cualesquiera sean el
medio utilizado para el efecto, sus consecuencias y el tiempo necesario para la recuperacin de la vctima. Se incluyen en esta calificacin el trato negligente, o descuido grave o reiterado en el cumplimiento de las obligaciones
para con los nios nias y adolescentes, relativas a la prestacin de alimentos, alimentacin, atencin mdica,
educacin o cuidados diarios; y su utilizacin en la mendicidad.
Maltrato psicolgico. Es el que ocasiona perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la
autoestima en el nio, nia o adolescente agredido. Se incluyen en esta modalidad las amenazas de causar un
dao en su persona o bienes o en los de sus progenitores, otros parientes o personas encargadas de su cuidado.
Trata de Personas. Segn el Cdigo Penal Ecuatoriano, constituye delito de trata de personas, aunque medie
el consentimiento de la vctima, el promover, inducir, participar, facilitar o favorecer la captacin, traslado, acogida,
recepcin o entrega de personas recurriendo a la amenaza, violencia, engao o cualquier otra forma fraudulenta,
con fines de explotacin ilcita, con o sin fines de lucro.
Para efectos de esta infraccin, se considera explotacin toda forma de trabajos o servicios forzados, esclavitud laboral, venta y/o utilizacin de personas para mendicidad, conflictos armados o reclutamiento para fines delictuosos.
No existe ninguna definicin universalmente aceptada de trata con fines de explotacin sexual. El trmino abarca
el movimiento organizado de personas, por lo general mujeres, entre pases y en los pases, para obligarlas a
ejercer la prostitucin. Este tipo de trfico tambin incluye el acto de obligar a un inmigrante a realizar un acto
sexual como condicin para permitir o tramitar su inmigracin.
Para el trfico sexual se emplea la coaccin fsica, el engao y el sometimiento logrado mediante una deuda
forzada. En la trata de mujeres y nios, por ejemplo, muchas veces se les promete un empleo en el servicio domstico u otro tipo de servicios, pero en cambio generalmente se los lleva a burdeles donde se los despoja de
su pasaporte u otros documentos de identidad. Puede ocurrir que se los golpee o encierre, y se les prometa la
libertad solo despus de que ganen, mediante la prostitucin, el precio pagado por su compra, as como los costos
de viaje y de visado7.
Violencia de gnero. En 1993, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob la Declaracin sobre la
eliminacin de la violencia contra la Mujer. En su articulo No. 1 la define como todo acto de violencia basado en
la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o
psicolgico para la mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad,
tanto si se producen en la vida pblica como en la vida privada8.
Violencia Intrafamiliar10. Se considera violencia intrafamiliar toda accin u omisin que consista en maltrato
fsico psicolgico o sexual ejecutado por un miembro de la familia en contra de la mujer o dems integrantes del
ncleo familiar.
Formas de violencia intrafamiliar:
Anexo 8
La Declaracin reconoce que la violencia contra la mujer constituye una manifestacin de relaciones de poder
histricamente desiguales entre el hombre y la mujer, que han conducido a la dominacin de la mujer y a la discriminacin en su contra por parte del hombre e impedido el adelanto pleno de la mujer, y que la violencia contra
la mujer es uno de los mecanismos sociales fundamentales por los que se fuerza a la mujer a una situacin de
subordinacin respecto del hombre9.
Violencia fsica, todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las personas agredidas,
cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerar el tiempo que se requiere para
su recuperacin.
117
Violencia piscolgica, constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin emocional,
alteracin sicolgica o disminucin de la autoestima de la mujer o el familiar agredido. Es tambin la intimidacin o amenaza mediante la utilizacin de apremio moral sobre otro miembro de familia infundiendo
miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente en su persona o en la de sus ascendientes, descendientes
o afines hasta el segundo grado.
Violencia sexual, sin perjuicio de los casos de violacin y otros delitos contra la libertad sexual, se considera
violencia sexual todo maltrato que constituya imposicin en el ejercicio de la sexualidad de una persona y
que la obligue a tener relaciones u otras prcticas sexuales con el agresor o con terceros, mediante el uso de
fuerza fsica, intimidacin amenazas o cualquier otro medio coercitivo.
Para efecto de esta norma se considerar y utilizarn los trminos maltrato o violencia como equivalentes en
sindresis con los marcos legales y la CIE 10.
Violencia Patrimonial o Econmica. Constituye una forma ms de violencia psicolgica que, en ocasiones,
coarta la libertad fsica porque impide a la persona el ejercicio de su libertad de movimiento y accin; consiste en
privar a la persona de los medios econmicos de subsistencia para ella y sus hijos o de afectarla patrimonialmente, ejemplo, vender los bienes sin el consentimiento de la persona, negarle o privarle de los recursos econmicos
para el sostenimiento de los hijos, quitarle el sueldo o el dinero.
Pornografa Infantil. Es la produccin, publicacin o comercializacin de imgenes pornogrficas, materiales
visuales, audiovisuales, informticos, electrnicos o de cualquier otro soporte fsico o formato, u organizacin de
espectculos en vivo, con escenas pornogrficas en que participen menores de edad.
Orientacin Sexual. Se refiere a la capacidad de cada persona de sentir una profunda atraccin emocional,
afectiva y sexual por personas de un gnero diferente al suyo, o de su mismo gnero, o de ms de un gnero, as
como a la capacidad de mantener relaciones ntimas y sexuales con estas personas11.
Victimizacin. Se entiende por victimizacin el conjunto de efectos y secuelas que se producen en la vctima
o sujeto pasivo de un delito como consecuencia del mismo. A ese sentimiento de dolor, en toda su extensin,
producido directamente por el delito se denomina Victimizacin Primaria.
As las vctimas de un delito de violacin sufriran las consecuencias fsicas y psicolgicas del impacto violento
y de ndole sexual contra su libertad y con efectos perdurables en mayor o menor intensidad en el tiempo dependiendo de la fortaleza psicolgica o emocional de dicho sujeto pasivo y las circunstancias del hecho violento.
Victimizacin Secundaria: Son los efectos posteriores en la vctima en el momento de enfrentarse con la propia
administracin de justicia y revivir el hecho cruento y desagradable que supuso el acto violento o delito sufrido.
En este sentido, la vctima de un delito contra la libertad sexual volver a repetir la experiencia dolorosa sufrida al
tener que relatar los hechos en la comisara, ante el Juzgado, etc., o al enfrentarse a los interrogatorios capciosos
de las defensas en el acto del juicio en los que, a menudo, habr de probar su no culpabilidad por provocacin
en la consumacin del delito.
Desde otro punto de vista, podemos hablar de Victimizacin Secundaria en el entendido de terceras personas
que, sin ser vctimas primarias de los hechos violentos, son testigos del mismo y sufren los efectos psicolgicos de
dicho crimen. Es el caso de los llamados nios-testigos. Nios que vivieron en un entorno de violencia domestica
y que, en ocasiones, asumirn dicha conducta observada o aprendida y la trasladarn como normal a su entorno
vital de adultos, continuando el ciclo de la victimizacin.
Anexo 8
118