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Teraputica
Resumos das Aulas
por Rita Gameiro
NOTAS:
1) Algumas tabelas de recomendaes so a ttulo informativo (ATEROSCLEROSE E DISLIPIDMIA, SCA e AVC);
2) No coloquei tpicos sobre Alteraes do Equilbrio Hidro-electroltico (apresentaes dadas nas aulas
prticas).
2011/2012
NDICE
HIPERTENSO ARTERIAL ............................................................................................................................................................................................................................................ 2
INSUFICINCIA CARDACA CRNICA .......................................................................................................................................................................................................................... 5
NUTRIO .................................................................................................................................................................................................................................................................. 9
FLUIDOTERAPIA........................................................................................................................................................................................................................................................ 12
DIABETES MELLITUS ................................................................................................................................................................................................................................................. 18
DOR .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 25
OXIGENOTERAPIA E VENTILAO ............................................................................................................................................................................................................................ 29
IATROGENIA E EFEITOS ADVERSOS .......................................................................................................................................................................................................................... 36
ANTIBIOTERAPIA ...................................................................................................................................................................................................................................................... 39
INFECES DO TRACTO URINRIO (ITU) ............................................................................................................................................................................................................. 41
PNEUMONIA ........................................................................................................................................................................................................................................................ 44
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA.......................................................................................................................................................................................................... 52
ATEROSCLEROSE E DISLIPIDMIA ............................................................................................................................................................................................................................ 62
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.......................................................................................................................................................................................................................... 70
TERAPUTICA ANTITROMBTICA ............................................................................................................................................................................................................................ 73
SNDROME CORONRIO AGUDO ............................................................................................................................................................................................................................. 78
ANTICOAGULAO ORAL ......................................................................................................................................................................................................................................... 94
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL.............................................................................................................................................................................................................................. 98
HIPERTENSO ARTERIAL
Factores de risco,
LOA ou doena
Normal
PAS 120-129 ou PAD
80-84
Normal Alta
PAS 130-139 ou PAD
85-89
No h
Risco CV normal
S/ interveno
Risco CV normal
S/ interveno
1-2 FR
Risco CV baixo
Mudana estilo de
vida
Risco CV baixo
Mudana estilo de
vida
3 FR, SM ou LOA
Risco CV moderado
Mudana estilo de
vida
Diabetes
Doena CV ou
renal estabelecida
Risco CV moderado
Mudana estilo de
vida
Risco CV muito alto
Mudana estilo de
vida e medicao
imediata
Risco CV alto
Mudana estilo de
vida e considerar
medicao
Risco CV alto
Mudana estilo de
vida e medicao
Risco CV muito alto
Mudana estilo de
vida e medicao
imediata
3. LOA subclnica:
HVE
Cl creatinina estimada < 60 mL/min
Microalbuminria
Creatininmia
Espessamento ou placa carotdea
Aumento da rigidez arterial
ndice tornozelo/brao
HTGrau 1
PAS 140-159 ou PAD
90-99
Risco CV baixo
Mudana estilo de vida
por vrios meses e
depois medicao se PA
no-controlada
Risco CV moderado
Mudana estilo de vida
por vrias semanas e
depois medicao se PA
no-controlada
HTGrau 2
PAS 160-179 ou PAD
100-109
Risco CV moderado
Mudana estilo de vida
por vrias semanas e
depois medicao se
PA no-controlada
Risco CV moderado
Mudana estilo de vida
por vrias semanas e
depois medicao se
PA no-controlada
Risco CV alto
Mudana estilo de vida
e medicao
Risco CV alto
Mudana estilo de vida
e medicao
4. DM:
Glicose em jejum
Glicmia ocasional
PTOG
HbA1c
HTGrau 3
PAS 180 ou PAD
110
Risco CV alto
Mudana estilo de
vida e medicao
imediata
Risco CV muito alto
Mudana estilo de
vida e medicao
imediata
1. FR clssicos:
Valores de PAS e PAD
Idade
Tabagismo
Dislipidmia (CT, LDL, HDL e TAG)
Glicmia em jejum
IGO
Obesidade abdominal (permetro
cintura)
Histria familiar de DCV prematura
2. SM: 3 das seguintes
PA > 130/85 mmHg
Permetro abdominal
HDL
TAG
Glicmia em jejum
Nofarmacolgica
Farmacolgica
CI Absolutas
1. Gota2.
3.
CI Relativas
4.
1. SM
2. Intolerncia
glicose
3. Gravidez
1. BAV 10.
de 2/3
grau 11.
2. IC
1. Taquiarritmias
2. IC (disfuno
VE)
1. Gravidez
21.
2. Angioedema
3. Hipercalimia
4. Estenose
bilateral da art
renal
Farmacolgica
Classe e PA
Aco
Bloqueiam receptor
AGT II e inibem efeitos
da AGT II
Preservam o perfil
metablico
Proteco da evoluo
da doena e LOA
-bloqueantes:
atenolol, metoprolol,
bisoprolol, carvedilol
e nebivolol
Bloqueio dos
receptores 1
cardacos
Bloqueio receptores 2
renais e inibio da
libertao de renina
Reduo da FC,
contractilidade e DC
Combinaes habituais:
Uso em grupos
especiais
IC, ps-EAM, nefropatia
Diabticos
diabtica,
IR
Proteinria/microalbumin DCerebroV (+
ria, HVE, FA, SM e tosse diurtico)
induzida por IECA
Ps-EAM
FA
SM (+ AC ou
tiazdico de
baixa dose)
Angina de peito, psPs-EAM
EAM, IC, taquiarritmias,
FA (+ AC
glaucoma e gravidez
verapamil ou
diltiazem)
Gravidez (no
grave ou crise
hipertensiva)
Uso Teraputico
Efeitos adversos
CI Absolutas
1. Hipotenso
2. Angioedema
1. Gravidez
2. Angioedema
3. Hipercalimia
4. Estenose
bilateral da art
renal
Letargia
Disfuno erctil
Bradicardia
Hiperlipidmia
Cuidado com a
mscara dos
sinais de
hipoglicmia
1. Asma
2. BAV de 2/3
grau
CI Relativas
1. Doena arterial
perifrica
2. SM
3. Intolerncia
glicose
4. Atletas
5. DPOC
6. BAV de 1 grau
HTA na Mulher:
O factor volmia muito importante diurticos!
IECA e ARA II tm efeitos teratognicos
AConcO progestagnicos
TSH sem benefcio CV
HTA na Gravidez:
1. Medidas gerais vigilncia apertada e restrio actividade
2. Medicao se PA > 140/90 mmHg
3. No 1 trimestre os diurticos tiazdicos esto CI
4. Pr-eclmpsia com EAP nitrato (no dar diurtico!)
5. Emergncia hipertensiva se PA > 170/100 mmHg labetalol ou nitroprussiato sdio EV,
metildopa (algumas CI) e nifedipina oral
Adicionar -bloqueante
Classificao da IC:
NYHA (funcional)
I Sintomas muito ligeiros (dispneia, cansao p/ grandes
esforos) e s/ limitaes da vida diria
II Sintomas moderados (dispneia, cansao p/ mdios
esforos) e limitao moderada da vida diria
III Dispneia, cansao p/ pequenos esforos e limitao
das AVDs
IV Sintomtico em repouso (dispneia) e AVDs muito
limitadas ou mesmo acamado
Anormalidade estrutural ou funcional do corao
Disfuno sistlica
Disfuno diastlica
Fraco de ejeco
Se o doente j toma IECA + ARA II + -bloqueante, mas ainda
tem HTA associar um AC. S se podem usar dihidropiridinas
(felodipina e amlodipina)
Sintomas persistem?
Se SIM, considerar
desfibrilhador
Se NO, considerar
medicao (digoxina,
hidralazina, nitratos)
ou transplante
Se SIM, considerar
dispositivo
Se NO, no h outro
tratamento indicado
Sndrome Cardiorrenal: frequente, agravando o prognstico. Est associado com a DM e a HTA. Provoca condicionamentos ao nvel da medicao: IECA, ARA II,
espironolactona e digoxina. Os IECAs so mais utilizados (monitorizar creatininmia e calimia!). Os doentes frequente/ desenvolvem hiponatrmia por
hipervolmia e anemia (associar ferro e EPO).
1. Tratar a HTA
2. Interromper hbitos
tabgicos
3. Tratar as alteraes
lipdicas
4. Praticar regular/
exerccio fsico
5. Interromper o consumo
de drogas
6. IECA para os doentes
adequados
Estadio B
Doena cardaca estrutural
S/ sintomas de IC
1. Todas as anteriores
estadio A
2. IECA para os doentes
adequados
3. -bloqueante para os
doentes adequados
Estadio C
Doena cardaca estrutural
c/ sintomas de IC actuais
ou prvios
1. Todas as anteriores
estadio A
2. Medicamentos para uso
dirio: diurticos, IECA, bloqueante e digitlicos
3. Dieta com restrio de
sal
Estadio D
IC refractria, requerendo
intervenes
especializadas
1. Todas as anteriores
2. Dispositivo de
assistncia ventricular
mecnica
3. Tx cardaco
4. Perfuso inotrpico para
paliao
5. Centros especializados
em cuidados paliativos
Nofarmacolgica
Farmacolgica ICC c/ Disfuno Sistlica Ventricular
Classe e PA
Antagonistas da
aldosterona
A.
Espironolactona
B. Eplerenona
CI
A. Creatininmia > 2,5
mg/dL e calimia > 5,0
mmol/L
Diurticos
Digoxina
IR
Antiarrtmico:
amiodarona
1. Associado c/ ritonavir
2. D. ndulo sinusal grave
3. Bloqueio 2/3 grau
4. Bradicardia c/ sncope
Precaues/Particularidades
A. RAM:
1. Ginecomastia
2. Impotncia
3. Irregularidades menstruais
4. Hipercalimia
A. Dose mxima: 25 mg/dia
B. Menor RAM; menor mortalidade, morbilidade e morte sbita;
no comparticipado
RAM:
1. Hipocalimia/hipomagnesmia (+ espironolactona)
2. Hiponatrmia (parar tiazdico ou mudar para dd ansa se
possvel)
3. Hiperuricmia (+ alopurinol, p/ sintomas usar colchicina e
evitar AINEs)
4. Hipovolmia/desidratao (considerar dose)
5. Resposta insuficiente ou resistncia (verificar compliance e
ingesto de fluidos, dose, + espironolactona, combinar dd
ansa c/ tiazida/metolazona, administrar 2x/dia dd ansa ou
considerar infuso EV de dd ansa)
6. IR (verificar hipovolmia, excluir uso de nefrotxicos, retirar
espironolactona, parar tiazida se em associao c/ dd ansa ou
IECA/ARA)
No um anti-arrtmico! Controla a FC (cronotrpico negativo).
Excelente estimulador vagal
Eliminado por via renal
Intoxicao -> Hipocalimia
Como escolher
Doentes em
classes III e IV do
NYHA
B. ICC ps-EAM
(precoce/
utilizada)
Como tomar
Comear com
dose mais baixa
de 25 mg e
aumentar at
atingir 25-50 mg
IC moderada a
grave: diurtico
de ansa (+
eficcia na
diurese e
natriurese)
Apenas para
alvio sintomtico
Dose adaptada ao
doente c/
objectivo de
manuteno de
peso com a dose
+ baixa
Auto-controlo da
dose c/base em
sinais e sintomas
Monitorizar
funo renal e
ionograma
IC sintomtica e
FA
Tambm pode ser
usada nos
doentes em ritmo
sinusal
NUTRIO
Av. do Estado Nutricional:
Anamnese Clnica
Instrumentos de avaliao nutricional
Histria diettica
Semiologia nutricional
Medidas antropomtricas (IMC, peso, estatura, % de perda
ponderal, pregas cutneas, circunferncias)
Avaliao laboratorial (albumina, pr-albumina, transferrina
e CTL)
Completa
Nutritiva
DIETAS ORAIS
Lquida
Dietas
transitrias
e de curta
durao
Quando usar
Clear
No
nutritiva
Tipo
Pastosa
Muito utilizada
Mole
J se v o prato
Dieta Equilibrada:
Protenas 15% energia (1 g/kg de peso corporal)
Lpidos 30% energia (7,5% saturada, 7,5% polinsaturada e
15% monoinsaturada)
HC 10% simples + 45% complexos
Inclui
1. Pr e ps-cirrgico imediato
2. Antes de exames de diagnstico
3. Aps jejum prolongado
1. gua
2. Chs
3. Sumos de fruta s/
polpa
4. Gelatina
5. Caldos
1. Ps-cirrgico
2. Aps jejum prolongado
Lquidos ou semilquidos
Nutricionalmente adequadas se
planeadas
Perodos maiores
SUPLE: micro e macronutrientes
1. Ch
2. Caf ou cevada
3. Sumos c/ polpa de
fruta
4. Leite e iogurte
5. Sopas trituradas
6. Sobremesas
lquidas
7. Suplementos
completos
1. Ch
2. Caf ou cevada
3. Sumos
4. Leite e iogurte
5. Papas
6. Sopas trituradas c/
carne ou peixe
7. Sobremesas
cremosas
1. Alimentos Dieta
Pastosa
2. Purs
3. Esparregados
4. Empades
5. Picados de carne
ou peixe
A. Doentes com:
1. Alteraes fsicas/inflamatrias
na cavidade oral, esfago ou
estmago
2. Alteraes da dentio
B. Ps-cirurgia ou ps-radioterapia
A. Doentes com:
1. Dificuldade de mastigao
2. Disfagia
B. Ps-cirurgia ou ps-radioterapia
da cavidade oral
Textura mole
Alimentos ligeiros
As dietas lquidas podem agravar os quadros clnicos, principalmente num doente com IResp. Isto deve-se
exausto dos msculos respiratrios. Devem ser iniciados suplementos, quando estas dietas se prolongam.
