NUTRICIN

DE LA MUJER
ADULTA

Diego Rivera

ESTHER CASANUEVA

La nutricin de la mujer adulta tiene

ciertas peculiaridades que merecen ser
tratadas en un captulo especfico,
independiente del que se ocupa del
adulto en general.
La primera gran diferencia se refiere
obviamente al proceso reproductivo,
donde con frecuencia el embarazo atrae
toda la atencin. No hay que olvidar, sin
embargo, que la edad adulta de la mujer
puede comprender varios procesos
fisiolgicos que en forma genrica se
describen como sigue:

no embarazo
embarazo
lactancia

climaterio
En este captulo se abordan algunos

aspectos relacionados con la alimentacin y la

nutricin en cada una
de estas etapas.

NUTRICIN DE LA MUJER NO EMBARAZADA

Al considerar la evaluacin del estado de nutricin de la mujer, con frecuencia se deja de lado a
la adulta no embarazada, sin tomar en cuenta
que la produccin endgena de estrgenos o su
consumo a travs de anticonceptivos hormonales
afectan su estado de nutricin. Los cambios que
se producen en el metabolismo de la mujer como
consecuencia de la exposicin a estrgenos,
requieren de orientacin y tratamiento por parte del
personal de salud.
Efectos de los estrgenos endgenos
Las funciones ms importantes de los estrgenos son: dirigir los cambios del eje hipotlamohipfisis-gnadas, participar en la sntesis de
factores del crecimiento que promueven el desarrollo del endometrio del tero, estimular el crecimiento folicular, promover la sntesis de prostaglandinas ovricas (que facilitan la ovulacin) y
coadyuvar a la formacin del cuerpo lteo en la fase
premenstrual. En forma paralela, los estrgenos
promueven el desarrollo de los caracteres secundarios femeninos: el depsito de grasa subcutnea en
determinadas regiones, as como el crecimiento
y desarrollo de las mamas y de los genitales externos. 1 Adems de estas acciones especficas
relacionadas con la reproduccin y el fenotipo femenino, los estrgenos ejercen efectos sobre la nutricin y la fisiologa en general. A continuacin se
indican los ms relevantes.
Gasto energtico y composicin corporal
Es un hecho reconocido que a lo largo del ciclo
menstrual la mujer presenta variaciones tanto en
su consumo de alimentos como en su composicin corporal y, por lo tanto, en su nutricin.
Las primeras determinaciones sobre el gasto
energtico en mujeres eumenorreicas (con menstruacin normal) se realizaron a principios del
siglo XX y partir de entonces se ha reconocido
que durante la fase ltea se produce un incremento que va de 10 a 14 por ciento. Sin embargo,
es importante anotar que este aumento slo
ocurre cuando la mujer ha ovulado. Las mujeres en las que se suprime la ovulacin por efecto del
empleo de anticonceptivos, no registran un incremento del gasto energtico basal (GEB), pero si se suspende el uso de aqullos, se observa
un aumento de 14 por ciento dos semanas despus
de la ovulacin. Se supone que una frac-cin del incremento del GEB se debe a la presencia de pro-geste-

rona, que tiende a elevar la temperatura corporal.2

Por otra parte, tambin se ha notado un aumento de la excrecin urinaria de nitrgeno durante la
fase ltea, que disminuye de manera significativa
al iniciar la menstruacin. A la fecha se carece de
informacin sobre la causa de este incremento pero
se plantea que ms que un aumento en la utilizacin de protena muscular, se debe probable-mente a un mayor recambio de la poza metablica .3
Debido a lo anterior, durante la fase ltea se
suele observar un incremento en el consumo de
alimentos. Este aumento registrado por diversos
autores va de 100 a 500 kilocaloras al da, sin
que exista consenso sobre su magnitud real. Esto
pudiera deberse a problemas metodolgicos: no en
todos los casos se cuenta con registros fidedignos
de la ingestin energtica o con las determina-ciones hormonales para establecer con precisin la
fase del ciclo en la que se encuentra la mujer; en
otros, el tama-o de la muestra no es el adecuado.
Sin perder de vista estas limitaciones, se ha
docu-mentado una relacin directa entre las concentraciones sricas de progesterona y estradiol y
el consumo de energa. 4 De manera hipottica
se plantea que este efecto pudiera estar mediado
por el incremento en el apetito que causa la progesterona; no obstante, an no existe acuerdo en
este punto.2 Es importante mencionar que tampoco
hay unanimidad sobre los sustratos energticos
responsables de este incremento, ya que se han
encontrado tanto estudios que informan acerca de
un aumento en el consumo de hidratos de carbono
sobre todo a expensas de bebidas refrescantes y
dulces como los que registran un incre-mento en
protenas o lpidos.2-5
Los estrgenos incrementan la concentracin
de diversas protenas circulantes, como la globulina fijadora de tiroxina, la angiotensina y la protena fijadora de aldosterona. Al parecer ello explica
que entre 40 y 90 por ciento de las mujeres muestren edema de diverso grado en el periodo periovulatorio y premenstrual. Por otra parte, la presencia
de estrgenos y la retencin de lquidos estimu-lan la produccin de aldosterona, la que a su vez
causa mayor retencin de lquidos y crea un
crculo vicioso. En la fase premenstrual, el edema
puede representar entre uno y siete kilogramos
adicionales de peso y constituye uno de los signos
caractersticos del llamado sndrome pre-menstrual.

Tejido seo
Los estrgenos tienen un efecto notable sobre
el crecimiento del esqueleto, ya que su presencia
se asocia con el cierre de las epfisis seas en la
pubertad, y su privacin en el climaterio se
relaciona con la osteoporosis. De hecho, se ha
observado que durante el climaterio, en ausencia
de estrgenos aumenta la sensibilidad sea hacia el
efecto de la hormona paratiroidea. Esto provoca a
corto plazo un aumento en la resorcin sea e
hipercalcemia y, a largo plazo, osteoporosis. 6
Cabe mencionar que este efecto es ms grave
entre mujeres que consumen dietas con elevado
contenido de fibra (ms de 30 gramos al da), como las que se ingieren en el medio rural o las que
adoptan algunas mujeres que desean disminuir
su peso corporal. El exceso de fibra inhibe la absorcin de calcio y puede provocar un aumento en
la excrecin fecal de estrgenos a travs de la circulacin enteroheptica.
Por lo anterior, es de particular importancia
que se vigile el consumo diettico de calcio y fibra,
y que se promueva la prctica de actividad fsica
de la mujer en edad reproductiva. De esta manera, aprovechar el estmulo estrognico para brindar una adecuada densidad a sus huesos y estar
mejor preparada para los cambios que se producen a partir de la menopausia.7,8
De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Nutricin de 1988, en Mxico el consumo promedio de calcio entre las mujeres de 12 a
49 aos no alcanza a cubrir las recomendaciones.9 Por ello es preciso que en la consulta mdica
se informe y oriente a la mujer para que conozca
las principales fuentes dietticas de calcio, con el
fin de asegurar una ingestin adecuada de este
nutrimento inorgnico (figura 1).
Es oportuno sealar que una vez que cesa la
menstruacin, ingerir suplementos dietticos de
calcio sin acompaarlos de estrgenos exgenos
no previene la osteoporosis y s puede condicionar
la formacin de clculos renales.? En mujeres con
osteoporosis o con riesgo de padecer dicha enfermedad, se recomienda que el manejo mdico incluya suplementos dietticos de calcio (200
miligramos al da).
Metabolismo de los lpidos
La accin de los estrgenos sobre el metabolismo de los lpidos y el sistema circulatorio ha sus-

Figur 1. Contenido de calcio de algunos alimentos

pata isqumica, como son la obesidad, el tabaquismo, la hiper-tensin y el sedentarismo.14

De acuerdo con la Encuesta Nacional Seroepidemiolgica, entre las mujeres de 20 a 50 aos slo las
habitantes de los estados de Chiapas, Guerrero,
Veracruz, Oaxaca, San Luis Potos, Michoacn, Colima y Guanajuato mantuvieron una concentracin
de colesterol srico dentro de lmites adecuados
(160 a 190 miligramos por decilitro).13 De aqu se
deriva la recomendacin de que se vigile el consumo
de colesterol en las poblaciones de los estados del
norte de la Repblica Mexicana y, sobre todo, en los
estratos socioeconmicos altos (figura 2).
Efectos de los estrgenos exgenos
Metabolismo de los hidratos de carbono

citado inters en relacin con el posible papel

protector de estas hormonas contra la afeccin
arterioesclertica vascular. Se ha demostrado que
los estrgenos causan en forma especfica un aumento en las lipoprotenas de alta densidad
(LAD) y una disminucin en las de baja densidad
(LBD).1 Cabe mencionar que las concentraciones
elevadas de colesterol son un factor de riesgo importante para la cardiopata isqumica. Este riesgo
es directamente proporcional al aumento de la concentracin en el plasma del colesterol unido a
LBD.71 Lo anterior significa que en la mujer adulta
se debe vigilar el consumo de lpidos, enparticular el
de colesterol, ya que el efecto protector estrognico
no es permanente, adems de que existen otros fac-tores de riesgo para el desarrollo de cardioFIGURA 2. Valores medios de colesterol para mujeres, segn edad y zona. Mxico y Estados Unidos,

En ausencia de enfermedad, ninguna droga o

medicamento es utilizado con mayor frecuencia ni
por periodos tan prolongados como los anticonceptivos hormonales. En Mxico, de acuerdo con la Encuesta de Planeacin Familiar realizada por el Consejo
Nacional de la Poblacin en 1995, 20 y 11 por ciento
de las usuarias activas de anticonceptivos utilizan
el dispositivo intrauterino y anticonceptivos hormonales, respectivamente, lo que significa que cerca de
una tercera parte de esas mujeres opta por uno de
estos mtodos.14 No se conocen a profundidad los
efectos colaterales que tienen los anovulatorios sobre
la nutricin de la mujer. Algunos de los trastornos
se asocian con variaciones en la concentracin srica de diversos nutrimentos o sus metabolitos; sin
embargo, no se ha logrado documentar en todos los
casos el significado clnico de estas variaciones. A
continuacin se describen algunos de los efectos estrognicos con significado clnico.
Se ha documentado que cerca de 10 por ciento de
las mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales
desarrollan alteraciones en la tolerancia a la glucosa
despus de un ao de consumo, y que stas remiten
tres meses despus de suspender el uso de anovulatorios.15 Los resultados de diversos estudios han
descrito que las concentraciones ele-vadas de estrgenos incrementan la sntesis de serotonina y niacina a partir de triptfano. Esta va metablica requiere de la presencia de vitamina B6 como cofactor
y, en ausencia de sta, en vez de producirse cido
nicotnico se genera cido xanturnico, que se
une en forma covalente a la insulina, lo que da
como resultado un compuesto de baja acti-vidad metablica y provoca intolerancia a la glu-

cosa en diverso grado (figura 3).16

Cuando existe deficiencia de vitamina
B 6 , se produce una disminucin de la concentracin plasmtica de la serotonina, lo que
en forma clnica se puede expresar como
depresin. De hecho, entre cinco y seis por
ciento de las usuarias de anticonceptivos
hormonales presentan cambios psicoafectivos en los primeros seis meses de utilizacin de estos medicamentos. Hay que subrayar, sin embargo, que esto slo ocurre
cuando la dieta de la mujer es pobre en piridoxina.6
En este punt o e s im portante mencionar que e n Mxico es frecuente encontrar
poblaciones donde el consumo de vitamina
B 6 es marginal o francamente deficien-te (el
consumo nacional promedio es de 0.5 miligramos al da, en tanto que la recomendacin asciende a 2.0 miligramos al da). 9 Esto se debe a que las principales fuentes de
este nutrimento son los alimentos de origen animal (hgado y pollo, entre otros). Cabe sealar que por su ele-vado consumo en
algunas regiones del pas, el pltano y el
aguacate pueden llegar a ser una buena
fuente de vitamina B6.
S e ha n r e a l i z ad o e st u d i o s de s u p le m e n t a c i n encaminados a evitar la deficiencia de esta vitamina en mujeres que
utilizan anticonceptivos hormonales. Sin
embargo, se ha observado que elevadas
concentraciones de piridoxina en el plasma
tienen un efecto antagnico con los estrFIGURA 3. Efectos de los estrgenos sobre el metabolismo del triptfano

