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SESSO DE CASOS CLNICOS

DO DAMED
PEDIATRIA
Orientadora: Prof Cristiana Nascimento Carvalho
Alunos: Mayana Lopes
Jan Lopes
Matheus Mendona
Patrick MacDonald
Salvador BA 05/10/2005

ANAMNESE

Identificao: J.S, sexo masculino, 1


ano e 10 meses, natural e procedente
de Salvador.

Informante: O pai

QP: Febre h cerca de 48 horas.

ANAMNESE
HMA: Paciente previamente hgido, h 48 horas comeou a
apresentar febre alta at 39O C, associado a vmitos,
inapetncia, astenia e irritao. Fez uso de dipirona no
havendo melhora. Procurou ento assistncia do HGE, onde
foi percebido pequenas petquias, inicialmente em regio
genital e posteriormente em todo o corpo. Paciente foi
encaminhado para o Hospital Couto Maia para tratamento.
Aps um dia de internamento, a criana est respondendo
bem ao tratamento com melhora da febre, mas ainda
apresentando
petquias,
irritao
e
inapetncia.

ANAMNESE
IS: Nega convulses, perda ponderal, alteraes nasais,
alteraes nos ouvidos e nos olhos, alteraes
gastrointestinais e urinrias.
Histria da gestao e parto: Genitor relata que
durante a gestao a genitora realizou o pr-natal.
Gestao sem intercorrncias. Parto normal, a termo,
hospitar, sem intercorrncias. Criana nasceu com 3,450
kg, anictrica, aciantica e sem nenhum agravo.

ANAMNESE
Histria alimentar: Aleitamento materno
exclusivo at os 4 meses, quando foi introduzido
leite de vaca, ch, sucos e frutas. Dieta atual: Leite
de vaca, mingau, sopas, frutas, iogurtes e sucos.

ANAMNESE
Crescimento e desenvolvimento: Adequado
para a idade.
Histria Patolgica Pregressa: Nega doenas
pregressas, internamentos e alergias. Nega
contato com doenas infecciosas.
Vacinaes: Completa (sic). Presena da cicatriz
da BCG.

ANAMNESE
Histria familiar: Nega Diabetes, HAS, discrasias
sanguneas, cardiopatias congnitas, Cncer,
malformaes, epilepsia, AIDS, atopias.
Histria Social: Pais casados, filho nico, mora
em casa de alvenaria, com saneamento e luz
eltrica.

EXAME FSICO

Dados Vitais: FR: 45 imp ; FC:140 bpm ;


Temperatura: 36,5OC
Geral: Paciente foi encontrado irritado no
leito, ativo, eutrfico, hidratado, afebril.
Mucosas normocoradas. Pele apresentando
petquias por todo o corpo, principalmente
nas extremidades dos membros inferiores,
sendo algumas vezes coalescentes. Sem
adenomegalias, musculatura normotrfica.

EXAME FSICO
Cabea e pescoo: Crnio simtrico, sem
abaulamentos, olhos bem implantados, sem
secrees, boca sem leses, sem otorria, epistaxe
ou otorragia. Orofaringe sem alteraes.
Aparelho respiratrio: Torax simtrico,
taquipnico. Murmrio vesicular bem distribudo sem
rudos adventcios.

EXAME FSICO
Sistema Cardiovascular: Pulsos simtricos,
cheios, rtmicos. Bulhas rtmicas normofonticas
em dois tempos sem sopros.
Abdome: Plano, cicatriz umbilical plana. Sem
visceromegalias.
Sistema Nervoso: Sinais de irritao meningea
positivos: Kernig, rigidez de nuca, Brudzinski.

VOLTANDO A QUEIXA
PRINCIPAL...

QP: Febre h cerca de 48


horas.

FEBRE

Responsvel por grande partes dos


atendimentos em ambulatrios de
pediatria.
Idade inferior a 3 anos.
Levar em conta a temperatura e o tempo
de evoluo.

Tempo de evoluo
da febre
AGUDA

Sugere processo infeccioso

Temperatura

Maior que 39oC aumento do risco de


bacteremia.

PACIENTE COM:
FEBRE+TAQUIPNIA
+TAQUICARDIA
DEFINE SRIS
SECUNDRIO A SEPSE??

FEBRE + PETQUIAS
sugere:
BACTEREMIA
por MENINGOCOCO,
PNEUMOCOCO, E H. INFLUENZAE
TIPO B

Febre, irritabilidade,
alteraes no humor e
inapetncia
Envolvimento do SNC

SINAIS DE IRRITAO
MENNGEA + FEBRE SUGERE:

MENINGITE

Sinais e sintomas clnicos

Sintoma ou sinal
(%)

Freqncia relativa

Dor de cabea

90

Febre

90

Meningismo

85

Alterao sensorial

80

Sinal de Kernig

50

Sinal de Brudzinski

50

Vmitos

~35

Achados focais

10-20

Papiledema

<1

Leses cutneas da sepse meningoccica

Warren, H. S. et al. N Engl J Med 2003;349:2341-2349

Diagnstico diferencial

Diagnstico

Exame do Lquido
Cefalorraqueano

Hemoculturas

Diagnstico

E no caso deste paciente?