9
Tipo
Hipoglucdica
Hipocalrica
Hipopurnica
Dietas
Pobre em resduos
(resduos so fibras
insolveis)
Hipoproteica
Supleme
ntos
Hipossalina
Dietas Entricas
Polimricas
ADEQUAO S PATOLOGIAS
Hipolpidica
Tradicionais
Comerciais
Standard
Especiais
Semielementares
10
Plano
Diettico
Diabetes
Mellitus
HC
Protenas
50-55% VCT
Fraccionamento e
associao HC (absoro
lenta e rpida)
Supresso/limitao
do consumo de
sacarose
50-60% VCT
20% Absoro rpida
15% VCT
50-60% VCT
15% VCT
Dependente do
estado nutricional
e IRenal
25-30% VCT
7,5% AGS
15% AGM
7,5% AGP
200-300 mg
colesterol
Obesidade
IC
DPOC
Lpidos
25-30% VCT
7% AGS
10% AGP
13% AGM
Outros
Fibra
20-35 g/dia
Fibra
solvel
(aveia, frutas
e legumes)
Na+
< 7 g/dia de
NaCl
2400-3000
mg/dia RDA
Sdio (se HTA
ligeira
2400; grave ou
nefropatia
2000)
lcool
Recomendaes
para adulto
saudvel (H: 2
doses; M: 1 dose)
Edulcorantes
Energticos:
frutose, sorbitol,
manitol, xilitol e
lactilol
Noenergticos:
sacarina,
aspartamo,
acessulfamo K,
sucralose,
ciclamato e
stevia
Fibra
Restrio calrica moderada: gradual de 500-1000
20-30 g/dia kcal, 15-30% VCT habitual e ateno aos balanos
negativos p/ manuteno ou perda ponderal
Lquidos: 1500 mL/1000 kcal
6 refeies/dia
+
Na
Aporte hdrico
Grau de IC
30-35 mL/kg
Balano HE
Se restrio bebidas e lquidos
+
K
dos alimentos
Diurticos expoliadores
Grau de IC e balano HE
Fraccionamento e Consistncia
consumo ou
suplementao
> 5 refeies
Ca2+, Mg2+, Zn+
Dieta mole ou pastosa
Diurticos expoliadores
Fitosteris
200-400 mg/dia
SUPLE: 3-4 g/dia
Antioxidantes
Incidncia de desnutrio por dos msculos respiratrios
Obesidade
Aumento da necessidade energtica
IMC no deve ser usado isoladamente
Avaliao laboratorial + IMC + Inqurito alimentar
11
FLUIDOTERAPIA
1. Soros
Porque se utilizam soros?
1. Manuteno da volmia
2. Correco de alteraes electrolticas e metablicas
3. Nutrio
4. Manuteno de via canalizada
Como se administram?
1 mL = 20 gotas = 60 microgotas n gotas/min = mL/h x 4
Na (mmol/L)
140
1]
soluto
Osmolaridade = soluto+solvente
soluto
Osmolalidade = solvente
Glucose
Ureia
+
18
2,8
Glucose
= 2 Na +
18
Osmolalidade plasmtica = 2 Na +
Desvantagens de soros hiperosmolares: provocam fibrose e flebite das veias. So utilizados em situaes de desidratao celular.
Lactato de Ringer: utilizado nos politraumatizados, nos queimados e em casos de hemorragia digestiva. pouco utilizado, pois pode ser prejudicial.
NaCl 0,9%: no so fisiolgicos, pois as []s inicas no so iguais s corporais. um soro acidificante, sendo utilizado para correco de uma alcalose
metablica.
NaCl 0,45%: utiliza-se no coma hiperosmolar e na desidratao com hipernatrmia acentuada.
12
Tipos
Isotnicos
Cristalides
necessrio
mais tempo
para manter
uma PA
Colides
Contm
molculas de
alto peso
molecular,
permanecendo
mais tempo no
espao
intravascular
2. Sdio
Solues
salinas
hipertnicas
Solues
hipotnicas
Albumina
Dextrano
Gelifundol
Haes-steril 10%
Composio
NaCl, KCl,
CaCl, lactato
Osmolaridade
276
NaCl 0,9%
Soro
fisiolgico
NaCl 3%
NaCl
308
Na+ 9; Cl- 9
Dextrose 5%
o
hiposmolar
mais utilizado
NaCl 0,45%
Dextrose
278
50
Lactato de
Ringer
5%
25%
g/L
mOsm/L
Na+ 138; K+
5,4; Ca2+ 2,7;
Cl- 111
Na+ 154; Cl154
154
Volume (mL)
500 e 1000
Outras caractersticas
25% permanecem no
espao intravascular
50 a 1000
50 a 1000
500
ATENO (cristalides + colides):
1. Aumentos da volmia podem provocar
edema pulmonar
2. S se fazem transfuses sanguneas
quando o Ht < 25 e Hb < 8
13
HIPERNATRMIA
Sintomas e sinais
Astenia, letargia e
irritabilidade
Irritabilidade
neuromuscular
Delrio, convulses
e coma
Polidipsia e poliria
Hipotenso
ortosttica, da
PVJ e taquicardia
Hipovolmia
Desidratao da
pele e mucosas e
oligria
Hipervolmia
Como avaliar?
1. Qual o estado de volmia?
VR: 135145
mmol/L
2. Qual
o
VEC /N
VEC
Edema, RHJ,
estase, S3 e
peso
Reduo da
natrmia de 0,5
mEq/L/h
(no mximo at 12
mEq/L/dia!)
Riscos:
1. Edema cerebral e encefalopatia
2. Convulses
3. Leso neurolgica
4. Morte
Ganho de
Na+
Diabetes
Insipidus
4. Uosm 300-800
mOsmol/kg?
Se Uosm
50% ou +,
ser DIC
Correco
Lenta (correces
rpidas implicam
leses cerebrais!)
3.
Pot
ssi
o
VR: 3,5-5,0
mmol/L
Reposio hdrica
Perdas
insensveis ou
DIC parcial
DIN parcial
Na
Cl
gua
Diurt
icos
Excepes:
1. Hipernatrmia hipovolmica: corrigir a instabilidade hemodinmica; inicial/ soro isotnico e depois soro hipotnico
2. Diabetes insipidus:
2.1. Central desmopressina
2.2. Nefrognica dietas hipossalinas, hipoproteicas e diurticos tiazdicos
2.3. Outras medidas parar frmacos (AINEs, clorpropamida, clofibrato e carbamazepina)
Excesso de Sdio
[
+]
Na+
+
(
Na+
a) +
14
HIPONATRMIA
Sintomas e sinais
Como avaliar?
1. Posm?
1. Hiperglicmia
2. Manitol
1. Hiperproteinemia
2. Hiperlipidemia
3. Ps-RTUP
2. Uosm?
<100mOsm/L
ria
>100mOsm/L
1. Polidipsia 1
2. Potomania da
Cerveja
Hipervolmico
Correco
3. VEC?
Hiponatrmia assintomtica:
1. Ligeira restrio hdrica
2. Moderada NaCl 0,9% ( Na dirio
de 5 a 8 mEq/L/dia)
Hiponatrmia sintomtica:
A. 1 s 3-4 h - < 2 mEq/L
B. 1 s 24h - < 10 mEq/L
C. 1 s 48h - < 18 mEq/L
Hipovolmico
Euvolmico
[Na ]urinrio?
<10mEq/L
1. ICC
2. Cirrose
3. S. Nefrtico
[Na ]urinrio?
>20mEq/L
1. IR
1. Dfice Cortisol
2. Hipotiroidismo
3. SIADH
4. Insuficincia SupraRenal
>20mEq/L
<10mEq/L
1. Vmitos
2. Diurese
3. Perdas Extrarenais
1. Diurtico recente
2. Nefropatias excretoras de sal
3. Hipoaldosteronismo
4. Cetonria
5. Bicarbonatria
Excepes:
1. SIADH: restrio hdrica e diurticos de ansa NaCl PO; da carga diria de solutos (dieta rica em sal e protenas ou
administrao de ureia oral 30-60 g); fludrocortisona e demeclociclina; antagonistas do receptor da ADH (conivaptan
EV)
Riscos:
2. Hiponatrmia Hipovolmica: soluo salina isotnica e correco da hipocalimia
1. Mielinlise centropntica
3. Hiponatrmia Hipervolmica: restrio da ingesto de gua e Na+, correco da hipocalimia, diurtico da ansa com
2. Sobrecarga hdrica
reposio de Na+
Dfice de Sdio (mmol) = 0,6 x peso (kg) x (140 Na)
Cuidado com a aplicao de frmulas! O clculo da osmolalidade muito
1 0
Corrigido para a glicemia = Na x [ ,
]
importante.
100
15
HIPERCALIMIA
Sintomas e sinais
Alteraes do estado de conscincia
Manifestaes
neuromusculares
Arritmias
cardacas
Complexos QRS
bifsicos
FVentricular
Assistolia
Bloqueio de ramo
Quais as causas?
1. Hipercalimia fictcia: trombocitose, leucocitose e policitmia; erros na colheita e processamento
laboratorial da amostra
2. Desvio transcelular: deficincia de insulina e hiperosmolaridade; -bloqueantes no-selectivos e
toxicidade por digitlicos; acidose metablica com GA normal; lise celular; ex. intenso e relaxantes
musculares despolarizantes (succinilcolina); paralisia peridica hipercalimica
3. Aporte aumentado: alimentos ricos em potssio (frutos secos, tomates, batatas, espinafres,
bananas e laranjas)
4. Excreo renal diminuda:
4.1. IR oligrica
4.2. Hipovolmia
4.3. Hiperaldosteronismo (doena de Addison, hiperaldosteronismo hiporreninmico e acidose
tubular distal tipo 4, frmacos)
4.4. Resistncia aco da aldosterona (doena tbulo-intersticial e acidose tubular distal tipo 1,
pseudo-hipoaldosteronismo, frmacos)
Correco
A. Aguda
1. Estabilizar o miocrdio: gluconato de clcio (10 mL a 10% EV; incio aco de 2-3 min; durao de 30-60 min; no
diminui a calimia)
2. Aumentar K+ intracelular: insulina (10-20 U) + glicose (20-50g) [incio aco de 15-30 min; durao de 4-6 h;
monitorizao de glicemia capilar]; bicarbonato de sdio EV (importante nos doentes em acidose metablica);
agonistas 2-adrenrgicos (incio aco de 30 min; durao de 2-4 h; albuterol [nebulizador])
3. Promover a eliminao de K+:
3.1. Resinas: sulfato poliestireno sdico + sorbitol; incio aco de 1-2 h; durao de 4-6 h; colite isqumica e
perfurao intestinal
3.2. Diurticos de ansa e tiazdicos: incio aco de 15 min; durao de 4-6 h; depende da resposta/funo renal
3.3. Hemodilise e dilise peritoneal: incio aco imediato
B. Crnica
1. Modificao da dieta
2. Correco da expanso de volume
3. Administrao de mineralocorticides exgenos
16
HIPOCALIMIA
Sintomas e sinais
Ligeira gravidade
3,0-3,5 mEq/L
Ligeira/moderada
gravidade
2,5-3,0 mEq/L
Moderada
gravidade
Grave
Quais as causas?
Sem sintomas
Astenia, mialgias,
cibras e
obstipao
Necrose
muscular e leus
paraltico
Paralisia
crescente e IResp
Correco
1. Pesquisa e correco da hipomagnesmia reposio efectiva de K+: [Mg2+] < 0,5 mEq/L dificulta substancial/ a
reposio de K+ por [K+]intra (disfuno da Na+/K+ ATPase) e provoca perda renal de K+
2. Sais de potssio:
2.1. Via oral mais segura que a via EV, maiores doses, monitorizao deve ser feita durante a teraputica; RA
intolerncia digestiva (nuseas, vmitos, ulcerao gstrica, clicas intestinais e flatulncia; de modo a diminuir os
efeitos devem-se utilizar formas de libertao prolongada e a tomar os medicamentos durante ou aps as refeies
2.2 Via EV utilizado em hipocalimia grave e administrao oral no disponvel; em veia perifrica no > a 60-80
mEq/L e em veia central no > a 100 mEq/L (provocam ardor na via canalizada!); a taxa de infuso no deve exceder
10-20 mEq/h excepto se paralisia ou arritmias ventriculares malignas; no mais de 200 mEq/24h e 80 mEq/L!
KCl: deve ser misturado com NaCl a 0,9% e no com soro glicosado (o de insulina provoca o movimento
intracelular de K+, o que provoca exacerbao da hipocalimia); observao rigorosa quanto a manifestaes clnicas de
hipercalimia; se as doses recomendadas forem ultrapassadas, monitorizar de 4/4h ECG e calimia quando resolvida
a emergncia, adoptar teraputica menos agressiva
3. Frmacos poupadores de potssio: triamtereno, amilorido e espironolactona; utilizados na perda renal crnica de
potssio e no hiperaldosteronismo primrio no opervel; terapia contnua com diurticos tiazdicos ou de ansa;
precaues evitar em doentes com IR e no utilizar conjuntamente entre si
4. Alimentao
17
DIABETES MELLITUS
Classificao:
1. DM tipo 1 caracterizada pela destruio das clulas , o
que provoca um dfice em insulina
2. DM tipo 2 caracterizada por insulinorresistncia e dfice
progressivo de secreo de insulina)
3. Diabetes gestacional
4. Outros tipos de DM defeitos genticos das clulas e da
aco da insulina, doenas do pncreas excrino (fibrose
qustica), diabetes induzida por drogas (antiretrovirais,
imunossupressores e corticides)
Notas: alguns doentes apresentam-se sem evidncia clara de
um dos tipos de DM, pois a apresentao clnica e a
progresso da doena variada.