genos, lo que cancela su propiedad anticonceptiva. Por lo anterior, es importante vigilar que la dieta de la mujer que consume
anticonceptivos hormonales posea fuentes ade cuadas de vit amina B 6 para que
sin necesidad de recurrir a suplementos se
evite el sndrome premenstrual y/o las alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
Metabolismo de las protenas
Algunos estudios longitudinales han
permitido documentar que la elevada concentracin de estrgenos originada por el
uso de a nti c onc eptiv os h or m o nales c ausa un aumento en el recambio protenico
como ocurre en el embarazo, y que si ste
se mantiene por lapsos prolongados, puede
llegar a causar dao heptico. Debido a ello
no es recomendable que la mujer consuma
anticonceptivos hormonales por largos periodos.17
Por otra parte, cuando la mujer tiene un
estado de nutricin marginal, el incremento en el recambio de protenas puede conducir a un aumento en el requerimiento de
ellas, que al no estar cubierto a travs de la
dieta desencadena cuadros francos de desnutricin. 17 Lo anterior es de particular
importancia si se toma en cuenta que en
Mxico los mtodos anticonceptivos ms
utilizados en el medio rural, despus de la
salpingoclasia, son los hormo-nales tanto
orales como inyectados. Cerca de 10 por
ciento de las m ujer es campes inas que
tienen pareja usan anticonceptivos hormonales, 14 que por lo general les son prescritos sin que exista una valoracin previa
de su estado de nutricin.
Vitaminas
Se ha observado que las mujeres que
emplean anticonceptivos hormonales de manera consistente presentan concentraciones
plasmticas y eritrocitarias ms bajas de
folatos (vase pginas ms adelante) e incrementan su excrecin de cido forminoglutmico, que es un indicador de deficiencia. 18 En este punto hay que destacar que
el elevado consumo de alcohol puede hacer
ms grave la deficiencia al interferir con la absorcin y aumentar el catabolismo de los fola-

tos. 19 Por otra parte, tambin se ha encontrado que las usuarias de anticonceptivos hormonales tienen bajas concentraciones plasmticas de
vitamina B 12 ; sin embargo, no se ha demostrado
deficiencia clnica en estas mujeres. En apariencia, los anticonceptivos hormonales incrementan la avidez de los tejidos por la cobalamina.7
Nutrimentos inorgnicos
Sobre la base de estudios realizados en gemelas idnticas y no idnticas, se puede sealar que
la magnitud del sangrado menstrual est determinada genticamente y es posible que est asociada con el tamao de la superficie del tero.20 Sin
embargo, el uso de mtodos anticoncepti-vos puede incidir en la cantidad de sangre que se pierde
durante la menstruacin.
Se ha reconocido que el empleo de anticonceptivos hormonales por periodos prolongados tiende
a disminuir hasta en 50 por ciento la cantidad
de sangrado menstrual.16,21 Al ser menor el volumen de sangre que se pier-de con la menstruacin, el estado de nutricin en hierro tiende a mejorar entre las usuarias de este mtodo de regulacin de la fecundidad. De hecho, las prdidas obligatorias de hierro pueden descender hasta en 60
por ciento con respecto a las de mujeres que no
utilizan mtodos de anticoncepcin22 (tabla 1).
Por el contrario, el uso de dispositivos intrauterinos para la regulacin de la fecundidad puede
incrementar hasta en 50 por ciento la magnitud
del sangrado menstrual, con lo que se corre el
riesgo de que se deteriore el estado de nutricin
en hierro.22 Un estudio realizado en mujeres fin-

landesas mostr que el sangrado abundante increment 4.93 veces el riesgo de sufrir anemia
entre las usuarias de dispositivo intrauterino.23
Con frecuencia se prefiere recomendar el uso de
este mtodo anticonceptivo entre mujeres que no
acuden con regularidad a control mdico, por ser
ms seguro en esos casos; sin embargo, desde el
punto de vista nutricio no es muy adecuado, por
el riesgo de que se presente anemia (ver el captulo Aspectos nutricios de la anemia).
En cuanto al efecto de los anticonceptivos hormo-nales sobre el metabolismo de los nutrimentos inorgnicos, en mujeres usuarias se ha observado una disminucin de las concentraciones
plasmticas de zinc, sin que se haya podido establecer la causa. En sentido inverso, los hormonales tienden a mejorar la nutricin en hierro a
expensas de la disminucin en la cantidad de sangrado menstrual. 24,25
Todo lo anterior lleva a concluir que la mujer
adulta no embarazada constituye un sujeto en
riesgo de sufrir carencias nutricias. Estos riesgos
deben ser evaluados con el fin de establecer medidas preventivas o teraputicas oportunas encaminadas a conservar un adecuado estado de nutricin y, por ende, a preservar la salud.
Alteraciones frecuentes en la mujer en edad
reproductiva que se relacionan con la nutricin
Sndrome premenstrual
La tensin premenstrual fue identificada por
primera vez hace ms de 2 600 aos. Sin embargo,
no fue sino hasta 1931 cuando se trat de explicarla mediante el argumento de que era resultado del

TABLA 2. Caractersticas del sndrome de tensin premenstrual.

PSICOLGICAS

FSICAS

CONDUCTUALES

Ansiedad

Migraa

Incremento del apetito

Irritabilidad

Mastalgia

"Antojos" (apetito de dulces y chocolates)

Insomnio

Distensin abdominal

Aumento en el consumo de alcohol

Disminucin en la capacidad de concentracin

Edema perifrico

Descenso de las actividades sociales

Aumento de peso
Incremento y/o disminucin de la libido

Rubor
Calambres abdominales
Nusea
Fatiga

incremento en la circulacin de las hormonas femeninas. En 1953, Greene y Dalton propusieron

el trmino sndrome premenstrual por considerar
que la tensin slo era uno de los sntomas de
esta alteracin, como puede observarse en la tabla
2. Es importante mencionar que no en todas las
mujeres se presentan todos los sntomas ni todos
los casos tienen la misma intensidad. Algunas
encuestas de poblacin indican que su prevalencia
es cercana a 30 por ciento, y entre estos casos, slo
de dos a ocho por ciento se clasifican como cuadros
graves 6,26
Dentro de la etiologa de este sndrome se
ha mencionado la disminucin en la concentracin circulante de opiceos, progesterona y prostaglandinas, sin que se conozca el
mecanismo de accin de cada uno ellos. Es
importante reconocer que, adems de los aspectos hormonales, pudieran estar involucrados
aspectos nutricios y psicosomticos.
En lo que se refiere a los componentes nutricios, en fechas recientes se ha llamado la
atencin sobre cuatro compuestos en particular: serotonina, magnesio, calcio y vitamina
E. A continuacin se comenta brevemente sobre cada uno.
Serotonina. Se ha observado que las mujeres que sufren sndrome premenstrual presentan bajas concentraciones de serotonina,
lo que a su vez se asocia con diver-sos sntomas (depresin, mastalgia, distensin abdominal,
retencin de lquidos, acn y "antojos"). Esta
deficiencia de serotonina pudiera deberse, por
un lado, a la deficiencia subclnica de vitamina
B6 y, por otro, a la deficiencia de triptfano (figura
3).

La piridoxina (vitamina B 6 ) es cofactor para

la sntesis de neurotransmisores, en particular
de la serotonina. En un estudio doble ciego se
observ que la sintomatologa dis-minua de manera importante al dar un suplemento de 250 miligramos al da de piridoxina (la recomendacin es
de dos miligramos diarios, pero el consumo promedio en el pas es cercano al medio miligramo
al da) 27 Sin embargo, se debe tener precaucin
al administrar esta vitamina, ya que una sobredosis puede causar alteraciones neurolgicas en
sujetos susceptibles. Cabe mencionar que por
lo general una dieta adecuada cubre las necesidades de este nutrimento.
A su vez, el triptfano principal precursor de la serotonina es uno de los aminocidos neutros que com-piten por un acarreador
para atravesar la barrera hematoenceflica.
De esta manera, se requiere que exista un
equilibrio entre los aminocidos neutros para
que el triptfano pueda ser acarreado.
Cuando esto no sucede se produce una disminucin en la sntesis de serotonina
(figura 3). Se ha observado que las mujeres con
sndrome premenstrual presentan concentraciones plasmticas ms bajas de L-triptfano
en la fase ltea que las mujeres sin este
sndrome. 28 Es importante hacer notar que no
existen estudios controlados de suplementacin con triptfano, dado que en pacientes susceptibles el consumo de dosis farmacolgicas de
este aminocido puede dar lugar a alte-raciones hematolgicas.
Magnesio. La deficiencia de este nut r i m e n t o inorgnico puede interferir con la
sntesis de dopamina y causar alteraciones
psicolgicas y de conducta. 29 Esta deficien-

cia es frecuente entre las mujeres con elevado consumo de alcohol y problemas crnicos de diarrea y vm i t o. Al ig ual que en el
caso de la pir idoxina, un estudio de suplementacin doble ciego mostr efectos benficos cuando se administraron 360 miligramos al d a de magnesio a mujeres con his toria de sndrome premenstrual. 3 0 La recomendacin diettica es de 280 miligramos
diarios, que se alcanza con facilidad a
tra-vs del consumo de una dieta adecuada. Por ejemplo, medio aguacate contiene
70 miligramos de magnesio; 30 gramos de
cacahuates, 49 miligramos; una tortilla de
maz, 20 miligramos, y un vaso de leche, 26
miligramos de magnesio.
Calcio. A partir de algunos estudios de
suplementacin (1336 miligramos de calcio al
da), se ha propuesto que este nutrimento
puede desempear algn papel en el desarrollo del sndrome premenstrual. Un incremento
en el consumo de calcio se ha asociado a la
disminucin tanto de las alteraciones psicosomticas como del dolor en el periodo menstrual. 31 Por esta razn es importante vigilar el
consumo de calcio en la mujer. La recomendacin sugerida de este nutrimento inorgnico
es de un gramo al da. Un vaso de leche, 30
gramos de queso, una taza de frijol cocido y
una tortilla de maz, contienen 290, 170, 130 y 42
miligramos de calcio, respectivamente.
Vitamina E. Algunos estudios sugieren que
el sndrome premenstrual pudiera estar relacionado con una alteracin en el metabolismo de las prostaglandinas, lo que a su vez
podra ser el resultado de una deficiencia de
vitamina E. Sin embargo, an no existe evidencia concluyente al respecto.32
Desde el punto de vista nutricio se han
propuesto diversos tratamientos para el manejo del sndrome premenstrual, sin que se
conozcan los mecanismos de accin en todos
los casos. Los que han mostrado mejores resultados son: limitar el consumo de azcar, cafena (refrescos de cola, caf, t o chocolate) y sal;
incrementar la ingestin de hidratos de carbono
complejos, vitamina B 6 , magnesio y fibra (para
evitar el estreimiento y regular la absorcin de
hidratos de carbono simples). Todas estas modificaciones se pueden lograr a travs de una

dieta correcta, sin que sea necesario utilizar dosis farmacolgicas de estos nutrimen-tos. La
prctica del ejercicio aerbico tambin se ha
asociado a una disminucin del sndrome
premenstrual, sobre todo en lo que se refiere a
la retencin de lquidos, las reac-ciones del sistema nervioso autnomo y el apetito.33
Variaciones en el peso corporal
La presencia de edema debe tomarse en
cuenta al realizar la evaluacin del estado de
nutricin, en particular del peso, ya que una
mujer puede ser clasificada con sobrepeso,
cuando en realidad ste se debe a la acumulacin de agua y no de tejido adiposo. Asimismo, debe considerar-se que la fase ltea no es
el mejor periodo para iniciar una dieta de reduccin, debido a la mayor labilidad emocional
en esta etapa y a que la presencia de edema
pudiera no reflejar los cambios en la composicin corporal. Por otra parte, estudios realizados en la dcada de los ochenta han demostrado
que en la fase premenstrual la mujer incrementa de manera fisiolgica su consumo
habitual de energa (entre 300 y 500 kilocaloras), lo que dificulta an ms el apego a un rgimen de restriccin 34.35
Con respecto a las variaciones en el estado
de nutricin durante el ciclo menstrual, hay
que considerar que en esa etapa la mujer tiende
a tener concentraciones ms bajas de hemoglobina y de volumen corpuscular, lo que debe ser
tomado en cuenta para evitar falsos positivos
en el diagnstico de anemia de mujeres no embarazadas.
Alteraciones fibroqusticas de la mama
Entre los trastornos ginecolgicos en los que la
nutricin desempea un papel importante deben mencionarse las alteraciones fibroqusticas de la mama. Se desconoce su causa exacta, pero se ha considerado que pudieran estar relacionadas con el exceso relativo de estrgenos. Se ha sealado que las pacientes con mastalgia cclica tienen un aumento en la concentracin plasmtica de los cidos grasos saturados (palmtico y esterico) y una disminu-cin de las concentraciones de los cidos
grasos polinsa-turados (enoleico y araquidnico). Por otra parte, an no se ha esclarecido
el papel que desempean las metilxantinas

(presentes en el caf, el t y el chocolate) en la

etio-patogenia, pero se sabe que estas sustancias
actan como inhibidores competitivos de la
enzima que rompe la adenosina monofosfato
cclica y la guanosinamonofosfato cclica. Se
considera que un aumento en los monofosfatos
intracelulares estimula la protena cinasa y
sta hace proliferar el tejido mamario qustico, lo que da lugar al cua-dro caracterstico.36
Se ha observado que las mujeres con restriccin estricta de metilxantinas tienen una
disminucin de entre 60 y 65 por ciento de
los sntomas (mastalgia). En estos casos
tambin es recomendable cerciorarse de que
los lpidos no representen ms de 15 por
ciento del aporte energtico de la dieta, con preferencia de las grasas polinsaturadas sobre las
saturadas.
Cncer de mama
En Mxico la principal causa de muerte en
las mujeres en edad productiva son los tumores malignos; en particular, las neoplasias
ginecolgicas y de la mama. Al igual que otras
enfermedades crnicas, stas tienen un importante componente nutricio, por lo que vale la
pena hacer una pequea revisin del tema.
De acuerdo con la informacin epidemiolgica sobre cncer de mama, ste se ha
incrementado de mane-ra notable en nuestro
pas en los ltimos aos. Para 1994 se estim
una tasa de mortalidad de 25 por cada 100
mil mujeres mayores de 50 aos, que probableFIGURA 4. Mortalidad por cncer mamario
en Mxico

mente llegaba a 35 en las mayores de 70 aos.

