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Asociacin Argentina de Ciruga

Presidente
Dr. Eduardo Cassone
Vicepresidente 1
Dr. Eduardo de Santibaes
Vicepresidente 2
Dr. Claudio Iribarren
Secretario General
Dr. Luis E. Sarotto
Secretario de Actas
Dr. Jorge P. Grondona
Tesorero
Dr. Juan Pekolj
Protesorero
Dr. Francisco Suarez Anzorena
Vocales Titulares
Dr. Juan E. Alvarez Rodrguez
Dr. Demetrio Cavadas
Dr. Martn A. Duhalde
Dr. Norberto A. Mezzadri
Vocales Suplentes
Dr. Alfredo Amenbar
Dr. Gustavo Kohan
Dr. Jorge E. Lenzi
Dr. Gustavo L. Rossi
Dr. Nicols A. Rotholtz
Dr. Anbal E. Soler Santiaque
Director
Dr. Martn E. Mihura

Comit de Ciruga Videoendoscpica y

Mininvasiva
Presidente
Dr. Luis Chiappetta Porras
Vicepresidente
Dr. Mariano E. Gimnez
Secretario
Dr. Eduardo D. Npoli
Integrantes
Dr. Francisco Suarez Anzorena
Dr. Guillermo Arbes
Dr. Ariel Ferraro
Dr. Jorge Harraca
Dra. Rosa Pace
Dr. Jorge Ahualli
Dr. Diego Macagno
Dr. Jorge Merello Lardies
Dr. Bernab Quesada
Dra. Irene Altuna
Dr. Paul E. Lada
Dr. Ezequiel Fernndez
Dr. Patricio Cal
Comisin de Ciruga Baritrica y
Metablica
Coordinador
Dr. Ezequiel Fernndez
Secretario
Dr. Jorge Harraca
Integrantes
Dr. Patricio Cal
Dr. Eduardo Babor
Dr. Bernab Quesada
Dr. Ariel Ferraro.

Indice Temtico
Generalidades de la ciruga baritrica
Indicaciones generales de la ciruga baritrica
Conformacin del equipo multidisciplinario
Contraindicaciones:
Absolutas
Relativas
Evaluacin preoperatoria: realizada por el EM
Seguimiento postoperatorio
Banda gstrica
En qu pacientes se recomienda y en quines no
Tcnica quirrgica
Tcnica pars flccida vs. retrogstrica
Complicaciones
Ajuste de la banda
Resultados a corto y largo plazo
Bypass gstrico en Y de Roux
Qu paciente se beneficia ms con el bypass gstrico?
Tamao del pouch
Calibracin de la anastomosis
Longitud de las asas
Cierre de las brechas
Drenaje
Manejo de las complicaciones postoperatorias
Hemorragia intraluminal postoperatoria
Fstulas
Estenosis de la gastroenterostoma
Manejo metablico a largo plazo
Gastrectoma tubular vertical en manga
Qu paciente se beneficia ms con la gastrectoma en manga?
Tcnica quirrgica
Manejo postoperatorio
Manejo de las complicaciones

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Derivacin biliopancretica/switch duodenal

Qu paciente se beneficia ms con el switch duodenal?
Tcnica quirrgica
Tamao del estmago
Longitud de las asas
Cierre de las brechas
Drenaje
Manejo de las complicaciones postoperatorias
Manejo metablico a largo plazo

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Generalidades de la ciruga baritrica

Coordinadores
Dr. Eduardo Babor
Dr. Alejandro L. Grigaites
Introduccin
La obesidad mrbida es una enfermedad crnica, compleja, multifactorial y progresiva cuya gravedad afecta la calidad y expectativa de vida del individuo que la padece. La
ciruga baritrica constituye una estrategia teraputica cuyo fin es el tratamiento de aquellos
pacientes que presentan esta enfermedad.
Dicha teraputica debe atender las distintas causas de la enfermedad para lo cual es
menester constituir un Equipo Multidisciplinario (EM) que contemple los factores psicolgicos, conductuales, nutricionales y endocrinos de la misma.
Las presentes recomendaciones, discutidas y redactadas por representantes experimentados de diferentes reas y equipos pretenden orientar la prctica responsable de la
ciruga baritrica.
Conformacin del equipo multidisciplinario
Indicaciones generales de la ciruga baritrica
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Evaluacin preoperatoria
Seguimiento corto y largo plazo
Indicaciones generales de la ciruga baritrica
IMC 35 Kg/m2 con la presencia de comorbilidades
Diabetes
Hipertensin arterial
Dislipemias
Apneas del Sueo
Trastorno psicosocial
Otras que considere el EM
IMC de 40 Kg/m2 con o sin comorbilidades
Edad comprendida entre 16 y 70 aos. Podrn considerarse candidatos para ciruga aquellos con edades extremas no incluidas en este apartado de acuerdo a las consideraciones del
equipo (EM).
Riesgo quirrgico razonable
Paciente competente e informado terceros responsables.
Equipo tratante capacitado
A determinar por el EM:
1) Pacientes con IMC < 35 Kg/m2 con comorbilidades graves que, segn el equipo
puedan beneficiarse con la Ciruga Baritrica. Ej: DBT II y Ciruga Metablica
2) Pacientes en descenso de peso que han disminuido el IMC por tratamiento mdico
actual
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Conformacin del equipo multidisciplinario