Critrios de diagnstico:
1. Glicmia em jejum 126 mg/dL
2. Sintomas de hiperglicemia clssicos e/ou crise de hiperglicemia com glicemia 200
mg/dL
3. Glicmia 200 mg/dL s 2h na PTGO com 75 g de glicose (a dose varia na criana)
Indicaes para PTGO (implica alimentao no restritiva 150 g HC/dia e exerccio
fsico regular nos 3 dias anteriores; deve ser feito aps uma noite de jejum de 8-14h):
1. Glicmia em jejum 110 ou < 126 mg/dL
2. Glicmia em jejum N em paciente de alto risco
3. Gravidez para diagnstico de DG
4. Reclassificao ps-parto
Rastreio:
1. Indivduos com excesso de peso ou obesidade
2. IMC > 25 kg/m2
3. Presena de um dos seguintes critrios: HFamiliar de DM
(membros em 1 grau), HTA, DGestacional e/ou mulheres com
histria de filhos macrossmicos, dislipidmia, SM, histria
prvia de pr-diabetes, SOP, medicao hiperglicemiante,
doenas predisponentes, sintomas e/ou sinais de doena
aterosclertica, quadro clnico compatvel com complicaes
crnicas de DM
4. Indivduos assintomticos com idade > 45 anos (se N,
repetir aos 3 anos)
Estadios da pr-diabetes:
1. Anomalia da glicemia em jejum (AGJ) isolada: glicemia em jejum entre 100-125 mg/dL
2. Tolerncia diminuda glicose (TDG) isolada: glicemia 2h ps PTGO entre 140-199
mg/dL
3. Combinao das duas categorias
Recomendaes para o tratamento da pr-diabetes:
1. Modificao do estilo de vida (perda de 5-10% do peso, actividade fsica moderada 30
min/dia)
2. Metformina 850 mg, 2 vezes/dia: se AGJ ou TDG e < 60 anos de idade, IMC = 35 kg/m 2,
histria familiar, perfil lipdico alterado (TAG e HDL-c ), HTA ou Hb1Ac > 6,0%
18
Diagnstico da DG:
19
Nofarmacolgica
Farmacolgica
ALGORITMO
Alterao do estilo de vida
Monoterapia: MET,
DPP4, GLP1, TZD, ACB
6,5-7,5%
Teraputica dupla:
1. MET + GLP1 ou DPP4/TZD,
glinida ou SU
2. TZD + GLP1 ou DPP4
3. MET + ACB
Farmacolgica
Sob teraputica:
Insulina outros agentes
> 9,0%
Hb1Ac?
Sintomtico
7,6-9,0%
Assintomtico
Teraputica dupla:
1. MET + GLP1 ou DPP4 ou
TZD
2. MET + SU ou Glinida
Teraputica tripla
MET + DPP4:
1. + TZD
2. + Glinida ou SU
Naive
Insulina outros
agentes
Agente
Modo de aco
Metformina
(MET)
1. Actua perifericamente,
melhorando a sensibilidade
insulina e a sua utilizao pelo
msculo-esqueltico
2. Diminui a neoglicognese
heptica
3. Melhora o metabolismo lipdico
Vantagens
1. Potencia a reduo
do peso ou no induz
aumento de peso
2. Sem risco de
hipoglicemia (deve ser
iniciado em baixa dose
com titulao
progressiva)
3. Barata
Desvantagens
RAM:
1. Efeitos GI (distenso, flatulncia, clicas)
2. Acidose lctica (rara, mas + frequente se >
75 anos acompanhado por IR, IC ou processo
agudo)
CI: IR, IC (usar com cautela), IHep,
compromisso hemodinmico
Hb1Ac (%)
1,0-1,5
21
Agente
Farmacolgica
Modo de aco
Vantagens
Desvantagens
Hb1Ac (%)
1. Melhora os nveis de
glicose, diminuindo os
seus nveis em jejum
2. Barata
RAM:
1. Esgota a capacidade secretria do pncreas
2. peso
3. Hipoglicmia
CI: disfuno heptica; IR ( dose)
Na disfuno renal moderada, no
necessrio a da dose da glicazida e da
glimepirida.
Priveligiar as de nova gerao, pois tm
menos tomas dirias e menor risco de
hipoglicemia.
1,5
0,5-1,5
0,5-0,8
Sulfonilureias
(SU)
Glibenclamida,
gliburide,
glipizida,
glicazida e
glimepiride
1. So metabolizadas no fgado e
excretadas no rim
2. Estimulam a libertao de
insulina pelas clulas
pancreticas
3. Suprime a neoglicognese
heptica
Glitazonas
(TZD)
Pioglitazona
1. Ligam-se a receptores
nucleares com maior expresso
nos adipcitos envolvidos na
regulao do metabolismo dos HC
e lpidos
2. a sensibilidade do msculo,
tecido adiposo e fgado para a
insulina endgena e exgena
3. Inibem a liplise
4. os nveis de citocinas
inflamatrias
5. Melhoram a funo das clulas
1. Melhoram o perfil
lipdico
2. Podem reduzir o
risco CV
RAM:
1. peso
2. Anemia por hemodiluio
3. Reteno hdrica, que origina edema
pulmonar e IC
CI: simultneo com insulina, disfuno
heptica, IC (classe III e IV)
Preo elevado
Risco de EAM e fracturas distais na mulher e
no homem
Vigilncia obrigatria devido ao risco de
cancro da bexiga
Bloqueiam competitiva/ as
dissacaridases, dificultando a
clivagem dos oligossacridos em
monossacridos
1. Reduzem a absoro
de HC, o que a
glicemia ps-prandial
2. No induzem
hipoglicemia
3. Efeito neutro no
peso
Mais indicado na prdiabetes
Inibidores glicosidases
Acarbose
(ACB)e miglitol
22
Agente
Farmacolgica
Modo de aco
Vantagens
1. Incio de aco
rpido e durao de
aco curta (em
relao s SU)
2. Eficazes no controlo
da hiperglicmia psprandial
1. Reduz a ingesto
calrica atravs do
efeito no apetite
2. peso
No animal observou-se
efeito regenerador das
clulas
Desvantagens
Hb1Ac (%)
RAM:
1. peso
2. Hipoglicmia ( SU)
CI: disfuno heptica e renal
Vrias tomas dirias: 3-4 vezes por dia antes
das refeies
Maior custo e menor experincia de utilizao
1,0-1,5
RAM: diarreia
Administrao por via SC
No comercializado em PT
Experincia limitada e preo elevado
0,5-1,0
Metaglinidas
(glinidas)
Repaglinida e
nateglinida
1. Estimulam a secreo de
insulina, actuando num receptor
diferente das SU
2. Metabolizado no fgado pelo
sistema citocromo p450
Agonistas do
GLP1
Exenatide
Inibidores
DPP4
(sitagliptina,
vildagliptina ou
associaes
com MET)
Baixo risco de
hipoglicmia
0,5-1,0
Agonistas da
amilina
Pramlintide
1. peso
2. Reduo dos picos
de glicmia psprandial
0,5-1,0
Inibidores do
transporte de
sdio
NOVOS!
23
FR
HTA
Recomendaes
para FR
associados e
complicaes
crnicas
Antiagregao
plaquetria
Nefropatia
Retinopatia
Doena arterial
perifrica e
Neuropatia
perifrica
Recomendaes
A PA tem de ser < 130/80 mmHg (se nefropatia < 125/75). Deve ser medida em todas as consultas e valores superiores aos
referidos devem ser confirmados noutra consulta.
Frmacos de 1 linha: IECAS e ARA II
Na grvida com DG e HTA crnica, os valores alvo so de 110-129/65-79 mmHg. Os frmacos referidos esto CI, utilizando-se metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina e prazosin.
Nos idosos, a reduo gradual da PA evita efeitos deletrios.
Se neuropatia e DCV rastrear a neuropatia autonmica com medio da PA em ortostatismo
Aspirina: 75-162 mg/dia c/o preveno secundria nos diabticos c/ histria prvia de EAM, bypass vascular, AVC ou AIT,
DAP/claudicao e/ou angina de peito; c/o preveno primria nos DM tipo 1 e 2 c/ risco de DCV (risco 5%), homem c/ > 50
anos ou mulher c/ > 60 anos c/ outros FR associados (HTA, histria familiar de DAC, Dislipidmia, tabagismo e albuminria)
Usar outro AAP se CI de aspirina
Optimizao dos valores de PA e do controlo glicmico. Doseamento anual na DM tipo 1 e na DM tipo 2 data do diagnstico e
na DG.
Micro ou macroalbuminria: IECA ou ARA II (excepto gravidez)
Iniciar dieta c/ restrio proteica e monitorizar os nveis de ureia, creatinina e potssio. Controlar clearance de creatinina.
Optimizao dos valores de PA e do controlo glicmico. Avaliao na DM tipo 1 aos 3-5 anos de evoluo e na DM tipo 2 data
do diagnstico. Na grvida com diabetes prvia, a 1 avaliao deve ocorrer no 1 trimestre e a reavaliao deve ser no 1 ano
aps o parto. Manter seguimento anual.
Laseroterapia reduz risco de perda de viso. Se edema macular, retinopatia no-proliferativa grave ou retinopatia proliferativa
referenciar a centro oftalmolgico experiente.
Diagnstico de polineuropatia cuidados especiais c/ calado permitem risco de amputao
Neuropatia seguimento a cada 3-6 meses
Avaliao anual c/ rastreio para neuropatia perifrica e doena arterial perifrica
24
DOR
Definio: experincia sensorial emocional desagradvel, associada a dano tecidular actual, potencial ou descrito nesses termos.
1. + TZD
Classificao da
dor
Cronicidade
Visceral
Somtica
Intensidade
Nociceptiva
Neuroptica
Indeterminada
ou idioptica
Psicosomtica
Ligeira
Fisiopatologia
CRONICIDADE:
Dor visceral: mediada por nociceptores; descrita como uma dor profunda,
perfurante e tipo clica; mal localizada.
Dor somtica: mediada por nociceptores, resultante da estimulao da
pele ou dos tecidos profundos.
Dor nociceptiva: causada pela estimulao de nociceptores; h
preservao do sistema nervoso; uma dor visceral ou somtica.
Dor neuroptica: h estimulao das fibras C; h feixes inibitrios, em
cujos terminais so libertados opiides endgenos; envolve SNC ou
perifrico; h alterao do percurso do impulso, no respondendo bem
aos analgsicos; responde a frmacos que actuam a nvel central, c/o
antidepressivos; mais difcil de controlar.
Dor indeterminada: de etiologia indeterminada.
Dor psicosomtica: no responde ao tratamento com analgsicos.
Moderada
Grave
INTENSIDADE:
A classificao faz-se atravs da utilizao de escalas de dor em avaliaes iniciais,
consultas de reavaliao ou em alterao/monitorizao do tratamento.
Escala numrica:
1. Escala numrica de 0 a 10, sendo 0 a ausncia de dor e 10 a pior dor imaginvel;
pode ser verbal ou escrita.
2. Escala categrica agrupa a numrica: nenhuma dor (0), mdia (1-3), moderada (4-6)
e severa (7-10)
Escala de faces de Wong-Baker: caracterizada por 6 faces diferentes, que representam
aumentos graduais de dor 0 (muito alegre, sem dor), 2 (di pouco), 4 (di um pouco
mais), 6 (di ainda mais), 8 (di imensurvel/mais) e 10 (di o mximo imaginvel, no
sendo necessrio chorar); esta escala muito utilizada em crianas, que seleccionam a
cara que acham mais semelhante com que esto.
Escala FLACC: est dividida em 5 categorias (face, pernas, actividade, choro e consolo),
correspondendo a cada uma um score (1-3, excepto consolo que de 0-2), cujo total est
compreendido entre 0 e 10.
25
Abordagem teraputica:
Formulao e implementao de um plano especfico consoante o tipo de dor;
Tratamento de reabilitao fisioterapia ou terapia ocupacional;
Teraputica farmacolgica
Princpios da prescrio: por via oral, no horrio prescrito e escalonizado
Tratamento individualizado com ateno aos detalhes, como RAM ou CI
Substncia
Paracetamol
Aspirina
Ibuprofeno
No opiides
Cetoprofeno
Naproxeno
Diclofenac
cido mefenmico
Classe
Opiides
Essenciais no
controlo da
dor
Medos
Mecanismo de aco
AINE inibidor das COX
AINE inibidor das COX cido
carboxlico derivado saliclico
AINE inibidor das COX cido
carboxlico derivado
propinico
Fracos
Aliviam
dor de
4-6
Substncia
Codena
Tramadol
30
Precaues
Hepatotoxicidade
Toxicidade GI, alergias e
inibio plaquetria
Toxicidade GI e renal
Toxicidade GI e renal
Toxicidade GI e renal
Toxicidade GI e renal
4 x 75 mg
2 x 500 mg
-
Toxicidade GI e renal
4 x 500 mg
Potncia em
relao
morfina
Forma de
administrao
RAM
Precaues
Outros
1/10
Cpsulas de 30
mg de aco
prolongada
Nusea e
obstipao
Glaucoma,
HBP e DPOC
Usa-se em
associaes com
AAS ou
paracetamol
1/5
Gotas,
cpsulas,
supositrios e
injectvel
Dose mxima
de 400 mg
dirias
Maior
biodisponibilidade
que codena
26
Classe
Opiides
Essenciais no
controlo da
dor
Medos
Fortes
Aliviam
dor > 7
Substncia
Mecanismo de aco
Forma de administrao
Morfina
Soluo, comprimidos e
injectvel por via EV, SC e IM
Fentanil
PRESCRIO DE OPIIDES:
Na seleco do opiide ter em conta:
1. Tipo de dor e sua gravidade
2. Idade, comorbilidades e experincias prvias com outros opiides
3. Diferenas especficas entre frmacos
4. Formulaes disponveis e custos
5. Via de administrao usar a via menos invasiva e considerar a
convenincia do doente e a adeso teraputica
Qual a dose?