En diversas naciones se han realizado
mltiples estudios epidemiolgicos para conocer las causas del cncer de mama. En ellos
se ha mostrado que tanto el estilo de vida como algunos aspectos culturales (entre los que
est la alimentacin) son responsables de la
aparicin de la enfermedad. De esta manera,
Koo y colaboradores37 han encontrado un
incremento significativo en el cncer de mama entre las mujeres de Hong Kong, el cual
coincide con el abandono de una dieta rica en
arroz y verduras, que antao se acompaaba
de pequeas porciones de carne y pescado.
Algunos estudios de casos y controles indican que las mujeres que consumen alimentos fritos (en particular las papas) y lcteos
(excepto la leche) pre-sentan entre 1.6 y 2.6
ms riesgo de desarrollar cncer de mama que
aquellas que no abusan de la ingestin de estos
productos.6
Entre los principales factores dietticos
que se han asociado con el riesgo de presentar cncer de mama se encuentran el consumo de lpidos, la ingestin de alcohol y el escaso consumo de antioxidantes naturales. A continuacin se comentan los aspectos ms relevantes de cada uno de ellos.
Consumo de lpidos. 3 8 Los estudios
etiolgicos muestran que las poblaciones con
dietas ricas en lpidos (con un aporte mayor de
30 por ciento de la energa total) registran tasas
de mortalidad ms altas por cncer de mama. Sin embargo, cuando se realizan estudios
de casos y controles no siempre se encuentra
esta asociacin. A la fecha se han identificado
dos tipos de mecanismos para tratar de explicar esta falta de consistencia:
Es posible que la dieta que se haya ingerido
durante la infancia sea ms importante que
la dieta de vida adulta para establecer el
riesgo de cncer de mama. En apoyo a lo anterior, se ha observado una asociacin direc-ta
entre la estatura (indicador de la historia de
nutricin) y esta modalidad de cncer; es decir, a mayor estatura, mayor riesgo.39
Tambin se ha postulado que el consumo
de lpidos por s mismo no incrementa el riesgo de sufrir cncer de mama. Erikson 40 propo-

ne que la relacin entre el consumo de lpidos

y este padecimiento puede estar media-da
por la respuesta inmune, pues es probable
que los lpidos de la dieta sean capaces de
alterar la capacidad de los macrfagos para eliminar clulas cancerosas.
Consumo de alcohol. Este se ha asociado
de manera consistente con el riesgo de desarrollar cncer de mama. De acuerdo con el metaanlisis realizado por Byres 38 al revisar cerca
de 25 estudios de casos y controles que incluan ms de 100 pacientes por estudio,
encontr 1.5 veces ms riesgo de desarrollar
cncer de mama entre las mujeres bebedoras
que entre las abstemias. En un estudio multicntrico realizado en Canad, Holanda, Suiza y
Estados Unidos, que incluy a 322 647 mujeres, se inform de una relacin lineal entre el
consumo de alcohol y el riesgo de padecer esta
enfermedad; ms an, se estim que el riesgo
se incrementa en forma significativa a partir de un
consumo mayor a los 30 gramos al da (entre dos
y cinco raciones), sin importar el tipo de bebida. Esto sugiere que las mujeres con alto riesgo de desarrollar cncer de mama debido a factores genticos, pero con bajo riesgo de desa-TABLA 3. Contenido de fitoesterol de algunos alimentos
ALIMENTO

FITOESTEROL
mg

Aceite de maz (1 taza)

140

Semillas de girasol (28 g)

152

Frijol soya (1/2 taza)

64

Ajonjol (9 g)

64

Almendras (28 g)

40

Naranja (1 pieza)

34

Pistaches (28 g)

30

Uvas (100 g)

20

Manzana (1 pieza)

19
18

Fresas (1 taza)

rrollar enfermedades cardiacas, se veran

muy beneficiadas si se abstuvieran de beber alcohol.41
Otros factores dietticos. En la evaluacin de la diet a tambin se ha tratado de
encontrar asociacin entre el consumo de
vitaminas A, C y E, betacarotenos y fibra con
el riesgo de desarrollar cncer de mama. En
la mayora de los casos ha sido posible probar un efecto protector de dichos nutrimentos contra esta enfermedad. Pero ms que el
consumo de uno de ellos en particular, se
cree que es el tipo de dieta (rica en frutas,
verduras y cereales) lo que realmente protege
contra este cncer. En este sentido, un estudio realizado en mujeres mexicanas que viven en Estados Unidos mostr tasas significativamente menores de cncer de mama
que en sus congneres estadounidenses. 4 2
Los autores plantean que estas diferencias
pueden ser explicadas porque las mujeres
mexicanas a diferencia de las estadounidenses ingieren una dieta rica en cereales
integrales (tortilla), frijol, frutas y verduras,
con un contenido de fibra cercano a los 20
gramos al da. De manera hipottica se considera que la fibra puede disminuir la concentracin de estrgenos al modular su reabsorcin en el intestino.
Mencin aparte merecen los fitoestrgenos,
un conjunto de sustancias con estructura qumica similar a la de los estrgenos, que se
encuentran en cierto tipo de plantas. Se ha
propuesto que este tipo de compuestos tienen un alto potencial anticarcinognico, en particular las isoflavonas. 43 En la tabla 3 se indica
el contenido de fitoeste-rol de algunos alimentos.
Tamao corporal. Se ha pretendido asociar el
peso corporal con el cncer de mama, pero
sin que se haya demostrado el mecanismo
de esta relacin. Aun as, se sabe que la distribucin de la grasa corporal (central o abdominal), y no slo su magnitud, quiz sea
un factor importante. Un estudio realizado en
mujeres chinas, japonesas y filipinas que emigraron a Estados Unidos mues-tra que tanto
el peso elevado (ndice de masa corporal mayor de 29) como su incremento en la ltima
dcada de la vida y la edad (ms de 40 aos) son

factores de riesgo importantes para sufrir cncer

de mama.44
Neoplasia intraepitelial cervical
Esta enfermedad representa 11.6 por ciento de los cnceres en todo el mundo. En
nuestro pas ocupa el primer lugar dentro de
los tumores malignos de la mujer y el ter-cero
en la poblacin general. En 1995 se registraron 15
749 nuevos casos de la enfermedad. Diversas investigaciones muestran que uno de los factores de mayor riesgo es la infeccin por el virus del papiloma humano, junto con la edad
temprana de inicio de la vida sexual, una
cantidad elevada de parejas sexuales, el uso de
anticonceptivos hormonales, los partos frecuentes, el bajo nivel socioeconmico, el tabaquismo, la inmunosupresin y la dieta. 46 Por lo
que se refiere a los factores dietticos, se puede
mencionar que los principales nutrimentos
involucrados en este padecimiento son las vitaminas A, C y E, y los folatos.
De acuerdo con la literatura actual, an
no existe consenso sobre el verdadero efecto
protector de las vitaminas A, C, E y los betacarotenos. La evidencia sugiere que este efecto
pudiera estar mediado por su papel como antio-xidantes y, en el caso especfico de la vitamina A, por su funcin en la regulacin del crecimiento y la diferenciacin celular. En un estudio en el que se administr cido retinoico por
va tpica en mujeres con neoplasia intraepitelial
cervical tipos II y III se encontr que a los 15 meses de seguimiento 27 por ciento de las mujeres que recibieron placebo haban remitido el
cuadro, en comparacin con 43 por ciento de
las mujeres a las que se les administr vitamina A. Sin embargo, en esta investigacin no se
evalo la presencia del virus de papiloma
humano 47 Hay que sealar que este tipo de
estudios explora los aspectos farmacolgicos
de la vitamina y no su papel como nutrimento propiamente dicho. La evidencia epidemiolgica muestra que una dieta con un aporte
adecuado de vitamina A, C y carotenos puede
participar en la prevencin de la neopla-sia
intraepitelial cervical.
En cuanto a los folatos, se ha observado que
en las mujeres que tienen deficiencia de este
nutrimento el virus del papiloma humano lle-

ga a desarrollarse mejor que en aquellas que

no presentan esa insuficiencia. Por ello se ha propuesto que los folatos poseen un efecto cocarcinognico en presencia de papiloma humano.6
Por otra parte, los estudios de suplementacin
con folatos muestran que en mujeres que no
utilizan anticonceptivos hormonales (que
incrementan la demanda de folatos) y en ausencia de virus de papiloma humano, una dieta con fuentes adecuadas de cido flico permite prevenir la neoplasia intraepitelial cervical.
46 La recomendacin diettica de folatos es de 180
microgramos al da y puede ser cubierta por
una taza de brculi o coliflor o dos platos de
frijoles; una racin de hgado de res aporta ms
de mil microgramos de folatos.
NUTRICIN DE LA MUJER EMBARAZADA
Durante el embarazo, la mujer adulta recibe
ms atencin mdica que en cualquier otra
etapa de su vida reproductiva. Tal vez por ello
sea tan amplia la informacin sobre los cambios que se producen a lo largo de la gestacin.
En un apartado anterior se abord el efecto de los estrgenos (tanto endgenos como
exgenos) en la determinacin del estado de
nutricin de la mujer adulta no embarazada.
Durante la gestacin, los estrgenos tambin desempean un papel muy importante. Intervienen, junto con la progesterona, en los siguientes
procesos:

TABLA 4. Necesidades de hierro en el embarazo

HIERRO
mg
mediana

intervalo

Feto
Placenta y cordn

270
80

200 -450

Prdida de sangre en el parto

250

Hemoglobina y expansin de tejidos

Mantenimiento durante la amenorrea
Subtotal (costo del embarazo)

200a

130-430

190

160-220

990

610-1580

Cambios posparto
TOTAL

-200

100.180
480-1150

790-

30- 170
90-310

En mujeres que no ingieren suplementos de hierro. En mujeres que s lo

hacen, el valor es de 450 miligramos.
Fuente: Viteri50

 Preparacin del endometrio para la nidacin

y el mantenimiento del implante.

FIGURA 5. Componentes del aumento de peso en

el embarazo normal

Control relativo sobre las funciones hipofisiarias y ovricas maternas.

Ajuste* metablico materno.