Es de vital importancia la creacin de un equipo de profesionales relacionados con el
sector Salud que trabajen en forma complementaria en diferentes reas.
Las ms importantes son:
rea Clnica: mdico clnico, fisioterapeuta, kinesiologa, odontologa, etc.
rea Nutricional: mdico nutricionista, Lic. en nutricin, etc.
rea Salud Mental: psiclogo, psiquiatra, etc.
rea Quirrgica: cirujanos expertos.
Contraindicaciones de la ciruga baritrica
Relativas:
Patologa psiquitrica inestable, recidivante y sin tratamiento
Otras que surjan de la consideracin del Equipo Multidisciplinario
Cirrosis Heptica (Child B, C)
Absolutas:
Embarazo
Toxicomana (alcohol, drogas psicoactivas) en fase activa o no controladas
Insuficiencia de rganos o sistemas incompatibles
Riesgo anestsico quirrgico incompatible
Cncer no controlado
Angina inestable
Hipertensin portal con vrices esofgicas de techo gstrico
Apnea de sueo con hipertensin pulmonar
Patologa psiquitrica inestable, recidivante y sin tratamiento
Objetivo de la ciruga
Que el paciente descienda el 50% del exceso de peso y logre mantenerlo a largo plazo
Resolucin o mejora de las comorbilidades
Mejorar calidad y expectativa de vida
Evaluacin preoperatoria: realizada por el EM
Evaluacin nutricional: Objetivos preoperatorios
Lograr una disminucin de peso preoperatorio 5-10%.
Lograr adhesin a los cambios de hbitos en el postoperatorio, incluyendo adecuacin
de calidad alimentaria y formas de alimentacin. Promover actividad fsica
Favorecer una disminucin del riesgo quirrgico
Evaluacin mdica, registro y tratamiento de comorbilidades
Evaluacin psicolgica y psiquitrica de aptitud al tratamiento quirrgico
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 Explicacin detallada de tcnicas quirrgicas y cambios que debe realizar el paciente:

Firma del Consentimiento Informado Baritrico
Historia clnica
Datos de filiacin, antecedentes personales y familiares
IMC, peso actual, Talla y exceso de peso en kilogramos
Historia y evolucin de la obesidad.
Peso Mximo.
Tratamientos mdicos para descenso de peso, cuando y cuantos, xitos y fracasos
Historia alimentaria (horario de comidas, vmitos, atracones, hbitos de picoteador,
anorexia, bulimia, etc )
Hbitos: actividad fsica, tabaco y alcohol
Medicacin habitual
Exmenes complementarios
Laboratorio de rutina completo
En pacientes de sexo femenino en edad de activa subunidad Beta
Coagulograma
Hepatograma
Laboratorio Nutricional
TSH
ECG. y riesgo quirrgico
Endoscopa digestiva alta con biopsia para Helicobacter pylori.
Ecografa hepatobiliopancretica
A consideracin: ecocardiograma, ecodoppler vasos de cuello y miembros inferiores
polisomnografa, etc.
Diagnstico preoperatorio de su OBESIDAD
Grado de obesidad
Patologas asociadas
Trastornos alimentarios asociados
Planear tctica y tcnica quirrgica
En base a esto se discutir en el equipo multidisciplinario y de estar indicado se elegir la tcnica baritrica
Seguimiento postoperatorio
El seguimiento postoperatorio debe ser realizado por el equipo multidisciplinario responsable del paciente:
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Deben considerar
Control y diagnstico de las posibles complicaciones postoperatorias
Control de descenso de peso
Control de las comorbilidades
Control de la dieta
Control clnico
Se realizar el control clnico y quirrgico a corto, mediano y largo plazo, dependiendo del paciente la realizacin de los cambios necesarios para lograr el xito del tratamiento.