A dose apropriada aquela que alivia a dor do doente durante a vida
do frmaco sem causar efeitos secundrios graves.
- Antes de iniciar teraputica considerar previamente as doses
requeridas e as potncias analgsicas requeridas, comeando sempre
pela dose eficaz mais baixa;
- Aumentar a dose gradualmente at se conseguir a analgesia
pretendida ou at ocorrerem efeitos secundrios limitativos;
- Considerar a posologia de acordo com os padres temporais da dor;
- Considerar medicao suplementar para a dor irruptiva.
Monitorizao
Monitorizar a eficcia do tratamento, RAM e outras respostas ao
longo do tempo, considerando a possibilidade de modificaes.
RAM:
1. Obstipao
2. Nuseas
3. Confuso
4. Sonolncia
5. Prurido
6. Depresso do centro respiratrio
7. Sedao
So utilizados agentes farmacolgicos para diminuir os efeitos adversos:
A. Nuseas e vmitos metoclopramida, proclorperazina, meclizina, escopolamina
ou antagonista de 5-HT3
B. Prurido difenidramina, hidrocortisona ou dexametasona
C. Sedao cafena, dextroanfetamina ou metilfenidato
Medos: dependncia fsica e tolerncia; adio
Patologias que afectam a farmacocintica dos opiides:
1. Cirrose dextropropoxifeno e petidina ( biodisponibilidade e clearance)
2. IR dihidrocodena ( clearance), dextropropoxifeno ( metabolito txico),
morfina ( metabolito activo) e petidina ( metabolito txico)
Morfina oral (mg/24h)/fentanil TD (g/h): so feitos ajustes na dose
27
Caractersticas
Agentes
analgsicos
adjuvantes
Agentes
Antidepressivos
Amitriptilina, nortriptilina e imipramine
Anticonvulsivos
Carbamazepine, fenitona e gabapentina
Corticosterides
Dexametasona e prednisona
Anestsicos locais e frmacos antiarrtmicos
Lidocana e tocainide
Dor Oncolgica:
Deve-se a 3 mecanismos:
1. Efeito directo do tumor por metastizao ssea ou compresso
ssea
2. Complicaes do tratamento (neuropatia ps-quimioterapia ou dor
cirrgica)
3. Outras comorbilidades associadas
Tipo de dor:
1. Dor somtica
2. Dor visceral
3. Dor neuroptica
Evoluo temporal:
1. Aguda
2. Crnica
Caracterizao:
1. Qualitativa
2. Quantitativa
Abordagem:
1. Apoio psicolgico
2. Teraputica oncolgica
3. Teraputica dirigida para a dor
4. Medidas anestsicas de interrupo de via da dor
5. Medidas de reabilitao fsica
28
OXIGENOTERAPIA E VENTILAO
Definio: administrao de O2 a uma presso superior contida no ar atmosfrico para corrigir a hipxia alveolar ou tecidular.
A sensibilidade dos tecidos hipxia muito varivel. O crebro muito sensvel, tolerando poucos minutos de hipxia (15 s = inconscincia; 3 min = danos irreparveis).
Contrariamente, o msculo liso da bexiga pode sobreviver vrios dias sem O2.
A CIANOSE indicativa de hipoxmia grave.
4. Formulaes disponveis e custos
A. O transporte de O2 aos tecidos depende da integridade de vrios rgos e sistemas:
Cardiovascular
Dependente do DC, da capacidade da bomba do corao esquerdo, do fluxo sanguneo e da
PA
Hematolgico
Dependente do transporte de O2 no sangue:
Dissolvido pouca expresso e insuficiente para as necessidades vitais dos tecido = 3%
Combinado = ligado Hb 97%; ligado Hb no interior dos eritrcitos de formar reversvel
na forma de oxiHb
Curva de dissociao O2-Hb dependente da [Hb], da pO2 e de outros factores do eq
cido-base (pH e pCO2)
da [CO2] ou pH a afinidade da Hb para o O2 deslocam a curva para a direita
da [CO2] ou pH a afinidade da Hb para o O2 deslocam a curva para a esquerda
Respiratrio
Tem a funo de garantir uma adequada entrega de O2 e eliminar o CO2 produzido pelas
clulas, devendo mantes um eq cido-base N no organismo
SNC
Necessita de integridade do CR situado a nvel do tronco cerebral: bulbo e ponte;
desconexes com o crtex cerebral; sensibilidade dos quimiorreceptores e barorreceptores
PaO2
(mmHg)
Valores
normais
GSA
100
>150
pH
7,35-7,45
97
90 100
PaCO2
90
60
PaO2
80
46-48
HCO3-
35-45
mmHg
80-100
mmHg
22-28 mEq/L
75
50
40
27
BE
Sat O2
-2 a 2
> 95%
29
C. Formas de instalao:
1. Aguda
Desenvolve-se em poucos minutos a horas
Acidmia grave com pH < 7,3
Mecanismos:
o Hipoventilao: causa comum por depresso do SNC (drogas),
doenas neuromusculares; pCO2 e pO2
o Distrbio na relao V/Q: causa frequente de hipoxmia pe por
embolia pulmonar; responde bem oxigenoterapia; PaCO2 no geral/
afectada
o Shunt: hipoxmia persiste apesar de O2 a 100%; existe mistura de
sangue oxigenado com venoso a nvel da microcirculao; hipercapnia s se
desenvolve quando o shunt excessivo (> 60%)
2. Crnica
Lenta
Permite a compensao renal com HCO3- (pH menos baixo)
Pesquisar sinais crnicos de hipoxmia: policitmia (Ht por
estimulao renal com libertao de EPO) e cor pulmonale
30
E. Respostas fisiolgicas
hipoxmia
Vasoconstrio pulmonar em
resposta hipxia alveolar
que permite uma circulao
+ lenta no leito pulmonar,
melhorando a relao V/Q na
rea pulmonar afectada
A avaliao clnica muito importante para a oxigenoterapia. A histria, o EO e a avaliao por ECD orientam-nos para uma etiologia, forma de apresentao e
histria pregressa.
2. Relativas:
EAM no complicado
Dispneia sem hipoxmia
Crise falciforme
Angina instvel
31
Objectivos da Oxigenoterapia:
1. Reverter e prevenir a hipxia tecidular
2. Assegurar uma ventilao eficaz
Modalidades de
administrao
Fontes de O2
Como escolher?
Basear nas
caractersticas
individuais do doente
e ainda nas condies
sociais, econmicas e
habitacionais
Sistemas de
administrao de O2
Curta durao:
- Limitada no tempo; usada em regime hospitalar; est indicada nas situaes agudas
Longa durao OLD:
- Contnua: doentes com IR crnica estabelecida
- No contnua: determinadas situaes que agravam os sintomas respiratrios, c/o esforo, agudizao da doena e sono
Hiperbrica
Concentrador de O2:
- Mais adequado e econmico, mas menos prtico
- Requer electricidade
- Pouca portabilidade, sendo ideal para doentes dependentes acamados
Lquido:
- Mais caro
- Armazenado em recipientes leves e facil/ transportveis, sendo ideal para pessoas activas
Gasoso:
- Mais usado
- necessrio a sua humidificao antes que o O2 alcance as vias areas, excepto quando o fluxo usado for < 4 L/min (fluxos acima destes causam secura da
mucosa nasal e orofarngea, cefaleia, desconforto torcico e aumento da produo de muco)
- Apresenta-se em botijas mdias ou pequenas
Cnulas nasais: culos e cateter nasal
Mscara de Venturi:
- So as mais usadas por serem de fcil utilizao, prticas e cmodas
O O2 passa por um orifcio sob presso, causando aspirao do ar
- Permitem que o doente mantenha as suas AVDs, como falar e comer
ambiente para o interior da mscara. Desta forma, o paciente respira a
- No devem ser usadas com dbitos > 6 L/min ideais para dbitos
mistura de ar ambiente mais O2
reduzidos!
So fornecidas [O2] controladas e fixas, independente/ da ventilao
- Desvantagens tm um dimetro muito reduzido e causam secura das
minuto do doente
mucosas e algum desconforto
No pode ser prescrita para uso domiciliar devido ao alto fluxo
Mscaras de baixo e alto fluxo:
utilizado (no mn 3 L/min)
- Fornecem [O2] mais elevadas at 60% e mais humidificado
Mscara facial com reservatrio fornece [O2] entre 60-100 %
- Interferem com as AVDs e deslocam-se durante o sono
Azul 2 L/min e 24%; branca 4 L/min e 28%; amarela 6 L/min e
- Risco de aspirao do vmito nos doentes com depresso do estado de
35%; vermelha 8 L/min e 40%; verde 12 L/min e 60%
conscincia
- Sistemas de alto dbito MSCARAS DE VENTURI
Cateter transtraqueal e peas em T:
- Usadas em situaes mais especficas
- 1 usado em ambiente extrahospitalar em doentes com vida activa que necessitam de altos dbitos de O 2; insero de um pequeno cateter ao nvel do 1
anel da traqueia; maior vantagem consiste na economia de O2 de 50% em repouso e 30% durante o exerccio, devido ao armazenamento do oxignio no
espao morto da via area superior e traqueia; esteticamente a melhor opo; pouco usado entre ns
- 2 usado em doentes com vias areas artificiais
32
8. Se NO
Descontinuar OLD
9. Se SIM
Continuar OLD
6. Se SIM
Repetir gasimetria dentro de 30-90
dias
5. Se NO
Continuar OLD
33
OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA:
Modalidade de tratamento que consiste na inalao de O2 puro em ambiente hiperbrico. administrado em cmaras hiperbricas, que consistem em
compartimentos estanques.
Mecanismo: PaO2 alveolar provoca difuso de molculas de O2 para o sangue capilar pulmonar, o que a saturao de Hb. Deste modo, o n de molculas de
O2 livres no plasma. Assim, h uma maior disponibilidade de O2 ao nvel dos tecidos. Isto causa:
Redistribuio da volmia a favor dos tecidos sos
Atenuao do edema
Aumento da cicatrizao
Estimulao da angiognese local e da reepitelizao
Combate infeco local
Indicaes:
1. Embolia gasosa
2. Doena descompressiva
3. Intoxicao pelo CO
4. Intoxicaes ciandricas
5. Mionecroses clostridiais
6. Cistopatia ps-rdica hemorrgica
7. Gangrena gasosa
8. Sndrome de Fournier
9. Infeces necrotizantes de partes moles
10. Osteomielites crnicas
11. Viabilizao de enxertos cutneos e de retalhos msculo-cutneos
34
VENTILAO NO-INVASIVA:
Tipos de VNI:
1. CiPAP (continuous positive airway pressure): permite aplicar uma
presso positive contnua nas vias areas atravs de um aparelho
compressor e uma mscara, impedindo o colapso das vias areas,
principalmente durante a inspirao e o sono.
2. BiPAP (bilevel positive airway pressure): aplica dois nveis de presso
positiva nas vias areas, EPAP e IPAP, uma expiratria e a outra
inspiratria. Permitem melhorar a entrega de O2, aumentar a quantidade
de O2 recebida, aumentar a quantidade de CO2 libertada e manter os
pulmes abertos em cada ciclo respiratrio.
Doentes sob VNI devem estar em ambientes vigiados, sob monitorizao
electrocardiogrfica e oximetria.
A sedao deve ser usada cuidadosamente.
Doenas respiratrias com maior probabilidade de resposta VNI:
IR com hipoxmia
1. EAP cardiognico s/ instabilidade hemodinmica
2. IR em doentes com pneumonia a P. jiroveci ou carinii
3. IR em doentes imunodeficientes (situaes hemato-oncolgicas ou
transplantes)
4. No seguimento de VI para desmame ventilatrio
IR com hipercpnia
1. DPOC agudizada
2. Asma brnquica agudizada
3. Doentes com fibrose qustica
4. Doentes no candidatos a VI
5. No seguimento de VI para desmame ventilatrio
RISCO DA OXIGENOTERAPIA: incndios, altamente explosivo em contacto
com gorduras, toxicidade com uso de altos dbitos, carbonarcose nos
doentes com DPOC se o nvel de O2 for excessivo
35
Tipos de RAM:
1. Tipo A
Corresponde a um efeito farmacolgico aumentado. o mais
frequente e est relacionado com o mecanismo de aco do
frmaco. Assim sendo, os seus efeitos so previsveis e dosedependentes. Tm uma alta incidncia e morbilidade, mas tem
uma baixa mortalidade. O seu tratamento consiste no ajuste da
dose do frmaco. Como exemplos temos: digitlicos, varfarina,
teofilina e AD tricclicos.