Preparacin para la lactancia.
Modulacin del crecimiento uterino, el tono
miometrial y la contractilidad uterina.
Participacin en el desencadenamiento del
parto.
Cambios fisiolgicos durante el embarazo normal
Aumento del volumen sanguneo
El volumen plasmtico se empieza a incrementar en forma acelerada a partir de las
ocho semanas de gestacin, hasta alcanzar un
aumento mximo de entre 1250 y 1500 mililitros
cerca del trmino del embarazo. Este aumento
representa en promedio un volumen 50 por
ciento mayor que el de las mujeres no embarazadas.
El incremento del volumen plasmtico se ve
acompaado por un aumento de cerca de 18
por ciento en la cantidad de eritrocitos 4 9 La
incapacidad para acrecentar el volumen de
eritrocitos en la misma magnitud que el volu-

TABLA 5. Prevencin y tratamiento de la anemia en el

embarazo

Suplementacin rutinaria con 30 miligramos de

sales ferrosas por da a partir de la semana 12 de
la gestacin, adems de una dieta correcta

El suplemento no debe ser ingerido junto con

leche o bebidas que contengan cafena

De preferencia, el suplemento se debe ingerir

por la noche, antes de irse a dormir

En forma rutinaria se debe realizar una determinacin de hemoglobina en el primer trimestre de

la gestacin. Si los valores son menores de 110
gramos por decilitro se con-sidera que existe
anemia y se inicia un tratamiento con una dosis
de 60 a 120 miligramos de sulfato ferroso,
segn la tolerancia
Adaptada de: National Academy of Sciences52

* Se prefiere el trmino ajuste sobre el de adaptacin para

describir los cambios fisiolgicos, ya que la adaptacin mtiene
un costo en trminos metablicos

men plasmtico se traduce en una menor concentracin de hemoglobina, lo que durante muchos aos fue calificado como "anemia fisiolgica del embarazo". Sin embargo, es necesario
mencionar que concentraciones de hemoglobina por debajo de 120 gramos por litro (a nivel
del mar) se deben considerar signos de anemia
verdadera, que requiere ser combatida mediante
la administracin de hierro suplementario (ver el
captulo Aspectos nutricios de la anemia).
En hiptesis, el embarazo no debera representar una situacin de riesgo de deficiencia de hierro, debido a que al cesar la menstruacin se dejan de perder cerca de 120 miligramos de este nutrimento a lo largo de la
gestacin. No obstante, el embarazo y la lactancia implican una prdida de entre 480 y
1150 miligramos (tabla 4), lo que significa una
merma diaria de entre 1.7 y cuatro miligramos
de hierro.5),
Si la mujer contara con una reserva adecuada de hi er r o desde el per iodo pr evio al
em bar azo, tal vez podra responder ante las
demandas de la gestacin en forma adecuada. Pero en la realidad, la mayora de las
mujeres inicia su gestacin con reservas insuficientes de hierro y, en consecuencia, desarrolla
anemia.50,51
Por lo anterior, es recomendable ofrecer
hierro en forma profilctica, sobre todo cuando se carece de apoyo de laboratorio para hacer
anlisis. En este sentido, se debe recordar que si
bien durante el embarazo se incrementa la absorcin de hierro, la dieta no es suficiente para
cubrir las necesidades de este periodo. Conviene, por otro lado, ser cuidadosos con la

TABLA 6. Costo energtico del embarazo

SEGN HYITEN
g

FIGURA 6. Peso esperado para la estatura y la

edad gestacional

SEGN DURNIN

kcal

kcal

Feto
grasa
protenas

409

energa
Placenta
grasa
protenas
energa

373

477

373
8 100

6 700

4
98

79
740

600

Tejidos maternos
grasa
protenas
energa

34

28

360

305
2 900

2 400

Depsito graso
grasa
energa

2 300

1 300
25 346

14 300

30 114
67 200

21 000
45 000

Incremento en el
gasto basal
Costo total
Fuentes: Hytten,49 Durnin54

administracin de suplementos de hierro, ya

que suelen causar estreimiento o nusea.
Se debe recomendar a la mujer embarazada que consuma el suplemento de hierro
despus de los alimentos, junto con fuentes
adecuadas de vitamina C, y que no lo tome
con t o caf, pues estas bebidas inhiben la
absorcin del nutrimento. Con fines preventivos se recomienda ingerir alrededor de 300
miligramos de sulfato ferroso por semana en
una sola toma durante el tercer trimestre de
gestacin, mientras que con propsitos teraputicos se sugiere ese mismo esquema
pero con 600 miligramos de sulfato ferroso
(tabla 5).52
Cambios en la composicin corporal
En la figura 5 se puede observar que la
mayor parte del aumento de peso durante el
embarazo es atribuible al pro-ducto de la concepcin, y que ste incrementa su peso en
forma significativa a partir de la segunda mitad de la gestacin. En comparacin, las reservas maternas de grasa se forman con rapidez antes de la mitad del embarazo y des-pus aumentan poco, para alcanzar entre

tres y cuatro kilogramos de grasa hacia el

final de la gestacin. Esta cantidad de grasa
proporciona alrededor de 35 mil kilocaloras que
son suficientes para ayudar al gasto energti-co que demanda la lactancia.53
Segn los estudios ya clsicos de Hytten y
Leitch,49 el costo energtico de los 280 das de
gestacin es cercano a las 70 mil kilocaloras.
Esta estimacin considera los requerimientos
para el desarrollo del feto y la placenta, as
como para los cambios en el cuerpo de la madre. De acuerdo con ese clculo, durante el
embarazo la mujer requiere cada da de un
aporte adicional de energa de 250 kilocaloras. Esto, en el entendido de que se consume
una dieta adecuada y suficiente.
Por su parte, la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) recomienda un aporte energtico
adicional diario de 150 kilocaloras durante el
primer trimestre de la gestacin, y de 350 kilocaloras a lo largo de los meses posteriores.
En los aos setenta, Durnin54 puso en tela
TABLA 7. Recomendaciones de ganancia de peso en
el embarazo, de acuerdo con el peso pregestaciona
NDICE DE MASA CORPORAL

GANANCIA DE PESO
kg

<19.8a
19.8-25.9

12.5-18.0
11.5-16.0

26.0-29.9

7.0-11.5

>30.0

6.0

En las mujeres menores de 17 aos y en aqullas con una estatura

menor de 154 centmetros se recomienda el lmite superior de ganancia.
Fuente: National Academy of Sciences52

de juicio las recomendaciones citadas. Este investigador realiz observaciones en pases con
diferentes niveles de desarrollo y encontr
que el costo energtico del embarazo es menor
al supuesto por Hytten y Leitch. En la tabla
6 se puede ver que existe una discrepancia de
alrededor de 22 mil kilocaloras entre ambos estudios.

diettica con base en la velocidad de ganancia de peso a lo largo del embarazo. De esta
manera, las mujeres con peso pregestacional adecuado que mantienen una ganancia
de entre 250 y 300 gramos por semana, no
tendrn que modificar su patrn de alimentacin, siempre y cuando consuman una dieta variada.58

Una explicacin para esa disparidad es la

variacin en la magnitud del depsito de grasa,
ya que las mujeres estudiadas por Durnin depositaron de manera sistemtica menos grasa
que las investigadas por el equipo de Hyt-ten y
Leitch, sin que existieran diferencias significativas en los pesos de los nios al nacimiento.As,
de acuerdo con los datos aportados por Durnin,
la recomendacin de incrementar en 300 kilocaloras el consumo energtico diario parece ser excesiva, ya que una ingestin de 150 kilocaloras
adicionales fue suficiente para que las mujeres
estudiadas tuvieran hijos con pesos adecuados al nacer y depositaran por lo menos un
kilogramo de grasa adicional.

En promedio, se considera deseable que

la mujer que inicia su embarazo con un ndice
de masa corporal de entre 21 y 25, gane entre
nueve y 12 kilogramos de peso a lo largo de la
gestacin, a una velocidad de 300 gramos
semanales a partir de la vigsima semana
del embarazo (figura 6). Si se trata de mujeres que inician el embarazo con bajo peso, se
sugiere que aumenten entre 12 y 15 kilogramos,
mientras que quienes comienzan con sobrepeso, debern subir entre siete y nueve kilogramos.58

Por otra parte, estudios realizados en poblaciones de Guatemala con alta prevalencia
de desnutricin mostraron que un suplemento
energtico de 150 kilocaloras al da fue suficiente para que las madres dieran a luz productos de buen peso. 55 Cabe mencionar que
las recomendac ione s me xic anas em it idas
en 1970 aconse jan un consumo energtico
adicional de 200 kilocaloras diarias a lo largo
de la gestacin.56
Es importante indicar que las cifras anteriores se refieren slo a los requerimientos
durante el embarazo y no consideran otros
factores que pueden modificar el gasto
energtico, como el ejercicio intenso. En una
revisin reciente realizada por Prentice y sus
colaboradores, se establece que de acuerdo
con la cantidad de actividad fsica desarrollada y con los ajustes metablicos correspondientes, en los pases en desarrollo se podra
considerar adecuada una ingestin de 255
kilocaloras al da (alrededor de 1.1 mega joules
diarios).57
Ante las dificultades para establecer la recomendacin ptima de energa durante la
gestacin, resulta til guiar la ingestin

En la tab la 7 se pr esent a l a r ecom endaci n de ganancia de peso del Instituto de

Medicina de Estados Unidos de acuerdo con
el ndice de masa corporal pregestacional. Como se puede observar, los lmites superiores
de ganancia de peso son muy elevados y en
fechas recientes han sido . puestos en tela de
juicio, pues se pueden asociar al desarrollo
de estados patolgicos gestacionales, como
la enfermedad hipertensiva del embarazo o
la diabetes gestacional, e incluso condicionar la presencia de obesidad en el posparto,
particularmente en las mujeres de origen hispano y de raza negra.59, 60
P or otr a par t e, se debe t ener en cue nt a
que la ganancia de peso no necesariamente
significa una determinada composicin corporal. As por ejemplo, Hytten y Thomson S 3
encontraron que las mujeres que al inicio de
la gestacin tenan sobrepeso, al trmino de
ella haban ganado cantidades relativamente
elevadas de agua y, en proporcin, poco
"peso seco". En tanto, las mujeres delgadas
ganaron menos agua y ms "peso seco". Esto
sugiere que el embarazo puede tener un
efecto compen-sador temporal sobre la cantidad de grasa corporal y apunta hacia la
necesidad de utilizar otros indicadores,
adems del peso y la estatura, para evaluar
el estado de nutricin de gestantes que ini-

ciaron con dficit o exceso de peso (ver el

captulo Evaluacin del estado de nutricin).

el individuo sano y el individuo enfermo se ofrecen

recomendaciones generales al respecto.

En los casos de mujeres con ganancia insuficiente o excesiva de peso es necesario realizar
una evaluacin acuciosa de su historia nutricia. En primer lugar conviene evaluar su estado de nutricin pregestacional; si ste es
deficiente, lo recomendable ser promover una
ganancia de peso superior a los 300 gramos por
semana, de tal forma que la mujer tenga oportunidad de aportar al producto cantidades suficientes de nutrimentos, saturar sus propios
tejidos de nutrimentos inorgnicos y vitaminas, y cubrir sus reservas, cuando sea el caso.
Adems, esto le permitir formar depsitos de
grasa suficientes no slo para favorecer la lactancia sino tambin para recuperar el dficit
pregestacional. Lo recomendable para las mujeres
con exceso de peso previo al embarazo es que
durante el segundo trimestre de la gestacin
ganen entre 250 y 300 gramos por semana, y en
el tercer trimestre que es el periodo en el que
se deposita ms grasa limiten la ganancia de
peso a no ms de 200 gramos semanales. Este
tipo de mujeres no requiere incrementar su depsito de grasa para disponer de reservas que les
permitan enfrentar de manera adecuada la lactancia.

Amn de las pautas generales, es necesario

reconocer que durante el embarazo la mujer
suele presentar ciert os snt omas que dif icultan o alteran su c onsumo de alimentos. A
continuacin se incluyen algunos consejos
prcticos para prevenir o atenuar esos sntomas.

Aspectos prcticos de la alimentacin de la

gestante
Es evidente que los cambios mencionados
lneas atrs requieren modificaciones en la dieta
y en los hbitos de alimentacin, a pesar de que
para fines prcticos la distribucin de hidratos de carbono, lpidos y protenas debe ser la
misma que en una dieta normal.
La cantidad de energa que se consuma
debe ir acorde con la estatura, la edad gestacional y el peso esperado de cada mujer en particular (figura 6). Despus de la vigsima semana
de gestacin, una vez identificado el peso
deseable para cada estatura y edad gestacional, se debe calcular un consumo de 30 kilocaloras por kilogramo de peso esperado, y
distribuir la energa resultante de manera que
entre 55 y 65 por ciento provenga de hidratos
de carbono, de 15 a 20 por ciento se origine en
lpidos, y el resto de la energa se derive de
protenas. En el captu-lo Plan alimentario para

