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IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN
Inicio de Gestin
Peridica
Fin de la Gestin
Soltero
2.3 Nacionalidad
Casado
Viudo
Divorciado
Unin de hecho
SI
NO
SI
NO
SI
NO
5. DATOS INSTITUCIONALES
PERODO
NOMBRE INSTITUCIN
CARGO / FUNCIN
DESDE(ao-mes-da)
PROVINCIA
HASTA(ao-mes-da)
6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc.
Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de
derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin.
Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el
Municipio en la carta de pago del impuesto predial.
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN
(Referencia A)
UBICACIN
PAS
PROVINCIA
CIUDAD
N DE PREDIO
(Referencia C)
FECHA
DIRECCIN
(ao-mes-da)
SUBTOTAL U
V
IDENTIFICACIN DEL VEHCULO
TIPO
(Referencia C)
NMERO DE PLACA O
MATRCULA (Referencia
D)
MODELO
(Ao de fabricacin)
TIPO DE BIEN
VALOR DEL BIEN USD
(Referencia E)
MARCA
4. SEMOVIENTES
5. INVENTARIOS / MERCADERAS
6. MAQUINARIA EQUIPO
SUBTOTAL USD
6.1.3 DINERO EN
EFECTIVO, EN
BANCOS Y EN
OTROS
TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)
SUBTOTAL USD
N. CUENTA
SALDO A
DECLA
SUBTOTAL USD
6.1.4 INVERSIONES
Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.
TIPO DE INVERSIN
(Referencia F)
FECHA DE INVERSIN
(ao-mes-da)
MONTO
SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.
Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.
N DE CDULA, PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR
GARANTA
(Referencia G)
SUBTOTAL USD
USD
6.2 PASIVOS
TIPO DE CRDITO
(Referencia H)
Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de ca
haberlas. Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.
VALOR ADEUD
USD
SUBTOTAL USD
7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
TOTAL DE PASIVOS
USD
TOTAL DE PATRIMONIO
USD
USD
El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado.
EMISOR
NMERO DE LA TARJETA
OBSERVACIONES:
FIRMA DEL
CIUDAD Y FECHA
DECLARANTE
FECHA DE EXPEDICIN
CUPO DE CR
OTORGADO