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Banda gstrica
Coordinadores
Dr. Carlos A. Casalnuovo
Dr. Anbal A. Ferraro
En que pacientes se recomienda?
Pacientes con:
IMC entre 35 y 50 Kg/m2
Mayores de 60 aos
Adolescentes (deberan tratarse bajo estricto protocolo de trabajo multidisciplinario)
Nivel intelectual y conducta social adecuadas como para comprender el manejo de la
banda gstrica
Patologas asociadas que ocasionen un alto riesgo quirrgico mediante el empleo de
otras tcnicas ms complejas
Rechazo de tratamientos quirrgicos ms complejos o irreversibles
Lugar de residencia cercano al centro donde se opera.
En que pacientes NO se recomienda?
Pacientes con:
IMC > 50 Kg/m2 (Superobesos).
Comorbilidades significativas en especial DBT tipo II mal controlada y dislipemias severas y/o que necesiten un descenso de peso rpido
Compulsiones por los alimentos ricos en hidratos de carbono o dulces a pesar de una
preparacin y educacin nutricional previa
Pacientes con atracones sin registro a pesar de una preparacin psicolgica y educacin
nutricional previas
Escasa comprensin de las pautas de tratamiento y seguimiento
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) con esofagitis o hernia hiatal voluminosa
Trastornos motores del esfago
Residencia alejada al centro donde se opera que dificultar el seguimiento
Cules son las ventajas y desventajas del procedimiento?
Ventajas: es una ciruga con posibilidad de reversibilidad y ajustabilidad. De no ser efectiva
posibilita un segundo paso de tratamiento quirrgico mediante otras tcnicas ms complejas.
Presenta escasas complicaciones intraoperatorias y postoperatorias tempranas. Generalmente
no requiere suplementos nutricionales dado que no altera la absorcin de nutrientes.
Desventajas: es una intervencin fcil de sabotear en los sujetos adictos a los dulces que no
se ajustan a las recomendaciones alimentarias que esta tcnica requiere. En segundo lugar, la
11

inadecuada adaptacin progresiva a la dieta, necesaria en este tipo de cirugas (cantidades,

consistencia, masticacin correcta, etc.), puede provocar la aparicin de vmitos frecuentes, lo
que produce mala calidad de vida y tendencia a realizar una alimentacin errtica.
Cul es la va de eleccin recomendada para la colocacin de la banda gstrica?
El abordaje laparoscpico es el ideal dado que minimiza el trauma parietal, reduce el tiempo
quirrgico y permite una recuperacin ms rpida, incluso la posibilidad del manejo ambulatorio de estos pacientes.
Tcnica quirrgica
Cul es la tcnica quirrgica preferida?
Actualmente la tcnica de eleccin es la de la pars flcida. Consiste en la confeccin de un
estrecho canal retrogstrico a unos 2 cm. del cardias, desde la curvatura menor hacia el ngulo
de His por el ligamento frenogstrico y por encima de la reflexin peritoneal posterior. Se labra
un pequeo ojal en la pars flcida del epipln menor y se identifica la base del pilar derecho
del diafragma, entre esta y la grasa visceral retrogstrica se crea un pequeo orificio por donde
se labrar un tnel con un dispositivo ad hoc o mediante el pasaje de una pinza atraumtica
hasta que protruya sobre el ngulo de His, donde se perfora el peritoneo para exteriorizar la
pinza o el dispositivo retractor. Posteriormente, se introduce la banda rodeando el estmago
a modo de bufanda, delimitando un pequeo reservorio gstrico proximal de unos 30 ml.
de capacidad. Para medir el reservorio gstrico puede utilizarse una sonda calibradora. Se
recomienda asegurar su anclaje cubriendo la cara anterior de la banda mediante una fundoplicatura fijada con puntos gastrogstricos con sutura irreabsorbible.
Luego se exterioriza el tubo conector de la banda a travs de uno de los orificios de trocar y
se conecta al reservorio subcutneo. Se confecciona un bolsillo subcutneo y finalmente se
fija el reservorio a la aponeurosis del oblicuo mayor mediante puntos de material irreabsorbible o con los dispositivos de engrapado parietal que poseen algunas bandas. Se recomienda
efectuar los procedimientos de control de funcionamiento correcto de la banda previamente
a su colocacin.
No se recomienda realizar en el mismo acto quirrgico otros procedimientos asociados para
el tratamiento de otras patologas quirrgicas con la nica excepcin de la hernia hiatal concomitante.
Cmo se realiza el manejo postoperatorio inmediato?
Por lo general el paciente no requiere cuidados intensivos postoperatorios. Una vez
recuperado el estado de conciencia comienza con dieta lquida.
Habitualmente se otorga el alta al da siguiente (95% de los casos), pero es vlido
realizar esta prctica en forma ambulatoria con un mnimo de 8 hs. de internacin y bajo las
normativas de la ciruga ambulatoria.
Cules son las tasas esperables de morbimortalidad?