2. Tipo B
Corresponde a um efeito idiossincrtico. Constituem cerca de 20%
das reaces, no so previsveis e so dose-independentes. Esto
relacionadas com alergias e so os mais preocupantes, tendo a
maior mortalidade. O tratamento sintomtico. Como exemplos
destas
reaces
temos:
anafilaxia,
hepatotoxicidade,
nefrotoxicidade e sndrome de Steven-Johnson.
3. Tipo C
Corresponde a um efeito crnico. Um exemplo so os
corticosterides, que a longo prazo podem causar diabetes,
imunossupresso, osteoporose, obesidade e HTA. Outros
exemplos so: AINEs, ABs e neurolpticos.
4. Tipo D
Corresponde a um efeito de longa latncia. Quando se administra
um frmaco e surge um efeito adverso anos depois. Exemplos
destas reaces surgem com citostticos e radioterapia.
5. Tipo E
Corresponde a um efeito de supresso, como ocorre com as
benzodiazipinas ou os antidepressivos em que temos um
sndrome de privao (agitao, confuso, mialgias e febre).
O que notificar?
1. RAM graves
- Causem morte
- Pe a vida em risco
- Motiva ou prolonga hospitalizao
- Resulta em incapacidade persistente ou significativa
- Causa anomalia congnita ou malformao
2. RAM inesperados
- Qualquer RAM no referida no resumo das caractersticas do
medicamento.
INTERACES MEDICAMENTOSAS
Benficas
Aumento dos
efeitos
Minimizar EA
Antagonizar
efeitos
Menor absoro
no tubo digestivo
Efeitos
Adversos
(EA)
Causas
farmacocinticas
Menor
concentrao no
local de aco
Alterao na
distribuio
Aumento do
metabolismo
Antes da administrao
Formao de complexos inactivos
1. Colestiramina e digoxina, varfarina, corticides
2. Ca, Mg, Al, Fe e tetraciclinas, quinolonas
3. Caulino/pectina em suspenso, sucralfato
Alterao pH gstrico
IBP e bases fracas, como cetoconazol
Atraso no esvaziamento gstrico
Beladona e levodopa
1. Frmacos com o mesmo processo activo de transporte
2. Competio pelo transporte
Estimulao do cit P450 metabolismo heptico
1. Rifampicina, fenobarbital, lcool e tabaco
2. Corticides, teofilina, varfarina, AContO
3. Alguns -bloqueantes, ciclosporina
37
INTERACES MEDICAMENTOSAS
Esvaziamento gstrico aumentado
Metoclopramida
Trnsito intestinal mais lento
Anti-colinrgicos
Alterao na
Competio na ligao s protenas
distribuio
Sulfonamidas expulsam fenobarbital
Inibio do CYP3A4
1. Cetoconazol e terfenadina arritmias
Diminuio do
2. Omeprazol e diazepam, varfarina, teofilina, imipramina,
metabolismo
eritromicina e teofilina, terfenadina, valproato, carbamazepina,
digoxina, ciclosporina, fenitona interaces medicamentosas
Menor eliminao
1. Fenilbutazona e MTX
renal
2. AINEs, diurticos e ltio
1. Anti-histamnicos e lcool
2. IECAs e AINEs aco dos IECAs
3. Varfarina e aspirina hemorragia digestiva
Maior absoro no
tubo digestivo
Causas
farmacocinticas
Maior
concentrao no
local de aco
Causas
farmacodinmicas
(so a grande
maioria!)
Interaco a nvel
de receptores em
comum
Interaco a nvel
de mecanismos
fisiopatolgicos
Alterao do meio
Efeitos
Adversos
(EA)
38
ANTIBIOTERAPIA
A antibioterapia tem diversos benefcios:
1. A teraputica precoce de uma infeco reverte os sintomas e melhora o prognstico do doente;
2. til na preveno e profilaxia das infeces.
Contudo, h que ter cautela na prescrio de ABs, pois a generalizao do seu uso leva ao aparecimento de estirpes bacterianas resistentes e mais difceis de erradicar.
Assim, exige-se um emprego disciplinado e regrado.
Como escolher e utilizar um AB? H que responder a diversas questes:
1. Est indicado o uso de AB
2. Possibilitou-se a identificao do agente patognico
3. Qual o agente patognico mais provvel
4. Qual o AB mais indicado
5. H indicao para associar ABs
6. Quais as caractersticas do hospedeiro
7. Qual a via de administrao
8. Qual a dose apropriada
9. Deve modificar-se o tratamento emprico iniciado aps o conhecimento do resultado das culturas
10. Qual a durao do tratamento e qual o risco de surgir resistncia ao tratamento
40
Infeco urinria
baixa
Cistite
Infeco urinria
alta
ITU
PNA
Infeco urinria
associada ao
catter urinrio
Prostatite
Infeces
urinrias
recorrentes
Cistite:
Apresentao clnica: disria, polaquiria, tenesmo, mico urgente
sndrome miccional
Acompanha-se de dor suprapbica, urina com cheiro ftido ou intenso,
hematria e incontinncia urinria; se houver febre e dor lombar, estamos
perante uma PNA
Etiologia:
- Doentes internados, algaliados e com ITU complicadas: E. coli 40%,
Enterobacteriaceae, Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa, S. aureus,
Candida spp e Acinetobacter spp;
- Cistite tuberculosa: sndrome miccional, leucocitria e UC repetidamente
negativas
- DD no homem (uretrite e prostatite) e na mulher (uretrite e vaginite)
Diagnstico: leucocitria, UC, ecografia e urografia
Bacteriria Assintomtica:
UC - > 100000 UFC/mL em 2 amostras de urina em doente assintomtico
risco de complicaes graves e requer teraputica em crianas (spsis, IR), grvidas
(PNA, parto pr-termo), imunodeprimidos, neutropnico, DM, cirurgia urolgica
prvia, anomalias urolgicas, transplante renal e infeces por Proteus spp (clculos
de estruvita)
Muito frequente nos doentes idosos e em algaliados
Doente Idoso
a) Corresponde a 10-50% das ITUs, sendo mais frequente no sexo feminino;
b) H FR associados: alglia, doenas neurolgicas, uso de AB, incontinncia urinria
e DM;
c) No implica da mortalidade;
d) Aps teraputica, h recorrncia alta nos 6 meses seguintes.
Grvida
a) Corresponde a 2-11% dos ITUs;
b) o risco de PNA e de parto pr-termo;
c) Teraputica:
1. Penicilinas;
2. IBL;
Evitar cotrimoxazol e quinolonas!
3. Cefalosporinas;
4. Nitrofurantona
5. Fosfomicina
d) Durao do tratamento: 7-10 dias
e) Tem uma recorrncia de 20-30%.
42
Prostatite:
a) Aguda
Etiologia: cistite aguda + Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
Apresentao clnica e exames: episdio sintomtico agudo, toque rectal
(prstata grande e dolorosa), UC e HC
Teraputica:
1. Quinolonas EV (por via oral 4-6 semanas) AB de 1 linha
2. Ceftriaxone ou cefotaxima
3. Ampicilina + gentamicina
Complicaes: abcesso prosttico ou cronicidade
Seguimento: 6 meses
b) Crnica
Apresentao clnica: episdios recorrentes de infeces urinrias ou
agudizaes da prostatite; idosos; secreo prosttica com infiltrado
inflamatrio
Teraputica:
1. Quinolonas por via oral (ciprofloxacina, ofloxacina ou levofloxacina) AB
de 1 linha
2. Cotrimoxazol (1-3 meses)
Complicaes: recorrncia em 30% dos casos e refractoriedade (cotrimoxazol
ou nitrofurantona por > 3 meses ou cirurgia radical)
Seguimento: prolongado
c) Crnica no bacteriana
Etiologia: reflexo urinrio intra-prosttico, doenas AI, infeco viral ou
bactrias no diagnosticadas pelas tcnicas habituais (Chlamydia spp,
Ureaplasma spp ou Mycoplasma spp AB habitual + tetraciclinas ou
azitromicina por 6 semanas)
43
PNEUMONIA
PAC: inflamao aguda do parnquima pulmonar de origem infecciosa adquirida em ambulatrio.
Pneumonia nosocomial: aquela que se desenvolve a partir dos primeiros 2 dias de internamento ou que surge 7-10 dias aps a alta.
Pneumonia associada aos cuidados de sade: residentes em lar internados durante 2 ou mais dias que desenvolvem pneumonia nos 90 dias posteriores, doentes
tratados em hospitais de dia, centro de hemodilise, indivduos que receberam AB ou quimioterapia EV em regime ambulatrio nos ltimos 30 dias.
Ateno a idosos:
No tm frequentemente febre e apresentam-se com sintomas e
sinais inespecficos, como confuso, alteraes do equilbrio, dor
abdominal ou incontinncia urinria. Nesta faixa etria pode haver
descompensao aguda de patologia associada.
PSI/Fine scale: analisa diversos parmetros dentro de 4 categorias (demografia, comorbilidades, achados no exame fsico e achados laboratoriais e radiogrficos),
recebendo pontos por cada parmetro positivo. Consoante a pontuao total, o doente classificado em 5 classes com mortalidades diferentes.
O CURB-65 e o PSI so teis na identificao de doentes que podero ser tratados em ambulatrio. No entanto tm algumas limitaes:
- PSI idade e comorbilidades; apenas calcula o risco de mortalidade; muito complexo (20 variveis);
- CURB-65 gravidade e necessidade de interveno mdica; simples, no to estudada como o PSI.
Ambulatrio:
- Sem sintomas ou sinais de gravidade clnica;
- Reavaliao mdica urgente se houver agravamento ou no houver melhoria aps 2-3 dias;
- Reavaliao com radiografia de trax: 1 ms, principalmente com > de 50 anos e fumadores
Internamento:
1. Critrios clnicos
- Alterao do estado de conscincia
- Temperatura < 35C ou 40C
- FR 20 cpm ou FC 125 bpm
- PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg
2. Critrios laboratoriais
- Leuccitos < 4000/mm3 ou > 20000/mm3
- Hb < 9,0 mg/dL ou Ht < 30 %
- Ureia 60 mg/dL
- pH < 7,35
- GSA: pO2 < 60 mmHg ou pCO2 > 45 mmHg em ar ambiente
- Alteraes da coagulao sugestivas de CID
4. Contexto clnico
- Comorbilidades passveis de descompensao
- Ausncia de via oral
3. Critrios radiogrficos
- Envolvimento multilobar
- Cavitao
- Derrame pleural
5. Critrios sociais
- Fraca adeso teraputica
- FR > 30 cpm
- PaO2/FiO2 < 250
- Infiltrado multilobar
- Confuso/desorientao
- Urmia
- Leucopnia
- Trombocitopnia
- Hipotermia
- Hipotenso (requer fluido agressivo de
ressuscitao)
45
Diagnstico etiolgico:
Deve ser feito sempre antes do incio da antibioterapia emprica. Quando so conhecidos os resultados, faz-se teraputica dirigida ( mais eficaz para o agente
isolado e tem menos efeitos adversos).
S em doentes internados que se fazem exames microbiolgicos:
- Expectorao: gram e cultura;
- HC: 2 sets;
- Ag Streptococcus pneumoniae;
- Ag Legionella pneumophila serotipo 1;
- Serologia para bactrias atpicas: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Legionella spp (fase aguda e 4 semanas depois);
- Aspirado ou LBA;
- Toracocentese e VIH.
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Microorganismos
atpicos
Agentes mais
frequentes
Pseudomonas
aeruginosas e outros
bacilos gram M. pneumoniae
C. pneumoniae
L. pneumophila
Influenza A e B
Staphylococcus
aureus
M. tuberculosis
Anaerbios
Chlamydophila
psittaci
Outros
Coxiella burnetti
Agentes menos
frequentes
Adenovrus
Vrus
respiratrios
Francisella tularensis
VRS
Bordetella pertussis
Parainfluenza
46
Pneumonia
Nosocomial
Pseudomonas
aeruginosa
Staphylococcus
aureus
Enterobacter
spp
Klebsiella spp
E. coli
Serratia
marcescens
Streptococcus
pneumoniae
Proteus spp
Acinetobacter
baumannii
47
Teraputica na PAC:
Depende da etiologia e da sensibilidade do agente etiolgico aos ABs. O quadro clnico e o contexto epidemiolgico no so suficientemente especficos para inferir
a etiologia da PAC.
A teraputica inicial sempre emprica e deve cobrir sempre o Streptococcus pneumoniae. Deve ser sempre iniciada precocemente, no caso da spsis em menos de
uma hora.
Comorbilidades: IC, DPOC, DRC, DHC, DM 2, neoplasia, alcoolismo, asplenia
H que ter em conta os padres de resistncias:
ou imunodepresso
- Streptococcus pneumoniae macrlidos e penicilina;
- Quinolonas.
Anaerbios
Clindamicina
Amoxicilina/c. clavulnico de alta dose
Moxifloxacina
Se casos graves 2 frmacos
Clindamicina + cefotaxima/ceftriaxone
Metronidazol + cefotaxima/ceftriaxone
Piperacilina/tazobactam fluoroquinolona
Staphylococcus aureus MR
AB convencional + vancomicina/linezolide
48
49
Teraputica sequencial:
1. Deve haver descalao da teraputica, ou seja, deve-se ir diminuindo a cobertura alterar a via de administrao
(passar de EV para po).