Nusea y vmito del primer trimestre

La presencia de nusea y vmito al inicio
del embarazo suele afectar a cerca de 50 por
ciento de las gestantes. Por fortuna, esta complicacin casi siempre se autolimita hacia el
final del primer trimestre. En algunas mujeres
el periodo sintomtico es intenso y comprende deshidratacin, prdida de peso y acidosis.
Cuando el cuadro es muy molesto o prolongado se debe descartar el origen psicosomtico de estos malestares, sobre todo en las casos donde hay rechazo al embarazo. Desde el
punto de vista fisiolgico, la nusea y el
vmito se asocian frecuentemente con el consumo de dietas hiperprotenicas, por lo que
estos sntomas disminuyen al incrementar la
ingestin de hidratos de carbono complejos.
Asimismo, es recomendable evitar los ayunos
de ms de ocho horas, fraccionar la dieta lo
ms posible hacer varias comidas a lo largo
del da, descansar despus de ingerir los alimentos y mantener ventilado el sitio donde se prepa-ra y consume la comida. En ocasiones tambin
resulta til evitar el consumo de lquidos en las comidas y tomarlos 30 minutos antes o despus de
ingerir los alimentos. En estudios doble ciego se ha
mostrado que un suplemento de 25 miligramos de
piridoxina cada ocho horas durante tres das es til
en el manejo del vmito persistente 61Se sugiere
incrementar el consumo de fibra insoluble a
travs de leguminosas, aunque en casos extremos
se pueden utilizar suplementos de fibra en forma
de medicamento. Tambin es recomendable aumentar el consumo de lquidos, la actividad fsica
y, sobre todo, evitar situaciones que provoquen
tensin.
Calambres nocturnos
Son el resultado de la irritabilidad neuromuscular por efecto de la disminucin en la concentracin de calcio srico. Por lo general, para evitarlos
es suficiente con incluir en la cena un alimento

rico en calcio.
Por ltimo, es importante sealar que, en condicio-nes normales, la dieta es suficiente para cubrir las necesidades de vitaminas de la gestante, por lo que no es necesario prescribir suplementos. En este sentido, llaman la atencin los
datos de la Encuesta Nacional de Adicciones,62
segn los cuales 44.7 por ciento de las embarazadas inform que consuma suplementos vitamnicos y en 76.2 por ciento de esos casos el mdico se
los haba recomendado. Hay que insistir en que se
debe ser muy cuidadoso con la prctica de prescribir de manera profilctica el consumo de polivitamnicos, pues se ha informado que dosis elevadas de algunas vitaminas (en particular de vitamina A) son capaces de causar malformaciones fetales.
Factores de riesgo nutricio asociados con el
embarazo
De acuerdo con diversas investigaciones, la
nutricin materna es el principal factor que determina el bajo peso al nacer. En una revisin realizada por Kramer, ms de 50 por ciento de la variabilidad del peso al nacer pudo ser explicada
por factores asociados a la nutricin materna.63 A
continuacin se comentan los factores ms importantes.
Edad materna
Los subgrupos de poblacin que se deben vigi-

lar por el riesgo que implica un embarazo son las

adolescentes (menores de 15 aos) y las aosas
(mayores de 35 aos). En el primer caso se supone que existe una competencia entre el feto y la
madre (que an est creciendo) por la obtencin
de nutrimentos.64 Algunos estudios sealan
que en las adolescentes se da una relacin inversa
entre el crecimiento de estatura de la madre y el
peso del producto al nacer, de tal manera que si
la madre adolescente crece durante la gestacin,
tiene menos probabilidad de dar a luz un hijo con
peso adecuado al nacer, y viceversa.65 En el caso
de las madres aosas, es probable que exis-ta un
agotamiento de las reservas y que ste sea el origen del bajo peso del nio al nacer.66,67 En cualquiera de los dos casos, la promocin de una
adecuada ganancia de peso durante la gestacin
es la medida ms certera para prevenir el bajo
peso al nacer.
Intervalo intergensico corto63
Cuando las mujeres tienen embarazos sucesivos en perio dos cortos (menos de dos aos entre
un embarazo y otro) es probable que agoten sus
reservas corporales y carezcan del aporte de nutrimentos necesario para enfrentar un nuevo
embarazo. Evidentemente, lo ideal es evitar las
gestaciones con intervalos intergensicos cortos,
pero cuando ello no es posible, lo indicado es vigilar la ganancia de peso, adems de poner especial
nfasis en el estado de nutricin con respecto al

TABLA 8. Estados patolgicos perinatales y deficiencias nutricias especficas

hierro.
Peso pregestacional bajo
El peso pregestacional es uno de los indicadores que se asocian con mayor frecuencia con el
peso del producto al nacer.63 Lo ideal es que en el
embarazo la mujer tenga una ganancia de peso por
arriba de los 12 kilogramos, sin sobrepasar los 15
kilogramos (tabla 7). Se considera que hay peso
presgestacional bajo cuando ste es menor de 90
por ciento del esperado para la estatura o la mujer
tiene un ndice de masa corporal menor de 20. En
las mujeres con bajo peso pregestacional y que
muestren una tendencia pobre de ganancia de
peso se debe considerar la posible presencia de
procesos infecciosos, en especial las infecciones
genitourinarias, que suelen ser asintomticas
Escasa ganancia de peso
Se considera que hay una ganancia insuficiente de peso cuando a lo largo del embarazo el peso corporal de la mujer se incrementa
en menos de 200 gramos por semana. Diversos
estudios han mostrado, por un lado, una
rela-cin directa y significativa entre la ganancia materna de peso y el peso del producto al nacer y, por otro, que la dieta materna
es un factor determinante en la ganancia de
peso de la madre.66 Sin embargo, esta relacin no
es nece-sariamente lineal y se deben considerar otros factores, como las adicciones (alcohol,
caf, tabaco) 68-70 el estado emocional de la mujer, 63 su gasto por actividad fsica y la presencia de infecciones.
Por lo anterior, es importante brindar a la
embarazada la orientacin necesaria para que
suspenda el consumo de alcohol, caf y tabaco, y que en la medida de lo posible no se exponga a situaciones que le provoquen tensin
emocional. A este respecto, los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones sealan que 16.8
por ciento de las embarazadas consume bebidas
alcohlicas, pudiendo llegar hasta la embriaguez. Adems, las encuestadas indicaron que su bebida preferida era la cerveza, que
es precisamente la ms sealada como causante
de efectos nocivos sobre el feto.62
Otros factores
El bajo peso al nacer tambin est asociado
a la presencia de deficiencias nutricias espec-

TABLA 9. Incidencia de enfermedad hipertensiva

aguda del embarazo y mortalidad perinatal segn
el consumo de cloruro de sodio durante la gestacin
INCIDENCIA

Mortalidad perinatal
Enfermedad hipertensiva
aguda del embarazo

NaCI < 300mg

50 /1000

NaCI > 300 mg

27/1000
37/1000

98/1000

Fuente: Robinson76

ficas, como se puede observar en la tabla 8. En

los pases donde hay una elevada contaminacin por plomo (proveniente del empleo de
utensilios de barro vidriado o de la combustin de la gasolina) se ha observado que la
concentracin materna de plomo seo guarda
una asociacin inversa con el peso del recin
nacido.75
Cabe hacer notar que en todos los casos
anteriores los padecimientos no tienen una sola
causa, sino que son multifactoriales Sin embargo,
es importante prevenir las deficiencias especficas durante el embarazo puesto que pueden
participar en el desarrollo de estados patolgicos que interfieren con el proceso reproductivo. En este sentido conviene sealar que la
presencia de la pica proclividad a ingerir sustancias no comestibles como barro, arena, gis,
crayones, yesos y briznas de pintura puede
ser un indicador de la presencia de deficiencias especficas, por lo que es necesario interrogar a la mujer sobre este punto en particular
durante la gestacin.
Estados patolgicos agregados al embarazo
Enfermedad hipertensiva aguda
Se conoce muy poco sobre las causas y los
mecanismo de la enfermedad hipertensiva
aguda del embarazo, a pesar de que es uno de
los padecimientos ms letales durante la gestacin. En Mxico fue la primera causa de
muerte materna en 1996, con una tasa de
38.6 por cada 100 mil nacidos vivos.
Para los fines de esta breve descripcin se
considerar como enfermedad hipertensiva aguda
del embarazo a la hipertensin (tensin arterial
sistlica mayor de 140 o diastlica mayor de 90
milmetros de mercurio) con proteinuria y
edema, que aparece despus de la vigsima

semana del embarazo.53 Se cree que la mujer obesa, la que aumenta demasiado de peso y la
gestante con bajo peso, tienen mayor probabilidad de desarrollar este padecimiento.
Sin embargo, se tiende a pensar que es
ms importante la forma en que se gana peso
que la ganancia total de l mi sm o; es decir
que una tende ncia unif orme de aument o
de peso es ms impor tante que la gananc ia
neta 52 Durante mucho tiempo se pens que la
causa de la enf ermedad hipertensiva aguda
del e mbaraz o podra estar asociada con el
consumo insuficiente de protenas. Ahora se
sabe que las dietas hiperprotenicas no protegen contra esta enfermedad, por lo que se deben
evitar.
Por otra parte, se ha demostrado que
durante el embarazo se incrementan las necesidades de sodio, ya que cerca de seis de los
10 kilogramos de peso que se ganan durante
la gestacin son lquidos y se requieren entre
19 y 20 gramos de sodio para conservar un
equilibrio hdrico normal. Por ello, la prctica
generalizada de restringir el consumo de sodio, aun sin evidencia de retencin de lquido o aumento patolgico de la tensin arterial,
lejos de evitar complicaciones favorece su
desarrollo, puesto que pone a prueba los sistemas de ajuste. A este respecto, existe un estudio clsico 76 donde se muestra que un incre-mento en el consumo de sodio se asocia
con una reduccin en la incidencia de enfermedad hipertensiva aguda del embarazo (tabla
9). Aunado a lo anterior, la costumbre de prescribir diurticos y restringir el sodio puede
tener efectos nocivos sobre la secrecin de renina.
Se ha tratado de establecer una asociacin
causal inversa entre el consumo de calcio y el desarrollo de esta enfermedad. 77 De hecho, la suplementacin con dosis de 1500 a 2000 miligramos diarios de calcio fue capaz de reducir
su incidencia, segn se indica en dos estudios
rea-lizados hacia el final de la dcada de los
ochenta. No obstante, esta informacin an
se considera preliminar. Es importante mencionar que la suplementacin con calcio reduce
el riesgo de padecer enfermedad hipertensiva aguda del embarazo pues mantiene la
concentracin srica de calcio inico dentro
de lmites normales, la que resulta crucial

para inducir la produccin de xido ntrico endotelial, el cual, a su vez, promueve la vasodilatacin. En este mismo sentido, se ha demostrado
que en las mujeres con esta enfermedad existe
una disminucin en la sntesis tanto de xido
ntrico como de guanosinmonofosfato cclico.74
De cualquier manera, resulta conveniente
promo-ver un adecuado consumo de calcio
(600 miligramos diar ios) par a evit ar la
pr d ida acelerad a de hueso y la enfer me dad hipert ensiva aguda del em baraz o. Cabe mencionar que el consumo apropiado se
puede lograr a travs de la ingestin de leche
(un vaso contiene 300 mili-gramos de calcio),
tortillas (seis tortillas de maz equiva-len en
promedio a 200 miligramos de calcio), pescados secos que se consumen con todo y esqueleto (charales, sardinas y boquerones, por
ejemplo) y algunas hojas frescas de uso tradicional en las zonas rurales de Mxico (las
hojas de la chaya, el chepil y la malva contienen,
respectivamente, 324, 368 y 247 miligramos
de calcio por cada 100 gramos).
Diabetes mellitus
Diversos estudios epidemiolgicos han
demostrado que la poblacin mexicana es
ms susceptible que otras a padecer diabetes mellitus. Se considera que la edad, los
embarazos, los antecedentes familiares de
diabetes y el sobrepeso son factores de riesgo tanto para la diabetes mellitus como para
FIGURA 7. Contenido de fibra de algunos alimentos

la diabetes gestacional. 78 Por ello se debe vigilar con especial cuidado la ganancia de peso
de las gestantes que tengan los antecedentes
mencionados y procurar que el aumento de
peso oscile entre 200 y 250 gramos por semana.
En el caso de las mujeres que padecen
diabetes mellitus y se quieren embarazar, se
debe lograr un control adecuado de su glucemia y vigilar que tengan un peso adecuado para su estatura antes de la gestacin
(ndice de masa corporal de 20 a 23). Cuando
se utilicen hipoglucemiantes orales, stos
deben ser sustituidos por insulina. La alimentacin se debe ajustar al esquema de
aplicacin de la insulina y conservar la misma distribucin energtica que se promueve
para la embarazada normal (ver el captulo Diabetes mellitus y nutricin).
La dieta tiene un papel importante en la
diabetes gestacional, pues en ocasiones basta
un manejo diettico adecuado para controlar
la enfermedad. Es recomendable brindar 30
kilocaloras por kilogramo de peso esperado
para la estatura y la edad gestacional.
Adems, resulta importante que los hidratos de
carbono simples (azcares, refrescos, dulces) no
representen ms de 10 por ciento de la energa total de la dieta y que siempre se acompaen
de fuentes adecuadas de fibra (figura 7).
Cuando exista obesidad, la dieta debe calcularse sobre el peso esperado para la estatura y
la edad gestacional, evitando siempre la prdida de peso y la cetosis, pues existe el riesgo
de causar dao neurolgico en el producto, sobre
todo en las etapas tempranas de la gestacin.79
NUTRICIN DE LA MUJER LACTANTE
Hasta hace relativamente poco tiempo, cuando se abordaba el tema de la lactancia se haca referencia slo a la cali-dad y cantidad de
leche que se produce y a la salud del nio
lactante. Se dejaba de lado el efecto que la
prctica de la lactancia puede tener sobre la
nutricin y la salud de la madre. En este sentido, se sabe que el amamantamiento en el
posparto inmediato ayuda a la involucin del
tero y disminuye el riesgo de sangrado uterino. Adems, la prctica de la lactancia reduce el riesgo de cncer mamario y ayuda a

establecer una adecuada relacin entre el

neonato y su madre.
En este apartado se incluyen algunos aspectos referentes a la capacidad de la mujer
para producir leche y a la repercusin de esta
prctica en su estado de nutricin y, por ende,
en su salud. Tambin se brinda informacin
sobre la forma de manejar los problemas que
con mayor frecuencia enfrenta la mujer lactante, ya que la falta de orientacin en este
sentido es la causa ms comn de abandono
de la lactancia.
Factores maternos que determinan la produccin de leche
Al trmino de la gestacin y despus de la expulsin de la placenta, que es la fuente productora de estrgenos, se inicia la secrecin lctea
con la ayuda que brinda el recin nacido al succionar los pezones. La prolactina materna
que se ha venido produciendo en grandes
cantidades conforme avanza el embarazo,
alcanza su nivel mximo alrededor del momento del parto, mas su accin sobre las mamas ha sido bloqueada por los estrgenos circulantes.
Durante el puerperio hay un descenso
progresivo en la produccin de prolactina
pero cada vez que el lactante succiona se establece un reflejo medular que alcanza al hipoTABLA 10. Gasto energtico de la lactancia
LECHE HUMANA
Valor energtico: 70 kcal/100 mL Eficiencia de produccin: 90% Gasto energtico: 0.9 kcal/100 mL
PRODUCCIN DIARIA
Produccin: 400 a 600 mL/da
Gasto energtico: 0.9 x 500 = 450 kcal al da