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La tasa de mortalidad perioperatoria no debera ser superior al 0.5%. La morbilidad

global de la banda gstrica ajustable oscila entre el 10 y el 15%.
Complicaciones
Cules son las complicaciones ms frecuentes y como se manejan?
Las complicaciones son infrecuentes en el intra y postoperatorio inmediato mientras
que son ms frecuentes en el seguimiento a mediano y largo plazo.
Complicaciones ms frecuentes de la BGA
Dilatacin del reservorio gstrico
Herniacin gstrica o Banda deslizada
Rotacin del puerto / movimiento
Ruptura del catter / desconexin / fuga
Erosin
Infeccin de la banda o del puerto
Complicaciones intraoperatorias y del postoperatorio inmediato
Perforacin gstrica: es infrecuente pero potencialmente grave si se diagnostica tardamente.
Generalmente se produce al labrar el tnel retrogstrico. Se recomienda tener mayor precaucin en pacientes con hernia hiatal concomitante
Afagia en el postoperatorio inmediato: Es infrecuente y se produce por un pliegue de la pared
gstrica por dentro del ostoma. Su diagnstico y tratamiento es mediante una videoendoscopa digestiva alta
Mal posicionamiento de la banda: Es infrecuente y se produce por la colocacin inadecuada
de la banda por fuera del estmago (epipln menor, perigstrica). Se debe remover y proceder
a la recolocacin en forma correcta
Otras: Hemoperitoneo, infeccin de herida
Postoperatorio alejado
Herniacin gstrica o Deslizamiento de la banda: Es una complicacin tarda secundaria al
deslizamiento ceflico del estmago por dentro del ostoma de la banda. Tiene una incidencia
que vara entre el 1,8 al 7%. Las causas que llevan al deslizamiento son: problemas tcnicos
o mecnicos causados por el vmito frecuente o esfuerzos en el postoperatorio inmediato o
bien por la sobreingesta reiterada hasta ocasionar la emesis.
Dilatacin del reservorio gstrico: Generalmente es consecuencia de la sobreinsuflacin de la
banda gstrica o por excesos frecuente en la ingesta. Su incidencia oscila entre el 3 y 5%. Se
13

evidencia por disminucin en la sensacin de saciedad. Se diagnostica mediante un trago de

bario dinmico. Se diferencia de la herniacin gstrica concntrica por la posibilidad de reversin al desajustar la banda.
Erosin gstrica: Puede ser asintomtica y por ello dificultar su diagnstico o manifestarse por
dolor epigstrico, retroesternal o dorsal, nuseas y vmitos, hemorragia digestiva o perdida
de la saciedad precoz, detencin del descenso de peso. Debe sospecharse ante una infeccin
tarda del puerto. Su incidencia vara entre el 0,6 y el 5%. El tratamiento consiste siempre en la
remocin de la banda. Se recomienda la extraccin endoscpica para lo cual es imprescindible
una erosin que abarque al menos un 40% de la circunferencia de la banda.
Complicaciones del puerto: Existen varias posibilidades: rotacin, decbito, desconexin o infeccin. Su incidencia oscila entre el 0,6 y el 5%. El tratamiento consiste en antibioticoterapia
VO por 7 das, excepto en casos de exposicin del reservorio o del catter en cuyo caso deber
extraerse. Si la infeccin no se controla con tratamiento antibitico es necesario el recambio o
la remocin del puerto.
Dilatacin y dismotilidad esofgica: Puede ser causada por el ajuste de la banda gstrica y se
resuelve habitualmente con el desajuste de la misma.
Infeccin de la banda: Es una situacin difcil de manejar con tratamiento antibitico y requiere
la extraccin de la misma.
Cmo se realiza el seguimiento a corto y largo plazo?
El paciente ser evaluado una semana despus de la ciruga, a los 15 das y luego
mensualmente los primeros 12 meses, luego en forma trimestral, o de acuerdo a la prdida de
peso.
Ajuste de la banda
Cundo y cmo deben realizarse los ajustes?
El ajuste deber ser estricto, continuo, asiduo y a intervalos cortos a largo plazo.
Tiene que ser realizado por un cirujano experimentado, bajo control radioscpico, con tcnica
estril y con agujas adecuadas. Se recomienda para insuflar la banda gstrica una sustancia
hidrosoluble no ionizante isosmolar.
Por lo general los ajusten se manejan de acuerdo a la prdida de peso y la saciedad
que reporta el paciente. El mismo se deber consensuar con el nutricionista.
Las indicaciones para ajustar una banda son:
Prdida o disminucin notoria de la saciedad
Estancamiento ponderal precoz o reganancia de peso
14