2. Doente hemodinamicamente estvel, com melhoria clnica, apirtico, consegue tomar medicamentos po e sem
alteraes GI
3. Recebe alta hospitalar se: T 37,8C; FC 100 bpm; FR 24 cpm; PAS > 90 mmHg; SatO 2 90% em ar ambiente;
consegue fazer medicao po; estado mental normal
4. Clinicamente estvel, sem problemas mdicos activos, suporte adequado no ambulatrio para continuao da
convalescena
Streptococcus
pneumoniae S
amoxicilina
Amoxi/clav
Durao da antibioterapia:
H poucos estudos a estabelecer o tempo adequado. Em geral e baseado na prtica, no ambulatrio cerca de 7-10 dias, enquanto em internamento de 10-14 dias.
Contudo, estudos recentes apontam para:
- Muitos doentes estveis entre 3-7 dias;
- No se deve tratar > 8 dias doentes com resposta adequada aos ABs;
- Levofloxacina consoante a posologia 5 dias ou 10 dias e azitromicina 5 dias.
Deve-se prolongar quando:
- Resposta tardia aos ABs;
- Complicao pulmonar ou extrapulmonar (endocardite ou meningite);
- Pseudomonas aeruginosa;
- Pneumonia bacterimica por Staphylococcus aureus;
- Legionella pneumophila.
Pneumonia refractria: quando os doentes internados por PAC no respondem teraputica inicial. Deve-se aumentar a cobertura e realizar mais testes (TC
trax, BFO, toracocentese dx, ecocardiograma e reavaliao microbiolgica).
50
Preveno: tem em conta determinados grupos de risco. Fazem-se a vacina antipneumoccica 23-valente ( risco de doena invasiva bacterimia e meningite; no
h consenso na administrao a fumadores) e a vacina antigripal (nos idosos o risco de internamento por pneumonia, gripe, DC; o risco de mortalidade;
administra-se em Outubro anualmente).
51
< ,
15-20% dos fumadores evoluem com algum grau de limitao ventilatria. Existe
uma relao entre o consumo de tabaco (UMA) e o declnio da funo pulmonar,
sendo o UMA o principal preditor do VEF1. Uma variabilidade de 15% deste
parmetro deve-se a factores genticos e ambientais.
UMA = unidades mao/ano = n de maos fumados por dia x anos de consumo
(idade n anos de exposio)
H factores que influenciam o efeito do tabaco na funo pulmonar: a intensidade
de exposio, a fase etria de incio de exposio e o estado da funo pulmonar
no incio da exposio.
a 4 causa de morte a nvel mundial, sendo responsvel por morbilidade crnica,
perda de qualidade de vida e mortalidade. Provoca elevada frequncia de
consultas mdicas, SU e internamentos hospitalares. Est associada a um n
elevado de consumo de frmacos, OLD, VNI e VI.
Em funo do estadio da doena, aumentam os custos com a sade. Tem um
elevado custo financeiro.
FR:
- Tabagismo
- Hiperreactividade brnquica
- Infeces respiratrias
- Exposies ocupacionais (minas de carvo, fbricas de algodo)
- Poluio ambiental
- Exposio passiva a fumo de tabaco
- Outros factores (genticos dfice de 1-antripsina)
Projecto GOLD:
Os seus objectivos so promover o conhecimento da DPOC junto dos
profissionais de sade e pblico em geral, sensibilizar as entidades
responsveis dos servios de sade pra uma gesto planeada e organizada
na abordagem da doena, estabelecer recomendaes para o diagnstico,
tratamento e preveno da doena e estimular a investigao. Deste modo,
este projecto avalia e monitoriza a doena. Tenta diminuir os FR e
recomendar o tratamento da DPOC estvel e das exacerbaes.
Papel do tabaco:
INFLAMAO
Obstruo crnica das vias
areas por estreitamento,
fibrose e hipersecreo
Bronquite crnica
Destruio do
parnquima
Enfisema
Anomalias vasculares
pulmonares
(espessamento dos vasos)
HIPOXMIA E HIPERCPNIA
52
Diagnstico:
1. Idade > 40 anos
2. Dispneia progressiva, agravada ao longo do tempo; habitualmente agrava com o exerccio fsico; persistente; descrita pelo doente como maior esforo para
respirar, opresso, fome de ar ou falta de ar
3. Tosse crnica pode ser intermitente ou improdutiva
4. Produo crnica de expectorao
5. Exposio a FR tabagismo; poeiras e qumicos profissionais; fumos de cozinhas domsticas e de combustveis usados para aquecimento.
Espirometria:
- o exame gold standard para o diagnstico e avaliao evolutiva da DPOC, permitindo confirmar a presena de obstruo das vias areas que permanece aps BD.
- Deve haver suspenso da teraputica e o doente tem de estar estvel.
- Consiste numa expirao mxima forada aps uma inspirao. O VEF1 corresponde ao volume de ar que o que o doente capaz de expirar no 1 segundo de
expirao forada, enquanto a CVF corresponde ao volume total de ar que o doente foradamente pode expirar. Estes valores so medidos em litros, enquanto o seu
ndice corresponde a uma percentagem.
A relao VEF1/CVF geralmente entre 0,7 e 0,8. Valores abaixo de 0,7 so marcadores de obstruo das vias areas, excepto em idosos (> 70 anos). Nos idosos,
valores entre 0,65 e 0,7 podem ser normais. Assim, para diagnstico neste grupo consideram-se ndices abaixo dos 0,65.
Estadio
GOLD 1
GOLD 2
Gravidade
Ligeira
Moderada
VEF1/CVF
< 0,70
< 0,70
GOLD 3
Grave
< 0,70
GOLD 4
Muito grave
< 0,70
Sintomatologia
Habitual/ assintomtico
Sintomas associados ao esforo
Limitao nas AVD,
exacerbaes
Exacerbaes e internamentos
frequentes. Marcada limitao
nas AVD
53
Nvel de
impacto
< 10
Baixo
10-20
Mdio
21-30
Alto
> 30
Muito Alto
Descrio
S/ dispneia para grandes esforos
Dispneia ao correr ou subir ladeira com baixa actividade
Caminha mais devagar do que as pessoas da mesma idade
Pra depois de caminhar 100 m ou aps alguns minutos
Dispneia que impede de sair de casa ou de se vestir
Possveis consideraes
Cessao tabgica, vacina antigripal anual, reduo da exposio a FR
Terapia como recomendado depois de anlise clnica
O paciente pode melhorar
Alm das recomendaes anteriores: considerar rever a teraputica actual (est
optimizada?), reabilitao pulmonar, assegurar as melhores medidas para minimizar ou
gerir as exacerbaes e rever os factores agravantes (o paciente ainda fuma?).
O paciente pode melhorar
Alm das medidas anteriores: referncia a um especialista ou outros tratamentos
farmacolgicos adicionais.
2
(C)
(D)
3
1
2
(A)
(B)
0
mMRC < 2
CAT < 10
Risco
(Histria de Exacerbaes)
Risco
(Classificao GOLD)
CAT score
Grau
0
1
2
3
4
mMRC 2
CAT 10
Sintomas
(mMRC ou CAT score)
54
Tratamento:
1. Objectivos:
Aliviar os sintomas
Atravs da reverso das 4 principais causas de obstruo ao fluxo areo:
Prevenir a progresso da doena
Como?
1. Contraco do msculo liso brnquico
Melhorar a tolerncia ao esforo
Melhorar o estado geral
2. Congesto e edema da mucosa brnquica
Prevenir e tratar as exacerbaes
3. Inflamao das vias areas
Prevenir e tratar as complicaes
4. Aumento das secrees nas vias areas
Reduzir a mortalidade
2. Princpios gerais:
Os medicamentos melhoram a funcionalidade e a qualidade de vida do doente, mas no modificam o declnio progressivo da funo pulmonar (OLD melhora a
sobrevida);
A cessao tabgica oferece o maior benefcio e eficcia;
Os BD (2- agonistas, anticolinrgicos e metilxantinas) so fundamentais para o controlo sintomtico da doena;
Na teraputica de manuteno so preferveis os BD de aco longa;
Os corticides inalados no so recomendados como monoterapia e devem ser adicionados a um regime que j inclua um BD de aco longa;
Os corticides sistmicos so um complemento no tratamento das exacerbaes, sendo o seu uso crnico desaconselhado;
Aconselham-se associaes fixas de BD com princpios activos diferentes;
O tratamento resulta da aco conjunta de vrias medidas;
Esto indicadas as vacinas antigripal e antipneumoccica ( 65 anos ou estadio IV);
A descalao em regra impossvel.
55
Estadio 1
VEF1 80% do previsto
C/ ou s/ sintomas
Estadio 2
VEF1 < 80% do previsto
mas 50%
Estadio 3
VEF1 < 50% do previsto mas
30%
Estadio 4
VEF1 < 30% do previsto
ou > 50% na presena de
IResp ou ICDireita
Grupo
1 escolha
2 escolha
Teofilina
Teofilina
2-agonista de aco curta +/ou
Anticolinrgico de aco curta
Teofilina
2-agonista de aco curta +/ou
Anticolinrgico de aco curta
Considerar inibidor da fosfodiesterase 4
Teofilina
2-agonista de aco curta +/ou
Anticolinrgico de aco curta
Carbocistena ou N-acetilcistena
56
Frmaco
2-agonistas
Curta aco: salbutamol,
fenoterol e terbutalina (4-6h);
levalbuterol (12h)
Longa aco: formoterol,
arformeterol e salmeterol (12h)
Mecanismo de aco
Relaxam o msculo brnquico
por estimulao dos receptores
2-adrenrgicos
Aumentam a depurao
mucociliar e reduzem a
permeabilidade capilar.
Anticolinrgicos
Curta aco: brometo de
ipatrpio (6-8h) e brometo de
oxitrpio (7-9h)
Longa aco: brometo de
tiotrpio (> 24h)
Metilxantinas
Aminofilina e teofilina
Controversos!
Inibidores especficos das
fosfodiesterase
Aco broncodilatadora
reduzida
Aco diurtica e inotrpica
Glucocorticides (GC)
Beclometasona, budesonida e
fluticasona (inalados);
hidrocortisona, prednisona e
metilprednisona (sistmicos)
Durao de aco
Curta durao: o efeito
desaparece s 4-6h
Longa durao: mantm o seu
efeito durante a noite e com o
uso regular
Varivel at 24h
Aco anti-inflamatria
RAM
1. Tremor
2. Disritmias (taquiarritmias)
3. Hipocalimia em associao
com tiazidas
4. Efeitos CV
Outros
Salbutamol existe por via oral
na forma de xarope, sendo
utilizado nas crianas.
A partir de estadio 2
Tratamento de 1 linha,
associando-se depois 2agonistas
Idosos do sexo masculino:
reteno hdrica urinria (risco
se histria de HBP)
Toxicidade devido sua janela
teraputica ser muito estreita!
Efeito broncodilatador prximo
da dose txica
a dose benfico, pois
permite utilizar durante
maiores perodos
57
Tratamento no-farmacolgico:
1. Vacinas antigripal (1x/ano) e antipneumoccica (5/5 anos)
2. ABs no est recomendado o seu uso profilctico
3. Reabilitao respiratria no impede a progresso da doena, mas os sintomas, melhora a qualidade de vida e a participao fsica e emocional em
actividades dirias
4. OLD usada a partir do estadio 3 na presena de paO2 < 55 mmHg c/ ou s/ hipercapnia, paO2 entre 55-60 mmHg c/ evidncia de HTP, edema perifrico (ICC) ou
policitmia; a sobrevida em doentes com IRespC e melhora a hemodinmica pulmonar
EXACERBAES:
Agudizao da DPOC
Episdio de agravamento da dispneia, aumento da tosse, aumento do volume e da purulncia da expectorao, febre, indisposio, insnia e confuso mental.
Factores desencadeantes:
1. Infeces da rvore traqueobrnquica bacterianas ou virais
2. Poluio ambiente
3. 1/3 dos casos no h identificao do factor causal
58
Tratamento:
Clnica:
- Avaliar a gravidade dos sintomas: estado de conscincia, sinais de dificuldade respiratria, parmetros vitais, oximetria de pulso, GSA, radiografia de trax e
ECG;
- Determinar se o estado clnico requer medidas de interveno invasivas (UCI).
Teraputica:
1. Oxigenoterapia
2. Teraputica Broncodilatadora
3. ABs
1. Oxigenoterapia
- Administrar O2 para manter paO2 > 60 mmHg e SatO2 > 90% cuidado
com hipercapnia!