RESERVA ENERGTICA MATERNA

Reserva materna: 3-4 kg de grasa (36 000 kcal)
Gasto energtico: 450 kcal al da
Agotamiento de la reserva en 80 das (36 000/450)
PRDIDA DE PESO
Por semana: 50 g
Por mes: 200 g
Por trimestre: 600 g

tlamo y desencadena una nueva secrecin de

prolactina. Por lo tanto, existe una relacin directa entre la cantidad de leche y el tiempo que
dura la lactancia, con la eficacia del amamantamiento. La energa y la frecuencia de la succin, junto con la disposicin psicolgica de
la madre, determinan la efectividad de la lactancia. La oxitocina ejerce una accin eyaculadora de la leche sin que intervenga de manera directa en su produccin. Ocurre con frecuencia que la leche empieza a salir con el solo
hecho de que la madre escuche el llanto de su
hijo o se ponga en contacto con l; esto es resultado de un reflejo en el que inter-viene la
oxitocina junto con otras hormonas.8
En el posparto temprano, cuando ya se ha dado el fenmeno denominado bajada de la leche,
existe una asociacin directa entre la frecuencia
de las tetadas y el consumo de leche. En madres que llevaron su embarazo a trmino, 10
tetadas por da con un margen de tres tetadas de ms o de menos indican un consumo
adecuado de leche. En las primeras dos semanas posteriores al parto, un mnimo de ocho
periodos de succin resultan suficientes
para lograr la estimulacin hormonal que se requiere81 Estudios transversales realizados en
mujeres bien nutridas han demostrado que
una vez que se estableci la lactancia, el nio
puede lactar entre cuatro y 16 veces por da,
lo que indica que en este periodo no existe
relacin entre el nmero de tetadas y el consumo
de leche 82 Estos hallazgos muestran que las
madres no se deben preocupar por el nmero
de tetadas sino por la calidad de la succin.
Se ha mencionado que el nmero de embarazos es un factor que afecta la cantidad de la
leche producida. Sin embargo, slo en las primeras horas posteriores al parto es posible
encontrar diferencias significativas entre la
produccin de leche de primigestas y de multigestas. Una vez establecida la lactancia, se cancelan las diferencias atribui-bles al nmero de
embarazos previos.81
En contra de lo que se pens durante muchos aos, no existe asociacin entre el estado de nutricin de la madre (evaluado
con mtodos antropomtricos en el embarazo y el posparto) y el volumen y la calidad de
la leche, al menos durante los tres primeros

FIGURA 8. Nomograma para estimar las necesidades de energa en la lactancia segn el peso corporal, la actividad fsica y la produccin de leche

meses despus del parto. De esta manera, la

administracin de suplementos a mujeres
lactantes desnutridas no tiene efecto sobre
la produccin de leche, pero s sobre el estado de salud materno, lo que sin lugar a dudas
redunda tambin en el bienestar infantil.81
Entre los factores que afectan la produccin de leche, cabe mencionar el alcohol, el caf
y el tabaco. Se ha observado que el alcohol en
dosis superiores de medio gramo por kilogramo de peso materno al da es capaz de inhibir
el reflejo de eyeccin de la leche. Para una
mujer que pese 60 kilogramos, medio gramo de
alcohol por kilogramo de peso corresponde a
media taza de licor, dos vasos de vino o dos
tarros de cerveza. De acuerdo con los resultados
de la Encuesta Nacional de Adicciones, 62 de 72
por ciento de las mujeres que amamantaron
a sus hijos, slo 11 por ciento refiri que haba
ingerido alcohol en esa etapa. La cerveza y el
pulque fueron las bebidas alcohli-cas ms
consumidas.
Conviene aqu retomar la informacin disponible acerca de los efectos de la anticoncepcin
con mtodos hormonales sobre la lactancia.
Diversos estudios demues-tran que los anticonceptivos basados en mezclas de estr-genos y progestgenos tienden a disminuir la
cantidad de leche producida, adems de que
provocan una menor concentracin de nitrge-

no en la leche excretada. No se ha informado

sobre efecto negativo alguno de los anticonceptivos que slo contienen progestgenos.80
En este punto es importante mencionar
que para que la lactancia acte como mtodo
anticonceptivo eficaz es necesario que la madre ofrezca, en forma exclusiva, el pecho cada
seis horas durante las 24 horas del da.
Evaluacin del estado de nutricin de la
mujer que lacta
Por desgracia, se carece de patrones adecuados para evaluar el estado de nutricin de
la mujer lactante, a pesar de que se reconoce
que no es conveniente utilizar las mismas normas
que se emplean para las mujeres no embarazadas y mucho menos las que se utilizan para las
gestantes.
Algunos trabajos sealan como deseable
una pr-dida de peso de entre 0.2 y 0.6 kilo-

gramos al mes durante los primeros cuatro a

seis meses posparto (tabla 10). Sin embargo, se
reconoce que hay una gran variabilidad, e
incluso existe un subgrupo de mujeres que
no slo no pierden peso, sino que lo ganan.
Un comportamiento similar sucede con respecto a la grasa subcutnea.83
En diversos estudios se ha observado que
hay una relacin inversa y significativa entre
el incremento en el consumo de energa durante la lactancia y la prdida de peso en los
primeros tres meses despus del parto. Se ha encontrado ah que el peso se conserva cuando
se consumen cerca de 2.7 kilojoules (640 kilocaloras) adicionales por da, o bien que sin
incrementar la ingestin de alimentos se pierden cerca de dos kilogramos de peso por mes84
La figura 8 ilustra el efecto de otras variables
en relacin con el consumo de alimentos y la
prdida de peso durante la lactancia. Como se

TABLA 11. Ejemplo de men para mujeres de la misma estatura con diferentes actividades
fsicas y condiciones fisiolgicasa
NO EMBARAZADA
OFICINISTA

EMBARAZADA

LACTANTE

OBRERA

Desayuno
papaya

1 rebanada

1 1/2 rebanada

1 1/2 rebanada

tamal

1 pieza

2 piezas

2 piezas

2 rebanadas
2 1/2 piezas

frijoles

1 /2 taza

1 taza

1 taza

1 1/2 taza

caf, t o agua

al gusto

al gusto

al gusto

al menos 1 vaso

Comida
arroz

1/2 taza

sardinas

2 piezas

1 taza
2 piezas

1 taza
2 piezas

1 1/2 taza
2 1/2 piezas

ensalada de calabaza

1 taza

1 taza

1 taza

1 1/2 taza

tortilla

2 piezas

3 piezas

3 piezas

3 piezas

agua de fruta

al gusto

al gusto

al gusto

al menos 2 vasos

frijoles

1/2 taza

1 taza

1 vaso
1 taza

1 vaso
1 1/2 taza

hongos

1/2 plato

1 plato

1 plato

1 plato

tortillas

2 piezas

3 piezas

3 piezas

3 piezas

meln

1 rebanada

1 rebanada

1 rebanada

1 rebanada

al gusto

al gusto

al gusto

al menos 1 vaso

Cena
leche

Para una mujer de 156 centmetros de estatura y un ndice de masa corporal pregestacional de 2

puede observar, si se conserva un mismo peso

corporal y una misma produccin de leche
por da, a la par que se modifica la actividad fsica, es posible encontrar diferentes necesidades
energticas. As, una mujer de 50 kilogramos
sin gran actividad fsica, que produce 750 gramos de leche por da, requerir cerca de 10 megajoules (2400 kilocaloras) diarios de energa;
pero si esa misma mujer se somete a una actividad fsica intensa, necesitar cerca de 14 megajoules (3600 kilocaloras) para seguir produciendo el mismo volumen de leche.
A partir de las relaciones entre consumo de
alimen-tos, actividad fsica y prdida de peso, es
posible explicar el hecho de que algunas mujeres no slo no pierden peso durante la lactancia, sino que lo ganan. Tal vez estas muje-res tienen consumos de energa muy por arriba
de las necesidades impuestas por la lactancia, o quizs restringen mucho su actividad
fsica, o renen ambos factores.
Por otra parte, en comunidades con alta
prevalencia de desnutricin, las mujeres no
disponen de los medios necesarios para incrementar su consumo de alimentos durante la lactancia, tienen que realizar actividad
fsica intensa y a lo largo del embarazo no
han tenido oportunidad de depositar grasa en
forma suficiente, por lo que sus posibilidades de
tener una lactancia exitosa son muy esca-sas.
Aun en estas condiciones, en determinados
casos es posible identificar a mujeres que logran lactar sin deteriorar todava ms su estado de nutricin, gracias a que se pro-ducen
adaptaciones en su gasto energtico.
Como es bien sabido, el gasto energtico
de un individuo est dado por sus necesidades basales (gasto en reposo), la termognesis alimentaria (o efecto calorignico de los

alimentos) y su actividad fsica. Se han observado ajustes en esas tres reas durante la
lactancia, lo que explica la eficiencia materna
en este proceso fisiolgico.
Gasto en reposo
Es de esperarse que durante la lactancia
se produzca un incremento en el gasto energtico en reposo, debido al trabajo de sntesis.
De hecho, esto es lo que ocurre en pobla-ciones con un adecuado estado de nutricin. Sin
embargo, en algunos estudios realizados con
mujeres desnutridas que lactan se ha encontrado una disminucin de cerca de cinco por
ciento en el gasto en reposo, lo que pudiera expli-car por qu logran lactar sin desnutrirse an
ms 84
Termognesis
Este rubro representa slo 10 por ciento del
gasto energtico de un individuo, por lo que
ahorros en este rengln son muy poco significativos con respecto al gasto energtico total.
Pese a ello, se han encontrado disminuciones de
entre dos y tres por ciento en el incremento del
gasto en reposo por efecto calorignico, que representan un ahorro aproxi-mado de 480 kilocaloras84
Actividad fsica
Evidentemente, en el rubro de la actividad fsica es posible realizar ahorros ms significativos
de gasto energtico sin poner en peligro la vida
de la mujer. Por ello, se debe procurar que las
mujeres con bajo peso limiten lo ms posible su
actividad fsica durante la lactancia.84 En cuanto
a los indicadores bioqumicos del estado de
nutricin, por el momento se carece de criterios de normalidad y ni siquiera se cuenta con
pautas generales para su interpretacin, por lo
que en general no proporcionan informacin valio-