 Inadecuada perdida de peso en el tiempo

Mayor volumen alimentario
Las indicaciones para desajuste de banda son:
Vmitos persistentes o muy frecuentes
Dilatacin del reservorio gstrico o esofgica con prdida de la saciedad
Tendencia a la licuefaccin de la dieta por parte del paciente
Pirosis, regurgitacin o reflujo gastroesofgico
Tos nocturna
Cules son los resultados ponderales esperables a corto y largo plazo?
Con la banda gstrica existe una prdida de peso en forma gradual y ms lenta que
con las operaciones resectivas o malabsortivas.
Durante los primeros dos aos la prdida del exceso peso esperada oscila entre el
50-60%. Para conseguir un buen resultado teraputico es necesario un estrecho seguimiento
y un programa de ajustes adecuado. De lo contrario, la banda gstrica ser inefectiva.
Cules son los resultados en la resolucin de comorbilidades esperables a corto y largo
plazo?
La prdida ponderal sostenida en el tiempo posibilita, al igual que los otros procedimientos baritricos, la mejora o resolucin de varios tipos de comorbilidades como hipertensin arteria, diabetes tipo II, dislipemias, apnea de sueo, etc.

15

Bypass gstrico en Y de Roux

Coordinadores
Dr. Ezequiel O. Fernndez
Dr. Bernab M. Quesada
Qu paciente se benecia ms con el bypass gstrico?
El bypass gstrico independientemente del IMC del paciente produce beneficios en la
mayora de los casos.
La presencia de comorbilidades metablicas indica mayormente esta operacin.
La presencia de patologa gstrica que requiera control endoscpico seriado debe
motivar la eleccin de otra tcnica o el bypass reseccional.
Tamao del pouch
Volumen recomendado de 20 a 40 cc. Este volumen es el ideal pero es dificil medir.
Dimensiones de 4cm. (ancho) x 8 cm. (largo) es lo recomendado.
En tcnica abierta el largo puede ser mayor para facilitar el ascenso del asa y la anastomosis
Se recomienda resecar fundus.
Se recomienda por seguridad calibrar con una sonda al realizar el pouch.
Calibracin de la anastomosis
Se recomienda calibrar en todos los casos.
El tratamiento de la estenosis mediante dilataciones endoscpicas se acompaa de una
elevada tasa de xito con mnima morbilidad. Es excepcional la revisin quirrgica a causa de fracaso endoscpico.
Los rangos recomendados son entre 1.2 y 2.5 cm.
Longitud de las asas
IMC > 50: se recomienda un asa alimentaria de al menos 150 cm.
Se recomienda como lmite mximo los 200 cm. para minimizar la aparicin de complicaciones nutricionales.
IMC < 50: se recomienda un asa alimentaria de al menos 75 cm.
Se recomienda un largo de asa biliar entre 40 y 80 cm.

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Cierre de las brechas

El ascenso transmesocolnico debe acompaarse de un cierre sistemtico de todos los
defectos mesentricos.
El ascenso anteclico se acompaa de una menor incidencia de obstrucciones intestinales y se recomienda el cierre de brechas cuando el tamao de los defectos sea importante segn criterio del equipo tratante.
Se recomienda sutura irreabsorbible.
Colocacin de tubos de drenaje
Se recomienda dejar drenaje en todos los casos. El mismo se debe ofrecer a la anastomosis gastroyeyunal, llegando al ngulo de His.
Va de abordaje
La va abierta y la va laparoscpica producen iguales beneficios a largo plazo.
Los pacientes operados por va laparoscpica gozan de los beneficios de la miniinvasividad sin aumento de las complicaciones ni de la mortalidad inmediata. Las complicaciones
de la pared abdominal se minimizan con el abordaje laparoscpico.
Manejo de complicaciones postoperatorias
Hemorragia intraluminal postoperatoria
Pouch / Anastomosis: la sospecha clnica es por vmitos hematemesis. Se recomienda endoscopa en casos que clnicamente lo requieran. En casos sin descompensacin se recomienda
manejo conservador sin utilizacin de endoscopa diagnstica.
Enteroenteroanastomosis: sospecha clnica ante enterorragia. Se recomienda manejo conservador ante la estabilidad hemodinmica y reexploracin quirrgica ante descompensacin hemodinmica. Se recomienda descartar con endoscopa la presencia de sangrado del pouch.
Fstulas
Prevencin: se recomienda testeo intraoperatorio de la lnea de sutura y de la anastomosis por
el mtodo que el equipo considere.
Mtodos diagnsticos: el trnsito con sustancia hidrosoluble y el trago de azul de metileno
son ambos recomendables. El trnsito provee informacin adicional acerca del trayecto de la
fstula y la relacin con el drenaje.
La indicacin de tomografa computada surgir de la evolucin clnica del paciente.
Tratamiento: Tempranas (manifestacin dentro de la semana de la operacin): en casos diri17