Lquor:

Cor e aspecto: Turvo;


Celularidade: 2000 cels/ mm3 (72% de
Neutrfilos)
Glicose: 34 mg/ dl
Protenas: 150 mg/ dl
Gram: ???

Exame Laboratorial

Hemograma:
Leucocitose
(23000), neutrofilia (70%), com
desvio para esquerda (13% de
Bastes) e plaquetopenia (50000).

Diagnstico Radiolgico

Suspeita de leso de massa


cerebral,
empiema
subdural)
O (abscesso
MINISTRIO
DA SADE
ADVERTE:
A MENINGITE BACTERIANA UMA EMERGNCIA MDICA QUE REQUER
UM DIAGNSTICO IMEDIATO E INSTITUIO RPIDA DE TERAPIA
ANTIMICROBIANA!

Diagnstico Etiolgico
Meningite Assptica
Meningites

Virais

Meningites por parasitas

Enterovirus

Acanthamoeba sp.

Herpesvirus

Balamuthia sp.

Paramixovirus

Angiostrongylus cantonensis

Togavirus

S. stercoralis

Flavivirus

Taenia solium (cisticercose)

Retrovirus
Outros

Diagnstico Etiolgico
Meningite Assptica
Meningite por fungos

Meningite por bactrias

Cryptococcus neoformans

L monocytogenes

C immitis

Brucella species

B dermatitidis

Rickettsia rickettsii

H capsulatum

Mycoplasma pneumoniae

Candida sp.

Treponema pallidum

Aspergillus sp.

Leptospira species
Mycobacterium tuberculosis
Nocardia species

Diagnstico Etiolgico
Meningite Bacteriana Aguda
Bactria

1978-1981

1986

1995

H influenzae

48%

45%

7%

Listeria monocytogenes

2%

3%

8%

N meningitidis

20%

14%

25%

Streptococcus agalactiae

3%

6%

12%

S pneumoniae

13%

18%

47%

Diagnstico Etiolgico
Meningite Viral
Quadro Clnico
Febre

Sintomas respiratrios altos

Vmitos

Anorexia

Cefalia com fotofobia

Rash

Aumento de glndulas salivares

Diarria

Sinais de irritao menngea

Mialgias

Letargia
Dor Abdominal
Convulses

Diagnstico Etiolgico
Meningite Bacteriana Aguda
Sinal ou Sintoma

Freqncia Relativa (%)

Cefalia

90

Febre

90

Sinais de irritao menngea

85

Alteraes do sensrio

80

Sinal de Kernig

50

Sinal de Brudzinski

50

Vmitos

~35

Convulso

~30

Sinais Focais

10-20

Papiledema

<1

Diagnstico Etiolgico
Agent

Opening
Pressure

WBC count per


L

Bacterial
meningitis

200-300

100-5000; >80%
PMNs*

Viral meningitis

90-200

10-300;
lymphocytes

Tuberculous
meningitis

180-300

Cryptococcal
meningitis

Glucose
(mg/dL)

Protein
(mg/dL)

Microbiology

Specific pathogen
demonstrated in 60% of
Gram stains and 80% of
cultures

<40

100-500

Normal,
reduced in
LCM and
mumps

Normal but
may be
slightly
elevated

100-500;
lymphocytes

Reduced,
<40

Elevated,
>100

Acid-fast bacillus stain,


culture, PCR

180-300

10-200;
lymphocytes

Reduced

50-200

India ink, cryptococcal


antigen, culture

Aseptic meningitis

90-200

10-300;
lymphocytes

Normal

Normal values

80-200

0-5; lymphocytes

50-75

Normal but
may be
slightly
elevated
15-40

Viral isolation, PCR


assays

Negative findings on
workup

Negative findings on
workup

Diagnstico Etiolgico

Gram

Cultura
PCR

Diagnstico Etiolgico
Mtodo de Gram
Utilidade Clnica
Identifica o agente etiolgico em 60-90% dos casos
Especificidade prxima de 100%
Depende do patgeno:
90% em casos de pneumococos
86% em casos de H. influenzae
75% em casos de meningococos
50% em gram-negativos
<50% em casos de L. monocytogenes

Diminui com a introduo de antibioticoterapia emprica

Diagnstico Etiolgico
Cultura do LCR
Identifica o agente etiolgico em 70-85% dos
casos
Diminui bastante aps administrao de
antibioticoterapia emprica