TABLA 12. Efecto de la nicotina, el etanol y la cafena sobre el feto y el neonato

sa.81
Alimentacin de la mujer que lacta
Desde el punto de vista nutriolgico, la
lactancia es el p e r i o d o c o n m a y o r e s d e m a n d a s d e n t r o d e l a v i d a reproductiva.
Mientras que a lo largo de la gestacin se
recomienda un consumo mximo de 350 kilocaloras adicionales de energa, en la lactancia
la recomendacin es de 500 kilocaloras ms
al da. 56 A pesar de la diferencia en las necesidades energticas, es frecuente que a la gestante se le brinde ms proteccin y cuidado
que a la mujer en periodo de lactancia. Para
ejemplificar lo anterior, en la tabla 11 se
ilustran las dietas que deben consumir una
mujer no embarazada que no realiza actividad fsica, una que realiza mayor actividad,
una embarazada y una lactante.
Hasta hace poco tiempo se reconoca que el
proceso reproductivo en general y la prctica de
la lactancia en particular incrementaban de
manera notable los requerimientos de calcio. Si
bien es un hecho que la mujer requiere com-pensar el calcio que pierde a travs de la leche,
en fechas recientes se ha puesto de manifiesto
que este incremento en las necesidades del
nutrimento no alcanza a influir de manera
significativa en la necesidad de calcio, siempre y
cuando la mujer haya consumido una cantidad adecuada del nutrimento a lo largo de su
vida reproductiva. Lo anterior no significa que
no se deba brindar una cantidad adi-cional de
calcio (de preferencia de alta biodisponibilidad, como el de la leche y los productos lcteos) a las adolescentes que amamantan y a las
mujeres lactantes que habitual-mente consumen dietas pobres en calcio.86
Hacia la mitad de la dcada de los
ochenta, se demostr que la mujer con antecedentes de alergias alimentarias debe evitar
el consumo de los alimentos alerge-nos durante la gestacin y la lactancia, para reducir en forma significativa los problemas de
alergias alimentarias de sus hijos.85
Se sabe tambin que el consumo de caf y
tabaco puede disminuir la produccin de
leche, por lo que se deben evitar el uso de
estos productos durante la lactancia. 87
Adems, tanto la cafena como la nicotina se

excretan a travs de la leche y pueden producir estados de excitacin en el beb. En la

tabla 12 se sealan los efectos indeseables que
tienen el consumo de la nicotina, el alcohol y
la cafena sobre el feto y el recin nacido.
Enfermedad materna y lactancia
En trminos generales, se puede afirmar que el
proceso reproductivo en s est relacionado
con la salud. Sin embargo, existen mujeres
que padecen enfermedades crnicas y se embarazan, o bien mujeres embarazadas que
presentan complicaciones durante la gestacin. La presencia de enfermedades no necesariamente contraindica la prctica de la lactancia; en esos casos es necesario que, antes
de tomar una decisin, los padres en conjunto con
el personal de salud analicen los riesgos y beneficios de esta prctica tanto para el neonato
como para la madre 88
Riesgos para la madre
Los riesgos maternos se establecern bsicamente en funcin del deterioro que pueda
sufrir la condicin de la madre con la prctica de la lactancia. En este sentido, des-tacan
la diabetes mellitus, el asma, la hipertensin
arterial y la insuficiencia renal, ya que son las
enfermedades crnicas compatibles con la
reproduccin que se presentan con mayor frecuencia.88,89
Diabetes mellitus. La lactancia es un factor anti-diabetgeno. En la madre que lacta,
la glucosa es utilizada de manera preferente
como sustrato energtico para la sntesis de
leche y al mismo tiempo es necesaria como
sustrato para la sntesis de lactosa. Esto da como
resultado la disminucin de la glucemia materna sin necesidad de que se aumente la dosis de
insulina. La magnitud de los cambios en la dosificacin de insulina es proporcional a la necesidad de la madre antes del embarazo y
vara desde unas pocas unidades de insulina
hasta 50 por ciento de las necesidades insulnicas previas. Durante el destete, si el proceso
es gradual, los ajustes de insulina y de dieta
pueden ser igualmente lentos.
Las diabticas controladas con hipoglucemiantes orales tambin pueden lactar sin
complicaciones, ya que se ha demostrado que
los hipoglucemiantes no pasan a la leche en

cantidades suficientes como para tener efecto sobre el neonato.

Asma. Aunque las mujeres pueden sufrir diversas manifestaciones de alergia durante el embarazo, en este rubro el padecimient o que
requier e tratam ie nto ms enrgico y tiene
ms probabilidades de persistir despus del
parto es el asma. Otros trastornos alrgicos
(rinitis, dermatitis atpica, urticaria) se pueden tratar con medicaciones tpicas y dosis bajas, si es necesario.
La lactancia no tiene efecto sobre el estado
de salud de la mujer asmtica. Sin embargo,
los medicamentos que se utilizan para su control s pueden tener consecuencias lesivas sobre el neonato.
Enfermedades renales. En este caso, lo
primero que se deber establecer es el grado
de afeccin renal. Las mujeres con funcin
renal moderada o ligeramente disminuida
antes de la gestacin, suelen tener embarazos normales y no enfrentan problemas para
establecer la lactancia, ya que esta prctica no
afecta la funcin renal. En el mismo sentido,
las mujeres con enfermedad renal pro-vocada
por el embarazo suelen regresar a su condicin basal una vez terminada la gestacin y
tambin pueden lactar sin complicaciones. Por
TABLA 13. Riesgo de intoxicacin por medicamentos a travs de la leche humana

TIPO DE

RIESGO

RIESGO

otra parte, un alto porcentaje de mujeres con

enfermedad renal grave dejan de ovu-lar, por
lo que sus posibilidades de concepcin son
remotas. Pese a ello, es posible identificar casos aislados donde se logra que el embarazo
llegue a trmino. En estas ocasiones no es
recomendable la prctica de la lactancia, por
el gasto metablico que supone.
Hipertensin. El tratamiento de la hipertensin incluye el empleo de diversos agentes
farmacolgicos. Sin embargo, stos no necesariamente pasan a travs de la leche humana,
por lo que la prctica de la lactancia puede ser
compatible con el tratamiento de la hipertensin.
Enfermedades infecciosas. En trminos
generales, ante la presencia de enfermedades
infecciosas crnicas en la madre es aventurado sugerirles que amamanten. Aun-que muchas de estas infecciones no se transmiten a
travs de la leche, s tienen un efecto negativo
importante sobre la nutricin materna.90
Riesgos para el infante
Los riesgos del neonato cuya madre sufre
una enfermedad se pueden dividir en dos
categoras: el riesgo de ad qui r ir la enfer medad m at er na a tr av s de la lec he humana y el riesgo de sufrir intoxicacin debido a
la presencia de frmacos en la leche.
Las enfermedades maternas que se pueden contagiar a travs de la leche son, obviamente, las infecciosas. Dentro de stas, por
su mortalidad llama la atencin el sndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).89, 91 En
fecha reciente se ha establecido que entre 12 y
14 por ciento de los casos de SIDA neonatal se
deben a la transmisin vertical del virus a
travs de la leche humana; sin embar-go es
menester tomar en cuenta que existen comunidades donde el riesgo de transmisin del
virus es menor al ries-go de infeccin, sobre
todo cuando se carece de infraestructura sanitaria.
Es necesario tener presentes tambin
otras enfermedades infecciosas, que si bien
no son necesariamente mortales, s afectan de
manera notable el estado de salud tanto de la
madre como del nio. Dentro de estas enfermedades se deben mencionar a la tuberculosis, el paludismo y la hepatitis B. En Mxico se

notifican cada ao de 15 mil a 20 mil casos

nuevos de tuberculosis, la mayora (60 por
ciento) entre individuos de 14 a 44 aos. El bacilo
responsable de la tuberculosis puede ser
transmitido a travs de la leche, por lo que mujeres infectadas o portadoras no deben lactar. Lo
mismo sucede con el virus de la hepatitis B.90
En lo que se refiere a las enfermedades infecciosas a g u d a s q u e s e cur an e n for ma
espo nt n ea (c omo la gripe), hay que considerar que cuando aparecen mani-festaciones
clnicas en la madre, el neonato ya ha estado
expuesto al agente causal, por lo que la
prctica de la lactancia no aade riesgos. Es
necesario recordar, adems, que en esos casos los anticuerpos presentes en la leche
humana sern beneficiosos para el nio, ya
que le brin-dan proteccin especfica. Una
excepcin importante a esta regla es el caso
del clera, el cual puede ser mortal para la
madre y que contraindica en forma temporal
la prctica de la lactancia, no por el riesgo
de transmisin de la enfermedad al nio,
sino por el ataque al estado general de la madre.
En relacin con los medicamentos que pasan a travs de la leche humana, conviene
sealar que las sustancias que se eliminan
con mayor facilidad a travs de la leche son:
a) las que tienen bajo peso molecular, son liposolubles y se encuentran pobremente unidas a protenas; b) las que se prescriben en
megadosis, y c) las que se administran para
combatir padecimientos crnicos.
Los factores que determinan posibles riesgos por frmacos que se eliminan a travs de la
leche son: la dosis consumida por el lactante,
la biodisponibilidad del medi-camento, la capacidad de absorcin del neonato y la facilidad de eliminacin del frmaco. Si la administracin de un determinado medicamento es
de crucial importancia para la salud materna, siempre se debe seleccionar el agente
menos txico y dar la dosis eficaz mnima
que pueda administrarse con menor frecuencia. La tetada ha de tener lugar inmediatamente antes de tomar el medicamento, y no
repetirse hasta por lo menos cuatro horas despus de que ste se ha administrado (tabla 13).

Preparacin para la lactancia y atencin de los

problemas ms frecuentes
Alrededor de la vigsima semana del embarazo se debe explorar la ereccin del-pezn.
Para hacerlo se colocan los dedos ndice y pulgar al margen de la areola y se comprime con
ellos el pezn y los tejidos subyacentes a l
con objeto de observar si se proyectan. De no
ser as, es preciso iniciar maniobras de estimulacin desde ese momento (ver el captulo
Nutricin en el primer ao de la vida).
En el ltimo trimestre de la gestacin se
debe instruir a la madre para que estimule
sus pezones ejerciendo cierta presin sobre
ellos con ambos pulgares colocados en sentido opuesto, primero en el plano horizontal y
des-pus en el plano vertical, durante uno o
dos lapsos de cinco a 10 minutos, todos los
das. Al provocarse la ereccin del pezn, las
adherencias que pueda tener en su base
van desapareciendo, hasta lograr su mxima ereccin. Esta tcnica es particularmente
til en primigestas. Cuando esto no sea suficiente para lograr el objetivo, se recomendar a
la mujer el uso de "conchas" especiales, que
al colocarse sobre el pezn provocan un vaco que facilita la ereccin. Es importante que el
personal de salud instruya a la mujer sobre la
necesidad de restarle sensibilidad a los pezones mediante la frotacin vigorosa con un cepillo o toalla; de esta manera tolerar en forma
ms adecuada la presin que produce el
beb al succionar, en especial los primeros
das.
Al principio de la lactancia, sobre todo si no
se realizaron ejercicios preparatorios, los pezones de la madre pueden estar agrietados y
adoloridos. Las dos causas ms frecuentes de
esta molestia son, o bien que los pezones no
son lo suficientemente fuertes para resistir la
presin ejercida por las encas del beb, o bien
que la boca del beb se est colocando en una
posicin inadecuada.
Para aliviar estas molestias se recomendar a la mujer hacer lo siguiente:
Dar el pecho por periodos ms cortos (cinco a
10 minutos) y con mayor frecuencia (cada dos
o tres horas). De esta manera el beb tendr
menos hambre y succionar con ms suavidad.

Variar la posicin del nio en cada comida.

Esto hace que cambie la posicin de la boca
y de esa manera se modifique la presin.

FIGURA 9. Consumo y balance de calcio en

mujeres climatricas

Extraer en forma natural un poco de leche antes de ofrecer el pecho. Esto iniciar el descenso de la leche y evitar la succin brusca por
parte del beb.
Asegurar que la boca del lactante cubra la mayor parte de la areola. Su labio inferior debe estar voltea-do hacia afuera y su lengua colocada debajo del pezn.
Cuando uno de los pezones est muy adolorido
o agrietado se puede alimentar al beb con
el otro pecho durante tres o cuatro comidas
y procurar hacer una extraccin manual de
leche del pecho lastimado para evitar la congestin.
Dejar secar los pezones al aire despus de cada
periodo de succin.
Frotar los senos con hielo despus de dar el
pecho para disminuir la sensibilidad y las molestias.
Aplicar aceite vegetal despus de cada tetada
con el fin de evitar el agrietamiento de los pezones.
Continuar con la lactancia al seno. Se debe
suspender solamente cuando los pezones
sangran, en cuyo caso ser necesario extraer
la leche en forma manual hasta que los pezones
sanen.
Durante los primeros das de la lactancia es
posible tambin que los pechos se encuentren sobresaturados, tensos y calientes, como resultado de la produccin de leche. En
etapas posteriores, la hinchazn de los pechos se puede deber a la acumulacin excesiva de leche. En estos casos resulta difcil para
el beb sostener de manera adecuada el pezn,
debido a que ste se encuentra extremadamente
duro y poco flexible. Si el pecho no se vaca, la
incomodidad aumenta
Para aliviar estas molestias es conveniente
sugerir a la mujer que haga lo siguiente:
Colocar de manera directa sobre los pechos una
toalla previamente mojada en agua fra para
aliviar el dolor. Esto nunca se debe hacer justo
antes de dar el pecho, pues el fro retarda el des-

censo de la leche. Colocar una toalla mojada en

agua caliente poco antes de dar el pecho, o tomar
un bao de agua tibia para ayudar al descenso de
la leche.
Despus de la aplicacin de calor en los senos,
darse un masaje y extraer en forma manual un
pequeo volumen de leche para ayudar an ms a
la bajada de la leche, as como para suavizar el
pezn y la areola, con lo que se facilita que el nio
atrape el pezn.
Ofrecer ambos pechos al beb en cada comida.
NUTRICIN DE LA MUJER EN EL CLIMATERIO
En los apartados anteriores se ha descrito en forma
somera el efecto de los estrgenos sobre las mujeres
no embarazadas, y lactantes. En este apartado se
comentan los aspectos ms relevantes para la nutricin de las mujeres cuya produccin de estrgenos
comienza a declinar.
Se debe entender por climaterio la poca fisiolgica de la vida de la mujer que se caracteriza por
la disminucin en la funcin ovrica, seguida de
una serie de ajustes endocrinos que se manifiestan
de manera sucesiva por alteraciones menstruales,
esterilidad y suspensin de la menstruacin.
El trmino menopausia se refiere a la fecha en
que la mujer menstrua por ltima vez. Para aceptar
que esto ha ocurrido, deben haber transcurrido por
lo menos 12 meses desde la fecha del ltimo sangrado. La edad en la que ocurre la menopausia oscila entre los 45 y los 50 aos de edad.