gidos por drenaje sin repercusin clnica se recomienda manejo conservador y alimentacin
distal a la fstula por sonda K108, gastrostoma o el mtodo considerado por el equipo.
Con repercusin clnica se recomienda el drenaje de la fstula por el mtodo menos invasivo
posible. Si se diagnostica una coleccin se recomienda de ser factible el drenaje percutneo.
Ante la sospecha de peritonitis se recomienda la reoperacin.
Ante una reoperacin se recomienda obtener una va alternativa de alimentacin.
Tardas (manifestacin luego de la semana de la operacin)
Con drenaje dirigida: conservador.
Con drenaje no dirigida: de ser factible drenaje percutneo o quirrgico de la o las colecciones.
Sin drenaje: de ser factible drenaje percutneo o quirrgico de la o las colecciones.
De contar el grupo con experiencia endoscpica se puede recurrir a la colocacin de
endoprtesis.
Estenosis de la gastroenterostoma
El tratamiento recomendado es endoscpico. La dilatacin de la anastomosis se
acompaa de excelentes resultados con baja morbimortalidad. No se recomienda dilatar a un
dimetro mayor a 18 mm. debido al riesgo de perforacin.
Manejo metablico a largo plazo
Se recomienda seguimiento a largo plazo de todos los pacientes y de ser factible el
dosaje de vitaminas y micronutrientes. La suplementacin ser adecuada por el equipo multidisciplinario de acuerdo a cada caso.

18

Gastrectoma tubular vertical en manga

Coordinadores
Dr. Jorge L. Harraca
Dr. Hernn E. Roff
Qu paciente se benecia ms con la gastrectoma en manga?
La gastrectoma tubular vertical en manga es una operacin baritrica con efecto
beneficioso sobre el sndrome metablico del paciente obeso mrbido. Es una alternativa
vlida de tratamiento nico en la mayora de los pacientes con obesidad mrbida.
En todas las edades como operacin primaria, en particular pacientes jvenes y en mayores de 60 aos.
Como operacin de revisin ante cualquier otra tcnica realizada antes.
Como indicacin intraoperatoria ante hallazgos anatmicos que impidan otro procedimiento baritrico.
Enfermos con alto riesgo quirrgico.
Mujeres jvenes en edad reproductiva con expectativa de embarazo.
Patologa gstrica que requiera seguimiento endoscpico prolongado.
Enfermos con potencial necesidad de anticoagulacin.
Tcnica quirrgica
Suturas mecnicas y altura de las grapas a utilizar
Calibracin del estmago
Sutura de refuerzo
Colocacin de drenajes
Como toda ciruga baritrica reconoce mayores ventajas en el abordaje videolaparoscpico, siendo sta la modalidad preferida.
Se recomiendan los siguientes pasos:
Retraccin del lbulo izquierdo del hgado
Identificacin de la unin esfago gstrica y del pilar izquierdo.
Identificacin del ploro y medicin de 3 a 5 cm. a la izquierda del mismo
Esqueletizacin de la curvatura mayor gstrica desde el punto antes citado hasta la
unin esfago gstrica.
Introduccin de sonda de calibracin (28 a 42 fr.) hasta hacer tope en el ploro recostndola por completo sobre la curvatura menor.
Particin gstrica con suturas mecnicas lineales cortantes de triple grapado por lado,
colocadas en sentido ascendente siguiendo reparo de sonda de calibracin en el tubo
gstrico resultante.
Utilizacin de cartuchos con mayor altura de cierre de grapas en el primer disparo y segn necesidad en los siguientes del antro gstrico.
19

