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Introduccin
El rin en herradura es una anomala congnita que
en raras ocasiones encontramos en pacientes que van
a someterse a tratamiento de un aneurisma de aorta
abdominal (AAA).
Aceptado tras revisin externa: 07.04.09.
Servicio de Angiologa, Ciruga Vascular y Endovascular. Complejo
Asistencial de Len. Len, Espaa.
Correspondencia: Dra. Cristina Martnez Mira. Servicio de Angiologa, Ciruga Vascular y Endovascular. Hospital de Len. Altos de Nava, s/n. E-24008 Len. E-mail: acuariuss4@hotmail.com
2009, ANGIOLOGA
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ANGIOLOGA 2009; 61 (3): 153-158
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C. MARTNEZ-MIRA, ET AL
Caso clnico
Se trata de un varn de 73 aos de edad, remitido a
nuestro servicio tras el hallazgo casual de un AAA en
una ecografa abdominal.
Entre sus antecedentes destacan: tabaquismo
(gran ex fumador), obesidad (ndice de masa corporal de 40), hipercolesterolemia y cardiopata isqumica tipo angor de esfuerzo, revascularizada en
2004. Fue intervenido, adems, de herniorrafia inguinal y colecistectoma. Est en tratamiento con
tamsulosina, atenolol, atorvastatina y clopidogrel.
En la exploracin, los pulsos estn presentes a todos
los niveles y presenta un latido artico expansivo.
La angiotomografa (angioTC) objetiva AAA infrarrenal de 5,3 cm de dimetro mximo, que se extiende a la ilaca comn derecha aneurismtica de 2 cm
de dimetro y ectasia moderada de ilaca comn izquierda. El aneurisma se localiza 4 cm por debajo del
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ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ASOCIADO A RIN EN HERRADURA
Figura 3. a) Endoprtesis desplegada por debajo de las arterias renales principales; b) Endoprtesis bifurcada con exclusin completa
del aneurisma.
trol angiogrfico, el cuerpo principal de la endoprtesis por el eje ilaco derecho, y se despleg, respetando
el origen de las arterias renales principales (Fig. 3a).
A continuacin, se coloc la extensin hasta la ilaca
externa derecha, cubriendo el origen de la arteria hipogstrica derecha. Tras recolocar la gua izquierda,
se ascendi la rama contralateral, se sell en la ilaca
primitiva izquierda y se dej permeable el origen de
la arteria hipogstrica izquierda. El control angiogrfico tras la implantacin de una endoprtesis aortobiilaca fue totalmente satisfactorio (Fig. 3b). Finalmente, se procedi a la sutura de las arteriotomas
trasversas de ambas arterias femorales comunes.
El postoperatorio se desarroll con normalidad,
sin presentar complicaciones derivadas del procedimiento. En la exploracin, todos los pulsos estaban
conservados y no se palpaba latido abdominal expansivo. Los niveles de creatinina no se alteraron
tras el procedimiento respecto a los basales.
Los controles postoperatorios mediante angioTC,
al mes y a los tres meses del procedimiento, objetivaron completo sellado del aneurisma, zona proximal
de endoprtesis inmediatamente por debajo del origen de las arterias renales, aneurisma ilaco derecho
sellado, y ausencia de fugas e infartos renales. El paciente permaneci clnicamente asintomtico y con
pulsos conservados en las extremidades inferiores.
Discusin
El tratamiento quirrgico del AAA asociado a rin
en herradura es tcnicamente complejo. La presencia
de arterias renales accesorias, urteres aberrantes o
de localizacin atpica y la presencia del istmo renal
que suele localizarse sobre el cuerpo del aneurisma
exigen un cuidadoso estudio y planificacin del acto
quirrgico.
Entre los estudios previos se recomienda la realizacin de arteriografa, ureterografa y gammagrafa
para un estudio funcional renal, adems del anatmi-
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co. En nuestro caso disponamos de angioTC y reconstruccin tridimensional, lo que nos permiti valorar la vascularizacin renal, por lo que prescindimos de la arteriografa.