En el climaterio existe insuficiencia del cuerpo

lteo y ausencia de ovulacin, con la formacin de
un folculo que crece sin llegar a la madurez completa para posteriormente involucionar. La traduccin
clnica de estas manifestaciones fisiopatolgicas est
representada por alteraciones menstruales. En esta
poca es frecuente la presencia de fenmenos vasomotores (del tipo de los bochornos) y alteraciones
ps-quicas (como la depresin), aunque stas dependen en gran medida de la estabilidad emocional de
cada mujer.
Balance energtico y tolerancia a la glucosa
Es bien reconocido que a partir de los 30 aos el
metabolismo basal (cantidad mnima de energa necesaria para man-tener la vida) disminuye a una tasa
de 0.4 por ciento por ao de edad. Por ello, para conservar un balance energtico es necesario incrementar la actividad fsica o reducir el consumo de alimentos. Por desgracia, en una gran proporcin de
casos, a medida que aumenta la edad se disminuye
la actividad fsica, a la vez que se contina consumiendo la misma cantidad de alimentos, lo que
necesariamente lleva a un balance positivo de
energa y, en consecuencia, a la obesidad.
Aunado a lo anterior, se ha demostrado que
despus de los 40 aos existe una disminucin de
la tolerancia a la glucosa, independiente de la relacin peso/estatura. Con frecuencia, la intolerancia
a la glucosa coexiste con hiperin-sulinemia y no se
ha documentado que la secrecin de insulina aminore con la edad 92 El mecanismo de la alteracin en
el metabolismo de los hidratos de carbono an no
est claro, pero la elevacin de la glucemia y la
insulinemia parece sugerir la presencia de una cierta resistencia a la insulina.
Diversos estudios han confirmado que la tolerancia a la glucosa mejora, o cuando menos se
estabiliza, cuando existe un aumento en la actividad muscular. A su vez, algunos experimentos
demuestran que el ejercicio reduce la resistencia a
la insulina 93 De hecho, un estudio realizado entre
mujeres posmenopusicas a las que se invit a
realizar 20 minutos de actividad aerbica tres veces por semana, demostr que esta sola medida fue capaz de mejorar su tolerancia a la glucosa94
De esta manera, resulta claro que el personal
de salud debe promover la prctica de la actividad fsica en las mujeres adultas y en especial

en las climatricas -como una medida efectiva

para mantener el balance energtico, as como
para mejorar o conservar la tolerancia a la glucosa
y la capacidad de ventilacin 95
Balance de calcio y osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad que afecta
a millones de personas en todo el mundo. Se caracteriza por la prdida de tejido seo y se asocia
con la fragilidad y, por lo tanto, con las fracturas.
Existen dos tipos de osteoporosis. La tipo I ocurre
sobre todo entre los 50 y los 70 aos y es ms
comn en las mujeres que en los hombres (en una
relacin de seis a uno) pues la prdida de hueso
se ve acelerada por la disminucin en las concentraciones de estrgenos, con un incremento relativo en las concentraciones de la paratohormona
que se acompaa de una reduccin en la absorcin de calcio. La osteoporosis tipo II es ms frecuente en sujetos mayores de 70 aos y aunque
tambin se presenta con ms frecuencia en las mujeres que en los hombres, la diferencia es menor
que en el tipo I (la relacin mujer/hombre es de
alrededor de dos a uno). Este texto hace referencia nicamente al primer tipo.
El principal factor determinante del riesgo de
osteo-porosis es la magnitud de la masa mineral
sea, que en la vida adulta depende de manera
fundamental del tipo de alimentacin y la cantidad de ejercicio fsico realizado durante la infancia
y, sobre todo, en los primeros aos de la adolescencia.93 Es importante mencionar, sin embargo,
que tambin existen factores genticos que la modulan.
Se ha llamado la atencin sobre el papel del
calcio en la osteoporosis que llega a ocurrir en
el climaterio, sobre todo porque se ha mostrado
que existe una asocia-cin entre el consumo de
calcio y la incidencia de fracturas. Matkovic y
sus colaboradores encontraron que las mujeres de
cierta regin de Yugoslavia que ingeran dosis elevadas de calcio (940 miligramos diarios) sufran la mitad de fracturas femorales que las mujeres que consuman poco calcio (470 miligramos al
da).95 La informacin epidemiolgica apoya el
concepto de que un consumo ele-vado de calcio
durante el crecimiento o en la vida adulta temprana se asocia con una mayor densidad sea. 96
Por otra parte, estudios sobre el balance de
calcio han demostrado que el organismo de una

mujer posmenopusica sin tratamiento estrognico no alcanza un balance positivo de calcio -y ni

siquiera un balance cero- a travs de la ingestin
de suplementos. Mientras tanto, en las mujeres
premenopusicas el consumo de un gramo diario
de calcio permite lograr un balance cero, y consumos por arriba de esta cantidad no dan lugar a
balances positivos (figura 9).96 Esto sugiere que
una ingestin adecuada de calcio en el climaterio
es til para evitar la deficiencia de este nutrimento,
pero no necesariamente protege contra la osteoporosis. Por ello es importante estimular y vigilar el
consumo de calcio -en particular en las mujeresdesde la infancia y la adolescencia97 Al respecto,
se ha observado que el consumo de una dieta rica
en calcio en el periodo prepuberal se asocia con
un incremento de cerca de uno a cinco por ciento
de masa mineral sea.
Estudios sobre suplementacin con calcio al
inicio de la menopausia han demostrado que esta
medida no contribuye a evitar la prdida de hueso; sin embargo, se ha observado que s se logra
disminuir la velocidad de la prdida cuando la
suplementacin con calcio se acompa-a por terapia hormonal de reemplazo.98 Por otro lado, a
travs de estudios agudos de suplementacin que
se acompaan de incrementos en la actividad fsica, se ha comprobado que este efecto se revierte
una vez que cesa la suplementacin y disminuye
el ejercicio, lo que indica que se debe asegurar un
consumo adecuado de calcio y actividad fsica a lo
largo del ciclo vital 97' 99
Entre los nutrimentos que se han asociado
a la salud sea o al riesgo de sufrir osteoporosis
estn las vitaminas D, K y C, el fsforo, el magnesio, el cobre y el flor, dado que todos ellos participan en la absorcin y eliminacin del calcio.
Tambin se sabe que las protenas ricas en azufre
incrementan la excrecin de ese nutrimento inorgnico, mientras que los lpidos, los fitatos y los
oxalatos inhiben su absorcin.98
La vitamina K es un nutrimento que ha llamado recientemente la atencin por su posible participacin en la patognesis de la osteoporosis. Se
sabe que esta vitamina interviene en la sntesis de
diversas protenas que participan en la coagulacin; entre stas se encuentra la osteocalcina, que
a su vez est involucrada en el primer paso para
la mineralizacin de la matriz de colgena del hueso. En pacientes con osteoporosis y en recin na-

cidos se ha observado una menor concentracin

de osteocalcina, que tiende a elevarse cuando se
dan suplementos de vitamina K (un miligramo al
da). En este mismo sentido se ha visto que los
pacientes con deficiencia de vitamina K tienen
mayor riesgo de sufrir fracturas.97
Es un hecho bien conocido que el consumo de
sodio tiende a incrementar la calciuria; por lo tanto, el consumo de dietas ricas en sodio contribuye
a acrecentar el riesgo desufrir osteoporosis. A partir de este conocimiento, se recomienda disminuir
el consumo de sodio de las mujeres posmenopusicas, sobre todo cuando ingieren poco calcio.6
El flor es otro nutrimento de particular relevancia en el caso de la osteoporosis. Se sabe que
pequeas concentraciones de l (una parte por
milln en el agua) son capaces de promover un
adecuado desarrollo dental. Sin embargo, un exceso de flor puede inducir fracturas al formar cristales que restan flexibilidad al tejido seo, por lo
que se deben evitar los excesos.10
La fibra es un componente de la dieta que participa en la absorcin de calcio, ya que disminuye
la biodisponibilidad de este nutrimento e incrementa la excrecin fecal de estrgenos a travs de la
circulacin enteroheptica. Sin embargo, un consumo de entre 20 y 30 gramos de fibra al da no
interfiere con la absorcin de calcio.6 Por desgracia,
muchas de las dietas rurales de nuestro pas contienen can-tidades de fibra superiores a la recomendada.
Vale la pena mencionar que los fitoestrgenos
pre-sentes en algunas plantas pueden tener efectos antagni-cos sobre los osteoblastos y a travs
de este mecanismo, ayudar a conservar la masa
sea, aunque an se requiere ms investigaciones
al respecto.101
El consumo de cafena (caf, refrescos de cola,
cho-colate o t) induce un balance negativo de calcio por incremento en la excrecin urinaria de este
nutrimento. Sin embargo, la informacin sobre la
influencia que guarda el consumo de cafena con la
masa sea es limitada. Aun as, se ha demostrado
que las mujeres que consumen caf en abundancia (ms de cuatro tazas al da) tienen 3.6 veces
ms riesgo de sufrir fracturas por osteoporosis
que las mujeres que no beben caf.102 Sin embargo, agregar cantidades tan pequeas como tres
miligramos de calcio (una taza de leche contiene

cerca de 300 miligramos de calcio) a una taza de

caf puede inhibir este efecto. Ms an, se ha observado que el consumo de caf no incrementa el
riesgo de osteoporosis en mujeres que ingieren
una dieta con cantidades adecuadas de calcio 97
En cuanto al alcohol, cabe decir que los conoci-mientos sobre su papel en la osteoporosis son
an ms oscuros. Sin embargo, se ha demostrado
que cuando la mujer consume cantidades superiores a 25 gramos de etanol por da, tiene 2.3 veces
ms riesgo de sufrir fracturas que cuando no lo
hace (un tarro de cerveza, un vaso de vino o una
bebida preparada con licor contienen, respectivamente, 13.2, 10.8 y 15.1 gramos de etanol).
Cabe sealar que el consumo de etanol est
inversamente asociado con el ndice de masa corporal, mientras que la obesidad est asociada positivamente con el riesgo de fracturas por osteoporosis. Empero, cuando se analiza la relacin entre
el ndice de masa corporal y la osteoporosis, se
observa que la asociacin con la obesidad es espuria.103 Ante la informacin precedente, resulta
claro que la mujer adulta en especial durante el
climaterio debe asegurar un consumo adecuado
de calcio (consultar la figura1) y moderar el consumo de alcohol y caf. Esto, con el fin de que el
proceso de envejecimiento afecte lo menos posi-ble
a la masa sea. En este contexto, la actividad fsica es una medida preventiva eficaz, indispensable
para desarrollar y mantener la masa sea. Se ha
observado que los balances negativos de nitrgeno y calcio aparecen con ms rapidez en condiciones de inmovilidad. As por ejem-plo, entre
los astronautas del Skylab se demostr que el balance de calcio comenzaba a ser negativo a razn
de 250 miligramos al da despus de 10 semanas
de inmovilidad. El balance de calcio se tom cero
cuatro semanas despus de su retorno a la Tierra,
dentro de un programa de ejercicio intenso.104
Para la mujer perimenopusica puede ser suficiente realizar a diario entre cinco y 10 minutos
de ejercicio aerbico para prevenir la osteoporosis.
Es importante mencionar, por ltimo, que la
activi-dad fsica tiene efectos benficos sobre la
densidad sea pero no compensa el efecto causado por la deficiencia de estrgenos. De ah que la
terapia hormonal sea funda-mental en la prevencin de la osteoporosis.96

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