 Comprobacin de la impermeabilidad de la lnea de sutura con prueba hidrulica y/o

azul de metileno
Comprobacin de ausencia de estenosis del tubo gstrico recorriendo el tubo gstrico
con la sonda
Hemostasia y refuerzo, ste a criterio del cirujano, de la lnea de sutura en un plano
perforante o invaginante
Se recomienda ofrecer drenaje vecino a la lnea de sutura gstrica y que llegue hasta el
ltimo disparo.
Extraccin del estmago por orificio de trcares, evitando la exagerada ampliacin del
mismo.
Sntesis de los orificios
Manejo postoperatorio
Por lo general esta prctica no requiere cuidados intensivos postoperatorios excepto
que las comorbilidades del paciente lo exijan.
Es recomendable realizar profilaxis antibitica y antitrombtica con compresin de
miembros inferiores.
Es optativo a las 24 hs de la operacin, realizar estudio contrastado con hidrosoluble a
los efectos de comprobar el pasaje satisfactorio y la ausencia de fstulas. Se comienza con dieta
lquida progresndola en volumen durante un perodo no menor a 7 das.
Habitualmente el alta institucional es a las 48 - 72 hs de la ciruga.
Manejo de las complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes relacionadas directamente al procedimiento son:
Hemorragia de la lnea de sutura gstrica.
Fstulas gstricas
Colecciones intraabdominales
Estenosis
Manejo de la hemorragia de la lnea de sutura gstrica
En caso que sea hacia el interior del pouch se manifiesta por hematemesis. Se recomienda
el manejo conservador, reservando la endoscopa en caso de descompensacin hemodinmica.
En el caso de la extraluminal con indicacin de reoperacin se recomienda si es posible, conservar la miniinvasividad mediante el abordaje laparoscpico.
Manejo de las fstulas y de las colecciones
Si estn totalmente dirigidas al exterior por drenaje y no hay compromiso peritoneal
se recomienda el tratamiento conservador y / o el tratamiento endoscpico. En caso de existir
colecciones o cavidades intermedias se podr utilizar el drenaje percutneo. Si la fstula no
est dirigida o es muy temprana se debe reintervenir quirrgicamente preferentemente por
20

laparoscopa. Es recomendable ofrecer una va de alimentacin enteral mediante sonda tipo

K108 o yeyunostoma.
Manejo de las estenosis postoperatorias
Tienen relacin con la sutura manual de refuerzo de la lnea de grapado sin el reparo
de la sonda de calibracin. Una vez comprobada la cicatrizacin de la lnea de sutura se podr
recurrir a la dilatacin neumtica de la misma y de acuerdo a altura y longitud se podrn utilizar stents autoexpandibles.
De no lograr la solucin de la misma, se considerar la realizacin de otro procedimiento como por ejemplo un bypass gstrico, como tratamiento de la obesidad mrbida y
como solucin de la estenosis.

Derivacin biliopancretica/switch duodenal

Coordinadores
Dr. Patricio J. Cal
Qu paciente se benecia ms con el switch duodenal?
Cualquier paciente con la indicacin de ciruga baritrica puede beneficiarse con procedimientos malabsortivos. Sin embargo, la mayor dificultad para el manejo a largo plazo provoca que
la mayora de los centros las reserven para pacientes con sper obesidad dislipemias severas o
diabetes tipo II de difcil manejo. Tambin debe ser considerada para revisin de procedimientos que han fracasado.
Tcnica quirrgica
Tamao del estmago
Derivacin biliopancretica: El estmago debera ser resecado para generar un pouch
de entre 200 y 300cc. Puede tomarse como medida 12 a 15 cm. desde el ngulo de His sobre
la curvatura mayor y realizar una seccin transversal. El estmago remanente puede ser resecado aunque no es mandatorio.
Switch duodenal: debera realizarse una gastrectoma vertical tubular en base a la
curvatura menor sobre una sonda calibradora 32 a 40 french o similar. El duodeno debera seccionarse a 3-5 cm. del ploro.
Longitud de las asas
Derivacin biliopancretica: El asa alimentaria debera medir entre 250 y 300 cm. y el
canal comn 50 a 70 cm.
Switch duodenal: Se recomienda un asa alimentaria de 150 a 200 cm. y un canal comn
de 100 cm.