- Repetir GSA 30-60 min depois
- Usar preferencialmente mscara de alto dbito
2. Teraputica broncodilatadora
- 2-agonista de curta durao (inalado) + anticolinrgico
- dose e/ou frequncia dos BD
- Considerar metilxantinas EV, aminofilina/teofilina, quando a resposta aos
BD de curta aco inadequada ou insuficiente
- GC (via oral PDN 30-40 mg por 7-10 d - ou EV HCN 3-5 mg/kg/dose
6/6h ou MPDN 0,5-1 mg/kg/dose a cada 6/8h por 72h): o tempo de
recuperao e ajudam no restabelecimento da funo pulmonar mais
rapidamente; em doentes internados, usar por via oral ou EV associada
restante teraputica
3. ABs
- Quando presentes 3 sintomas cardinais: da dispneia, volume da
expectorao ou purulncia;
- 2 sintomas cardinais, sendo um deles a expectorao purulenta;
- Exacerbao grave com necessidade de VNI;
- Agentes mais frequentes: S. pneumoniae, H. influenzae e Moraxella
catarrhalis
- Prevalncia desconhecida dos seguintes agentes: Mycoplasma pneumonie
e Chlamydia pneumoniae
- DPOC severa com necessidade de ventilao mecnica: bacilos gram
negativos e P. aeruginosa
- A durao da teraputica pode variar entre 3-7 dias
Grupos
Definio
Microrganismo
Exacerbao ligeira
S/ FR para m evoluo
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Viroses
Exacerbao moderada
C/ FR para m evoluo
A
+
Presena de organismos resistentes
penicilina (produtores de lactamases, S. pneumoniae) e
Enterobacteriaceae (K. pneumoniae,
E. coli, Proteus, Enterobacter, etc)
1. -lactmico/IBL
(amoxicilina/ac.
clavulnico)
Exacerbao grave
C/ FR para P. aeruginosa
B
+
P. aeruginosa
Em doentes c/ risco de
infeco:
1. Fluoroquinolonas
Em todas as situaes:
- Monitorizar: parmetros vitais, balano hdrico e alimentao
- Iniciar heparina fraccionada (HBPM) profilctica
- Identificar e tratar patologias associadas (arritmias, IC e diabetes)
- Vigilncia rigorosa do estado clnico do doente
- Associar reabilitao fsica e respiratria
Ponderar VNI: melhora a IResp, o esforo respiratrio e a FR, a
mortalidade intra-hospitalar, a necessidade de VI e a durao dos
internamentos
Teraputica oral
Doentes c/ apenas 1
sintoma cardinal no
devem receber AB
1. -lactmico (penicilina,
ampicilina/amoxicilina)
2. Tetraciclina
3. Cotrimoxazol
Teraputica parenteral
1. -lactmico/IBL
(amoxicilina/ac. clavulnico)
2. Macrlidos
3. Cefalosporinas de 2 ou 3
gerao
4. Cetlidos (telitromicina)
1. Fluoroquinolonas
1. -lactmico/IBL
(amoxicilina/ac.
clavulnico ou
ampicilina/sulbactam)
2. Cefalosporinas de 2 ou
3 gerao
3. Fluoroquinolonas
1. Fluoroquinolonas (dose
elevada)
2. -lactmico antiPseudomonas
61
ATEROSCLEROSE E DISLIPIDMIA
ATEROSCLEROSE:
uma doena inflamatria crnica de incio precoce, mediada por mltiplos factores (genticos, ambientais, hemodinmicos, metablicos e dietticos).
Tem expresses clnicas diferentes em funo do leito vascular atingido atingimento sistmico! Um leito vascular pode ser mais sintomtico do que outro. No
entanto, se surgir no SU com episdio agudo, ser necessrio estudar todos os leitos.
a principal causa de morbi-mortalidade CV, sendo a preveno primria crucial na reduo das suas complicaes. As complicaes CV dependem da interaco
de diversos FR com efeito sinrgico e aditivo (o efeito sinrgico ser importante).
A disfuno endotelial responsvel pelo processo aterosclertico deve-se a:
1. Nveis aumentados de LDL-ox/hipercolesterolmia
2. Tabagismo (nveis de radicais livres)
3. HTA
Intervencionais!
4. DM
5. Alteraes genticas
6. Nveis de homocisteinmia
7. Infeces por Chlamydia pneumoniae, herpesvirus e Helicobacter pylori
FR:
1. Sexo (H>M)
2. Idade (H>45 anos e M>55 anos)
3. HFamiliar de DCV prematura em familiares de 1 grau (H<55 anos e M<65
anos)
4. CT , LDL-c e HDL-c
5. HTA
6. Tabagismo
7. Excesso de peso/obesidade
8. SM (obesidade abdominal, HTA, TAG , HDL-c , hiperglicmia e
insulinorresistncia)
9. DM, AGJ e TDG
10. Apo-B e Apo-AI
11. TAG
12. Small dense LDL, LDL-ox e Acs contra LDL-ox
13. Lipoprotena A
14. Hiperhomocisteinmia
15. PCR de alta sensibilidade
RISCO CARDIOVASCULAR:
A quem fazer?
1. A todos os indivduos assintomticos com risco de Doena
Aterosclertica
2. Aos indivduos com Doena Aterosclertica estabelecida apenas
para avaliar o benefcio da teraputica instituda
Qual a categoria de risco?
Doentes com Doena
- Muito elevado: 10%
Aterosclertica documentada:
- Elevado: 5% e < 10%
1. HC de evento CV agudo
2. DM2
- Moderado: 1% e < 5%
3. DM1 c/ microalbuminria
- Baixo: < 1%
4. DAP
# Se diabtico: multiplicar por 4 se
5. DRC
M e por 2 se H; se HC de AVC multi6. Aneurisma aorta abdominal
plicar por 1,5
7. Mltiplos FR CV
8. 1 FR mas LOA
Risco absoluto a probabilidade
de ocorrer um evento CV num
determinado perodo de tempo.
Risco relativo o quociente entre
o risco absoluto de um indivduo
determinado e os indivduos de baixo risco. Risco atribuvel ou
excesso de risco a diferena entre os riscos absolutos de um
indivduo e o do grupo de baixo risco do mesmo sexo e idade. Baixo
risco so os indivduos com perfil mais favorvel.
63
64
DISLIPIDMIA:
necessrio excluir causas secundrias antes da interveno teraputica!
Como caracterizar?
- Colesterol total (CT)
- Triglicridos (TAG): acima de 400 no diabtico descompensado
- HDL-c
- LDL-c = CT - ( +
) Frmula de Friedwald (aplicvel se TAG <
- Clculo da razo ou ndice aterognico = <
Hipercolesterolmia
CT
.
HDL c
LDL-c
Dislipidmia mista
HDL-c
Excluir:
Hipotiroidismo
S. nefrtico
Disgamaglobulinmia
D. heptica obstrutiva
Excluir:
S. nefrtico
Hipotiroidismo
Corticides ou S.
Cushing
Diurticos
DM
Hipertrigliceridmia
VLDL
Excluir:
Obesidade e lcool
DM, urmia, tiazidas,
estrognios ou
corticides
LES
Dieta
NO
Modificao do
estilo de vida
Exerccio fsico
FARMACOLGICA
Evico tabgica
do consumo de
lcool
Ezetimibe
Associar
MEDIDAS DE
INTERVENO
Hipercolesterolmia
Estatina
Resina
Niacina
LDL-c, TAG e
HDL-c
FARMACOLGICA
CONTROLO DOS
RESTANTES FR
Associar
Dislipidmia mista
Fibrato
Estatina
Niacina
Hipertrigliceridmia
Fibrato ou Niacina
mega-3
65
66
Classe
Estatinas
Sinvastatina,
pravastatina,
lovastatina,
atorvastatina,
fluvastatina,
rosuvastatina e
pitavastatina
Mecanismo de
aco
Inibidores
competitivos da
HMG-CoA
sntese de
colesterol
actividade do
receptor heptico
das LDL-c e
depurao das
LDL-c circulantes
TAG e
ligeiro HDL
Aco antiinflamatria
(PCR)
CT
15-60%
Efeito lipdico
LDL
HDL
20-60%
3-15%
TAG
10-40%
RAM
Outras Informaes
1. Mialgia
2. Miopatia
3. Rabdomilise
4. Hepatotoxicidade
5. incidncia de
DM
6. Interaces
medicamentosas
(associao com
gemfibrozil
risco de miopatia)
1 pode evoluir para 2
ou 3! Assim sendo,
avaliar CK e ALT/AST
(anual se valores N;
se 3x aos valores
iniciais, PARAR
frmaco!)
Classe
Mecanismo de aco
Resinas
Colestiramina e
colesevelam
Fibratos
Gemfibrozil e
fenofibrato
cido
nicotnico
Niacina
Inibidores da
absoro de
colesterol
Ezetimibe
cidos gordos
mega-3
a oxidao de
cidos gordos no
fgado e msculos com
dos nveis de TAG
CT
20%
15%
Efeito lipdico
LDL
HDL
10-20%
Varivel
Inibio da
mobilizao de AGs
pelos tecidos
perifricos
25%
10-15%
sntese heptica de
TAG e VLDL
Inibe a converso de
VLDL em LDL
Inibio da absoro
intestinal de colesterol
nas vilosidades
intestinais por aco
de uma enzima
15-20%
absorvido rpida/ e
metabolizado num
produto activo
glucoronato de
ezetimibe
- Altas [] no peixe e sementes de linhaa
- cido eixopentanico (AEP) e dexaesanico (ADH)
- Usados na TAG
TAG
RAM
Outras Informaes
Varivel
(pode )
1. Efeitos GI:
flatulncia e clicas
abdominais
Pouca adeso!
6-15%
20-50%
1. Efeitos GI
2. Toxidermia
3. Litase bilar
4. Potenciao dos
ACO
5. Interaco
medicamentosa
15-35%
20-50%
1. Efeitos GI
2. Flush cutneo
3. Hepatotoxicidade
No apresenta RAM
relevantes
- Bem tolerado
- Tratamento de 2 linha em associao com
estatina
- Controvrsia: metanlises afirmaram que
neoplasia intestinal
3-5%
4-9%
68
Risco elevado e
muito elevado
Risco baixo e
moderado
69
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Apresentao Clnica:
- Dispneia em repouso de incio insidioso e de agravamento progressivo
- Sudorese profusa
- Desconforto
- Tosse com expectorao ou hemoptise
- Edema dos membros inferiores e/ou dor unilateral no membro inferior
- Taquicardia
Factores predisponentes:
70
Achados da TC:
- reas de maior e menor densidade,
relacionadas com alteraes da
ventilao/perfuso
- Defeito de enchimento intraluminal em
ramos de artrias pulmonares
- Bronquiectasias
71
Teraputica:
1. Medidas gerais e de suporte
- Correco da hipoxmia atravs da administrao de O2, VNI ou VM (previlegiar
VNI, pois VM agrava a disfuno do VD por aumento da presso intratorcica com
reduo de RV e aumento da ps-carga)
- Controlar a angstia respiratria atravs da administrao de morfina (
ansiedade e provoca vasodilatao pulmonar)
- Compensar a instabilidade hemodinmica atravs da administrao de soros ou
de aminas vasopressores
- Monitorizao cardaca e da oxigenao
- ATENO: uso de frmacos vasoactivos pulmonares e diurticos
2. Tromblise
- Quando usar? TEP de alto risco com choque ou hipotenso (benefcio superior
at s 48h do incio dos sintomas, mas ainda pode ser til em doentes com
queixas h 6-14 dias)
- O que usar? Fibrinolticos (rtPA, estreptoquinase ou uroquinase)
- Quais os efeitos? At s 2h h 30% da PSAP e 15% DC; at s 72h h 40%
de PSAP e 80% DC
- Quais as CI absolutas? AVC hemorrgico ou de origem desconhecida em
qualquer altura, AVC isqumico nos 6M anteriores, leso ou neoplasia do SNC,
cirurgia/politraumatismo/traumatismo CE major recente (3 semanas anteriores),
hemorragia GI no ltimo ms ou hemorragia conhecida
- Quais as CI relativas? AIT nos 6M precedentes, ACO, gravidez ou <1 semanas
ps-parto, feridas no compressveis, reanimao traumtica, hipertenso
refractria, doena heptica avanada, endocardite infecciosa, lcera pptica
activa
3. Hipocoagulao
- Quando iniciar? Ao diagnstico, tendo como alvo um INR de 2,5 (entre 2 e 3)
- Qual a durao? Pelo menos 5 dias e at INR teraputico obtido em 2 dias
consecutivos
- O que usar? HNF (aPTT 1,5-2,5x o normal) ou HBPM (enoxaparina, fondaparinux
ou tinzaparina)
4. Outras teraputicas
A. Embolectomia
- O que ? Radiologia de interveno com fragmentao ou aspirao do
cogulo ou cirurgia
- Quando se faz? TEP de alto risco com evoluo desfavorvel ou TEP de alto
risco e com CI ou no resposta tromblise
B. Filtros na VCI
- O que ? Preveno mecnica de recorrncia de eventos TE
- Quando se faz? CI absoluta para ACO ou TEP recorrente em doente
hipocoagulado em doses adequadas
72
TERAPUTICA ANTITROMBTICA
Trade de Virchow:
ANTIPLAQUETRIOS (AAP)
A plaqueta um constituinte essencial no processo trombtico. Tm indicao no tratamento da fase aguda de evento vascular trombtico, preveno 1ria e 2ria da
doena aterosclertica.
Classe
Mecanismo de aco
Administrao
Posologia
Efeitos adversos
Outras caractersticas
o mais usado na preveno 1ria e 2ria.
Por via oral
de risco global de 20-25% de eventos
Rapidamente
1. Hemorragia GI
Inibidor da activao
vasculares na doena coronria, doena vascular
absorvido no TGI
2. Reaces de
Inibidores da COX
plaquetria mediada pelo
cerebral e doena arterial perifrica (75-150 mg).
superior
75-325 mg
hipersensibilidade
Aspirina (AAS)
TxA2 por bloqueio
A incidncia de resistncia muito baixa (1-2%) e
Pico mximo aos 30(alopcia, rash
irreversvel da COX
30% da populao medicada revela algum grau de
40 min
cutneo e prpura)
falncia (risco de evento trombtico). Nestes
Tratamento contnuo
casos, podemos a dose ou associar clopidogrel.