Stroosma et al [2] proporcionaron la primera revisin de este tipo de patologa. De 176 casos publicados hasta 1999, concluyeron que en los pacientes
con AAA asintomticos y con rin en herradura se
recomienda la colocacin de un dispositivo endovascular cuando la anatoma del paciente sea favorable y
las arterias originadas en el saco no sean dominantes.
En cuanto a la reparacin quirrgica convencional
por va retroperitoneal, se prefiere en los casos en
que las principales arterias renales se originen en el
saco, puesto que se evita el istmo y las complicaciones derivadas de su seccin (fstulas, infeccin, sangrado e isquemia), debiendo reanastomosar tantas
arterias como sea posible. Para los aneurismas rotos
recomiendan la va transperitoneal y, en general, evitar la seccin del istmo renal.
El tratamiento endovascular y los nuevos dispositivos han permitido minimizar el trauma quirrgico,
lo que favorece una rpida recuperacin y se convierte en tratamiento de eleccin en pacientes de alto
riesgo, siempre y cuando la anatoma sea favorable.
En pacientes con AAA y rin en herradura, este tipo
de tcnica simplifica las complicaciones asociadas a
la ciruga convencional, de ah que cada vez sean
ms los casos publicados [3,4].
En este tipo de procedimientos es inevitable la
oclusin de los vasos originados en el cuerpo del
aneurisma, y es preciso un estudio exhaustivo anatmico a la hora de plantear el tratamiento.
Las clasificaciones sobre el aporte arterial al rin en herradura son mltiples, si seguimos la clasificacin de Eisendrath [5] (Tabla I). Ruppert et al realizan las siguientes recomendaciones: en los tipos I
y II con anatoma favorable y valores de creatinina
normales, recomiendan tratamiento endovascular
frente a la ciruga convencional. En los tipos III y IV,
tratamiento endovascular si el caso lo permite, y en
20%
Tipo II
30%
15%
15%
Tipo V
20%
Mltiples arterias
renales originadas en
la aorta, la mesentrica
y las ilacas
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ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ASOCIADO A RIN EN HERRADURA
Prtesis
Arterias renales
Oclusin de las
arterias renales
Elevacin de
la creatinina
Aortomonoilaca
2+2
No
Stentor
No especificadas
No
Aortomonoilaca
2+1
No
Aortomonoilaca
2+2
No
No especificada
3+4
No especificada
No
AneuRx
2+1
No
AneuRx
2+4
Transitoriamente
Talent
No
Zenith
2+1
No
Zenith
No
2003(Ruppert et al)
Ancure
2+1
No
Talent
No
Vanguard
2 (1-4)
Transitoriamente
Vanguard
2 (1-4)
Transitoriamente
Zenith
2 (1-4)
No
Zenith
2 (1-4)
Transitoriamente
Endologic
2+2
Transitoriamente
No especificada
2+1
No
Zenith aortomonoilaco
2+2
No
Excluder
2+3
Transitoriamente
Excluder
2+2
No
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Bibliografa
1. Frego M, Bianchera G, Angriman I, Pilon F, Fit C, Miotto D.
Abdominal aortic aneurysm with coexistent horseshoe kidney. Surg Today 2007; 37: 626-30.
2. Stroosma B, Kootstra G, Shurink GW. Management of aortic
aneurysm in the presence of a horseshoe kidney. Br J Surg
2001; 88: 500-9.
3. Lee WA, Rubin GD, Arko F, Hill BB, Zarins CK. Endovascular stent graft repair of an infrarenal abdominal aortic
aneurysm with a horseshoe kidney. Circulation 2001; 103:
2126-7.
4. Yamamoto N, Mohori M, Kato G, Oki A, Teodoriya T. Isthmus of a horseshoe overlying a ruptured abdominal aortic
aneurysm: a case report. Thorac Cardiovasc Surg 2006; 12:
149-51.
5. Eisendrath DN, Phifer FM, Culver HB. Horseshoe kidney.
Ann Surg 1925: 82: 735-64.
6. Ruppert V, Umscheid T, Rieger J, Schmedt CG, Mussack T,
Steckmeier B, et al. Endovascular aneurysm repair: treatment
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