Diagnstico Etiolgico
Outros mtodos
Sensibilidade (%)
Organismo

Coaglutinao

Aglutinao com Ltex

H. influenzae tipo B

66-100

78-100

Meningococo

50-78

50-93

Pneumococo

59-93

67-100

S. agalactiae

62-87

69-100

Diagnstico Etiolgico
Meningite por Sfilis
Anormalidades no LCR (contagem celular e protenas)
10-20% dos pacientes com sfilis primria
30-70% dos pacientes com sfilis secundria
10-30% dos pacientes com sfilis latente
Pleocitose mononuclear (>10 cls./mm)
Concentraes elevadas de protenas
Diminuio moderada na concentrao de glicose (<50mg/dl
em 55% dos pacientes)

Diagnstico Etiolgico
Meningite por Sfilis
Sorologia no LCR (VDRL)
Possibilidade de contaminao durante a puno lombar
Alta especificidade
Baixa sensibilidade (testes reativos em apenas 30-70% dos pacientes)

FTA-ABS (Absoro de anticorpo anti-treponema fluorescente)


Teste negativo afasta a possibilidade de sfilis
Baixa especificidade
Faltam estudos

PCR (Reao em cadeia da polimerase)

Fisiopatologia da meningite meningoccica

Rosenstein, N. E. et al. N Engl J Med 2001;344:1378-1388

Corte da membrana celular do meningocco

Rosenstein, N. E. et al. N Engl J Med 2001;344:1378-1388

Tratamento

MANEJO DA MENINGITE
BACTERIANA AGUDA
Monitoramento Contnuo:
TA, FC, FR, Temperatura, mese, Aspirao,
Diurese e Evacuao.

Convulses:

Precoces;
Tardias.

Reidratao:
SSIHAD

MANEJO DA MENINGITE
BACTERIANA AGUDA

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

TRATAMENTO

Tratamento Quimioterpico:

Emprico
Aps Gram
Aps Isolamento do Agente Etiolgico

Terapia Antimicrobiana
Recomendada

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

TRATAMENTO

Tratamento Quimioterpico:

Emprico
Aps Gram
Aps Isolamento do Agente Etiolgico

Terapia Antimicrobiana
Recomendada

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

TRATAMENTO

Tratamento Quimioterpico:

Emprico
Aps Gram
Aps Isolamento do Agente Etiolgico

Terapia Antimicrobiana
Recomendada

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

Terapia Antimicrobiana
Recomendada

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

Terapia Antimicrobiana
Recomendada

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

Terapia Antimicrobiana
Recomendada

Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004; 38:1267-1284

IMPACTO DO USO DE ATB

Swartz, M. N. N Engl J Med 2004; 351:1826-1828,

TERAPIA ADJUVANTE

Anti-Inflamatrios:

Indicao Absoluta;
Indicao Relativa.

Reduo da Presso Intracraniana;


Cirurgia.

PREVENO, CONTROLE E
PROGNSTICO
Quimioprofilaxia;
Vacinao;
Prognstico;
Seqelas.

QUIMIOPROFILAXIA

Rosenstein, N. E. et al. N Engl J Med 2001;344:1378-1388

Referncias
1.

2.
3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

http://www.citesciences.fr/francais/ala_cite/science_actualites/sitesactu/magazine/article.php?id_mag=2&lang=fr
&id_article=2062
http://associationaudrey.free.fr/professionnelsdroit.htm
Rosenstein, N. E. et al. Meningococcal Disease. N Engl J Med 2001; 344:1378-1388
Swartz, M. N. Bacterial Meningitis A View of the Past 90 Years. N Engl J Med 2004; 351:18261828
De Faria, S. M., Farhat, C. K. Meningites Bacterianas Diagnstico e Conduta. J Pediatr 1999;
75 (1):S46-S56
Tunkel, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID 2004;
38:1267-1284
Tunkel, A. R., Scheld, W. M. Acute Meningitis. In: Mandell Principles and Practices of
Infectious Disease: Churchill Livingstone, 5th ed., 2000, p.959
Silva, H. R. Meningites. In: De Carvalho, C. N., De Miranda, V. M. M., Fontoura, M. do S. H.,
Fonseca, S. F., Acosta, A. X. Manual de Condutas Mdicas do Departamento de Pediatria,
da Faculdade de Medicina da Bahia, da Universidade Federal da Bahia, 2005, p.230
De Carvalho, C. N. Abordagem da Criana com Febre. In: De Carvalho, C. N., De Miranda, V. M.
M., Fontoura, M. do S. H., Fonseca, S. F., Acosta, A. X. Manual de Condutas Mdicas do
Departamento de Pediatria, da Faculdade de Medicina da Bahia, da Universidade
Federal da Bahia, 2005, p.209
De Carvalho, C. N, Cruz, R. C. C. Sepse. In: De Carvalho, C. N., De Miranda, V. M. M., Fontoura,
M. do S. H., Fonseca, S. F., Acosta, A. X. Manual de Condutas Mdicas do Departamento
de Pediatria, da Faculdade de Medicina da Bahia, da Universidade Federal da Bahia,
2005, p.45