73
Classe
Mecanismo de aco
Administrao
Posologia
Clopidogrel
Bloqueadores do
receptor P2Y12
Tienopiridinas
Ticlopidina,
clopidogrel,
prasugrel e
tigacrelor
Em investigao:
elinogrel,
cangrelor e
tigacrelor
Interferem na activao
e agregao plaquetria
induzida pela ADP
atravs da ligao do
seu metabolito activo ao
receptor P2Y12
A ligao irreversvel,
excepto no caso do
tigacrelor
Pr-frmacos, excepto
tigacrelor
Efeitos adversos
Metabolizado pelo
CYP3A4/35, o que provoca
risco de interaco
medicamentosa com IBP e
possivelmente com estatinas
1. risco de hemorragia
2. Leucopnia (+ comum com
ticlopidina)
3. Trombocitopnia
4. PTI (raro)
Outras caractersticas
Usar em casos de alergia a AAS ou associado a
AAS no SCA (9-12M); no recomendado a
associao com AAS na doena aterosclertica
crnica estvel
Benefcios na de eventos trombticos e na
mortalidade CV: SCA, EAMCST e SST, aps ICP
ou cirurgia
Estudo CAPRIE: efeito superior ao de AAS na
preveno de eventos CV em doentes com
AVC recentes ou doena arterial perifrica
sintomtica (AAS em EAM) priveligiar a
utilizao de clopidogrel em todos os doentes!
Prasugrel (3 gerao)
Retirar 7 dias antes de cirurgia
Pico de aco aos 30 min
Durao de aco entre 5-10 dias
vs clopidogrel:
Incio de aco mais rpido
Menor variabilidade de resposta interdoente
> [metabolito activo]
Inibidor da
fosfodiesterase
Dipiridamol
Inibidores do
receptor IIb/IIIa
Abciximab,
eptifibatide e
tirofiban
74
A utilizao de AAP deve ser adequada indicao clnica que motivou a sua utilizao
S deve ser feita em preveno 1ria quando os benefcios superam os riscos e deve ser
feita com AAS
Durante 1 ano
AAS + clopidogrel
Durante 15 meses
AAS + prasugrel
Orientaes da DGS
SCA
AAS
EAM h mais de um ano
Clopidogrel (doente de
alto risco)
Angina estvel
AAS
ICP
AAS + clopidogrel
Clopidogrel
1s 6M aps o evento
AAS + dipiridamol
AVC/AIT
Aps 6M
DAP
Clopidogrel
AAS
DCV
Fase
aguda
(AVC
isqumico)
Ps-DCV
AAP
- S/ tromblise = imediato: AAS 500 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia se
alergia, intolerncia ou resistncia ao AAS (para AIT)
- Diferida se tromblise (rtPA) ou tromblise IA a AAP
- episdio h < 3M: clopidogrel ou AAS + dipiridamol
- episdio + antigo: AAS
75
Anticoagulantes:
Necessitam da presena de antitrombina para a sua aco, inibindo a
formao da trombina e complementando a aco dos AAP. Tratamento na
fase aguda do SCA, TVP, TEP, trombose venosa cerebral e embolia sistmica.
Usados na profilaxia de eventos TE por prtese cardaca ou FA.
Trombolticos
HNF
Trombina
HBPM (enoxaparina, nadroparina e
dalteparina)
Inibidores
indirectos da
coagulao
Estreptoquinase
e uroquinase
Factor Xa
Alteplase (rtPA
ou t-PA)
Trombolticos
Anticoagulantes
Reteplase (r-PA)
Tecneplase
(TNK)
Fondaparinux
Factor Xa
Apixabano, rivaroxabano e
otamixabano
Trombina
Bivalirudina e
dabigatrano
Inibidores directos
da coagulao
Antagonistas da
vit K
Acenocumarol e
varfarina
76
Quando prescrever frmacos cardioprotectores associados aos usados para tratar PA, lpidos e diabetes?
1. AAS: DCV estabelecida e risco SCORE > 10% (PA tem de estar controlada)
2. -bloqueantes: depois de EAM e em IC (doses tituladas)
3. IECA: disfuno do VE e em diabticos com HTA ou nefropatia
4. ACO: risco aumentado de eventos tromboemblicos, principalmente FA
77
Morte sbita precedida de sintomas de isqumia miocrdica, por elevao ST ou por LBBB ou trombo coronrio verificado
por angiografia/autpsia
Morte s/ recolha de sangue ou aparecimento de marcadores cardacos no sangue
Tipo 4a
Aumento dos marcadores cardacos relaciona-se com ICP ( 3x)
Tipo 4b
Trombo provocado por stent (documentado por angiografia coronria ou autpsia)
Critrios para EAM espontneo
Tipo 5
Aumento dos marcadores relacionado com cirurgia cardaca ( 5x)
Acompanhado de novas ondas Q ou LBBB; ocluso coronrio ou novo graft verficados por angiografia; evidncia imagiolgica
de perda de miocrdio vivel
Sintomas de isqumia
Critrios para EAM (tipos 1 e 2):
Deteco de subida/descida de marcadores cardacos pelo menos um valor
acima ao limite superior de referncia com evidncia de isqumia,
acompanhado de:
79
80
B. Reperfuso
81
82
Quais as CI?
83
84
Diagnstico
Tn de alta sensibilidade
Eco
TC cardaco nos doentes de baixo/intermdico risco
Novidades
Estratificao de risco
Protocolo 3 hour fast rule-out
Score de risco hemorrgico - CRUSADE (Ht, ClCr, FC, sexo, sinais de IC admisso, DVascular prvia, DM,
PAS)
Tratamento mdico
Tigacrelor e prasugrel
Revascularizao (timing)
85
86
87
88
F. Verificar alta
89
90
91
92
93
ANTICOAGULAO ORAL
Varfarina
Antagonistas da
vit K
Acenocumarol
Anticoagulantes
orais
Trombina
Inibidores
selectivos
Factos Xa
Quando se faz um ACO? Qual o valor alvo teraputico de INR nesses casos?
1. Nas seguintes situaes o INR deve encontrar-se entre 2-3, sendo o alvo teraputico 2,5:
- Preveno da trombose venosa (doentes de alto risco)
- Tratamento da trombose venosa
- Tratamento da embolia pulmonar
- Preveno de embolias sistmicas valvulopatia, embolias sistmicas recorrentes, FA e
cardiomiopatias
2. Nestes casos o INR deve encontrar-se entre 2,5-3,5, dependendo o alvo teraputico da situao:
- Vlvulas cardacas mecnicas (3,0)
- EAM (para preveno de embolia sistmica; 2,5)
3. Interrupo durante a gravidez
Deambulao rpida no
necessrio prescrever!
94
DVT, prevenir
deep veinum
thrombosis
Como
Tromboembolismo Venoso?
Atravs da preveno, que pode ser tanto farmacolgica como no
farmacolgica. Nos doentes de moderado e elevado risco TEV, h
indicao para ACO. As medidas no farmacolgicas passam por
mobilizao precoce e por mtodos de conteno mecnica (pe. meias
elsticas).
IC
Fibrilhao Auricular
Definio: a arritmia cardaca mais frequente e responsvel por cerca de 1/3 dos internamentos hospitalares. O risco secundrio mais grave decorrente
desta patologia o AVC, correspondendo a 15% dos acidentes isqumicos. Metade destes AVCs so malignos, extensos e incapacitantes.
Como prevenir um AVC? Atravs da HCO o risco de AVC em cerca de 68%. No entanto, nem todos os doentes com FA fazem ACO, havendo critrios
para a introduo da teraputica. O AAS oferece pouca proteco contra o AVC em doentes com FA.
95
96
3,0-3,5
3,6-4,0
4,0
INR 2,0-3,0
Aco
Valor de INR
< 2,0
2,0-2,4
3,6-4,6
4,7-5,2
5,3
INR 2,5-3,5
Aco
Dar uma toma extra
semanal/ a dose em 10-20%
semanal/ a dose em 5-15%
semanal/ a dose em 10-20%
Suspender a prxima toma
semanal/ a dose em 10-20%
Suspender a prxima toma
semanal/ a dose em 10-20%
97
Evitar atitudes agressivas, c/o brusca da PA; ter uma atitude expectiva.
AVC isqumico PAS 220 ou PAD 120 mmHg; AVC hemorrgico PAS 180 ou PAD 110 mmHg.
Excepo disseco artica, EAM, EAP, encefalopatia hipertensiva!
Tratar outros sintomas agudos, c/o cefaleia, dor, agitao, nuseas e vmitos.
Identificar e tratar outros sinais sugestivos de complicaes: febre (pode ser indicador de gravidade da leso
ou de complicao, c/o pneumonia de aspirao), hipoxmia, agravamento de estado de conscincia (
PIC), convulses ou hipoglicmia.
Se PA superiores s referidas confirmar com intervalo de 5 min e para os restantes valores confirmar em 2
medies com intervalo de 20 min.
99
Escalas funcionais.
Monitorizao invasiva
da PA (necessrio linha
arterial)
100
TERAPUTICA NA
FASE AGUDA
Utilizao de critrios de
imagem multimodais pode
ser til para seleco de
doentes
Tromblise
Primeiras 3h
aps a
instalao de
AVC isqumico
Benfico at s
4,5h (no
recomendado
na prtica
clnica)
Pode ser
administrado em
doentes
seleccionados com
< 18 e > 80 anos
PA deve ser
em doentes
com valores
185/110 mmHg
No administrar
AAS ou outro AAP
dentro de 24h
No est
recomendado o uso
de AAP, IGp IIb-IIIa,
HNF, HBPM ou
heparinides para o
tratamento de AVC
agudo
No h indicao
para substncias
neuroprotectoras
101
HTA
DM
Recomendaes para FR no
modificveis
Colesterol
Colesterol elevado, DAC ou evidncia de doena aterosclertica noutro leito
vascular - teraputica dislipidmica - modificao do estilo de vida, dieta e frmacos
Estatina - DAC ou doena aterosclertica sintomtica, sendo o objectivo reduzir a
LDL-c para <100 mg/dl; doentes de alto risco o alvo LDL-C <70 mg/dl
Estatina - AVC isqumico ou AIT aterosclertico e sem DAC
Valores baixos de HDL-c - ponderar niacina ou gemfibrosil
102
Tabaco
lcool
Recomendaes
para FR modificveis
Obesidade
Actividade fsica
Teraputica de interveno em
AVC por aterosclerose de
grandes artrias - FR - Doena
carotdea extracraniana
Estenose
ipsilateral
carotdea severa
(70-99%) endarterectomia
carotdea (EC)
No h indicao
para EC nas
estenoses <50%
Quando a EC est
indicada no protelar
a cirurgia para alm
de duas semanas
Angioplastia
percutnea com
colocao de stent procedimento com
resulados similares
EC
103
Teraputica de interveno em
AVC por aterosclerose de
grandes artrias - FR
Doena
vertebrobasilar
extracraniana
Doena arterial
intracraniana
FA
EAM e trombo no VE
FR p/ AVC do tipo
cardioemblico
Cardiomiopatia
AVC isqumico ou AIT e cardiomiopatia
dilatada - consider uso de varfarina (INR,
2.0 to 3.0) ou AAP para prevenir as
recorrncias
104
AVC isqumico ou AIT com ou sem FA- uso prolongado de HCO , alvo INR de
2.5 (2.0-3.0)
No se deve usar concomitantemente AAP pelo risco acrescido de
hemorragias
AVC isqumico ou AIT com ou sem FA, que sob HCO tiveram um AVC
emblico recorrente - uso de AAS na dose de 81 mg/dl
AVC isqumico ou AIT - proteses mecnicas - HCO, INR alvo 3.0 (2.5-3.5)
AVC isqumico ou AIT com protese mecanica valvular que apesar de uma
HCO adequada tenha um acidente vascular emblico recorrente - + AAS 75 100 mg/d e manter a HCO com INR alvo 3.0 (2.5-3.5)
AVC isqumico ou AIT com protese biolgica valvular sem outra fonte
emblica - HCO (INR, 2.0-3.0)
Teraputica AAP
nos AVCs /AITs
no
cardioemblicos
AAS em monoterapia
(50 a 325 mg/d), a
combinao de AAS e
dipiridamol e o
clopidogrel em
monoterapia
AAS + dipiridamiol
- recomedado em
vez da aspirina
isolada
Clopidogrel considerado em
substituio da
aspirina
Doentes alrgicos
AAS - clopidogrel
AAS + clopidogrel -
risco de hemorragia.
S h indicao para
este esquema no SCA
ou ps implantao
de stent coronrio.
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AAP
Varfarina - doentes de alto risco que tenham indicao
para HCO por estados hipercoagulveis ou evidncia de
doena Trombose venosa
No h certezas sobre a indicao de encerramento
cirurgico do FOP aps o 1 AVC. Poder estar indicado
no AVC criptognico recorrente apesar da teraputica
mdica
Trombofilias hereditrias
Sndrome anti-fosfolpido
AVC isqumico ou AIT - avaliao para excluso de TVP indicao para HCO a curto ou longo prazo dependendo
das circusnstncias clinicas e hematolgicas
Devem ser excludas outras causas de AVC
Ausncia de TV - alternativas so HCO prolongada ou AAP
Presena de eventos trombticos recorrentes a HCO
prolongada deve ser considerada
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Gravidez
Para doentes que desenvolvam HIC, HAS ou HSD deve ser suspensa a teraputica com
AAP e HCO durante a fase aguda e pelo menos por -2 semanas. O efeito HCO deve
ser revertido com Vit. K ou plasma fresco
Para doentes que requeiram rpida reintroduo da HCO deve ser prefervel usar
HNF EV. A HCO s deve ser reintroduzida aps 3-4 semanas com controlo rigoroso do
INR com valores no limite inferior do intervalo desejado
Circunstncias especiais:
A HCO no deve ser retomada aps uma HAS at resoluo do aneurisma
Doentes com HIC lobares ou mirohemorraias e suspeita de angiopatia amilide na
RMN tm um risco elevado de HIC recorrente aps retoma da HCO
Para doentes com infartos hemorrgicos a HCO pode ser continuada dependendo
das indicaes clinicas
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