21

Cierre de las brechas

Se recomienda el cierre sistemtico de la brecha mesentrica y de el espacio de Petersen con material de sutura irreabsorbible.
Colocacin de tubos de drenaje
Se recomienda el drenaje sistemtico de la anastomosis gastroentrica (DBP) o anastomosis duodeno yeyunal (SD).
Manejo de complicaciones postoperatorias
El manejo de algunas de las complicaciones no difiere de las del bypass gstrico (fstulas, hemorragias, colecciones, estenosis)
Paresia gstrica: Complicacin frecuente y generalmente transitoria. Su manejo incluye reposo digestivo, colocacin de sonda nasogstrica y drogas proquinticas.
Diarreas crnicas: Pueden ser causadas por cambios de la flora intestinal (particularmente sobrecrecimiento bacteriano en el asa biliar), malabsorcin de sales biliares o dficit de zinc,
selenio, cobre o vitamina A. Su tratamiento debera basarse en el manejo dietario, aporte de
vitaminas y oligoelementos, reconstituyentes de la flora intestinal, colestiramina y enzimas
pancreticas. En muchos casos la administracin de metronidazol en bajas dosis diarias soluciona el problema.
Desnutricin severa: Es una complicacin poco frecuente. De fallar las medidas nutricionales
puede ser necesaria la reoperacin para corregir la longitud de las asas.
Manejo metablico a largo plazo
Todos los pacientes a los que se les realice cirugas malabsortivas deberan recibir
suplementacin vitamnica de por vida. Habitualmente un multivitamnico fortificado con hierro, 800 mg de calcio base reforzado con vitamina D diarios suelen ser suficientes. En algunos
casos pueden ser necesarios refuerzos intramusculares de hierro, cido flico o complejo B. Se
sugiere una ingesta proteica mayor a 70 g diarios.
Debera prestarse particular atencin al seguimiento peridico y regular a largo plazo
que incluyan Controles de hemograma, metabolismo fosfoclcico, albuminemia y dosajes de
vitaminas. Puede realizarse tambin en forma anual un estudio para medicin de densidad
sea en forma anual.

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Profesionales que participaron en la reunin de consenso:

Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dra.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dra.
Dra.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dra.
Lic.
Dr.
Dra.
Dr.
Lic.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dra.
Dr.
Dr.
Dr.

Abud, Camilo
Aguilar, Francisco
Alvarez, Miguel
Angles, Luciano
Antozzi, Mario
Arcondo, Mara Florencia
Awruch, Diego
Babor, Eduardo
Baron Buxhoeveden, Rudolf
Barrionuevo, Javier
Beskow, Axel Federico
Birman, Alejandro
Bravo, Marcelo Alejandro
Bruno, Juan Daniel
Burgui, Mara del Carmen
Caeiro, Andrea Marina
Caia, Daniel Oscar
Canestri, Mario Csar
Romero, Carlos Adrin
Carrillo, Francisco
Cal, Patricio
Casalnuovo, Carlos
Cavo Frigerio, Ral Alejandro
Chiappetta Porras, Luis T.
Cooke, Jos
Cornejo Costas, Adrin
Coronel, Fernando Martn
Dardanelli, Miguel Jos
De Battista, Santiago
De Rosa, Patricia Mnica
Debeljuh, Germn Gustavo
Ervera, Ricardo
Espaol, Mariana E.
Estevan, Mario Pablo
Fanucchi, Sabrina
Faraj, Gabriel
Fernndez, Ezequiel Oscar
Fernndez, Martn E.
Fiolo, Felipe Eduardo
Foscarini, Jos Mara
Ghione, Silvia M.
Gmez, Sergio Ramn
Grigaites, Alejandro
Guangiroli, Marcelo Jorge

Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Lic.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Lic.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Lic.
Dr.
Lic.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.

Gull, Humberto Rubn

Harraca, Jorge
Hernndez, Nstor
Herrera, Eduardo M.
Kohan, Jorge
Leo, Jos Luis
Lerner, Martn
Lpez, Hernn Martn
Lorea, Valentino
Marcolini, Alejandro
Martnez Lascano, Fernando
Mazzarelli, Nstor Amilcar
Mendoza, Juan Pablo
Mois, Gastn
Monti, Pablo
More, Marco Manuel
Moscardi, Jorge
Npoli, Eduardo Daniel
Nasurdi, Alejandro
Jalil, Norman Daniel
Obeide, Lucio
Omelanczuk, Pablo
Pampilln, Andrea Natalia
Pascal, Norberto
Picardo, Jorge Daniel
Quesada, Bernab Matas
Roff, Hernn Eduardo
Saint Genez, Patricio Mauro
Serra, Edgardo Emilio
Signoretta, Antonio F.
Simn, Carlos
Sosa Gallardo, Carlos
Sosa Gallardo, Nicols
Staltari, Juan Carlos
Stoletniy Barlocco, Enrique Gabriel
Sylvia, Jimena
Tamburelli, Rolando Luis
Tocci, Marisol
Torres, Ricardo A.
Variego, Matas
Wainstein, Ricardo
Zambrana, Pablo J.

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